Новообразования в легочной артерии


Общие сведения

Тромбоз — это образование сгустка крови в кровеносном сосуде, который нарушает кровоток. Опасность его состоит в том, что имеется опасность перемещения тромба или его фрагмента по кровотоку — возникает эмболия и закупорка другого сосуда. Например, снабжающего головной мозг или сердце. Часто встречается эмболия легочной артерии, что приводит к тяжелым нарушениям работы органа или r смертельному исходу.

Что такое ТЭЛА в медицине? Тромбоэмболия легочной артерии — это острая окклюзия (закупорка) ствола легочной артерии или ее ветвей (главных, долевых или сегментарных). Окклюзия возникает чаще из-за эмболизации тромба из правой половины сердца или вен нижних конечностей. Встречаемость данного заболевания увеличивается с возрастом и возраст таких больных составляет 62 года.

Тромбоз легочной артерии является неотложным состояниям в кардиореаниматологии и часто является причиной смерти больного. Тяжелыми больными с высоким риском ТЭЛА и смерти являются больные с нарушениями сердечного ритма, онкопатологией и тромбозом вен нижних конечностей. Диагностика часто вызывает затруднения, поэтому заболевание часто не распознается. Ранняя диагностика и начало интенсивного лечения имеют важное значение в прогнозе данного заболевания. Код ТЭЛА по МКБ-10 — I 26.

Патогенез

Основное в патогенезе ТЭЛА — окклюзия эмболом легочной артерии и ее ветвей, что приводит к нарушению гемодинамики и газообмена. При окклюзии давление в легочной артерии увеличивается почти на 50% за счет сужения сосудов, связанных с выделением серотонина и тромбоксана А2. Резкое увеличение легочного сопротивления вызывает расширение правого желудочка, растяжение миоцитов и напряжение стенок желудочка. Удлинение времени его сокращения к диастоле вызывает выпячивание перегородки в левый желудочек. Поэтому наполнение левого желудочка затрудняется, снижается сердечный выброс и развивается системная гипотензия.

Классификация ТЭЛА

Классификация Европейского общества кардиологов 2008г выделяет:

  • ТЭЛА с низким риском.
  • Промежуточным.
  • Высоким.

Клиническая классификация учитывает калибр легочных артерий и процент вовлечения легочного русла:

  • Массивная (прекращение кровотока менее, чем в 50% легочного русла). Имеет большое клиническое значение, поскольку сопровождается шоком или снижением давления, легочной гипертензией. При окклюзии ствола развиваются резко выраженные кардиореспираторные расстройства. В таких условиях правый желудочек не может выполнять функцию насоса и быстро расширяются его полости, развивается недостаточность трехстворчатого клапана. Перегородка между желудочками смещается влево (в сторону левого желудочка), что сопровождается плохим его наполнением в диастолу. Легочная паренхима в связи с прекращением кровотока не кровоснабжается, но вентилируется. В зоне поражения возникает обструкция бронхов, спадаются альвеолы и в них не образуется сурфактант, сто способствует развитию ателектаза (спадания) легких на 1-2 сутки эмболии. Такие гемодинамические нарушения и нарушение функции легких часто влекут смерть больного.
  • ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии (отмечается прекращение кровотока менее, чем в 30% легочного русла). В данном случае имеет место окклюзия долевых и сегментарных мелких ветвей. Заболевание протекает нетяжело без нарушений гемодинамики и и больным достаточно проведения только антикоагулянтной терапии. Малый круг кровообращения имеет компенсаторные возможности и есть вероятность самостоятельного растворения тромбов при активизации в организме фибринолиза.
  • Субмассивная— тромбоэмболия ветвей легочной артерии (прекращение кровотока менее в 30-50% русла). Проявляется правожелудочковой недостаточностью, а в легких образуются геморрагические инфаркты.

Причины ТЭЛА

Рассматривая причины тромбоэмболии легочной артерии, нужно выделить ряд заболеваний и состояний, которые сопровождаются образованием тромбов, являющихся основой эмболии:

  • Варикозное расширение вен и флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей. Данная патология в 90% вызывает тромбоэмболию. Угрозу представляют флотирующие тромбы, которые свободно располагаются в просвете сосуда и соединены со стенкой вены только одной частью.
  • Застойная сердечная недостаточность, перерастяжение правого желудочка, что создает условия для образования в полости правого желудочка тромбов.
  • Применение оральных контрацептивов и беременность, которые сопряжены с повышенным риском тромбообразования.
  • Антифосфолипидный синдром (аутоиммунная тромботическая васкулопатия), проявляющийся венозными и артериальными тромбозами. Могут поражаться сосуды разного калибра — капилляры и крупные артериальные стволы. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — типичное проявление антифосфолипидного синдрома. Характерными являются повторные эмболии легочных артерий.
  • Катетеризация центральных вен.
  • Наличие злокачественных заболеваний.
  • Проведение химиотерапии.
  • Повреждение спинного мозга.
  • Вынужденная иммобилизация после операций, во время инсульта, переломов костей таза и конечностей.
  • Протезирование тазобедренного сустава.
  • Мерцательная аритмия.
  • Политравма и обширное хирургическое вмешательство.
  • Наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбофилии), которая обусловлена мутациями определенных генов, дефицитом антитромбина III, дефицитом протеина С и S.

Рассматривая тромбоз легких, нужно отметить факторы риска этого состояния:

  • Повреждение венозного эндотелия.
  • Ожирение.
  • Возраст.
  • Гиперкоагуляция.
  • Замедление венозного кровотока.
  • Инфекция.
  • Гемотрансфузии.
  • Мигрень.
  • Сочетание нескольких факторов сопровождается высоким риском эмболии тромба.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Постановка диагноза на ранних стадиях затруднена, только при остром течении симптомы тромбоза легочной артерии появляются манифестно и внезапно: одышка, боль за грудиной, тахикардия, снижение АД. При этом у больного имеются факторы риска тромбоэмболии — варикозное расширение вен и флеботромбоз.

Артериальная гипотензия и шок указывают на центральную тромбоэмболию. Выраженная острая одышка также развивается при центральной ТЭЛА. При этой же локализации боль в грудной клетке имеет стенокардический характер. Массивная тромбоэмболия сопровождается признаками перегрузки правого желудочка — это выбухание яремных вен на шее и правожелудочковый ритм галопа.

Признаки ТЭЛА при подостром течении мало специфичны. Прогрессирует дыхательная и правожелудочковая недостаточность, развивается инфарктная пневмония и появляется кровохарканье. При рецидивирующем течении возникают повторные приступы одышки, есть признаки пневмонии и периодически возникают обмороки. Если тромбом перекрываются мелкие артерии на периферии, одышка незначительная и преходящая. Только в случае хронической патологии легких или сердечной недостаточности одышка усугубляется. Иногда ТЭЛА протекает бессимптомно.

Клиника зависит от калибра закупоренного сосуда и, соответственно, степени вовлечения сосудистого русла легких. Массивная ТЭЛА (чаще всего тромбоз главной ветви) протекает с явлениями шока или снижения давления на 40 мм рт. ст. в течение короткого времени, которое не связано с аритмией, сепсисом или уменьшением объема крови. Характерны одышка, цианоз, иногда возникают обмороки.

Субмассивная легочная эмболия (обструкция долевых или сегментарных ветвей) проявляется правожелудочковой недостаточностью (набухание вен шеи, бледность, цианоз), но без артериальной гипотензии. У больного развивается одышка, тахикардия, инфаркт легкого (температура, кашель, легочно-плевральная боль, мокрота с прожилками крови). При немассивной признаки правожелудочковой недостаточности отсутствуют, а давление в норме.

Анализы и диагностика ТЭЛА

Инструментальная диагностика данного состояния включает:

  • Рентгенография грудной клетки. В легких выявляют дисковидные ателектазы, приподнятый купол диафрагмы или плевральный выпот. Все эти признаки неспецифичны, но исключают различные причины боли и одышки.
  • ЭКГ.
  • Эхокардиография. Имеет ключевое значение в диагностике, прежде всего у больных с нестабильной гемодинамикой. Это исследование непосредственно выявляет тромбы в правых отделах сердца, и тромбы в крупных артериях легких (ствол и главные ветви). Косвенным признаком ТЭЛА, выявляемым при эхокардиографии, является перегрузка правых камер. Выявляют косвенный признак тромбоза легочной артерии — перегрузку правого желудочка: расширение полости желудочка, необычное движение перегородки между желудочками и D-образную форму левого желудочка.
  • УЗИ глубоких вен конечностей.
  • Специальный метод исследования — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Это безопасное исследование, которое заключается в введении альбуминовых микросфер внутривенно, которые мечены технецием. Альбуминовые микросферы блокируют легочные капилляры и по этому признаку оценивают перфузию легких. Данное исследование дополняют исследованием вентиляции, что повышает специфичность обследования (при тромбозе вентиляция в сегментах легких, в которых плохое кровоснабжение, остается нормальной). То есть, выявляется несоответствие вентиляции и перфузии. Радиоактивное излучение при сцинтиграфии ниже, чем при выполнении КТ-ангиографии. Выполнение только перфузионной сцинтиграфии можно проводить больным с нормальной рентгенограммой.
  • КТ-ангиография. Это исследование стало методом выбора диагностики патологии сосудов легких. Можно просматривать легочные артерии до сегментарных ветвей. Специфичность метода составляет 96%. Методика является оптимальной для диагностики у больного, состояние которого стабильно. В другом случае больной не может быть транспортирован из реанимации.
  • Легочная ангиография считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА. Однако выполняется редко, поскольку появилась менее инвазивное исследование КТ-ангиография. Диагностика основана на выявлении тромба, который дает дефект наполнения ветви легочной артерии или оно полностью отсутствует. Метод позволяет получить снимки периферических легочных артерий и выявить тромбы 1-2 мм в самых мелких артериях. Для исследования вводится контрастное вещество.


ЭКГ признаки ТЭЛА и рентгенографические признаки

  • D-димер — продукт деградации фибрина. Повышение его в плазме отмечается при остром тромбозе — это объясняется активацией фибринолиза и коагуляции. Нормальный уровень D-димера говорит о том, что диагноз ТЭЛА маловероятен. Также этот показатель неспецифичен, поскольку гиперпродукция фибрина отмечается при воспалении, кровотечении, инфаркте миокарда, аневризме аорты, онкологических процессах, травме, хирургических операциях. Специфичность D-димера при тромбозе уменьшается с возрастом. На этот показатель обращают внимание во время лечения, поскольку повышение его уровня после окончания лечения антикоагулянтами свидетельствует о риске рецидива.
  • При тромбоэмболии повышается уровень мозгового натрийуретического пептида, что связано с растяжением правого желудочка. Степень повышения пропорциональна тяжести больного. Однако, повышение данного маркера неспецифично, поскольку может наблюдаться при ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, сепсисе и тахикардии. Тем не менее, отсутствие значительного повышения свидетельствует о благоприятном прогнозе ТЭЛА.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Госпитализация больных обязательна при тяжелом и среднем риске. При острой форме и тяжелом состоянии больных проводится неотложная помощь при ТЭЛА, которая включает:

  • Введение наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме и для уменьшения одышки. Вводят внутривенно морфин 1 мл на 20 мл изотонического раствора, его вводят дробно — по 4 мл раствора каждые 5-10 мин до исчезновения боли и одышки. При развитии инфарктной пневмонии (боль связана с дыханием и кашлем) используют в/в введение Анальгина.
  • Неотложная помощь также предусматривает борьбу гипотензией и шоком. Вводят внутривенно физраствор, добутамин (при умеренном снижении АД), адреналин или норадреналин (при тяжелой гипотензии и шоке).
  • Для улучшения микроциркуляции применяют Реополиглюкин 400 мл. Препарат увеличивает объем крови, повышает давление и оказывает антиагрегантное действие. При этом не рекомендуется агрессивная инфузионная терапия.
  • При развитиибронхоспазма при давлении не меньше 100 мм рт. ст. назначают введение 2,4% раствора Эуфиллина медленное (струйное либо капельное). Препарат снижает давление в легочной артерии, расширяет бронхи и улучшает дыхание, а также обладает антиагрегантным действием. Побочные эффекты чаще возникают при быстром введении Эуфиллина.
  • Обеспечивается респираторная поддержка — проводится ингаляция кислорода или искусственная вентиляция легких. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.

С учетом патогенеза легочная тромбоэмболия нуждается в проведении антитромботической (антикоагулянтной) терапии. С этой целью применяются гепарин, Арикстра, антагонисты витамина К (Варфарин), ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат. Антикоагулянты — это базовое лечение и показано всем при любом варианте ТЭЛА и должно быть начато сразу при подозрении на это состояние. Это важно, поскольку тромбоэмболия ветвей легочной артерии вызывает инфаркт легкого, а выживаемость больных при нем зависит от раннего применения антикоагулянтов. Сначала применяются прямые антикоагулянты (Гепарин) или низкомолекулярные гепарины (надропарин, эноксапарин, далтепарин и тинзапарин). Параллельно назначается Варфарин, который имеет оптимальную продолжительность действия и хорошо переносится.

Гепарин не растворяет тромб, но приостанавливает процесс тромбообразования, препятствует нарастанию тромба. При назначении Гепарина с лечебной целью отдают предпочтение внутривенному и непрерывному способу введения и лечение проводят до 5 дней. При применении гепаринов более 5-7 дней возможно развитие тромбоцитопении. Низкомолекулярные гепарины вызывают геморрагические осложнения, поэтому могут применяться при субмассивной ТЭЛА амбулаторно.

Рекомендации по лечению ТЭЛА (зарубежные и Российские) учитывают степень риска смерти больного и дифференцированный подход к терапии. О высоком риске смерти свидетельствует шок или длительная гипотензия, а также определение тромбов в правых отделах сердца. Высокий риск смерти отмечается при массивной тромбоэмболии. При низком риске смерти у больного стабильная гемодинамика и не нарушена функция правого желудочка. При умеренном риске имеется функция правого желудочка или отмечается некроз миокарда.

В данном случае большую роль играет быстрое восстановление легочного русла, для этого проводится тромболизис (растворение тромба) или эмболэктомия, а потом назначаются антикоагулянты. Абсолютное показание к проведению тромболизиса — массивная ТЭЛА, шок и стойкая гипотензия. Тромболитическая терапия может быть проведена и больным с нормальным давлением, но с выраженными нарушениями дыхания и высокой легочной гипертензией, когда в правом желудочке систолическое давление больше 40 мм рт. ст.).

Сразу при поступлении назначают лечение антикоагулянтами. Длительность лечения нефракционированным гепарином не меньше 5 суток. Одновременно начинают тромболизис. Тромболизис при ТЭЛА проводится с применением фибринолитиков стрептокиназы (Тромбофлюкс, Стрептаза), урокиназы (Укидан, Урокиназа Медак) или алтеплазы (Актелизе, Ревелиза). Чем раньше начата эта терапия, тем лучше результаты. Наилучший эффект достигается, если от момента эмболизации прошло не более 48 часов, хотя целесообразность данной процедуры сохраняется до пяти суток. Тромболитик вводят внутривенно. При полной закупорке крупных артерий легких возможно введение тромболитика прямо в тромботические массы. Есть разные режимы введения этих препаратов: более быстрое — эффективнее, но имеется риск кровотечения. Противопоказаниями к тромболизису являются:

  • Кровоизлияние в мозг в анамнезе.
  • Злокачественная опухоль мозга.
  • Ишемический инсульт, перенесенный за 3 месяца до ТЭЛА.
  • Кровотечение.
  • Расслаивающаяся аневризма аорты.
  • ЧМТ в последние 3 месяца.

Антикоагулянтная терапия — основа лечения немассивных тромбоэмболий. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины, которые вводятся внутривенно или подкожно: надропарин (Фраксипарин, Фраксипарин Форте), эноксапарин (Клексан, Эниксум), далтепарин (Фрагмин, Дальтеп) и тинзапарин или ингибитор фактора Xа фондапаринукс (Арикстра). Эноксапарин вводится два раза в сутки, а фондапаринукс — один раз. Нефракционированный гепарин назначается при выраженной почечной недостаточности или когда есть высокий риск кровотечения. Длительность применения Гепарина не меньше пяти дней. Варфарин (антагонист витамина К) назначается одновременно с внутривенным антикоагулянтом с первых суток, а потом его продолжают принимать длительно (3, 6 или 12 месяцев по показаниям).

Новые антикоагулянты, которые применяются внутрь, ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис), дабигатран (Прадакса), эдоксабан (Ликсиана), являются перспективными у больных с низким и средним риском. В России Ксарелто одобрен для лечения тромбоэмболии легочной артерии. Он действует быстро как антикоагулянты в инъекциях, но обеспечивает длительную эффективность. Простота назначения позволяет применять его и в стационаре и дома. Если больной относится к группе низкого риска, возможно проведение амбулаторного лечения:

  • низкомолекулярный гепарин + Прадакса;
  • низкомолекулярный гепарин + Ликсиана;
  • монолечение — Эликвис или Ксарелто.

Длительность антикоагулянтной терапии зависит от причины тромбоэмболии, но она не может быть меньше трех месяцев. Лечение неопределенной длительности означает прием этой группы препаратов 6-12 месяцев, что снижает риск рецидива на 90%. Пожизненное лечение рекомендуется больным со вторым случаем тромбоэмболии. В случае невозможности приема орального антикоагулянта для длительной профилактики проводится имплантация кава-фильтра. Также возможно сочетание кава-фильтра с антикоагулянтным лечением.


Периферический рак легкого — это опухоль, которая развивается из бронхиол и бронхов малого калибра. По мере прогрессирования, может прорастать в плевру, крупные бронхи и другие структуры.

Опасность этого заболевания заключается в том, что клинически зачастую оно начинает проявлять себя только на конечных стадиях, когда провести эффективное лечение уже невозможно. Связано это с тем, что в легочной ткани нет болевых рецепторов.

  • Факторы риска и причины периферического рака легкого
  • Классификация и стадии периферического рака
  • Клиническая картина периферического рака легкого
  • Диагностика периферического рака легкого
  • Лечение периферического рака легкого
  • Осложнения и прогноз периферического рака

Факторы риска и причины периферического рака легкого

Как и всякий онкологический процесс, периферический рак может развиваться под влиянием канцерогенных факторов. Прежде всего, к ним относятся вредные производственные условия. Рак легкого может развиваться при длительном контакте с различными смолами, тяжелыми металлами, газами и другими химическими веществами, которые используются на производстве.

Риск развития периферического рака легкого увеличивается при наличии генетической предрасположенности. Вредные привычки — прежде всего курение, а также загрязнение окружающей среды пагубно влияют на состояние органов дыхания.

Риск периферического рака возрастает с возрастом. Способствуют этому сопутствующие болезни дыхательной системы и эндокринные заболевания. По статистике, чаще встречается рак правого легкого (56% от всех случаев), в верхней его доле.

Классификация и стадии периферического рака

Стадирование периферического рака легкого (равно как и центрального) зависит от размеров опухоли, прорастания ее в здоровые ткани, метастазирование в регионарные лимфоузлы и расположенные рядом органы. Наиболее актуальной и общепринятой классификацией раковых заболеваний является система TNM, согласно которой определяется стадия заболевания.

Т2 — очаг со следующими признаками (как минимум 1):

  • Опухоль превышает 3 см в диаметре.
  • Прорастание опухоли в один из двух главных бронхов, при этом ее размер не имеет первостепенного значения.
  • Прорастание рака в пристеночную плевру.
  • Сочетание периферического рака со спадением легочной ткани или обструктивной бронхопневмонией.
  • Распространение патологического процесса на ворота легкого, но при этом орган еще не полностью вовлечен в опухолевый процесс.

T2а — опухоль 3-5 см в наибольшем измерении. Т2b — диаметр опухоли 5-7 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухолевый процесс любого размера, который проходит с вовлечением грудной стенки, перикардиальной сумки, пристеночной плевры и средостения, диафрагмы, либо превышающий 7 см, сопровождающийся спадением или пневмонией целого легкого.

Т4 — образование любого размера, которое распространяется на органы и сосуды, средостение, пищевод, трахею, позвоночник и др.

Сюда же относятся периферические процессы, протекающие с образованием выпота в плевральной полости, характер которого определялся цитологически, а также с наличием отдельного опухолевого узла в той же доле легкого.

Критерий N — наличие пораженных регионарных лимфоузлов. Nх — недостаточное количество данных о состоянии локальных лимфатических узлов. N0 — отсутствие признаков регионарных метастазов в лимфоузлы. N1 — поражение раком местных бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов. N2 — метастазы в лимфоузлах области средостения и бифуркации (разделения) трахеи. N3 — распространение рака на лимфоузлы соседнего легкого, надключичной и подключичной областей.

Критерий М — отдаленные метастазы:

  • М0 — метастазов в органах нет.
  • М1 — имеются отдаленные метастазы.

Все вышеперечисленные признаки учитываются для определения стадии периферического рака. Всего выделяют 4 стадии процесса, из которых 1 — самая легкая, а 4 — самая неблагоприятная.

Периферический рак легкого включает в себя такие формы, как заболевание верхушки легкого (опухоль Панкоста), круглая, полостная и пневмониеподобная опухоль.

Клиническая картина периферического рака легкого

Опасность периферического рака легкого заключается в том, что на начальных стадиях он никак себя не проявляет до тех пор, пока не происходит прорастания в окружающие органы и ткани. К моменту появления клинических признаков, лечить заболевание становится значительно сложнее.


Первыми и наиболее характерными признаками периферического рака является одышка и дискомфорт в груди. Одышка нарастает постепенно, по мере вовлечения в патологический процесс все большего количества ткани легкого. При этом нарушается кровообращение органа, развивается ателектаз (спадение легкого или отдельных его долей). Многие пациенты не обращают должного внимания на этот симптом, поскольку зачастую заболевание у них начинается на фоне уже имеющихся заболеваний дыхательной системы.

Болезненные ощущения в груди возникают при прорастании рака в пристеночную плевру, внутригрудную фасцию и др. При периферическом раке Панкоста опухоль распространяется в шейное нервное сплетение. Боль может носить периодический и постоянный характер, может иррадиировать в зону по ходу нервов, из-за чего врачи часто путают ее с обычной межреберной невралгией.

Кашель и кровохарканье возникают у пациента уже на более поздних стадиях периферического рака, что связано с поражением мелких бронхов (начиная от 4-го порядка). Кашель является причиной раздражения слизистой оболочки бронхов. Сначала он сухой, редкий, однако постепенно приобретает постоянный характер. На поздних стадиях появляется мокрота, которая состоит преимущественно из слизи и может иметь примесь гноя. К сожалению, и этот симптом зачастую игнорируется пациентами, которые воспринимают его как ухудшение какого-либо имеющегося хронического заболевания. Появление кровянистых прожилок в мокроте встречается при распаде рака легкого. Мокрота в таком случае может иметь включения распадающейся опухоли — комки слизи, участки гнойного детрита. Промежутки между эпизодами кровохарканья постепенно сокращаются. Чаще всего, именно это проявление рака заставляет пациента обратиться за медицинской помощью.

Лихорадка встречается у половины пациентов с раком легкого и обусловлена постоянным воспалительным процессом в организме. В совокупности с другими симптомами периферического рака он может восприниматься как обострение бронхита или пневмонии, однако антибактериальное лечение дает нестойкий и непродолжительный эффект.

Диагностика периферического рака легкого

Заболевание можно выявить с помощью следующих исследований:

  1. Рентгенограмма органов грудной клетки.
  2. Компьютерная томография.
  3. Бронхоскопия с взятием материала на биопсию. При периферическом раке данный метод может оказаться неинформатиным.
  4. Цитологическое исследование мокроты.
  5. Подконтрольная трансторакальная пункция.

На основе только рентгенологических признаков нельзя исключить или подтвердить диагноз периферического рака. Проводится обзорная рентгенограмма в прямой и боковой проекциях, прицельная рентгенограмма. В 80% случаев удается обнаружить очаговую тень легкого различной плотности, которая может прорастать в окружающие органы и стенку грудной клетки.

Наиболее информативным методом диагностики на дооперационном этапе является бронхоскопия, которая позволяет при введении специального инструмента — бронхоскопа в просвет воздухоносных путей, подробно рассмотреть опухоль и взять биопсию. Круглая или шаровидная форма рака выглядит как узел с относительно однородной структурой, но нечеткими контурами из-за склонности к прорастанию в окружающие ткани. Это единственный метод, позволяющий доказать диагноз на дооперационном этапе, однако в случае периферического рака легкого могут возникнуть сложности с получением материала для исследования. Пневмониеподобная форма имеет вид инфильтративной очаговой тени, структура которой неоднородна, а контуры размыты. При распаде может сформироваться полость внутри опухоли.


Особенная форма рака — опухоль Панкоста. Это разновидность периферической опухоли верхушки легкого, когда в патологический процесс зачастую вовлекаются рядом расположенные структуры (симпатический ствол, подключичные сосуды и плечевое сплетение).

Лечение периферического рака легкого

Точная схема лечения рака всегда подбирается индивидуально и зависит от стадии процесса, гистологического типа и особенностей роста опухоли. Зачастую схемы подразумевают комбинацию нескольких методик, что позволяет повысить эффективность и улучшить прогноз.

Лечение периферического рака легкого по стадиям выглядит следующим образом:

  1. Больные 1-2 стадий заболевания могут быть вылечены путем радикальной операции.
  2. Части пациентов со 2 стадией болезни показана лекарственная противоопухолевая терапия.
  3. Пациенты с третьей стадией могут получать трехкомпонентное лечение — химио- и лучевую терапию, а также хирургическое вмешательство.
  4. Часть пациентов с 3 стадией, у которых онкологический процесс распространился на узлы средостения, соседнего легкого и надключичной области, и пациенты с 4 стадией считаются неоперабельными и получают паллиативную терапию.

Сегодня популярность при лечении онкопатологии набирает таргетная терапия, которая прицельно действует на опухолевые клетки, замедляя их рост и развитие. В таком случае предварительно обязательно выполняется молекулярно-генетическое тестирование.

Осложнения и прогноз периферического рака

Осложнения периферического рака легкого могут быть связаны как с самим опухолевым процессом, так и с уже проведенным лечением. Это могут быть:

  1. Поражения органов (головного и спинного мозга, печени) метастазами с нарушением их функции.
  2. Гнойное расплавление опухолевого очага с образованием абсцесса легкого, который может прорваться как в бронх, так и в плевральную полость, средостение и др.
  3. Сепсис (так называемое заражение крови).
  4. Кровотечение из распадающейся опухоли.
  5. Связанные с операцией, несостоятельность культи бронха, бронхоплевральные свищи и др.

К сожалению, из-за маловыраженной клиники и позднего обращения к специалистам прогноз у данной формы рака чаще неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость пациентов даже после радикального лечения составляет не более 30%. Профилактика периферического рака включает отказ от вредных привычек, оптимизацию условий труда, своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний дыхательной системы.

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Легочная артерия (ЛА)
2. Определение:
• Наиболее частая первичная злокачественная опухоль легочной артерии

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности саркомы легочной артерии:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Крупный дефект наполнения в просвете легочной артерии (ЛА) о Резистентность к антикоагуляционной терапии
• Локализация:
о Центральные отделы легочной артерии (ЛА) > периферические отделы легочной артерии (ЛА)

2. Рентгенография:
• Саркома в просвете легочной артерии (ЛА):
о Изменения не визуализируются, если опухоль не вызывает расширения легочной артерии (ЛА)
о Объемное образование в корне легкого в случае дилатации легочной артерии (ЛА)
• Олигемия дистальнее уровня локализации опухоли:
о Повышенная прозрачность легочного поля
• Субплевральные участки консолидации, локализованные на периферии базальных отделов легких; инфаркты легких
• Распространение опухоли за пределы легочной артерии (ЛА):
о Крупное объемное образование центральной локализации; имитирует рак легких
• Множественные узелки в легких; метастазы


(а) На рисунке изображены морфологические особенности саркомы легочной артерии. Мягкотканное объемное образование заполняет легочный ствол и распространяется в проксимальные отделы правой легочной артерии.
(б) При КТ с контрастным усилением в левой легочной артерии визуализируется экспансивный рост гиподенсного мягкотканного объемного образования. При биопсии была выявлена саркома легочной артерии. Следует отметить наличие послеоперационных изменений в левой половине грудной клетки. Саркомы легочной артерии могут полностью заполнять ее просвет и вызывать расширение сосуда, как в данном случае.

3. КТ саркомы легочной артерии:
• КТ с контрастным усилением:
о Дефект наполнения в легочной артерии (ЛА):
- Может полностью заполнять просвет сосуда
- Вызывает расширение легочной артерии (ЛА)
- Может накапливать контрастное вещество
- Может распространяться за пределы сосуда
о Имеются сообщения о выявлении мозаичной перфузии легких (мозаичная плотность)
о Метастазы в легких

4. МРТ саркомы легочной артерии:
• Позволяет дифференцировать опухоль с тромбом:
о Наличие контрастирования более характерно для опухоли
о Тромб при раннем тромбозе и опухолевый тромб также могут контрастироваться
• МРТ в кино-режиме позволяет оценить функцию пульмонального клапана

5. Ангиография:
• Полиповидный дефект наполнения в легочной артерии (ЛА)
• Не всегда позволяет отличить опухоль от тромба:
о Подвижность образования в течение сердечного цикла свидетельствует в пользу его опухолевой этиологии

6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Наблюдается поглощение ФДГ опухолью

7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТА для выявления дефекта наполнения в легочной артерии (ЛА)
о МРТ с контрастным усилением; позволяет отличить опухоль от тромба


(а) Пациент с персистирующим тромбом в правой легочной артерии после попытки лечения антикоагулянтами по поводу предполагаемой тромбоэмболии. При ФДГ-ПЭТ/КТ в области расположения предполагаемого тромба определяется интенсивный уровень поглощения ФДГ. При биопсии была выявлена саркома легочной артерии.
(б) Пациент с саркомой легочной артерии. При МРТ на Т1ВИ в правой легочной артерии визуализируется первичная опухоль , инвазирующая прилежащие отделы правой половины средостения. Гиперинтенсивные очаги в структуре объемного образования средостения соответствуют участкам кровоизлияния.

в) Дифференциальная диагностика саркомы легочной артерии:

1. Эмболия легочной артерии:
• Эмбол не полностью заполняет просвет сосуда
• Реже наблюдается расширение легочной артерии
• При КТ с контрастным усилением отсутствует накопление контрастного вещества
• При МРТ эмбол контрастируем реже, чем опухоль:
о Тромб при раннем тромбозе и опухолевый тромб могут контрастироваться

2. Метастазы:
• Встречаются чаще, чем первичная злокачественная опухоль
• Почечно-клеточный рак и рак молочной железы, меланома

г) Патоморфология:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о В большинстве случаев этиологию установить не представляется возможным
о Предшествующее облучение средостения
2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Опухоль, плотно соединенная с легочной артерией
3. Микроскопические особенности:
• Наиболее частым гистологическим типом опухоли является лейомиосаркома
• Недифференцированная
• Злокачественная фиброзная гистиоцитома

д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Имитирует эмболию легочной артерии:
- Одышка, боли в груди и гемофтиз
о Синдром верхней полой вены:
- Расширенные поверхностные вены, отеки, головные боли и отечность лица
о Вовлечение в опухолевый процесс легочных вен: недостаточность левых отделов сердца
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Средний: 50 лет
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный; средняя выживаемость: 12 месяцев
4. Лечение саркомы легочной артерии:
• Резекция опухоли:
о Пластика стенки сосуда или установка кондуита
о При расположении опухоли в проксимальных отделах может потребоваться выполнение пневмонэктомии
• Химиотерапия ±лучевая терапия
• Стентирование в качестве паллиативного метода

е) Диагностические пункты. Следует заподозрить:
• Саркому легочной артерии при наличии в просвете легочной артерии крупного дефекта наполнения, резистентного к антикоагулянтной терапии

ж) Список литературы:
1. Carter BW et al: Acquired abnormalities of the pulmonary arteries. AJR Am J Roentgenol. 202(5): W415-21, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2019

Читайте также: