Справочник рак молочной железы

• Как возникает рак молочной железы?
• Типы рака молочной железы
• Причины и факторы риска
• Симптомы рака молочной железы
• Самостоятельная диагностика рака груди
• Диагностика
• Стадии рака молочной железы
• Лечение рака молочной железы
• Прогноз при раке молочной железы

Как возникает рак молочной железы?

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными .

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

Типы рака молочной железы

Злокачественные опухоли груди делятся на два типа: протоковые и железистые. Протоковый рак молочной железы встречается чаще. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса.

Железистый рак молочной железы может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли.

Причины и факторы риска

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

• Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
• Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
• Рак молочной железы в анамнезе.
• Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
• Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
• Раннее начало менструаций — до 12 лет.
• Поздняя менопауза — после 55 лет.
• Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
• Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
• Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
• Лишний вес и низкая физическая активность.
• Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
• Травмы молочных желез.
• Сахарный диабет.
• Работа по графику с ночными сменами.

Симптомы рака молочной железы

На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, никак клинически не проявляется. Чаще всего опухоль обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований.

Пациентки обычно жалуются на наличие пальпируемого образования, выделения из соска. Боль является редким симптомом рака грудной железы, однако болевой синдром может выйти на первый план на этапе генерализации процесса, в особенности при распространении метастазов в кости.

Довольно часто выявляются такие признаки рака груди, как появление асимметрии вследствие изменения размеров пораженной железы. Уменьшение, смещение кверху, деформация и сморщивание молочной железы может наблюдаться при скиррозной (фиброзной) форме опухоли. Напротив, увеличивается грудь на стороне поражения при быстром росте образования или из-за отека, который формируется по причине нарушенного оттока лимфы.

При распространении новообразования в подкожную клетчатку могут наблюдаться изменения кожи. При этом выявляются следующие симптомы рака молочной железы:

Иногда, при распространении опухоли на поверхность кожи могут наблюдаться такие признаки рака груди, как покраснение и изъязвление. Наличие этих симптомов говорит о запущенности процесса.

Изменения соска тоже могут определяться, но только на поздних стадиях. При этом имеют место такие симптомы рака грудной железы, как:

• Симптом Форга — на стороне поражения сосок находится выше, чем на здоровой стороне.
• Симптом Краузе — сосок утолщен, складки ареолы заметно выражены.

Такой признак рака молочной железы, как патологические выделения, является довольно редким, но в ряде случаев может быть единственным симптомом, который выявляется при осмотре. Часто выделения носят кровянистый характер, реже встречаются серозные и гнойные.

Также были выделены особые формы рака груди, которые проявляются типичной симптоматикой. К ним относятся:

• Отечно-инфильтративная форма, для которой характерно увеличение и отечность железы, мраморный цвет кожи, выраженная гиперемия.
• Маститоподобная. Данный вид рака груди проявляется уплотнением пораженной груди, повышением температуры тела.
• Рожистоподобная форма, при которой на коже выявляются очаги (иногда появляются изъязвления), которые внешне напоминают рожистое воспаление.
• Панцирная форма характеризуется наличием множественных узлов, за счет которых происходит сморщивание и деформация железы.
• Рак Педжета — поражает сосок и ареолу. При данной разновидности наблюдают утолщение соска, изменение кожи в виде покраснения и уплотнения, образование корок и чешуек.

Иногда люди, интересуясь по каким признакам можно распознать наличие опухоли молочной железы, по ошибке ищут симптомы рака грудины. Данное название является неверным, так как грудина является центральной плоской костью грудной клетки и даже при метастазировании злокачественного образования груди практически никогда не поражается.

Самостоятельная диагностика рака груди

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц после менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

• Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
• Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
• Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
• Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
• Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе для врача важно оценить жалобы женщины и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в её семье, если да — насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму рака, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

После осмотра врач может направить женщину на маммографию — рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются: уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также для диагностики рака молочной железы назначают ультразвуковое исследование. Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами, каждый из них имеет свои преимущества:

Маммография

УЗИ молочных желез

Позволяет обнаружить патологические изменения за 1,5–2 года до появления симптомов.

При кровянистых выделениях из соска можно провести дуктографию — рентгенографию с контрастированием молочных протоков. Это помогает получить дополнительную полезную информацию.

Высокая чувствительность — точная диагностика до 90% случаев рака.

Возможность обнаружить микрокальцинаты до 0,5 мм.

Безопасность — нет воздействия на организм рентгеновскими лучами.

Хорошо подходит при высокой плотности ткани молочной железы, у молодых женщин (до 35–45 лет).

Позволяет отличать кисты (полости с жидкостью) от плотных опухолей.

Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Хорошо подходит для контроля положения иглы во время биопсии.

Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:

В лаборатории проводят цитологическое и гистологическое исследование, то есть оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой , что также влияет на схему лечения.

После того как рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился в организме. Для этого применяют следующие исследования:

Стадии рака молочной железы

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

• Стадия 0: рак на месте.
• Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
• Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
• Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Лечение рака молочной железы

Стратегия лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом таких факторов, как тип опухоли, стадия, чувствительность новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние больной. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика ведения пациентки, то шанс полностью вылечить рак груди является весьма высоким.

Выберите врача-онколога и запишитесь на приём:

Пластический хирург, онколог-маммолог, доктор медицинских наук

Рак молочной железы

развивается часто, приблизительно у 1 из 10 женщин. Факторы риска: менопауза в возрасте старше 50 лет; отсутствие родов или первые роды в возрасте старше 30 лет (заболеваемость в 3 раза чаще); семейный анамнез, свидетельствующий о раке молочной железы у матери, сестры (в 2 раза чаще) или их обеих (в б раз чаще); фиброзно-кистозная мастопатия (в 3-5 раз чаще). Ранний диагноз рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. 5-летияя выживае-м.ость при лечении локализованной формы I—II стадии составляет 90%, при местно-распространенном раке — 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдаленных метастазов.
В диагностике рака молочной железы важное значение имеют систематические самостоятельные обследования (4 раза в год) и врачебные осмотры женщин в возрасте старше 40 лет (1 раз в топ). Маммография рекомендуемся 1 раз в 2 года в возрасте после 40 лет, 1 раз в год — после 50 лет.

При обнаружении в молочной железе плотной опухоли без четких границ диагноз должен быть уточнен немедленно (пункционная биопсия с цитологическим анализом, биопсия с гистологическим анализом). Метод динамического клинического наблюдения вместо уточняющих диагностических процедур не следует использовать. Чаще обнаруживаются доброкачественные образования молочных желез — диффузная и узловая мастопатия, внутрипротоковая папиллома, фиброаденома. Развитие рака молочной железы из доброкачественных образований — нечастая ситуация (например, из фиброаденомы — 1-1,5%), в то же время ошибочная тактика при дифференцировании от рака молочной железы нередко встречается в практике.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.

При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные уплотнения различных размеров с нечеткими контурами, не связанные с кожей. Фиброаденомы могут быть представлены плотными, округлыми, бугристыми одиночными или множественными различного размера опухолевыми узлами. Листовидные фиброаденомы характеризуются быстрым ростом и достигают больших размеров в короткие сроки. Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска.

Диагноз уточняют при цитологическом исследовании и внутрипротоковой контрастной маммографии. Кисты молочной железы имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

Симптомы. Рак молочной железы проявляется развитием ограниченно подвижной, плотной опухоли с незначительным втяжением кожи над ней.
В поздних стадиях болезни эти симптомы более выражены, появляются втяжение соска, инфильтрация и изъязвление кожи, отечность молочной железы в зоне расположе- ния опухоли. Кроме такого наиболее типичного развития рака молочной железы, наблюдаются другие клинические варианты. Отечно-инфильтративная форма характеризуется увеличением молочной железы за счет резко выраженного отека и инфильтрации, кожа уплотнена и гиперемирована, опухолевый узел может не определяться при пальпации и маммографии (первично-отечно-инфильтративная форма) или быть относительно небольшого размера (вторично-отечно-ин-фильтративная форма).
Как вариант этой формы рака молочной железы иногда развивается маститоподобный или рожистоподобный рак, проявляющийся яркой гиперемией кожи, повышением температуры и быстрым течением болезни. Наоборот, рак типа Педжета, возникающий из эпителия крупных протоков вблизи соска, отличается медленным развитием. Сначала появляется утолщение, втяжение и изъязвление соска, затем в толще молочной железы формируется плотный опухолевый узел.
Классификация рака молочной железы производится в соответствии с системой TNM.
В основе классификации — размер опухоли в молочной железе и локализация метастазов. Метастазирует рак молочной железы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы и ткани.

При локализации рака в наружных квадрантах вовлекаются прежде всего подмышечные лимфатические узлы, во внутренних квадрантах — загрудииные и подключичные.
Возможно вовлечение надключичных и подмышечных узлов с противоположной стороны. Увеличение лимфатических узлов не всегда означает их метастатическое поражение.
Возможно их увеличение как проявление гиперплазии. Факт опухолевого поражения лимфатических узлов и число вовлеченных узлов устанавливают при морфологическом исследовании после операции. Отдаленные метастазы рака молочной железы возникают в костях, легких, печени, коже грудной стенки, головном мозге и т.д.
Для уточнения степени распространения болезни ко времени установления диагноза и при дальнейшем наблюдении используют сцинтиграфию скелета (при необходимости рентгенографию костей), УЗИ печени, рентгенографию легких и т.д. Важное значение для характеристики рака молочной железы имеет определение содержания рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП) в опухоли, которое производится при удалении опухоли или путем биопсии. Опухоль считается зависимой от эндокринных влияний при содержании РЭ и/или РП — 10 фмоль/мг белка. Содержание рецепторов гормонов в первичной опухоли и метастазах существенно не различается. Поэтому заключение об эндокринной зависимости опухоли, сделанное на первых этапах болезни, может быть учтено при определении лечебной тактики в период развития метастазов.

При раке молочной железы I—II стадии оптимальным методом лечения является хирургический — радикальная мастэктомия или секторальная резекция с удалением регионарных лимфатических узлов.
После операции по поводу раннего рака молочной железы дополнительного лечения не назначают.

При пораженных подмышечных лимфатических узлах следует провести адъювантную химиотерапию.

При III стадии болезни назначают предоперационную лучевую и/или химиотерапию, а после операции — адъювантную лекарственную терапию. Адъювантную химиотерапию начинают через 2-3 нед после операции.
Наиболее часто используют режим ЦМФ (циклофосфан — 100 мг/м2 перорально, 1-14-й дни в сочетании с метотрексатом — 40 мг/м2 в/в, 1-й и 8-й дни и 5-фторурацилом — 500 мг/м2 в/в, 1-й и 8-й дни; интервалы между курсами — 2-3 нед, число курсов — б).

При высоком содержании РЭ и/или РП в период менопаузы дополнительно дают тамоксифен (20 мг ежедневно в течение 2 лет), а при сохраненном менструальном цикле производят овариэктомию, затем используют таморсифен (20 мг) или преднизолон (10 мг) длительно.

При менопаузе более 10 лет и высоком уровне РЭ адъювантная терапия может проводиться только тамоксифеном. Предоперационную терапию проводят при местно-распространенном раке молочной железы. Эффективны режим ЦМФ или различные комбинации с включением адриамицина, одновременно может быть назначена лучевая терапия (курсовая доза 40 Гр).

При высоком уровне РЭ, РП применяют тамоксифен, выключение функции яичников. Операцию проводят через 2 — 3 нед после окончания лучевой терапии.

При развитии отдаленных метастазов на различных этапах болезни главное лечебное значение.имеет лекарственная терапия. Режимы химиотерапии должны включать адриамицин:
1) адриамицин (20 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й и 15-й дни) в сочетании с метотрексатом (20 мг/м2 в/в, 1-й день), 5-фторурацилом (500 мг/м2 в/в, 8-й день) и циклофосфаном (400 мг/м2 в/в 15-й день);
2) адриамицин (40 мг/м2 в/в, 1-й день) в сочетании с циклофосфаном (600 мг/м2 в/в, 1-й день);
3) адриамицин (30 мг/м2 в/в, 1-й и 8-й дни) в сочетании с 5-фторурацилом (500 мг/м2, 1-й и 8-й дни) и циклофосфаном (100 мг/м2 перорально, 1-14-й дни);
4) адриамицин (60 мг/м2, в/в, 1-й день) и винкристин (1,2 мг/м2, 1-й и 8-й дни). Курсы лечения проводят каждые 4 нед. Четких доказательств различий в эффективности названных режимов не имеется.

При резистентности к ЦМФ и адриамицицу частичная регрессия может быть получена при использовании митомицина С, цисплатина, винбластина. Самостоятельное значение имеет применение тиофосфамида (20 мг в/м 3 раза в неделю в течение 3 нед), однако такое лечение существенно уменьшает резервы гемопоэза. Чаще тиофосфамид вводят в полость плевры (30-50 мг) после удаления экссудата. Тамоксифон занимает ведущее место в эндокринной терапии рака молочной железы.

Назначают его при положительных или неизвестных рецепторах перорально по 20 мг/сут длительно.

При недостаточном эффекте тамоксифена целесообразно применение аминдглютете-мида (ориметена) — 500. мг/сут с кортизона ацетатом — 50 мг/сут ежедневно длительно. Сохраняют лечебное значение андрогены (тестостерона или медротестрона пропионат — 100 мг в/м ежедневно или через день; омнадрен, пролотестон — 3 раза в месяц).

При высоком уровне РЭ лекарственная терапия может быть начата эндокринными препаратами, а в дальнейшем дополнена цитостатическими лекарствами. Лучевую терапию применяют при метастазах в кости, головной мозг, кожу, а также при первичной опухоли в случаях диссеминированной формы заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

55-летняя женщина прошла плановую скрининговую маммографию. Пациентка не предъявляет никаких жалоб, но у нее отягощенный семейный анамнез : у ее сестры в возрасте 40 лет развился рак молочной желе­зы. На маммограмме выявлено образование неправиль­ной формы, с возможным местным распространением (рис.). Пациентка направлена к хирургу-мам­мологу, выполнена биопсия, подтвержден диагноз рака молочной железы.

РИСУНОК. Маммография: образование неправильной формы, с возможным местным распространением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В 2007 г. приблизительно у 178000 женщин в Соеди­ненных Штатах был диагностирован рак молочной железы. Частота рака молочной железы в Соединен­ных Штатах за последние 60 лет удвоилась. С начала 1980-х наибольший рост отмечен в диагностике на­чальной стадии и рака insitu вследствие внедрения скрининговой маммографии.

В 1990-х смертность начала снижаться год от года. Од­нако по оценкам специалистов более 40000 женщин в США умерло от рака молочной железы в 2007 г.Частота местно распространенного рака молочной железы в последние десятилетия снизилась, по край­ней мере, частично, вследствие ранней диагностики и повышения качества скрининга . Эта форма рака составляет 30-50% впервые диагно­стированного рака молочной железы среди обследуе­мого населения.

Первичный воспалительный рак молочной железы (ВРМЖ) встречается относительно редко, на него приходится 0,5-2% случаев инвазивного рака мо­лочной железы. Однако на эту форму приходится большая часть случаев впервые выявленного далеко зашедшего рака. ВРМЖ — это клинический диагноз. Почти у всех женщин с первичным ВРМЖ при разви­тии первых проявлений уже имеется поражение лим­фатических узлов, и приблизительно у одной трети выявляются отдаленные метастазы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

РИСУНОК. Увеличенный вид образования, представленно­го на рисунке выше.

РИСУНОК. Скрининговая маммограмма 55-летней женщи­ны не предъявлявшей никаких жалоб. На маммограмме видно крупное новообразование с тонкими игловидными отростками.

• Частота рака молочной железы увеличивается с воз ­растом. Риск развития рака молочной железы выше у женщин-европеоидов, чем у чернокожих. 1% рака груди развивается у мужчин.
• Основные факторы риска развития рака молочной железы включают в себя возраст старше 50 лет, жен­ский пол, повышенную выработку эстрогенов (в том числе раннее менархе и поздняя менопауза) и наличие в анамнезе рака молочной железы у родственницы первой степени родства по материнской линии ( осо ­бенно если заболевание было диагностировано в пременопаузу).
• Приблизительно половина из 8% случаев наслед­ственного рака молочной железы вызывается мута­циями генов BRCA1 и BRCA2. В таких случаях рак чаще развивается в пременопаузу, поражает несколь­ко поколений семьи и бывает двусторонним. Чаще всего заболевают несколько членов семьи по меньшей мере в трех поколениях, заболевать могут и женщи­ны—родственницы по отцовской линии.
• Наличие в анамнезе пролиферативных заболеваний молочной железы, например, атипичной гиперпла­зии, увеличивает риск развития рака молочной же­лезы.
• L Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов тамоксифен (и, возможно, ралоксифен) снижает риск развития рака молочной железы.
• Американское общество рака (The American Can­cer Society), Американский колледж рентгенологии (American College of Radiology), Американская меди­цинская ассоциация (American Medical Association), и Американский колледж акушерства и гинекологии (American College of Obstetrics and Gynecology) реко­мендуют начинать скрининговые обследования в воз­расте 40 лет.
• Тематическая комиссия Службы профилактики Со­единенных Штатов (The United States Preventive Servic­es Task Force) и Американская академия семейных вра­чей (American Academy of Family Physicians) в 2002 г. рекомендовали выполнять скрининговую маммогра­фию женщинам старше 40 лет каждые 1-2 года.Женщинам с наличием в семейном анамнезе мутации BRCA необходимо начинать ежегодную маммогра­фию в возрасте между 25 и 35 годами.Скрининговая МРТ при диагностике рака молочной железы более чувствительна, чем маммография, и при­меняется при скрининговых обследованиях женщин с мутациями BRCA. Не доказано, что схемы наблю­дения, включающие в себя МРТ, снижают смертность от рака молочной железы у женщин группы высокого риска.
• Хотя чувствительность МРТ выше, чем чувствитель­ность обычной рентгенографии, МРТ характеризуется более низкой специфичностью. В одном исследовании было показано, что можно избежать неоправданных биопсий, выполняя вторым этапом ультразвуковое исследование при положительных результатах МРТ и отрицательных результатах маммографии. Ультра­звуковое исследование второго этапа эффективно при верификации ложно-положительных результа­тов МРТ и определении показаний к биопсии.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Наличие объемного образования молочной железы— наиболее частая первая жалоба при раке молочной железы. Однако 90% объемных образований молоч­ной железы вызваны доброкачественными заболева­ниями. Боль в молочной железе—другой частый пер­вый симптом. Физикальное исследование молочной железы необходимо выполнять в вертикальном поло­жении (сидя) и в положении пациентки лежа на спи­не. Осмотр проводится для оценки различий в раз­мере, ретракции кожи или соска (рис.), выступающего венозного рисунка и признаков воспа­ления (рис. ). Пальпируется ткань молоч­ной железы, подмышечные и надключичные области на наличие объемных образований или аденопатии. Осторожно сожмите сосок и проверьте, нет ли отделяе­мого.
• В большинстве случаев местно распространенный рак и пальпируется, и визуализируется. Тща­тельная пальпация кожи, молочных желез и регио­нарных лимфоузлов является первым этапом диагно­стики.
• ВРМЖ клинически обычно проявляется как диф­фузное мясистое уплотнение кожи молочной железы с гиперемированными краями, нижележащее пальпи­руемое образование обычно отсутствует. Пациентки с впервые возникшим ВРМЖ обычно жалуются на боли и быстрое увеличение молочной железы. Ко­жа молочной железы утолщена, горячая, имеет вид апельсиновой корки. Цвет кожи варьирует от розовой диспигментации до лиловатого.

РИСУНОК. То же новообразование увеличенное. Хорошо видно крупные игловидные отростки и микрокальцинаты.

РИСУНОК. Женщина с распространенным раком молочной железы и и симптомом "апельсиновой корки".

Подозрительное на рак молочной железы образова­ние обычно одиночное, с четкими границами, плотное,

одностороннее и безболезненное. Оно может быть фик­сировано к коже или грудной стенке.

При тонкоигольной аспирационной биопсии образец плотного образования для цитологического исследова­ния обычно берется иглой 20-23 G. При выполнении био­псии из непальпируемой опухоли применяются методы ультразвукового или стереотаксического контроля. При пункционной биопсии образцы ткани новообразования извлекают иглой 14 G или аналогичной. Эксцизионная биопсия выполняется в качестве первичной манипуля­ции или если результаты игольчатых биопсий отрица­тельны, но клиническая картина вызывает сильные подо­зрения. Прицельная (под контролем какого-либо способа визуализации) биопсия или неприцельная биопсия так­же часто применяются для уточнения диагноза.

Доступны скрининговые тесты на мутации BRCА. Резуль­таты генетических анализов противоречивы, возникают сомнения в их надежности и информативности резуль­татов. Для оценки подозрительного на рак образования ^применяется маммография. Цифровая маммография не отличается от традиционной, но ее результаты сохраняются в цифровом формате, и есть возможность улучшить изображение, изменяя яркость и контрастность, г Цифровые изображения обрабатываются специальной диагностической программой, что может повысить точ­ность диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Фиброаденома обычно выглядит как округлое обра­зование с четкими ровными контурами плотно-эла­стичной консистенции, она развивается у женщин в третьей-четвертой декаде жизни. Необходимо вы­полнять биопсию клинически подозрительного ново­образования, даже если при маммографии патологи­ческих признаков не выявлено.
• Доброкачественные кисты на ощупь мягко эластич­ной консистенции развиваются у женщин на четвер­той-пятой декаде жизни. Кисты диагностируются при ультразвуковом исследовании. Содержимое простой кисты можно аспирировать, но необходимо даль­нейшее исследование. Ультразвуковое исследование информативно в дифференцировке плотных и кистозных образований молочной железы, особенно у молодых женщин с плотной тканью молочной же­лезы.
• Двусторонняя масталгия редко встречается при раке молочной железы, но такие жалобы не исключают это­го диагноза. Масталгия обычно вызвана фиброкистоз-ными изменениями у женщин в пременопаузу и со­путствует диффузному опуханию молочных желез. При одностороннем опухании, сопровождающимся болями, необходимо исключать рак молочной железы.
• Выделения из соска могут возникать при развитии инфекции, обычно гнойной, беременности, стиму­ляции или при развитии пролактиномы; в последнем случае вырабатывается жидкий молокоподобный се­крет, обычно с обеих сторон. При диагностике может оказаться информативным тест на беременность. При наличии подозрительных выделений из одного про­тока можно выполнить дуктографию.
• Инфекционный мастит и абсцесс молочной железы обычно развиваются у кормящих женщин и выгля­дят похожими на ВРМЖ, но обычно сопровождают­ся повышением температуры тела и лейкоцитозом (см. главу 88).
• Эктазия протока, сопровождающаяся воспалением, выглядит так же, но обычно бывает локализованной.
• Поражение молочной железы при лейкемии может симулировать ВРМЖ, поставить диагноз помогает анализ крови.

ЛЕЧЕНИЕ

• Предоперационная (в отличие от послеопераци­онной) химиотерапия при лечении развитого ра­ка молочной железы имеет несколько преимуществ (рис.). С ее помощью можно уменьшить объем первичной опухоли, таким образом создавая воз­можность для органосохранной операции, оценить чувствительность выявленной опухоли к препаратам и прекратить неэффективную терапию (и избежать, таким образом, развития побочных токсических эф­фектов), а также вводить препараты через интактную сосудистую сеть опухоли.
• Тамоксифен и ингибиторы ароматазы можно при­менять у некоторых пациентов в качестве неоадъю-вантной гормональной терапии с целью уменьшения объема опухоли.
• Удается достичь длительной выживаемости пример­но у 50% женщин с местно распространенным раком, получающих несколько видов лечения. Прогности­ческие факторы включают в себя возраст, менопау-зальный статус, стадию и гистологическое строение опухоли, клинический эффект неоадъювантной тера­пии и состояние эстрогеновых рецепторов.
• В общем, подход к лечению женщин с ВРМЖ такой же, как и при лечении больных с невоспалительным местно распространенным раком, за исключением то­го, что органосохранное лечение у таких пациенток обычно считается неэффективным.
• Всем пациенткам с инвазивным раком молочной же­лезы показана хирургическая резекция. Онкологи­ческие результаты оказались такими же, как и после мастэктомии и консервативном лечении (удаление опухоли и лучевая терапия молочной железы) у над­лежащим образом отобранных пациенток. При маст­эктомии реконструктивная операция может выпол­няться одномоментно с операцией по поводу рака или откладываться на более поздний срок.Адъювантная системная терапия включает в себя гор­мональную терапию, химиотерапию и/или трастузу-маб (гуманизированные моноклональные антитела против HER-2/neu) после проведения специфической местной терапии рака молочной железы. Она эффек­тивна у большинства женщин с раком молочной же­лезы ранней стадии, но наибольшая эффективность отмечается у больных с поражением лимфоузлов.
• Наиболее часто применяемый подход при развитом раке молочной железы — это предоперационная хи­миотерапия с последующим оперативным лечением и лучевой терапией. Все еще точно не определены последовательность и вид специфической химиотера­пии и объем операции (включая необходимость био­псии сигнального лимфоузла).

РЕКОМЕНДАЦИИ

Существует повышенный риск развития рака контралатеральной молочной железы, поэтому необходимо осуществлять наблюдение. Пациентки, получающие тамоксифен, должны регулярно обследоваться на пред­мет гиперплазии и рака эндометрия.

НАБЛЮДЕНИЕ

Обычно во время лечения проводятся регулярные осмо­тры. После завершения лечения пациентки должны находиться под наблюдением и регулярно осматриваться в течение всей жизни.