Скрининг рака предстательной железы презентация

Презентация была опубликована 8 лет назад пользователемwww.grcoc.gomel.by

Презентация на тему: " Скрининг и ранняя диагностика рака предстательной железы." — Транскрипт:

1 Скрининг и ранняя диагностика рака предстательной железы

2 Отсутствие клинических симптомов на ранних стадиях рака предстательной железы (РПЖ) определило необходимость разработки системы скрининга мужского населения с целью активного выявления пациентов, страдающих локализованными формами болезни. Особую актуальность диагностика опухолей предстательной железы в доклинической стадии приобрела в последние лет, благодаря появлению реальных шансов на радикальное излечение

3 Чаще всего РПЖ заболевают в возрасте 50 лет и старше; однако среди мужчин с отягощенной наследственность (сыновья и братья больных РПЖ) вероятность заболевания увеличивается с 40 лет Чаще всего РПЖ заболевают в возрасте 50 лет и старше; однако среди мужчин с отягощенной наследственность (сыновья и братья больных РПЖ) вероятность заболевания увеличивается с 40 лет

4 Скрининговые мероприятия целесообразно начинать с лет. Скрининговые мероприятия целесообразно начинать с лет. В то же время, как показывает клинический опыт, пациенты могут быть значительно моложе 40 лет, в связи с чем молодой возраст никогда не должен рассматриваться в качестве аргумента для исключения у больных РПЖ. Можно предположить, что по мере усовершенствования методики и удешевления скрининга контингент обследуемых будет расширяться за счет лиц более молодого возраста В то же время, как показывает клинический опыт, пациенты могут быть значительно моложе 40 лет, в связи с чем молодой возраст никогда не должен рассматриваться в качестве аргумента для исключения у больных РПЖ. Можно предположить, что по мере усовершенствования методики и удешевления скрининга контингент обследуемых будет расширяться за счет лиц более молодого возраста

5 Верхняя возрастная граница для лиц, подлежащих профилактическому обследованию с целью выявления доклинических форм РПЖ: 70 – 75 лет

6 Периодичность проведения скринингового обследования - 1 раз в год Для лиц, отнесенных к группе повышенного риска - 1 раз в 6 мес.

7 Идеального диагностического теста на РПЖ, т.е. теста, обладающего высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью, до настоящего времени нет. Поэтому скрининг базируется на сочетанном использовании трех методов исследования: Идеального диагностического теста на РПЖ, т.е. теста, обладающего высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью, до настоящего времени нет. Поэтому скрининг базируется на сочетанном использовании трех методов исследования:

8 Анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА) Анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА) Пальпация предстательной железы через прямую кишку (ПРИ) Пальпация предстательной железы через прямую кишку (ПРИ) ТРУЗИ ТРУЗИ

9 Главный компонент скрининга – определение уровня ПСА в сыворотке крови Главный компонент скрининга – определение уровня ПСА в сыворотке крови Тест характеризуется: Тест характеризуется: - хорошей воспроизводимостью - высокой чувствительностью - неинвазивностью - небольшой стоимостью - возможностью обследования больших групп мужского населения - не требуется непосредственного контакта пациента с врачом

10 ПСА впервые выделен в 1979 году M.Wang. Представляет собой гликопротеид, продуцируемый секреторными клетками эпителия предстательной железы. Основное количество ПСА является составной частью простатического секрета. В норме 0,1% всего ПСА проникает в кровь. В крови ПСА находится как в свободной так и в связанной формах ПСА впервые выделен в 1979 году M.Wang. Представляет собой гликопротеид, продуцируемый секреторными клетками эпителия предстательной железы. Основное количество ПСА является составной частью простатического секрета. В норме 0,1% всего ПСА проникает в кровь. В крови ПСА находится как в свободной так и в связанной формах

11 Наиболее частые причины повышения уровня ПСА: Наиболее частые причины повышения уровня ПСА: - Воспалительные процессы (простатит, абсцесс) - Урологические манипуляции, травмирующие предстательную железу - Доброкачественная гиперплазия (ДГП) - Злокачественные новообразования

12 Обладая органоспецифичностью, ПСА не является опухолеспецифичным маркером, чем объясняется значительное количество ложно-положительных заключений при использовании ПСА в процедуре скрининга Обладая органоспецифичностью, ПСА не является опухолеспецифичным маркером, чем объясняется значительное количество ложно-положительных заключений при использовании ПСА в процедуре скрининга

13 Уровень ПСА увеличивается с возрастом, поэтому верхняя граница нормы для различных возрастов различно и колеблется от 2,5 нг/мл в лет до 6,5 нг/мл в лет Уровень ПСА увеличивается с возрастом, поэтому верхняя граница нормы для различных возрастов различно и колеблется от 2,5 нг/мл в лет до 6,5 нг/мл в лет Возраст (лет) ПСА (нг\мл) 2,53,54,56,5

14 Верхняя граница нормы ПСА = 4 нг/мл Верхняя граница нормы ПСА = 4 нг/мл Однако, в последние годы детально обследуются лица с меньшим уровнем ПСА, вплоть до 2,5 нг/мл Однако, в последние годы детально обследуются лица с меньшим уровнем ПСА, вплоть до 2,5 нг/мл

16 Для повышения точности дифференциальной диагностики между ДГП и РПЖ был разработан ряд дополнительных диагностических признаков: Для повышения точности дифференциальной диагностики между ДГП и РПЖ был разработан ряд дополнительных диагностических признаков:

15 характерно для ДГП, 15 характерно для ДГП, " title="Соотношение свободного ПСА к общему (пороговое значение = 0,15 или 15%). >15 характерно для ДГП, 15 характерно для ДГП, " > 17 Соотношение свободного ПСА к общему (пороговое значение = 0,15 или 15%). >15 характерно для ДГП, 15 характерно для ДГП, 15 характерно для ДГП, 15 характерно для ДГП, "> 15 характерно для ДГП, 15 характерно для ДГП, "> 15 характерно для ДГП, 15 характерно для ДГП, " title="Соотношение свободного ПСА к общему (пороговое значение = 0,15 или 15%). >15 характерно для ДГП, 15 характерно для ДГП, ">

18 У части больных РПЖ уровень ПСА не превышает нормы. Доля больных раком, имеющих уровень ПСА ниже 4,0 нг/мл может достигать 23% У части больных РПЖ уровень ПСА не превышает нормы. Доля больных раком, имеющих уровень ПСА ниже 4,0 нг/мл может достигать 23%

19 Немногим более 10 лет назад практически единственным методом скрининга РПЖ являлась пальпация через прямую кишку. Однако метод совершенно непригоден для выявления опухолей I стадии, хотя в диагностике РПЖ более поздних стадий может оказать значительную помощь. Немногим более 10 лет назад практически единственным методом скрининга РПЖ являлась пальпация через прямую кишку. Однако метод совершенно непригоден для выявления опухолей I стадии, хотя в диагностике РПЖ более поздних стадий может оказать значительную помощь.

20 При пальпации обращают внимание на: При пальпации обращают внимание на:РазмерыФормуКонсистенцию Характер поверхности Выраженность срединной и латеральных бороздок Классический признак рака – очаг уплотнения ткани увеличенной предстательной железы Классический признак рака – очаг уплотнения ткани увеличенной предстательной железы

21 Распространение процесса за пределы капсулы приводит к тому, что поверхность становится бугристой, контур нечетким. Иногда, несмотря на большие размеры опухоли и местное распространение, пальпаторная картина представляется не столь типичной. Так бывает при локализации опухоли в транзиторной зоне, либо в неувеличенной ПЖ, либо если опухоль имеет эластическую консистенцию, соответствующую ДГП Распространение процесса за пределы капсулы приводит к тому, что поверхность становится бугристой, контур нечетким. Иногда, несмотря на большие размеры опухоли и местное распространение, пальпаторная картина представляется не столь типичной. Так бывает при локализации опухоли в транзиторной зоне, либо в неувеличенной ПЖ, либо если опухоль имеет эластическую консистенцию, соответствующую ДГП

22 Значительные проблемы возникают при ректально-циркулярном распространении опухоли, что делает ее неотличимой от рака прямой кишки. Значительные проблемы возникают при ректально-циркулярном распространении опухоли, что делает ее неотличимой от рака прямой кишки. Симулируют картину рака изменения, вызванные неопухолевыми процессами: Симулируют картину рака изменения, вызванные неопухолевыми процессами: Камни простаты Поражения при туберкулезе Гранулематозный простатит Плотные узлы ДГП

23 Таким образом, результаты ПРИ обязательно должны быть проверены, уточнены и дополнены Таким образом, результаты ПРИ обязательно должны быть проверены, уточнены и дополнены - данными ТРУЗИ, - анализом крови на ПСА - биопсией простаты

24 УЗИ – обязательный компонент скринингового исследования. Может быть выполнено в форме трансабдоминальной или трансректальной эхографии. УЗИ – обязательный компонент скринингового исследования. Может быть выполнено в форме трансабдоминальной или трансректальной эхографии. Трансабдоминальное УЗИ не дает полноценного отображения структуры железы, но позволяет судить о количестве остаточной мочи, состоянии верхних мочевых путей и поражении забрюшинных л/у. Применяется для уточнения стадии и выбора метода лечения при уже установленном диагнозе рака.

25 Трансректальное УЗИ используется преимущественно на ранних этапах диагностики. Позволяет получить информацию о возможном наличии опухолевых очагов, их размерах, количестве и локализации. Опухоль как правило гипоэхогенна. Развивается: 68% - из периферических отделов 24% - из транзиторной зоны 8% - из центральной зоны

26 ТРУЗИ способно визуализировать центральную и транзиторную зоны, что делает его незаменимым в выявлении предполагаемых очагов опухолевого роста, расположенных на значительном расстоянии от периферических отделов железы, которые не могут быть определены пальпаторно. Способствует выявлению вовлечения в патологический процесс капсулы ПЖ, парапростатической клетчатки, семенных пузырьков, мочевого пузыря и прямой кишки.

27 Главным направлением использования ТРУЗИ является обеспечение Главным направлением использования ТРУЗИ является обеспечение прицельного характера биопсии предстательной железы под визуальным контролем биопсии предстательной железы под визуальным контролем

28 Вышеизложенная характеристика трех основных методов исследования позволяет рекомендовать их в качестве алгоритма скрининговых исследований с целью раннего выявления РПЖ. Обязательными диагностическими процедурами являются определение уровня ПСА и ПРИ. Для исключения артефактов забор крови должен предшествовать пальпации.

30 ПСА=4-10 нг/мл ПРИ без патологии очаги уплотнения, ассиметрия без патологии очаги уплотнения, ассиметрия Контроль ПСА через Контроль ПСА через 6 недель 6 недель ПСА 4 ПСА 4 Контроль через Мультифокальная биопсия 1 год (6 мес.)

10 ПРИ Мультифокальная биопсия" title="ПСА>10 ПРИ Мультифокальная биопсия" > 31 ПСА>10 ПРИ Мультифокальная биопсия 10 ПРИ Мультифокальная биопсия"> 10 ПРИ Мультифокальная биопсия"> 10 ПРИ Мультифокальная биопсия" title="ПСА>10 ПРИ Мультифокальная биопсия">




Что такое рак предстательной железы

Причины рака предстательной железы

У мужчин этот вид рак встречается чаще всего, причины возникновения рака предстательной железы до конца не изучены, но выделены некоторые факторы риска развития данного заболевания:

Симптомы рака предстательной железы

  • Ослабление, прерывистость струи;
  • Недержание мочи;
  • Длительная задержка начала процесса;
  • Частое мочеиспускание;
  • Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
  • Напряжение при мочеиспускании;
  • Боли или дискомфорт при мочеиспускании;
  • Импотенция;
  • Боли в надлобковой области и промежности;
  • Потеря массы тела;
  • Слабость, утомляемость.

Стадии рака предстательной железы

У рака предстательной железы есть четыре стадии:

  • Первая стадия. Ей соответствует распространенность опухоли не более, чем в половине одной доли железы;

  • Вторая стадия. В этой степени у пациента имеется локализованная опухоль простаты (без выхода опухоли за капсулу железы), при этом может быть поражены либо одна, либо обе доли железы;

  • Третья стадия характеризуется наличием местно-распространенной опухоли простаты (выход опухоли за капсулу железы);

  • Четвертая стадия определяется при наличии регионарных (метастазы в тазовых лимфоузлах N1) или отдаленных метастазов (М1).

Лечение рака предстательной железы

«Возможны три варианта лечения при раке простаты.

Пальцевое исследование через прямую кишку. Врач надевает перчатку и вводит палец в прямую кишку пациента, таким образом он ощупывает предстательную железу для определения ее размера и плотности;

Ультразвуковое исследование простаты. Разработано две методики проведения исследования: через прямую кишки или переднюю брюшную стенку. Трансректальный способ исследования (ТРУЗИ) более информативен, так как позволяет выявить даже очень маленькие опухоли;

Определение в крови простат-специфического антигена (ПСА) – скрининговый метод обследования. Уровень ПСА увеличивается и при доброкачественных заболеваниях предстательной железы, он не является специфичным именно для рака. Однако, чем выше уровень антигена, тем вероятнее диагноз рака;

Биопсия. При обнаружении опухоли необходимо получение образца клеток для исследования под микроскопом. Процедура может выполняться через прямую кишку или уретру;

Пункционная биопсия. Под местной анестезией через задний проход в простату вводят иглу и забирают в шприц небольшое количество клеток;

Внутривенная урография. Проводится в рентгеновском кабинете. В вену вводят рентгеноконтрастное вещество, которое с кровью выводится через почки. На серии снимков видно прохождение красящего вещества из почек в мочевой пузырь. Используется для дифференциальной диагностики;

Рентгенологическое исследование легких и костей проводится для выявления метастазов;

Компьютерная томография. Серия снимков позволяет более детально визуализировать опухоль и оценить степень распространенности на другие органы;

Радионуклидное сканирование костей. Позволяет выявить наличие костных метастазов.

На прошедшем в Копенгагене 16-20 марта 2018 г. ежегодном конгрессе Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) была представлена обновленная версия рекомендаций по ведению больных раком простаты. Представляем вашему вниманию обзор данного документа касательно скрининга и ранней диагностики этого заболевания в части определения онкомаркеров.

Популяционный, или массовый, скрининг рака предстательной железы (РПЖ) – это определенная стратегия организации здравоохранения, включающая систематическое обследование клинически бессимптомных мужчин группы риска.

В отличие от него раннее выявление, или оппортунистический скрининг, состоит в проведении индивидуального обследования, которое инициируется самим пациентом и/или его врачом.

Основными задачами обеих скрининговых программ являются снижение смертности вследствие РПЖ и поддержание качества жизни пациентов.

В большинстве западных стран уровень смертности от РПЖ имеет тенденцию к снижению, но масштабы его варьируются. Считается, что снижение этого показателя, наблюдаемое в последнее время в США, в какой-то мере обусловлено принятой политикой интенсивного скрининга РПЖ.

При сравнении программ систематического и оппортунистического скринингов (Arnsrud Godtman R. et al., 2015) обнаружено, что при организованном обследовании отмечается гипердиагностика и снижение смертности. В то же время в когорте пациентов, прошедших оппортунистический скрининг, наблюдалась еще более высокая частота гипердиагностики при минимальном улучшении выживаемости.

Результаты Кокрановского обзора (2013) свидетельствуют о следующем:

  • скрининг ассоциирован с повышением частоты диагностирования РПЖ;
  • скрининг способствует выявлению в большей степени локализованных форм заболевания и в меньшей – распространенного РПЖ (T3-4, N1, M1);
  • согласно результатам пяти рандомизированных клинических исследований (n = 341 000), не обнаружено преимуществ в отношении показателя канцер-специфической выживаемости. По результатам четырех доступных исследований не наблюдалось положительного влияния скрининга на общую выживаемость.

Индивидуализированная тактика ранней диа­гностики РПЖ с учетом степени риска может быть предложена хорошо информированным мужчинам с прогнозируемой продолжительностью жизни от 10 до 15 лет. Однако этот подход может быть связан с существенным риском гипердиагностики. Поэтому следует тщательно определять когорты пациентов, для которых ранняя диагностика РПЖ наиболее полезна.

К группе повышенного риска развития РПЖ относятся мужчины:

  • в возрасте > 50;
  • >45 лет с семейным анамнезом РПЖ (по отцовской или материнской линии);
  • афро-американцы.

Кроме того, мужчины с уровнем ПСА > 1 нг/мл в возрасте 40 лет и > 2 нг/мл – 60 лет также подвержены повышенному риску метастатического РПЖ или смерти от этой патологии несколько десятилетий спустя.

Информированным мужчинам, подлежащим ранней диагностике РПЖ, следует провести тест на ПСА и пальцевое ректальное исследование. Стратегия наблюдения за этой категорией пациентов с учетом степени риска разрабатывается на основе исходного уровня ПСА. Оптимальные интервалы между обследованиями не установ­лены. Оно может проводиться каждые два года для лиц с изначально повышенным риском РПЖ или откладываться до восьми-десяти лет у тех, кто не подвергается таковому.

На основании данных, полученных Гетеборгской группой Европейского рандомизированного исследования скрининга РПЖ (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, ERSPC, 2014), сделано предположение, что вопрос о возрасте, в котором следует прекратить раннюю диагностику, остается открытым. При этом должна быть принята во внимание ожидаемая продолжительность жизни пациента. Мужчинам, у которых прогнозируется меньше, чем пятнадцатилетняя продолжительность жизни, скрининг вряд ли будет полезен. Кроме того, с учетом отсутствия простого инструмента оценки индивидуальной продолжительности жизни наличие коморбидных состояний столь же значимо, как и возраст.

  • Не следует предлагать определение ПСА, не проконсультировав мужчину относительно потенциальных рисков и преимуществ такового (уровень доказательности [УД] 3, сила рекомендаций [СР] сильная).
  • Разработать индивидуальную стратегию ранней диагностики с учетом степени риска для хорошо информированных пациентов без тяжелой соматической патологии и с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10-15 лет (УД 3; СР сильная).
  • Следует предложить раннее обследование на ПСА хорошо информированным мужчинам группы повышенного риска развития РПЖ (возраст > 50 лет; > 45 лет с семейным анамнезом РПЖ; афро-американцы в возрасте > 45 лет) (УД 2b; СР сильная).
  • Предложить стратегию с учетом степени риска (на основе исходного уровня ПСА) с периодом наблюдения 2 года для лиц группы риска (УД 3; СР слабая):
    • ПСА > 1 нг/мл в возрасте 40 лет;
    • ПСА > 2 нг/мл в возрасте 60 лет.
  • Отложить наблюдение до восьми лет у лиц с отсутствием риска.
  • Не проводить раннюю диагностику РПЖ, исходя из короткой ожидаемой продолжительности жизни и неблагоприятного статуса здоровья пациента. Мужчинам, у которых прогнозируется продолжительность жизни 10 нг/мл или при наблюдении пациентов с диагностированным РПЖ.

    В настоящее время для исследования доступны панель калликреинов в сыворотке или плазме крови, в т.ч. тест на определение индекса здоровья простаты (уровни свободного и общего ПСА и изоформы -2-про-ПСА), а также четыре маркера калликреина (уровни свободного, интактного, общего ПСА и калликреинподобной пептидазы 2). Проведение этих тестов может способствовать уменьшению количества ненужных биопсий простаты у пациентов, прошедших исследование ПСА. В нескольких проспективных мультицентровых исследованиях продемонстрирована более высокая прогностическая значимость индекса здоровья простаты и панели четырех калликреинов в определении клинически значимого РПЖ у пациентов с уровнем ПСА 2-10 нг/мл по сравнению с соотношением свободный/общий ПСА.

    Генетический маркер рака простаты 3 (Prostate cancer gene 3, PCA3) представляет собой простатспецифическую некодирующую мРНК и измеряется в осадке мочи, полученной после массажа предстательной железы. На сегодняшний день для определения РСА3 разработана тест-система Progensa. Этот метод обладает большей по сравнению с ПСА специфичностью и чувствительностью в диагностике РПЖ у мужчин с повышенным уровнем такового.

    Величина маркера PCA3 увеличивается в зависимости от объема предстательной железы, однако имеются противоречивые данные о его корреляции со степенью дифференцировки опухоли (по шкале Глисона), и целесообразность его использования при активном наблюдении больных РПЖ пока не доказана. В настоящее время основным показанием для применения теста Progensa является определение необходимости проведения повторной биопсии после получения отрицательных результатов предыдущей (однако клиническая эффективность исследования с этой целью не установлена).

    Тест SelectMDX аналогичным образом основан на выявлении мРНК в моче. Наличие мРНК генов HOXC6 и DLX1 оценивается с целью определения как риска обнаружения РПЖ при биопсии, так и наличия рака высокого риска.

    Во избежание ненужных биопсий асимп­томным пациентам с нормальным результатом пальцевого ректального исследования и уровнем ПСА 2-10 нг/мл следует дополнительно оценить риск РПЖ до проведения биопсии простаты. С этой целью используется один из следующих инструментов (УД 3, СР сильная):

    • калькулятор риска;
    • дополнительное исследование маркеров в сыворотке крови или моче:
    • индекс здоровья простаты;
    • панель четырех калликреинов;
    • РСА3;
    • HOXC6/DLX1;
    • методы визуализации

    Исходя из имеющихся доказательств, некоторые биомаркеры могут способствовать дифференциальной диагностике агрессивных и неагрессивных опухолей в большей мере, чем прогностические параметры, которые в настоящее время используются клиницистами.

    Подготовила Виктория Недвиженко

    • English
    • Русский








































    Главное меню

    • Редакционная коллегия
    • Редакционный совет журнала
    • Архив
    • База авторов
    • Порядок рецензирования статей
    • Информация для авторов
    • Информация для рекламодателей
    • Издательский дом
    • Политика редакции
    • Обратная связь

    Главное меню

    • Редакционная коллегия
    • Редакционный совет журнала
    • Архив
    • База авторов
    • Порядок рецензирования статей
    • Информация для авторов
    • Информация для рекламодателей
    • Издательский дом
    • Политика редакции
    • Обратная связь
    • Попов С.В. – д.м.н., главный врач СПбГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, руководитель Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий, Санкт-Петербург, e-mail: doc.popov@gmail.com
    • Орлов И.Н. – к.м.н., заведующий отделением урологии №1 Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий, Санкт-Петербург, e-mail: doc.orlov@gmail.com
    • Карасаева Л.А. – д.м.н., заведующая кафедры организации здравоохранения, медико-социальной экспертизы и реабилитации, Санкт-Петербург, e-mail: ludkaras@yandex.ru
    • Гулько А.М. – врач-уролог Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий, Санкт-Петербург, e-mail: agoolko@mail.ru
    • Матич А.И. – ассистент кафедры организации здравоохранения, медико-социальной экспертизы и реабилитации, Санкт-Петербург, e-mail: matich1488@gmail.com

    Рак предстательной железы (РПЖ) в структуре урологической заболеваемости является наиболее частой злокачественной патологией и одной из ведущих причин смерти от онкологических заболеваний в мужской когорте во всем мире [1]. В 2013 году в мире было зарегистрировано 1 400 000 новых случаев подтвержденного РПЖ и 293 000 летальных случаев от данной нозологической формы, причем 57% случаев имели место в развитых странах, а 5-летняя распространенность составила 3 858 000 случаев [2].

    Данное заболевание является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием у мужчин среднего и пожилого возраста. За период с конца 1970-х до начала 1990-х гг. частота раковых заболеваний предстательной железы (ПЖ) почти удвоилась. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2–3-е место после рака легких и желудка, а в США и Швеции – на 1-е место. В США и Европе суммарно регистрируется около 450 тыс. новых случаев заболеваний в год. При подробном анализе распространенности РПЖ в России выясняется, что почти у половины больных заболевание впервые выявляется на III-IV стадии, что значительно затрудняет лечение и снижает его эффективность [3].

    Скрининг – это массовое исследование людей, соматически и психически здоровых, направленное на диагностирование латентно протекающих заболеваний или факторов риска. Проводится с применением неинвазивных простых и дешевых процедур с высокой чувствительностью.

    ПРОСТАТИЧЕСКИЙ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИГЕН

    Простатический специфический антиген (ПСА) — это гликопротеид, являющийся опухолевым маркером, исследование которого проводится в сыворотке крови и используется для диагностики и динамического наблюдения за течением РПЖ. ПСА является органоспецифическим маркером. Исследования его концентрации в крови в конце 1980-х годов с целью диагностики вызвали основополагающие реформы в скрининге заболеваний ПЖ, особенно на раннем этапе.

    Простатспецифический антиген присутствует в сыворотке крови в двух формах – связанный с белками и свободный (несвязанный) ПСА.

    В работе M. Bul и соавт. были проанализированы данные пациентов с исходным уровнем ПСА 10 нг/мл), но при этом требуется дополнительная стратификация риска к осуществлению биопсии у мужчин с умеренно повышенным уровнем ПСА (2-10 нг / мл).

    Расчет процента свободного ПСА (%свПСА) – это приемлемый способ отличить доброкачественные патологические изменения от злокачественных новообразований: более высокий процент свободного ПСА указывает на более низкий риск развития РПЖ. В ходе проспективного многоцентрового исследования группы мужчин с показателями уровня ПСАот 4 до 10 нг/мл было установлено, что при показателе свПСА, равным 25%, в 95% обнаруживается РПЖ и это позволяет избежать 20% ненужных биопсий. Другие исследования показали, что %свПСАтакже используется для дифференцированного подхода к определению доброкачественных и злокачественных процессов ПЖ у мужчин с уровнем ПСА менее 4 нг/мл.

    ИНДЕКС ЗДОРОВЬЯ ПРОСТАТЫ

    Индекс здоровья ПЖ (ИЗП) – это более точный тест на идентификацию РПЖ, который включает в себя 3 варианта ПСА: общий ПСА, свободный ПСА и [-2]проПСА. Последний представляет собой изоформу, которая более специфична для клеток РПЖ.

    ИЗП рассчитывается по следующей формуле:

    ([-2] проПСА/свПСА)*⎷общПСА

    Интерпретация данного теста при уровне общего ПСАот 4-10 нг/мл следующая: показатель ИЗП 45 – высокий риск (вероятность гистологического подтверждения – 44%).

    Установлено, что применение ИЗП улучшает специфику выявления РПЖ, в связи с этим данный тест был одобрен FDA в 2012 году и используется для пациентов с уровнем ПСА между 4 и 10 нг/мл (серая зона ПСА). В рекомендациях Национальной комплексной онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network – NCCN) 2016 года ИЗП предлагается в качестве необязательного теста, используемого с целью определения показаний для проведения биопсии ПЖ [6].

    Индекс здоровья ПЖ неоднократно был подтвержден как эффективный тест у пациентов высокого риска, включая мужчин, страдающих ожирением, афроамериканских мужчин или лиц с положительным семейным анамнезом [7].

    Снизив количество ненужных биопсий, ИЗП повысил рентабельность скрининга ПСА. Более высокие значения ИЗП также указывают на наличие большего риска развития неблагоприятного течения при радикальной простатэктомии, включая большой объем опухоли в связи с экстракапсулярным разрастанием и инвазией в семенные пузырьки. Было также доказано, что ИЗП прогнозирует реклассификацию биопсии во время активного наблюдения.

    Недавние исследования были посвящены различным методам использования ИЗП в клинической медицине. Подобно простатспецифическому антигену, его можно рассматривать в контексте с другими переменными, например, такими как объем ПЖ (вычислении плотности ИЗП). В исследовании оценивалась плотность индекса здоровья ПЖ у 118 мужчин с ПСА более 2 нг/мл, которым впоследствии проводилась биопсия ПЖ. Для определения клинически значимого показателя простатспецифического антигена исследовалась плотность ИЗП, которая показала более высокое значение кривой, чем общий ПСА, плотность ПСА, %св ПСА, а также объем ПЖ. Другие исследования оценивали ИЗП в сочетании с результатами многопараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ), при этом вероятность отсутствия эффективности проведения назначенной биопсии составляла 97% для клинически значимого показателя уровня ПСА у мужчин, направленных на повторную биопсию [8].

    ПАНЕЛЬ 4KSCORE

    4Kscore – новый тест, который объединяет 4 маркера (общПСА, свПСА, интактный ПСА и калликреин-2 человека). В сочетании с возрастом, пальцевым ректальным исследованием (ПРИ) и результатами предшествующей биопсии, этот метод скрининга может использоваться для прогнозирования высокого риска РПЖ [9,10]. Этот современный тест на коммерческой основе доступен в разных странах мира. В руководствах различных стран 4Kscore является необязательным тестом второй линии, который используется как дополнительный параметр для решения вопросов проведения биопсии. Данный тест был создан для увеличения специфичности скрининга как для первичной, так и повторной биопсии [9].

    Одно из исследований, проведенное Т. Nordstrom и соавт., показало, что панель калликреина-4 и ИЗП имеют сходные показатели эффективности при определении высокого риска РПЖ при биопсии. Доказано, что благодаря 4Kscore существует возможность предопределить агрессивный характер течения злокачественных новообразований ПЖ при простатэктомии и будущий риск метастатического поражения [10]. Базовый уровень 4Kscore также указывает на реклассификацию при первой биопсии во время активного наблюдения пациентов [11].

    ПРОСТАТ-РАКОВЫЙ АНТИГЕН-3

    Простат-раковый антиген-3 (ПРА-3) представляет собой специфическую для ПЖ, не кодируемую РНК, которая сверхэкспрессируется в раковой ткани ПЖ. В клинической практике ПРА-3 измеряется в моче после интенсивного пальцевого ректального исследования у мужчин с показателем уровень ПСА 4-10 нг/мл.

    В нескольких исследованиях показано, что ПРА-3 является более сильным предиктором простат-ракового антигена при повторной биопсии, чем ПСА или %свПСА [12]. Такие доказательства привели в 2012 году к включению данного анализа по рекомендации FDA в качестве варианта тестирования для мужчин с предшествующей отрицательной биопсией ПЖ и продолжающимся подозрением в отношении РПЖ.

    Некоторые исследования показывают, что диагностика простатракового антигена-3 в сочетании с показателем уровня ПСА до первоначальной биопсии улучшает общую оценку и достоверность простатспецифического антигена, но ценность ПРА-3 менее очевидна для идентификации РПЖ. В большом многоцентровом исследовании измерялись уровни ПРА-3 у мужчин, как после первой, так и повторной биопсии [13]. Использование простат-ракового антигена-3 для определения необходимости повторной биопсии позволило бы избежать значительного количества нежелательных биопсий, так как в результате данного инвазивного метода диагностики в большинстве случаев отсутствовала идентификация РПЖ.

    Корреляционная связь между показателем ПРА-3 и клинически значимым раком, обнаруженным при помощи биопсии, не была определена. Однако несколько исследований показывают, что более высокий уровень простат-ракового антигена-3 не прогнозирует прогрессирования заболевания при активном наблюдении, также имеются противоречивые данные о его связи с агрессивным течением злокачественного образования при радикальной простатэктомии.

    ПРОСТАТ-РАКОВЫЙ АНТИГЕН-3 И TMPRSS2:ERG (T2:ERG)

    T2:ERG – это слияние генов, которое верифицируется в структуре ткани РПЖ. Как и ПРА-3, его мРНК может быть обнаружена в моче после пальцевого ректального исследования. Уровни мочевой концентрации Т2:ERG указывают на клинически значимое развитие РПЖ, подтвержденного в образцах, полученных в ходе простатэктомии. Хотя T2:ERG обладает высокой специфичностью для РПЖ, данный маркер обнаруживается только в 50% локализованных форм РПЖ. Таким образом, возникли предпосылки для тестового объединения с ПРА-3 для повышения чувствительности метода [14].

    Показатель Mi-Prostate (MiPS) представляет собой доступный инструмент, который сочетает в себе сывороточный ПСА и мочевой простат-раковый антиген-3 и T2:ERG. Перспективное исследование включало в себя оценку MiPS у 1244 мужчин, которым предшествовала первая или повторная биопсия ПЖ. В частности, они сравнили предпосылки развития агрессивного течения РПЖ с помощью MiPS, ПРА-3 с ПСА; T2:ERG с ПСА и изолированный ПСА. MiPS был наиболее точным предиктором с отклонением кривой 0,772 против 0,747, 0,729 и 0,651 для ПРА-3 с ПСА; ПСА с T2:ERG и ПСА, соответственно.

    SelectMDх

    Также недавно был разработан новый маркерный инструмент SelectMDx, который измеряет мРНК генов, связанных с РПЖ (HOXC6 и DLX1) в моче, собранной после пальцевого ректального исследования. Данная методика включает в себя возраст, наследственность, результаты ПРИ, данные о биопсии ПЖ, уровень ПСА и плотность ПСА с уровнями мРНК в моче, чтобы определить риск развития у пациентов РПЖ.

    В многоцентровом перспективном исследовании группы мужчин, прошедших первую и повторную биопсию, произведена оценка маркерного теста SelectMDx в когортах 519 и 386 мужчин, соответственно. Анализ в подгруппах мужчин с ПСА менее 10 нг/мл показал, что SelectMDx является значимым предиктором для идентификации РПЖ. Если бы SelectMDx использовался для оценки пациентов перед биопсией в валидационной когорте, 42% биопсий можно было бы избежать [14].

    В биологических жидкостях, таких как кровь и моча, экзосомы представляют собой везикулы, содержащие мРНК, белки и другие молекулы, находящиеся в онкоклетках.

    ExoDxProstate (IntelliScore) определяется в моче, в которой анализируют экзосомальную РНК из 3 генов, связанных с РПЖ (ERG, PCA3 и SPDEF). Используя эти измерения в сочетании с такими клиническими показателями, как ПСА, возраст, раса и семейный анамнез, этот анализ предсказывает риск развития РПЖ у мужчин, направленных на первую биопсию. В валидационном исследовании 519 мужчин, прошедших первую и повторную биопсию, анализ экспрессии генов мочи превосходил базовую модель клинических переменных (отклонение кривой 0,73 против 0,63; p Ключевые слова: рак предстательной железы,скрининг, простатспецифический антиген, индексздоровья простаты, панель 4KSCORE, простат-раковый антиген-3, ген TMPRSS2:ERG, SelectMDx, тканевые биомаркеры

Читайте также: