Ситуационные задачи по неврологии опухоли
Задача 39
Юноше 15 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль в области лба справа. В последнее время отмечалось странное поведение больного – дурашливость, неопрятность, снижение памяти, смазанность речи.
При осмотре: больной оглушен, вял. Отсутствует обоняние справа. Резко снижено зрение. Опущен левый угол рта. Сухожильные рефлексы выше слева.
В спинномозговой жидкости повышено давление, большое количество белка. На краниограмме – усиление пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла. На глазном дне – застойные явления.
1. Проведите дифференциальную диагностику возможных состояний.
2. Расскажите о тактике фельдшера, к которому пациент обратился на ФП или заводской здравпункт.
3. Сделайте прогноз для жизни и здоровья.
Эталон ответа
1. У юноши можно предположить опухоль лобной доли или абсцесс мозга в этой области. За наличие опухоли говорят общемозговые симптомы (головная боль, оглушение, вялость), их динамика, характерные изменения ликвора и краниограммы, застойные явления на глазном дне, а так же очаговые симптомы (боль в области лба справа, странное дурашливое поведение, смазанность речи, отсутствие обоняния справа, опущение угла рта слева). Менее вероятно предположение, что это абсцесс лобной доли, так как нет общеинфекционной симптоматики, нет характерных изменений ликвора.
2. Больного необходимо направить к врачу-невропатологу.
3. После оперативного лечения в нейрохирургическом отделении больной может поправиться, если опухоль доброкачественная; если опухоль злокачественная, то прогноз зависит от того, дала ли эта опухоль метастазы, сколько и в какие органы.
Звдача 40
Пациент 34 лет обратился на ФП. Жалуется на частые головные боли, больше в затылочной области, иногда тошноту, рвоту, частые головокружения, потерю равновесия, изменилась речь. Болеет в течение 4-х месяцев.
Объективно: Речь скандированная, почерк неровный. Нистагм при взгляде в обе стороны. Неустойчив в позе Ромберга. Атаксия при выполнении коленно-пяточной и пальце-носовой проб.
1. Проведите дифференциальную диагностику возможных состояний.
2. Расскажите о тактике фельдшера, к которому обратился пациент.
3. Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.
Эталон ответа
1. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между опухолью мозжечка, абсцессом мозжечка и шейным остеохондрозом с вертебробазилярной недостаточностью. За опухоль в данном случае говорит наличие общемозговых симптомов (головные боли, тошнота, рвота), а так же локальные симптомы (боль в области затылка, частые головокружения, потеря равновесия, нистагм, атаксия при выполнении специальных проб, скандированная речь, измененный почерк). Такие же симптомы могут быть при абсцессе мозжечка, но нет указаний на наличие общеинфекционных симптомов. Если думать о шейном остеохондрозе с вертебробазилярной недостаточностью, то нет указаний на боли по задней поверхности шеи, сравнительно молодой возраст, отсутствие в анамнезе данных о преходящих расстройствах мозгового кровообращения.
2. Пациента с такой симптоматикой надо направить к врачу-невропатологу.
3. Необходимо провести следующие исследования: рентгенографию черепа, исследование глазного дна, исследование ликвора, компьютерную томографию головного мозга.
Задача 41
Пациенту 38 лет. На протяжении нескольких лет страдал левосторонним хроническим гнойным воспалением среднего уха. Доставлен в ЛОР-отделение больницы в связи с обострением процесса. Жалуется на боль в левом ухе, снижение слуха, сильную головную боль в левой лобно-височной области, рвоту, двоение в глазах, слабость в правых конечностях.
Объективно: температура 37,8 0 , ЧСС 52уд. в мин. Общее состояние средней степени тяжести. Загружен. Обращенную к нему речь понимает. Предметы не может назвать, но знает для чего они, как ими пользоваться. Шире левый зрачок. Сглажена правая носогубная складка. В правых конечностях снижена мышечная сила, повышен тонус, повышены рефлексы, справа положителен симптом Бабинского.
Дополнительные обследования: кровь – лейкоцитов 15000, повышено давление ликвора, много лейкоцитов в СМЖ. Глазное дно – начальные проявления отека дисков зрительных нервов.
1. Назовите и обоснуйте поставленный диагноз.
2. Объясните причину развития заболевания.
3. Назовите методы лечения, которые показаны в данной ситуации.
Эталон ответа
1. Абсцесс височной доли головного мозга.
Обоснование: диагноз построен на основании данных анамнеза (хронический гнойный воспалительный процесс), общемозгового синдрома (головная боль, рвота), изменений на глазном дне, повышения ликворного давления, наличия очаговых симптомов (слабость в правых конечностях, повышение тонуса, рефлексов, наличие рефлекса Бабинского, афазия, расширение левого зрачка, сглаженность правой носогубной складки), инфекционных симптомов (температура, лейкоцитоз в крови).
2. Причина заболевания – обострение хронического гнойного воспаления среднего уха.
3. Оперативное вмешательство – наложение трепанационного отверстия, пункция абсцесса, выведение содержимого абсцесса, введение антибиотиков в освободившуюся полость. Затем вводить антибиотики внутривенно или внутримышечно.
Задача 42
У 12-летней девочки за неделю до госпитализации появилась температура 39,5 0 , острая боль в правом ухе и желтоватые выделения из правого слухового прохода. Был диагностирован средний отит. За день до госпитализации температура поднялась вновь и сопровождалась сильной головной болью в затылочной области. Мать заметила, что девочку пошатывает при ходьбе. Неврологическое обследование выявило горизонтальный нистагм при взгляде вправо, наклон головы вправо, атактическую походку с широко расставленными ногами, падение вправо.
1. Предположите диагноз.
2. Назовите методы лечения, которые показаны в данной ситуации.
3. Назовите причину данного заболевания.
Эталон ответа
1. Абсцесс мозжечка.
Обоснование: характерный анамнез (наличие острого гнойного процесса в ухе); общемозговой симптом (головная боль); локальные симптомы (шаткая походка, нистагм, наклон головы вправо); общеинфекционный синдром (высокая температура).
2. Лечение только оперативное: наложить трепанационное отверстие, откачать содержимое абсцесса шприцем, ввести в полость антибиотики. Затем вводить антибиотики внутримышечно или внутривенно.
3. Появление заболевания можно связать с развитием у девочки острого среднего отита.
Задача 43
18-летний юноша обратился с жалобами на нарастающую диплопию в течение последнего месяца. Неделю назад у него опустился правый угол рта, появилось слюнотечение.
Обследование выявило ограничение движений правого глазного яблока кнаружи, недостаточное смыкание век при зажмуривании, сглаженность правой носогубной складки и отставание правого угла рта при улыбке. Имеется повышение рефлексов в левых конечностях, повышение в них тонуса, симптом Бабинского слева.
1. Предположите диагноз.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Расскажите о тактике фельдшера при подобном заболевании.
Эталон ответа
1. Опухоль Варолиева моста.
2. За данную локализацию процесса говорит наличие патологии со стороны UI пары черепно-мозговых нервов (диплопия, ограничение движений правого глазного яблока кнаружи и недостаточное смыкание век при зажмуривании), UII пары (сглаженность правой носогубной складки, отставание правого угла при улыбке, слюнотечение), а также признаки пирамидной недостаточности (повышение тонуса, рефлексов, положителен симптом Бабинского слева).
3. Тактика фельдшера: направить пациента к невропатологу на прием в поликлинику или в стационар для обследования.
Задача 44
58-летняя женщина жаловалась на звон в левом ухе в течение 5 лет, на пошатывание при ходьбе в течение последних 6 месяцев. Заболевание связывает с переутомлением.
Неврологическое обследование выявило значительное снижение слуха на левое ухо, нистагм при взгляде влево, атактическую походку с широко расставленными ногами.
На рентгенограмме черепа была обнаружена эрозия границы левого слухового отверстия.
1. Предположите и обоснуйте диагноз.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Объясните, можно ли связать подобную симптоматику с переутомлением.
Эталон ответа
1. Опухоль мосто-мозжечкового угла.
2. О локализации процесса говорит сочетание признаков: звон в ухе и снижение слуха на левое ухо говорят о патологии UIII пары; нистагм, атактическая походка – о заинтересованности мозжечка. Данные рентгенографии черепа подтверждают наличие плюс-процесса в этой области.
3. Этиология опухолей точно не известна. Переутомление вызвать подобную органическую симптоматику не может.
Задача 45
У 39-летней женщины 3 года назад появились судороги в левой ноге, которые затем переходили в общий припадок. За год до госпитализации возникла слабость в левой ноге. Часто беспокоила головная боль в лобной области справа. Симптомы имели прогрессирующий характер.
Обследование выявило выраженную слабость при сгибании и разгибании левой ноги и пальцев стопы, повышение рефлексов с левой стороны и симптом Бабинского слева.
1. Предположите и обоснуйте диагноз.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.
Эталон ответа
1. Опухоль головного мозга в области передней центральной извилины справа.
Кроме того, такую симптоматику могут вызвать и другие процессы в данной области: абсцесс, травма мозга или ее последствия и др.
2. Очаг поражения локализуется в передней центральной извилине справа в самом верхнем отделе (т.к. судороги начинались с левой стопы и сопровождались рефлекторным гемипарезом слева).
3. Обследование: произвести электроэнцефалографию, компьютерную томографию.
Задача 46
45-летняя женщина жаловалась на снижение зрения на оба глаза в последние 2 года, не улучшавшееся при подборе различных очков. В последнее время чувствовала, что ничего не видит справа и слева, только впереди себя.
Обследование выявило битемпоральную гемианопсию (нет зрения с обеих височных половин), бледность височных половин дисков зрительных нервов, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке. На рентгенограмме обнаружено расширение области турецкого седла.
1. Предположите и обоснуйте диагноз.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.
Эталон ответа
1. Аденома гипофиза.
2. Процесс локализуется в области перекрёста зрительных нервов, в области турецкого седла.
3. Для уточнения диагноза надо произвести компьютерную томографию.
Задача 47
44-летняя женщина предъявляет жалобы на нарастающую слабость в нижних конечностях и затруднение при ходьбе, указанные симптомы беспокоят в течение 8 месяцев. В последние 3 месяца у нее затруднено мочеиспускание (по типу задержки).
Объективно: умеренное снижение силы, спастичность, повышение глубоких сухожильных рефлексов и симптом Бабинского на обеих ногах. Нарушение чувствительности ниже уровня Д-5 с обеих сторон. Содержание белка в спинномозговой жидкости выше нормы.
1. Проведите дифференциальную диагностику возможных состояний.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Назовите учреждения, где обследуют и лечат подобного рода больных.
Эталон ответа
1. Опухоль спинного мозга на уровне D-5 сегмента.
Обоснование: постепенное начало в течение 8 месяцев, проявленный уровень поражения (чувствительные, двигательные и тазовые расстройства), в ликворе резко повышен белок.
Для миелита характерно более острое начало и быстрое развитие симптомов, плеоцитоз в ликворе и положительные воспалительные реакции.
2. Локализация процесса – D-4 сегмент.
3. Для обследования больного кладут в неврологическое отделение, а для оперативного лечения – в нейрохирургическое.
Задача 48
У 32-летней женщины появились боли в груди, по поводу чего она 2 раза была у мануального терапевта. Лечилась по поводу остеохондроза. Дополнительное обследование (в том числе рентгенологическое) не назначалось. После 2-го сеанса боли прекратились, но полностью отказали ноги.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание сохранено. Кожа покрыта множественными родимыми пятнами. В области поясницы имеется родимое пятно громадных размеров (по типу трусов), темного цвета, состоит из множества папиллом. Активные движения в ногах отсутствуют, снижена чувствительность ниже уровня D-3. Задержка мочеиспускания. На рентгенограмме позвонки D3-5 изменены. В анализе крови СОЭ-75 мм. Заключение рентгенолога: патологический травматический перелом.
1. Предположите диагноз, назовите причину заболевания.
2. Предположите прогноз заболевания.
3. Назовите показанные в подобных ситуациях методы лечения.
4. Назовите особенности ухода за пациенткой.
Эталон ответа
1. Метастатический рак позвоночника и спинного мозга.
Причиной является меланома поясничной области, которая дала метастаз в позвоночник. Но действия мануального терапевта привели к патологическому перелому в этой области со сдавлением спинного мозга.
2. Прогноз неблагоприятный.
3. Больной можно провести рентгенотерапию и химиотерапию опухолевого процесса.
4. Уход нужно проводить за тазовыми органами, за парализованными конечностями.
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-06; Нарушение авторского права страницы
Больная А., 32 лет, обратилась на приеме к неврологу с жалобами на неловкость и слабость ног, головокружение, ухудшение зрения.
При дальнейшем расспросе установлено, что под головокружением больная понимает шаткость при ходьбе. Повышения температуры тела, головной боли не отмечает. Связать начало заболевания с какой-либо причиной не может.
Анамнез жизни: больная – учитель начальных классов, замужем. Имеет здорового 8-летнего сына, беременность и роды прошли без осложнений. Не курит, алкоголь употребляет редко, в небольших количествах. Операциям не подвергалась, черепно-мозговых травм не было. Menses с 12 лет, имеют регулярный характер. Туберкулез, вензаболевания у себя и в семье отрицает. Контактов по СПИДу не имела.
Аллергия на пыльцу растений, пенициллин.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, все виды ориентировки сохранены. Поведение спокойное, упорядоченное. Нормального питания, астенического телосложения. АД 110 и 80 мм рт.ст., пульс ритмичный, 68 в 1 мин.
Объем активных движений в руках и ногах полный, сила мышц в ногах понижена до 3-4 баллов. Тонус мышц в руках обычный, D=S, в ногах повышен по пирамидному типу, D>S.
Глубокие рефлексы с рук живые, D=S, коленные – высокие, D неотчетливо > S. Ахилловы рефлексы поликинетичны. Намечены симптомы Россолимо кистевые, положителен симптом Бабинского с обеих сторон. Симптомы орального автоматизма положительны.
При исследовании чувствительной сферы больная указывает на неотчетливую гипестезию левой руки.
При расспросе больная указала на задержку мочеиспускания.
ВОПРОСЫ
1. Перечислите (в любом порядке) все синдромы неврологических расстройств, выявляющиеся объективно у больной.
2. Нарушение функции каких двух систем может объяснить наличие выявленных Вами неврологических синдромов?
3. Поражение какого черепного нерва можно предполагать, основываясь на жалобах больной?
4. Назовите заболевания (минимум 4), которые могут обусловить появление подобной симптоматики.
5. Какие два вопроса из нижеследующих обязательно нужно задать больной для уточнения анамнестических сведений в целях проведения дифференциального диагноза между рассеянным склерозом и рассеянным энцефаломиелитом?
5.1. Связан ли дебют заболевания с перенесенной вирусной инфекцией?
5.2. Предшествовало ли дебюту заболевания стрессовое событие?
5.3. Были ли в прошлом кратковременные эпизоды слабости конечностей, нарушения зрения, функций тазовых органов, чувствительности, координации движений?
5.4. Теряла ли больная в весе за последний год?
Дополнение по заданным вопросам:Больная сообщила, что 2-3 года тому назад после легкого гриппа у нее был эпизод двоения изображения предметов, длившийся 5-7 дней, который самостоятельно завершился. За медицинской помощью не обращалась. Примерно месяц тому назад у нее немела правая рука, что объяснялось, с точки зрения больной, наличием остеохондроза позвоночника. Эпизод онемения длился 3-5 дней и спонтанно завершился восстановлением чувствительности. Значения указанным нарушениям больная ранее не придавала.
6. При положительном ответе больной на вопрос 5.1 укажите, что является характерным для рассеянного склероза:
6.1. Появление неврологических симптомов в разгар острого респираторного заболевания с утяжелением общего состояния больного.
6.2. Появление неврологических симптомов после затихания острого респираторного заболевания.
6.3. Появление неврологических симптомов перед развитием острого респираторного заболевания.
7. При положительном ответе больной на вопрос 5.3 укажите, какая длительность клинических проявлений характерна для первых атак рассеянного склероза?
7.1. До нескольких минут.
7.2. До одних суток.
7.3. До 1-2 месяцев.
7.5. До одного года.
8. Какие дополнительные методы исследования в первую очередь необходимо назначить больной для уточнения диагноза?
Ответы к ситуационным задачам
Ответы к задаче № 1
1.1. Общемозговой синдром (головные боли, тошнота).
Синдром очагового поражения нервной системы (афазия, гемипарез и гемигипестезия справа).
Судорожный синдром (парциальный судорожный припадок).
Интоксикационный синдром (похудание, субфебрилитет).
1.2. Поражен головной мозг (наличие пирамидного пареза и гемигипестезии
справа, афазии, парциальных двигательных припадков (с джексоновским маршем) указывает на корковую локализацию поражения в области про- и постцентральных извилин, премоторных областей левого полушария).
1.3. Внутричерепной объемный процесс (опухоль головного мозга) с локализацией в лобно-теменной области левого полушария.
1.4. Абсцесс головного мозга, внутричерепная гематома.
1.5. Компьютерная аксиальная томография головного мозга (или магнитно-резонанасная томография), исследование глазного дна.
1.6. При компьютерной томографии - картина опухолевого процесса. На глазном дне - застойные явления.
Ответы к задаче № 2
2.1. Да (краниография, М-ЭХО-скопия, компьютерная томография).
2.2. Да, нуждается.
2.3. Цель госпитализации – экстренная диагностика, лечение (в том числе хирургическое), динамическое наблюдение.
2.5. Гемипарез, афазия, гемигипестезия.
2.6. Открытая черепно-мозговая травма: перелом свода черепа: ушиб головного мозга с моторной афазией, правосторонним центральным умеренно выраженным гемипарезом и гемигипестезией. Сопор.
2.7. Диагноз ушиба головного мозга поставлен на основании наличия синдрома очагового поражения головного мозга, включающего гемипарез, афазию, гемигипестезию (на фоне общемозгового синдрома и локальных признаков травматического повреждения черепа).
Ответы к задаче № 3
3.1. Вертеброгенный компрессионный синдром (грыжа межпозвонокового диска?)
корешков L4 и L5 справа с выраженным болевым синдромом и парезом стопы.
3.2. Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекции, магнитно-
резонансная томография позвоночника и спинного мозга.
3.4. Оперативное вмешательство с целью удаления грыжи межпозвонкового диска.
3.5. Опухоль спинного мозга, спинальный инсульт (нарушение спинального
3.6. Нестероидные противовоспалительные средства (например, мовалис или нимесил, или диклофенак, или кетанов).
Центральные миорелаксанты (мидокалм или баклофен, или сирдалуд).
Сосудистые средства для улучшения венозного оттока (например, трентал, или пентоксифиллин).
Ответы к задаче № 4
4.1. Невралгия 2-ой ветви тройничного нерва слева.
4.2. Триггерная (курковая) зона.
4.3. Рентгенография придаточных пазух и верхней челюсти слева; магнитно-резонансная томография головы; церебральная магнитно-резонансная ангиография, ультразвуковая транскраниальная допплерография
4.4. Исключить: вторичную невралгию тройничного нерва и приводящие к ней причины.
4.5. Препараты с выраженным анальгетическим эффектом: мовалис, кеторолак (кетанов), трамал, катадолон.
4.6. Карбамазепины (финлепсин, тегретол); габапентин (тебантин).
Ответы к задаче № 5
5.1. Синдром нарушения сознания (глубокий сопор).
Синдром нарушений дыхания.
Синдром нарушения ритма сердечных сокращений.
Синдром очагового поражения нервной системы (тетраплегия, нарушения
чувствительности, нарушения функции тазовых органов).
5.2. Страдает спинной мозг (в верхнешейном отделе).
5.3. Травма позвоночника и спинного мозга в верхнейшейном отделе.
5.4. Исключить: дискогенную вертеброгенно-сосудистую миелопатию (спинальный инсульт), травму (ушиб, перерыв) спинного мозга.
5.5. Магнитно-резонансная томография позвоночника и шейного отдела спинного мозга и головного мозга (спондилография).
5.6. Транспортировка на щите в положении на спине.
5.7. Нейрохирургическое вмешательство.
Ответы к задаче № 6
6.1. Синдром патологической мышечной утомляемости.
6.2. Глазодвигательные нарушения, синдром тетрапареза, бульбарный синдром. -
6.3. Миастенический синдром, миастенический криз.
6.4. Причина - блок нервно-мышечной проводимости.
6.5. Обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из глотки с помощью отсоса или другим методом и, при наличии показаний начать искусственную вентиляцию легких любым доступным методом, с последующим переводом больного на стационарное аппаратное дыхание.
6.6. Прозериновая проба.
6.7. Прозерин: 0,05% раствор — 2,0 п/к или в/в.
Атропина сульфат 0,2–0,5 мл п/к, в/м или в/в для купирования мускариновых эффектов прозерина.
Метилпреднизолон (метипред) в/в капельно 1,0–1,5 г в сутки (пульс-терапия).
Ответы к задаче № 7
2.1. Общемозговой синдром (головные боли, тошнота, рвота).
Синдром очагового поражения нервной системы (левосторонний гемипарез, гемигипестезия, элементы дисфункции III черепного нерва справа)
2.2. Внутричерепной объемный процесс (вероятна хроническая внутричерепная гематома правополушарной локализации).
2.4. Инсульт (внутримозговое кровоизлияние). Абсцесс головного мозга. Энцефалит (менингоэнцефалит).
2.5. Компьютерная аксиальная томография головного мозга (или магнитно-резонанасная томография); исследование глазного дна.
2.6. Нет (в связи с опасностью вклинения головного мозга).
2.7. Оперативное удаление гематомы.
Ответы к задаче № 8
8.1. Центральный гемипарез справа. Афазия моторная. Центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа.
8.2. Зона кровоснабжения левой средней мозговой артерии (левое полушарие).
8.3. Острое нарушение мозгового кровообращения – ишемический инсульт (кардиоэмболического типа) в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне мерцательной аритмии. Центральный парез правых лицевого и подъязычного нервов, моторная афазия, центральный гемипарез справа.
8.4. Магнитно-резонансная томография.
8.5. Нейропротективная терапия: глицин, семакс, мексидол.
8.6. Антиагреганты (например, аспирин или варфарин).
Ответы к задаче № 9
9.1. Менингеальный синдром.
9.2. Тахикардия, артериальная гипертензия (синдром дисфункции сердечно-сосудистой системы).
9.3. Субарахноидальное кровоизлияние.
9.4. Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головы.
9.6. Поясничная пункция.
9.7. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга.
9.8. Церебральная магнитно-резонансная ангиография или рентгеновская субтракционная ангиография.
9.9. Блокаторы кальциевых каналов (например, нимотоп, нифедипин, кордафлекс при условии отсутствия резкого снижения артериального давления).
Ответы к задаче № 10
10.1. Синдром вегетативной дисфункции – вегетативный криз (паническая атака).
10.2. Психогенные факторы, дисгормональные состояния.
10.3. Эпилептические приступы.
10.4. Магнитно-резонансная (или рентгеновская) томография головного мозга, электроэнцефалография; церебральная ангиография (или магнитно-резонансная церебральная ангиография).
10.5. Бензодиазепины (например, реланиум или седуксен, сибазон), антидепрессанты со сбалансированным или седативным эффектом (например, трициклические антидепрессанты: амитриптилин или триптизол; или ингибиторы обратного захвата серотонина и/или норадреналина, например: пароксетин или сертратлин, или пиразидол и проч.
10.6. Пирацетам (ноотропил), фенотропил.
Ответы к задаче № 11
- нижнего спастического парапареза;
- центрального пареза правого лицевого нерва;
2. Пирамидной, мозжечковой систем.
3. Поражение левого зрительного нерва.
4. Рассеянный склероз, острый первичный рассеянный энцефаломиелит, синдром энцефаломиелита (на фоне церебрального васкулита), мультиинфарктная энцефалопатия.
8. Магнитно-резонансная томография головного мозга, в том числе с внутривенным контрастным усилением; регистрация вызванных зрительных, слуховых потенциалов; консультация окулиста для описания глазного дна.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Формат документа: docx
Размер документа: 0.1 Мб
Прямая ссылка будет доступна
примерно через: 45 сек.
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой проф. Магжанов Р.В.
04.09.2018г
ФОНД ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ
(ФОС) ситуационные задачи
для контроля сформированности компетенций
Учебная дисциплина – Неврология
специальность 31.05.01 Лечебное дело
КАРТА КОМПЕТЕНЦИЙ, ФОРМИРУЕМЫХ ДИСЦИПЛИНОЙ
ПК-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознования состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания.
ПК-8 Способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.
ПК-9 Готовность к ведению и лечению пациентов с различными нозологическими формами в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.
ПК-11 Готовность к участию в оказании скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Задача №2
У больного нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах стоп, голеностопных, коленных и тазобедренных суставах, затруднена ходьба, особенно в темноте, отсутствует тактильная чувствительность книзу от пупка.
Как называется клинический синдром?
Где расположен патологический очаг?
Ответ: 1. Сенситивная атаксия.
2. Поражен спинной мозг в грудном отделе, задние столбы на уровне Тh9-Тh10 сегментов.
Задача №4
После ножевого ранения в области правой лопатки у больного развился спастический паралич правой ноги, аналгезия слева книзу от пупка и нарушение суставно-мышечного чувства в правой ноге.
Как называется клинический синдром?
Где расположен патологический очаг?
Ответ: 1. Синдром Броун-Секара.
2. Поражена половина поперечника спинного мозга в грудном отделе на уровне Тh7-Тh8 сегментов справа.
Задача №5
У больного отсутствуют параличи и парезы, но движения затруднены, выполняются в замедленном темпе, ходит мелкими шажками, отсутствуют содружественные движения верхних конечностей, отмечается бедность движений.
Как называется такой тип нарушения движений?
Какие структуры повреждены?
Ответ:
Олигокинезия и брадикинезия.
Поражена экстрапирамидная система, черная субстанция, нигростриарные нейроны.
Задача №6
У больного изменилась походка, стала напоминать ходьбу пьяного, ходит и стоит с широко расставленными ногами, особенно затруднены повороты. Появилась скандированная речь, горизонтальный нистагм, снижение мышечного тонуса во всех конечностях, интенционное дрожание при пальценосовой и пяточно-коленной пробах:
Как называется клинический синдром?
Где расположен патологический очаг?
Ответ: 1. Мозжечковая атаксия.
2. Поражены оба полушария мозжечка.
Задача №8
Больного беспокоят непроизвольные, кратковременные, стереотипные, неритмичные движения, в мышцах лица (подергивание век, круговых мышц глаза, углов рта).
Как называется двигательный синдром?
Где расположен патологический очаг?
Ответ: 1. Тик, как вид экстрапирамидного гиперкинеза.
2. Поражена экстрапирамидная система, ее стриарная часть.
Задача №9
У больного определяется справа птоз верхнего века, мидриаз, расходящееся косоглазие, отсутствие движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри.
Как называется клинический синдром?
Что поражено?
Ответ: 1. Паралич мышц, поднимающих верхнее веко, обеспечивающих движения глазного яблока вверх, вниз и кнутри и мышцы суживающей зрачок.
2. Поражен глазодвигательный нерв справа.
Задача №10
У пациента сильная боль и снижение чувствительности на правой половине лица, герпетические высыпания на коже лба, скуловой дуги, подбородка.
Как называется клинический синдром?
Что поражено?
Ответ: 1. Корешковый тип расстройства чувствительности на правой половине лица с герпетическими высыпаниями.
2. Поражен корешок тройничного нерва и Гассеров узел справа.
Задача №11
У больного справа отмечается несмыкание век, невозможность поднять бровь, отставание угла рта при разговоре и улыбке. Слева – центральная гемиплегия.
Как называется клинический синдром?
Где расположен патологический очаг?
Ответ: 1. Альтернирующий паралич Мийяр-Гублера.
2. Очаг в Варолиевом мосту справа, где поражено ядро лицевого нерва и пирамидный путь.
Задача №12
У больного изменилась речь, стало трудно выговаривать слова, голос с носовым оттенком, поперхивание при глотании, мягкое нёбо при фонации неподвижно, глоточный рефлекс отсутствует, атрофия и фибрилляции мышц языка с обеих сторон.
Назовите клинический синдром?
Где расположен патологический очаг?
Ответ: 1. Бульбарный (периферический) паралич мышц языка, мягкого неба, гортани и глотки.
2. Поражены в продолговатом мозге ядра IX-X-XII пар ЧМН.
Задача №15
У больного отмечаются приступы учащенного сердцебиения, повышенного АД, головной боли, ознобоподобного дрожания с чувством страха смерти. На высоте приступа сознание затемнено, а в конечностях возникают тонические судороги.
Как называется клинический синдром?
Где локализуется патологический очаг?
Ответ: 1. Фокальный вегетативно-висцеральный эпилептический припадок.
2. Поражение в гипоталамусе или гиппокампальной извилине височной доли.
Задача №16
Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, давление 250мм водного столба, реакция Панди +++, белок 0,96 г/л., цитоз 786 х 106/л. за счёт лимфоцитов.
Как называется ликворный синдром?
Для каких заболеваний характерны подобные изменения жидкости?
Ответ: 1. Клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз.
2. Характерна для серозных менингитов.
Задача №17
Больной В., 72 лет, был обнаружен лежащим на скамье в сквере. Сознание не терял. При осмотре на месте врачом скорой помощи выявлено нарушение движений в правой руке и затруднение речи – произносил отдельные слова, из которых можно понять, что у него внезапно возникло головокружение. Рвоты не отмечалось. Доставлен в приемное отделение.
При осмотре: сознание сохранено, но вял, апатичен. В речевой контакт не вступает. На обследование реагирует гримасой неудовольствия. Пульс аритмичный, 104 удара в минуту, тоны сердца глухие, АД 150/100 мм рт.ст. Пульсация магистральных сосудов шеи и головы удовлетворительная. Зрачки одинаковые. Правый угол рта опущен. Язык в полости рта. Выражен хоботковый рефлекс. Левой рукой двигает активно, правая рука неподвижна. Правая стопа повернута кнаружи. Движения правой ноги ограничены.
Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева. Справа рефлекс Бабинского.
Выделить клинические синдромы.
Поставить топический диагноз.
Установить предположительный клинический диагноз.
Определить бассейн нарушенного кровоснабжения.
Назначить дополнительные методы обследования необходимые для уточнения диагноза.
Ответ: 1. Синдромы очаговой симптоматики в виде:
центрального правостороннего гемипареза преимущественно в руке;
расстройства речи (элементы моторной афазии);
центрального пареза VII ЧМН справа.
Поражен лучистый венец левого полушария головного мозга.
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Бассейн левой средней мозговой артерии.
В первые часы – КТ головного мозга, ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, исследование холестерина и его фракций, сахар, фибриноген, протромбин.
Задача №20
Больная Б., 45 лет, доставлена в приёмное отделение машиной скорой помощи через 30 мин. от начала заболевания. На работе внезапно упала, потеряла сознание. Окружающие наблюдали у больной судороги, которые были более выражены в левых конечностях, кровавую пену у рта, непроизвольное мочеиспускание. Врач скорой помощи через 15 мин. от начала заболевания отметил сопорозное состояние сознания и отсутствие движений в левых конечностях.
При осмотре: больная в сознании, но сонлива. В контакт вступает неохотно, жалуется на головную боль. Рассказала, что 10 лет находится на диспансерном учёте по поводу ревматического порока сердца. Около месяца назад дома внезапно ощутила онемение и слабость в правой руке, в течение часа не могла говорить. Через сутки сила в руке восстановилась и к врачу больная не обращалась.
Объективно: лицо бледное, пульс ритмичный, 90 уд/мин. Над областью сердца выслушивается систолический и диастолический шумы, хлопающий первый тон, АД 110/80 мм рт. ст. Дыхание свободное, 20 в мин.
В неврологическом статусе: зрачки равномерные. Ориентировочным методом определяется левосторонняя гомонимная гемианопсия. Опущен левый угол рта. Язык при высовывании отклоняется влево. Активные движения в левой руке и ноге отсутствуют. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. На левой стопе вызывается патологический рефлекс Бабинского. Левосторонняя гемианестезия.
Выделить клинические синдромы.
Поставить топический диагноз.
Установить предположительный клинический диагноз.
Определить бассейн нарушенного кровоснабжения.
Назначить дополнительные методы обследования необходимые для уточнения диагноза.
Ответ: 1. Синдромы:
общемозговой синдром: оглушение – сопор;
синдром очаговой симптоматики – левосторонняя центральная гемиплегия с центральным парезом VII и XII ЧМН, гемианестезия и гомонимная гемианопсия слева.
Поражено правое полушарие головного мозга (внутренняя капсула и подкорковые узлы).
ОНМК по ишемическому (кардиоэмболическому) типу.
Бассейн правой средней мозговой артерии.
КТ головного мозга, УЗИ сердца, ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, исследование холестерина и его фракций, сахар, фибриноген, протромбин.
Задача №21
Больной В.,37 лет, жалуется на стреляющие боли по задней поверхности правой ноги до пятки и V пальца, которые появились после подъема тяжести. Вначале боль была тупой, ноющей, но постепенно наросла до максимальной интенсивности. Боль усиливается при движении, натуживании, длительном пребывании в одной позе, кашле, чихании и ослабевает в покое, если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе.
Объективно: спина фиксирована в слегка согнутом положении. Выявляется сколиоз в здоровую сторону, усиливающийся при наклоне кпереди. Наклон резко ограничен и осуществляется лишь за счёт тазобедренного сустава. Определяется напряжение паравертебральных мышц, болевая гипестезия по наружной поверхности стопы и подошвы. Ахиллов рефлекс отсутствует. Слабость при подошвенном сгибании большого пальца. Положительный симптом Ласега под углом 30-40°.
Выделить клинические синдромы.
Поставить топический диагноз.
Поставить клинический диагноз.
Назначить дополнительные методы обследования необходимые для уточнения диагноза.
Назначить лечение и определить методы вторичной профилактики.
Ответ: 1. Корешковый синдром;
Поражен корешок S1;
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным корешковым синдромом S1, латеральная грыжа диска L5-S1.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Лечение: постельный режим несколько дней, анальгетики, новокаиновые блокады и НПВП: кетонал – 100мг в/м 1-2 раза в день или диклофенак 3,0 в/м 1 раз в день (инъекции несколько дней, затем в таблетках); мидокалм 150 мг 3 раза в день, сосудистая терапия трентал 100-300мг в/в или per os 400мг 3 раза в день, физиолечение – диадинамические токи.
Для профилактики обострений остеохондроза: избегать провоцирующих факторов (подъём тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждений) регулярно заниматься ЛФК.
Задача №23
У больного Д., 52 лет, после перелома плечевой кости развился паралич мышц, разгибающих предплечье, кисть и пальцы. Анестезия кожи в области тыльной поверхности предплечья, кисти и I, II и частично III пальцев.
Выделить клинические синдромы.
Поставить топический диагноз.
Поставить клинический диагноз.
Назначить дополнительные методы обследования.
Назначить лечение.
Ответ: 1. Периферический паралич разгибателей предплечья, кисти и пальцев, невритический тип расстройства чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва.
Поражен лучевой нерв.
Травматическая невропатия лучевого нерва.
ЭНМГ лучевого нерва.
Лечение: антихолинэстеразные препараты – Sol. Proserini 0,05%-1,0 в/м; витамины группы В – В1, В12; мильгамма, пентоксифиллин; ЛФК, массаж, физиотерапия.
Задача №24
У больной Г., 22 лет, после гриппа появились боли в нижней челюсти справа приступообразного характера, продолжительностью 2-3 сек. Приступы возникают при разговоре, жевании, умывании.
В неврологическом статусе: болезненность в точке выхода III ветви V нерва справа, курковая зона в области угла рта справа. Другой неврологической симптоматики нет. Глазное дно без патологии. МРТ головного мозга без патологии.
Выделить клинические синдромы.
Поставить топический диагноз.
Поставить клинический диагноз.
Назначить дополнительные методы обследования.
Назначить лечение и определить дальнейшую тактику наблюдения за больным.
Ответ: 1. Невралгический синдром в зоне иннервации III ветви тройничного нерва.
Поражена III ветвь тройничного нерва справа.
Невралгия III ветви тройничного нерва справа инфекционного генеза.
МРТ головного мозга.
Противосудорожная терапия – финлепсин по 200 мг 2 раза в день с постепенным повышением дозы.
Задача №25
Больной М., 38 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль и боли в мышцах, повышение температуры до 37,5°, общую слабость, недомогание. Эти симптомы появились после укуса клеща в правой подлопаточной области. В течение первой недели на месте присасывания клеща, имевшая место гиперемия, увеличилась с 1,5см до 12×20см. При осмотре неврологической и кардиальной патологии не выявлено. В подлопаточной области справа имеется кольцевидная эритема размером 14×26см. В правой подмышечной области пальпируется безболезненный лимфоузел 1x1,5см. Печень увеличена до 1,5см.
Выделить клинические синдромы.
Поставить топический диагноз.
Поставить клинический диагноз.
Назначить дополнительные методы обследования.
Назначить лечение и определить методы профилактики.
Ответ: 1. Синдромы:
инфекционный синдром с болями в мышцах, развившийся через 3 дня после укуса клеща;
синдром кольцевидной эритемы.
Поражение кожи в виде кольцевидной эритемы.
Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), стадия мигрирующей эритемы.
ИФА и ПЦР в сыворотке крови, а при необходимости и в ликворе.
Лечение: доксициклин –100 мг 2 раза в день per os 14 дней; витамины В1, В6, В12 – в/м.
По причине отсутствия мер специфической профилактики сделать акцент на применении репеллентов и ношении защитной одежды.
Задача №26
У больного Б.. 40 лет, через две недели после перенесенного гнойного отита внезапно повысилась температура тела до 39º, появилась сильная головная боль, рвота, бред.
В неврологическом статусе: больной загружен, оглушен, дезориентирован в месте и времени. Горизонтальный нистагм, сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо, снижена сила в правых конечностях до 3 баллов, мышечный тонус в них повышен, сухожильные рефлекс D>S, рефлекс Бабинского справа. Ригидность затылочных мышц 4 см, симптом Кернига под углом 90°.
Больному произведена люмбальная пункция. Ликвор: вытекает под давлением 340мм вод.ст., мутный, плеоцитоз – 2327 клеток в 1 мкл за счет нейтрофилов, белок –3,07г/л, сахар – 35 г/л. При бактериоскопии ликвора обнаружены грамположительные диплококки.
Выделить клинические синдромы.
Поставить топический диагноз.
Оценить состав спинномозговой жидкости.
Поставить клинический диагноз.
Назначить лечение и определить прогноз.
Ответ: 1. Инфекционный, общемозговой, менингеальный синдромы и очаговый синдром в виде правостороннего центрального гемипареза.
Поражены мозговые оболочки и вещество головного мозга.
Нейтрофильный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о гнойном характере воспаления.
Вторичный гнойный отогенный менингоэнцефалит.
Лечение:
пенициллин 30-40 млн. ЕД/сут. в/в до 14 дней, показано сочетание с антибиотиками бактерицидного действия (гентамицин и канамицин).
Отмена антибиотиков производится после контрольной пункции при условии, если цитоз S.
На глазном дне: начальные явления застоя дисков зрительных нервов.
Выделить клинические синдромы.
Поставить топический диагноз.
Назначить необходимые методы обследования
Поставить предварительный клинический диагноз.
Назначить лечение и определить тактику ведения больной.
Ответ: 1. Синдромы:
общемозговой – утренняя головная боль, сопровождающаяся рвотой;
очаговые – в виде приступов фокальной моторной Джексоновской эпилепсии в правой кисти, центрального монопареза правой руки с центральным парезом VII и XII ЧМН справа.
Очаг поражения в передней центральной извилине левого полушария, в ее среднем отделе.
Застойные явления на глазном дне свидетельствуют о повышении внутричерепного давления; необходима МРТ ГМ для уточнения характера процесса в левой передней центральной извилине.
Предварительный диагноз: опухоль левой лобной доли головного мозга с синдромом Джексоновской эпилепсии.
Консультация нейрохирурга – лечение оперативное.
Читайте также: