Ситуационная задача рак предстательной железы

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО УРОЛОГИИ

Для студентов 6-го курса лечебного факультета.

Задача № 1.

Больной А. 77 лет. Поступил с жалобами на никтурию. Болен 1 год. При пальцевом ректальном исследовании простата незначительно увеличена, уплотнена, особенно по периферии левой доли, междолевая борозда определяется. Границы железы четкие, пальпация ее безболезненна. При ультразвуковом сканировании предстательной железы: неоднородные эхоструктуры с гипоэхогенным участком в левой доле. Размер железы 2,8х3,5х3,4. Остаточной мочи - 150 мл. Содержание мочевины в сыворотке крови 7,8 ммоль/л. Общий анализ крови и мочи - в норме. На экскреторных урограммах анатомо-функциональных изменений со стороны почек и верхних мочевых путей нет.

Наиболее вероятный диагноз?

Необходимые методы диагностики?

Подозрение на рак предстательной железы.

Анализ мочи и сока предстательной железы на атипичные клетки.

Пункционная биопсия участка уплотнения левой доли.

Задача № 2.

Больной,60 лет, поступил с ОЗМ, возникшей впервые. После 2-х кратной катетеризации мочеиспускание восстановилось, однако остаточной мочи 300 мл. Жажда, сухость во рту. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких возрастные изменения. Клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/ л, СОЭ - 20 мм в/час. Относительная плотность мочи 1.006. Содержание мочевины в сыворотке крови 21 ммоль/л. Остальные показатели в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки двустороннего гидроуретеронефроза и увеличение размеров предстательной железы до 6,5см, расположенной субтригонально.

Вид оперативного лечения и его обоснование.

Аденома предстательной железы, 2 стадия, ХПН.

Учитывая субтригональный рост аденомы, которая сдавливает оба устья мочеточников, другие виды лечения не восстановят отток мочи из почек и почечная недостаточность будет нарастать.

Задача № 3

Больной М., 23 года, поступил в урологическую клинику с высокой температурой, ознобами, постоянной ноющей болью в левой поясничной области. Боли возникли 9 дней назад. Периодически они усиливались до приступа, 6 дней назад поднялась температура тела до 37,5—37,8° С. Лечился спазмолитическими препаратами, эритромицином, фуразолидоном. За 2 дня до поступления появились периодические ознобы с подъемом температуры до 39—39,2° С. В анамнезе год назад почечная колика. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура — 37,8° С. Пульс — 92 удара в минуту, ритмичный, напряжен. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких везикулярное дыхание. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не прощупываются. Пальпация области левой почки и сотрясение левой поясничной области слегка болезненны. Предстательная железа не увеличена, эластической консистенции, безболезненна. Анализы крови: эр. 3,7. 10/л, НЬ 143,3 г/л, л. 8,7 .10/л, п. 6%, с. 67%; лимф. 17%; мон. 8%. СОЭ 26 мм/ч. Протромбин — 102%, сахар— 3,774 ммоль/л, мочевина—7,492 ммоль/л, креатинин—0,158; калий—5,1. Анализы мочи: относительная плотность—1,009, рН— 6,8; белок—0,66%; л. 25—30 в п/з, эр.—2—3 свежие в п/з.

На обзорной рентгенограмме почек тени конкрементов не определяются. На внутривенных урограммах контрастное вещество определяется в лоханках обеих почек. Слева— умеренное расширение лоханок и чашечек, справа - контуры лоханок нормальные. В первые сутки поступления при катетеризации левого мочеточника встречено препятствие на 2-м см. Катетер № 5 удалось провести мимо него, при этом поступила мутная моча из устья мочеточника. Катетер введен на 26—27 см и оставлен в почке. Диагностированы мочекаменная болезнь, уратный камень юкставезикального отдела мочеточника, острый левосторонний пиелонефрит в серозной стадии. Назначены пенициллин по 10 мл. ME в 500 мл физиологического раствора хлористого натрия с 300 мл 3% раствора бикарбоната натрия, 500 мл 5% раствора глюкозы, 2 мл 1% димедрола, 1 мл корглюкона, 100 мг кокарбоксилазы с витаминами. Внутримышечно вводился пентоксил по 500 мг 3 раза, внутрь — сульфадиметоксин по 1 г за сутки.

В течение 2 суток наблюдения и лечения ознобы продолжались, но были менее продолжительными. По катетеру из левой почки поступала относительно прозрачная моча. Лихорадка гектического типа, обильное потоотделение.

Какое рентгенологическое исследование показано?

Левосторонний апостематозный нефрит.

Урография на вдохе и выдохе для определения дыхательной подвижности почек. При данной патологии подвижности пораженной почки нет.

Показана срочная операция – декапсуляция почки, пиелостомия и дренирование паранефрального пространства.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной 60 лет обратился с жалобами на учащенное мочеиспускание, особенно по ночам, трудность начала мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Эти ощущения появились около года наза.

Из анамнеза установлено: страдает хроническим циститом. За последний год дважды лечился по поводу пояснично-крестцового радикулита, но значительного улучшения не отмечал. Курит с 12 лет. Работает на лакокрасочном производстве.

Данные объективного обследования: правильного телосложения, повышенного питания, кожные покровы обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мошонка отечная, яички – круглые, безболезненные, консистенция их обычная.

Пальцевое исследование прямой кишки: слизистая прямой кишки гладкая. В области правой доли предстательной железы пальпируется плотное конусообразное образование ≈ 1,5см, выступающее в просвет прямой кишки, слизистая кишки над ней не изменена.

Анализ крови на ПСА: уровень ПСА – 175 нг/мл, соотношение свободного ПСА к общему - 0,1.

Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

Предполагаемая стадия заболевания?

Назначьте план дополнительных методов обследования.

Составьте план лечения больного.

Прогноз трудоспособности больного?

Составьте план и обозначьте режим диспансерного наблюдения.

Эталон ответов:

Диагноз – подозрение на рак предстательной железы, клиническая группа Iа.

Дифференциальная диагностика – рак предстательной железы, простатит

Предполагаемая стадия - IV T2N1M0.

ТРУЗИ с эксцизионной биопсией опухоли, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, сцинтиграфия костей скелета, УЗИ забрюшинных лимфоузлов, КТ.

План лечения – гормонотерапия (сочетание агонистов ЛГРГ с антиандрогенами или орхэктомия с антиандрогенами).

Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год с обязательной колоноскопией.

Профессиональная Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной 59 лет в течение 6 месяцев отмечает затрудненное вялой тонкой струей мочеиспускание. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Предстательная железа увеличена, бугристая, хрящевой консистенции, безболезненная. Анемия, ускоренная СОЭ, протеинурия, микрогематурия. На рентгенограммах изменение костного рисунка лобковых и седалищных костей. На цистограмме пузырь приподнят, дефект наполнения с неровными контурами. При урофлоуметрии снижение объемной скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, ПСА 41 нг/мл.

Ваш предположительный диагноз.

Необходимые методы обследования.

Ваша тактика лечения.

Эталон ответов:

Подозрение на рак предстательной железы.

КТ ( ОГК, брюшной полости , малого таза),Остеосцинтиграция ,ТРУЗИ, Общеклинические анализы.

Хирургическое , лучевая терапия, химиотерапия.

Среди злокачественных опухолей у мужчин рак предстательной железы (РПЖ) выходит на третье место после рака легких и рака желудка. Заболеваемость РПЖ увеличивается с возрастом мужчин.

По гистологической структуре РПЖ в подавляющем большинстве случаев является аденокарциномой.

Ранних симптомов, характерных для РПЖ, нет. Симптоматика и клиническое течение РПЖ длительно напоминает ДГПЖ – это расстройства мочеиспускания: учащенное и затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Со временем появляются боли в промежности, а при появлении метастазов в костях таза и позвоночнике появляются боли в пояснично-крестцовой области. При сдавлении опухолью интрамуральных или околопузырных отделов мочеточников появляются боли в области почек и признаки почечной недостаточности, возможно развитие анурии из-за сдавления мочеточников.

Диагностика

1. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (наличие в железе очагов каменистой плотности).

2. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (изменение структуры железы в виде очагов повышенной и пониженной плотности).

3. Многоместная биопсия простаты под ультразвуковым наведением в случаях уровня ПСА, превышающего 4 нг/мл, или при изменениях в простате, определяемых пальцевым исследованием.

4. Рентгенография костей таза и позвоночника, а также динамическая сцинтиграфия костей скелета для выявления метастазов в костях (рис. 2-20).

РПЖ стадируется по классификации TNM.

Правила классификации TNM

Классификация применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному простаты классифицируют как опухоль уретры. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

TNM клиническая классификация

Т	–	первичная опухоль;
ТХ	–	недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО первичная опухоль не определяется;
Т1	–	первичная опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами, выявляется при ТУРП по поводу ДГПЖ или при игольной биопсии при повышенном ПСА;
Т2	–	опухоль ограничена предстательной железой не прорастает капсулу железы;
Т3	–	опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы;
Т4	–	не смещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры, кроме семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход и/или тазовую стенку.

N регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.

NX	–	недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0	–	нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1	–	имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы

М0	–	нет признаков отдаленных метастазов;
М1	–	отдаленные метастазы;
М1а	–	поражение нерегионарных лимфатических узлов;
М1b	–	поражение костей;
М1с	–	другие локализации отдаленных метастазов.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОСТАТЫ

Учитывая то, что простата является андрогензависимым органом, первоначально основным методом лечения больных РПЖ была гормональная терапия. Под воздействием эстрогенов опухоль начинала регрессировать. Терапевтический эффект к сожалению продолжается при таком лечении не более 12 месяцев, а затем отмечается прогрессирование процесса, кроме того, прием эстрогенов может вызвать развитие тромбоэмболических осложнений. Поэтому в настоящее время эстрогенотерапия в лечении РПЖ не используется.

Схематически лечение больных РПЖ выглядит следующим образом.

РПЖ Т1,2N0M0 – радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией; альтернативное простатэктомии лечение – лучевая терапия (ЛТ) по радикальной программе или брахитерапия (облучение ткани простаты введенными в нее иглами с радиоактивными источниками).

РПЖ Т1,2N1М0 – радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией и последующей гормоно-лучевой терапией.

РПЖ Т3,4N0,1M0,1 – при N0M0 проводится ЛТ + эндокринная терапия, при N1M1 – тотальная андрогенная блокада простаты: орхэктомия или фармакологическая кастрация (препараты из группы гонадотропин-релизинг гормонов – золадекс, декапептил) + антиандрогены (андрокур, флуцином).

Как паллиативное пособие может быть выполнена ТУРП для восстановления оттока мочи из мочевого пузыря.

В результате изучения темы студенты должны ЗНАТЬ:

1. Клиническую симптоматику ДГПЖ и РПЖ.

2. Методы диагностики доброкачественной гиперплазии и рака простаты.

3. Медикаментозное лечение ДГПЖ и РПЖ.

4. Принципы хирургического лечения ДГПЖ и РПЖ.

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Интерпретировать результаты исследования крови на ПСА.

2. Находить на экскреторных урограммах признаки, характерные для ДГПЖ.

3. Находить на эхограммах признаки, характерные для ДГПЖ.

Задача 1. Больной, 65 лет, обратился с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания, боли внизу живота. Указанные явления беспокоят в течение 14 часов.

Ваш предположительный диагноз?

Ваши диагностические и лечебные рекомендации.

Ответ. Учитывая возраст больного, можно думать об острой задержке мочеиспускания, вызванной ДГПЖ. После пальцевого ректального исследования простаты показаны УЗИ мочевого пузыря, простаты и почек, затем проводится катетеризация мочевого пузыря, лучше катетером Фолея с последующим оставлением его на 3 суток и назначением α-блокаторов (тамсулозин, доксазозин). Если мочеиспускание за это время не восстановится, пациента надо оперировать – ТУРП или открытая аденомэктомия.

В случае ХПН-III ст. больному должна быть наложена эпицистостомия и через 1,5-2 месяца решается вопрос о радикальном вмешательстве.

Задача 2. Больной, 70 лет, жалуется на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, непроизвольное выделение мочи по каплям. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь определяется на 6 см выше лона. Простата увеличена равномерно, плотноэластической консистенции, поверхность ее гладкая, междолевая бороздка сглажена. Мочевина сыворотки крови 12 ммоль/л. По данным УЗИ – резко увеличенный мочевой пузырь, по нижнему контуру определяется дефект наполнения с четкими контурами.

Ваш предположительный диагноз? Лечебные рекомендации.

Ответ. Непроизвольное выделение мочи при переполненном мочевом пузыре является проявлением парадоксальной ишурии, характерной для ДГПЖ III стадии. Этой стадии сопутствуют явления почечной недостаточности, анемия, электролитные нарушения, интоксикация, что проявляется у данного больного слабостью, тошнотой, головными болями. Больному показана эпицистостомия с последующей дезинтоксикационной и противовоспалительной терапией, коррекцией электролитных нарушений. Вопрос о радикальном лечении решается через 1,5-2 месяца.

Задача 3. Больной, 62 лет, в течение последних трех лет отмечает затрудненное мочеиспускание, выделение мочи слабой и тонкой струей. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы развиты правильно. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа умеренно увеличена в размерах, правая доля ее бугристая, каменистой плотности, безболезненная. Слизистая прямой кишки над правой долей железы неподвижна.

Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?

Ответ. Учитывая клинические проявления заболевания и данные ректального пальцевого исследования, можно думать о раке предстательной железы.

Для уточнения диагноза необходимо исследование крови на содержание ПСА и выполнить биопсию предстательной железы под ультразвуковым наведением.

1. Диагностика ДГПЖ.

2. Методы лечения больных с ДГПЖ.

3. Симптоматика и клиническое течение рака простаты.

4. Изменение содержания ПСА в сыворотке крови у больных РПЖ.

5. Какое эндокринное лечение применяется при лечении больных раком простаты?

1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

3. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239с.

4. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

5. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

Схематически лечение больных РПЖ выглядит следующим образом.

РПЖ Т1,2N1М0 – радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией и последующей гормоно-лучевой терапией.

Как паллиативное пособие может быть выполнена ТУРП для восстановления оттока мочи из мочевого пузыря.

В результате изучения темы студенты должны ЗНАТЬ:

1. Клиническую симптоматику ДГПЖ и РПЖ.

2. Методы диагностики доброкачественной гиперплазии и рака простаты.

3. Медикаментозное лечение ДГПЖ и РПЖ.

4. Принципы хирургического лечения ДГПЖ и РПЖ.

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Интерпретировать результаты исследования крови на ПСА.

2. Находить на экскреторных урограммах признаки, характерные для ДГПЖ.

3. Находить на эхограммах признаки, характерные для ДГПЖ.

Ваш предположительный диагноз?

Ваши диагностические и лечебные рекомендации.

Ваш предположительный диагноз? Лечебные рекомендации.

Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?

1. Диагностика ДГПЖ.

2. Методы лечения больных с ДГПЖ.

3. Симптоматика и клиническое течение рака простаты.

4. Изменение содержания ПСА в сыворотке крови у больных РПЖ.

5. Какое эндокринное лечение применяется при лечении больных раком простаты?

1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

3. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239с.

4. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

Задача №1.

У больного наблюдаются сильные боли в правой поясничной области (иррадиирующие в правую подвздошно-паховую область и яичко) и мочеиспускание мочой красного цвета после физической нагрузки и длительной езды на автомашине.

Дифференциальная диагностика ( с опухолями почек)

Задача №2.

Мужчина, 26 лет, жалуется на боль в правой половине мошонки, жар. Кожа мошонки гиперемирована, складки сглажены. Придаток яичка резко увеличен, уплотнен, болезненный. Определяется флюктуация.

Задача №3.

Больной 45 лет обратился с жалобами на тупые боли в левой поясничной области, тотальную гематурию. На экскреторной урограмме выявлен дефект наполнения в лоханке левой почки.

Диагноз. Дифференциальный диагноз.

Задача №4.

Мальчик 4 лет, жалуется на болезненное и затрудненное, с натуживанием, мочеиспускание. На ретроградной уретерограмме патологии не выявлено. Детский цистоскоп под наркозом совершенно свободно проведен в мочевой пузырь. Выпущено 150 мл остаточной мочи из мочевого пузыря, но изменений в мочевом пузыре не выявлено. На цистоуретрограмме определили увеличение размеров мочевого пузыря, расширение задней части уретры. Головчатый буж легко проникает в мочевой пузырь, но при его выведении ощущается препятствие на уровне задней части уретры.

Почему инструменты свободно проходят в мочевой пузырь, и есть ли действительно инфравезикальная обструкция? Диагноз? Лечение.

Задача №5.

У молодой женщины через 7 дней после свадьбы и первого в жизни коитуса возникли боли в надлобковой области, учащенное болезненное мочеиспускание. Температура тела нормальная. Определяется болезненность над лоном. В анализе мочи – лейкоциты до 40 в поле зрения.

Диагноз? Показаны ли цистография и цистоскопия? Лечение?

Задача №6.

В клинику поступила женщина, 25-ти лет, в тяжелом состоянии. Трое суток назад ей произведен аборт во внебольничных условиях. После аборта поднялась температура тела до 38, был озноб, выделения из влагалища с неприятным запахом. У больной нет мочи в течение 1,5 суток. Состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Язык сухой. АД- 95 мм. РТ. ст. Пульс – 101 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Мочевой пузырь не пальпируется. Введен катетер в мочевой пузырь – мочи не получено. Мочевина сыворотки крови – 26 ммоль, креатинин – 0,65 ммоль/л.

Задача №7.

После удара носком ботинка в область промежности у 18-летнего больного выделились несколько капель крови из уретры. Мочеиспускание затрудненное и болезненное. Обратился в урологический стационар через 1 час после травмы. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий. Мочевой пузырь не пальпируется. Кожа промежности сине-черного цвета. АД – 120/80 мм.рт.ст. Анемии нет.

Предполагаемый диагноз. Назовите основной метод диагностики. Лечение. Каковы возможные отдаленные результаты осложнения?

Задача №8.

Мужчина, 23 года, получил удар ногой в область мошонки во время драки. Почувствовал резкую боль в животе, тошноту, наблюдалась рвота. Появились боли в правой половине мошонки. Поступил в больницу через 2 часа после травмы. Состояние удовлетворительное. АД – 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. В правой половине мошонки определяется опухолевидное образование 7х6х6 см, тугоэластичной консистенции, болезненное, определяется флюктуация. Кожа мошонки обычной окраски.

Диагноз. Какую тактику лечения вы изберете? Ее обоснование.

Задача №9.

Мужчина 40 лет, получил удар ногой в живот. Поступил в клинику через 2 часа после травмы. Предъявляет жалобы на боли в низу живота, затрудненное мочеиспускание по каплям. Моча с примесью крови. Состояние удовлетворительное. В надлобковой области определяется болезненность, напряжение мышц, перкуторно определяется тупой звук. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Предположительный диагноз. Какие методы исследования необходимы? Лечение.

Задача №10.

У больной 23 лет, имеются боли в левой подвздошной области. Анализ мочи без патологии. На обзорной урограмме, в проекции малого таза слева, имеется тень 4х6 см. Экскреторная урография не произведена из-за непереносимости контрастного вещества.

Каким образом можно подтвердить наличие камней мочеточника?

Задача №11.

Больной 42 лет жалуется на тупые боли в надлобковой области, терминальную гематурию. При цистоскопии на боковой стенке мочевого пузыря видна опухоль размером 3х3 см, на широком основании, грубо ворсинчатая. Вокруг опухоли отек слизистой.

Диагноз. Какие исследования необходимо провести для уточнения характера опухоли?

Задача №12.

Женщина 45 лет поступила в отделение через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правой поясничной области, озноб. Температура тела 38. Лейкоцитоз – 13000. На обзорной урограмме видна тень в проекции посничного отдела правого мочеточника 9х10 см.

Ваша дальнейшая диагностическая и лечебная тактика?

Задача №13.

Больная 33 лет доставлена в больницу после автомобильной аварии. Состояние тяжелое. Макрогематурия. АД – 100/70 мм.рт.ст. пальпируется припухлость в правой поясничной области. В анализе крови – эритроциты – 4,9Х10 в 12/л., гемоглобин – 126 г/л., гематокрит - 32. Через 15 минут после поступления начата экстренная операция. Обнаружен линейный разрыв на передней поверхности почки длиной 2,5 см и околопочечная гематома. Произведена нефрэктомия. Через 24 часа после операции обнаружено, что состояние больной резко ухудшилось: установлена анурия.

Какие диагностические и лечебные ошибки были допущены? Почему возникла анурия?

Задача №14.

Молодой мужчина 6 месяцев назад прощупал у себя в правом яичке небольшой плотный узел. К врачу своевременно не обратился, так как болей не было. Яичко увеличилось в размере, появилась тяжесть в правой половине мошонки, увеличились молочные железы. Травму и воспалительные заболевания яичка, венерические заболевания отрицает. При осмотре выявлена гинекомастия, правое яичко увеличено (7,0х 6,5х5 см), плотное, бугристое, безболезненное. Инфильтрат распространяется на придаток яичка. Рентгеноскопия грудной клетки, экскреторная урография, лимфоаденография патологии не выявили. В моче обнаружено повышенное количество хорионического гонадотропина и ά-фетопротеина.

Диагноз и его стадия. Предположительная гистологическая форма. Комплексное лечение.

Задача №15.

Больной 25 лет поступил в урологический стационар 2 дня назад. При поступлении были боли в левой поясничной области с иррадиацией в яичко, учащенное мочеиспускание. После инъекции наркотиков и спазмолитиков боли прошли. Сегодня во время мочеиспускания возникла резкая боль в уретре, струя мочи прервалась.

Предполагаемый диагноз. Лечение.

Задача №16.

У мужчины после переохлаждения появились боли в промежности, заднем проходе, повысилась температура до 38С. Мочеиспускание было вначале болезненным, а затем прекратилось. Над лоном пальпируется увеличенный мочевой пузырь. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличенная и резко болезненная предстательная железа. Очагов размягчения нет.

Задача №17.

У женщины 47 лет произведена операция – экстирпация прямой кишки по поводу рака. Через сутки больная жалуется на боли в пояснице с обеих сторон, мочеиспускание отсутствует, позывов к нему нет.

О чем следует думать? Необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Задача №18.

Больной предъявляет жалобы на примесь крови в моче. Болей нет. При проведении трехстаканной пробы кровь равномерно окрашивает все порции мочи. При бимануальной пальпации опухоли в малом тазу не определяется. Обнаружены атипичные клетки в моче. На цистограмме имеется дефект наполнения размером 2,5х3,5 см.

При цистоскопии на правой боковой стенке мочевого пузыря обнаружено грубоворсинчатое образование на широком основании, с участками некроза и кровоизлияний. Слизистая мочевого пузыря вокруг образования гиперемирована. При экскреторной урографии выявлена хорошая функция обеих почек с ненарушенным пассажем мочи до мочеточника. На рентгенограмме легких и при УЗИ печени патологии не выявлено.

Диагноз. Лечение. Объем оперативного вмешательства и техника операции.

Задача №19.

На прием к урологу поликлиники явился пожилой мужчина с жалобами на вялую струю мочи в течение 3-х лет, затруднение при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Днем мочится через 2-2,5 часа, ночные – 3-4 раза. При ректальном пальцевом исследовании обнаружено увеличение предстательной железы, шаровидная форма ее, эластичной консистенции.

Железа безболезненная, междолевая борозда сглажена. Больной при определении урофлоуметрического индекса выделил 180 мл мочи за акт мочеиспускания, длившийся 60 секунд. При УЗИ обнаружено 200 мл остаточной мочи в пузыре. По УЗИ объем железы – 55 см³.

Диагноз. Стадия. Имеются ли показания к операции, ели да, то какой ее объем. Укажите методы консервативного лечения при данном заболевании в 1 стадии.

Задача №20.

Диагноз. Патогенез. Лечение.

Задача №21.

Больная 56 лет поступила в урологическое отделение с жалобами на примесь крови в моче, сгустки червеобразной формы, общую слабость, повышение температуры тела, сильные боли в пояснице слева. Боли прошли после отхождения с мочой некротизированного кусочка почечной ткани, который при осмотре напоминает почечный сосочек. Лихорадка и гематурия сохраняются.

Диагноз. Необходимые исследования.

Задача №22.

Больной 75 лет поступил с жалобами на болезненность внизу живота, чувство переполнения в мочевом пузыре, жажду, сухость во рту, бессонницу. Последние 5 лет вынужден 1-2 раза вставать ночью из-за императивного позыва на мочеиспускание. Мочеиспускание с задержкой вначале, затем моча идет вялой тонкой струйкой. Последние 3-4 дня отметил ухудшение состояния, боли внизу живота, мочеиспускание прекратилось. Моча постоянно подтекает из уретры наружу каплями. Мочевина крови 16 ммоль/л.

Задача №23.

Больная 75 лет, поступила в урологическое отделение с жалобами на озноб, сухость во рту, жажду, боли в правой поясничной области. Состояние тяжелое. Температура тела 38,7 С, язык сухой. Пальпируется увеличенная и болезненная правая почка. Положительный симптом Пастернацкого справа. Сахар крови 12,7 ммоль/л. Лейкоцитоз-10000, нейтрофилов – 12%. В анализе мочи лейкоциты до 10 в поле зрения. По данным экскреторной урографии данных за уролитиаз нет, функция правой почки снижена, левой- удовлетворительная. На ретроградной пиелограмме – ампутация нижней чашечки правой почки, мочеточник проходим на всем протяжении. По УЗИ – гнойно-некротический узел по наружному контуру нижнего полюса почки.

Задача №24.

Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости а запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря.

1. Почему это произошло?

2. Как закончить операцию?

3. Как избежать подобных осложнений?

Задача №25.

У больного, 16 лет, во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка.

1.К какому типу относится такая грыжа?

2. В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного?

Задача №26.

Больной, физически крепкий мужчина 50 лет, внезапно отметил колющие боли в паху справа. Вскоре боли ощущались по всей половине живота и поясничной области справа, приняли необычайно острый, невыносимый характер. Из-за сильных болей то принимал коленно-локтевое положение, то вскакивал, бегал по комнате, стонал, не находил себе места.

Жалуется на рези в мочеиспускательном канале, частые позывы. Покрыт потом, пульс 70 в минуту, температура нормальная. Моча мутная, при лабораторном исследовании – эритроциты до 10 в поле зрения, фосфаты ++++.

Что вызвало сильные боли? Какие исследования необходимы для постановки диагноза? Лечение.

Задача №27.

У двухлетнего мальчика отсутствует яичко в мошонке, правая половина мошонки недоразвита. В паховом канале пальпаторно яичко не обнаружено.

Где еще нужно вести поиски яичка и какие диагностические методы необходимо применить? Объясните разницу между анорхизмом, крипторхизмом и эктопией.

В каком возрасте необходимо выполнять операцию орхопексии и почему. Ее техника.

Задача №28.

Мужчина 32 лет, страдающий врожденным фимозом, обратился в урологическое отделение с жалобами на гнойные выделения из препуциального мешка. После рассечения крайней плоти обнаружено опухолевидное образование на головке полового члена размером 3х3х2,5 см с экзофитным ростом, с участками распада, прорастающее кавернозные тела полового члена. Пальпируются увеличенные и уплотненные паховые лимфоузлы с обеих сторон. Реакция Вассермана отрицательная. Осмотрен венерологом - сифилис исключен. В легких и печени патологии нет.

Диагноз, стадия. Лечение.

Задача №29.

Больной 10 лет поступил через трое суток от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой поясничной области. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,8С, пульс 92’. Обращает внимание вынужденное положение больного на спине с согнутыми в тазобедренном суставе и приведенными к животу правым бедром. Движения в суставах в полном объеме, хромоты нет. При попытке разогнуть бедро возникают сильные боли в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области при глубокой пальпации, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Симптомы Ровсинга и Ситковского отрицательные. Дизурических явлений нет, моча не изменена. Лейкоцитов крови 14,3 х10³. При экскреторной экскурсионной урографии функция почек удовлетворительная, но обнаружена полная неподвижность правой почки на вдохе и выдохе.

Читайте также: