Шаблон осмотра онколога поликлиники

• Осмотр терапевта приемного отделения

Заболел(а) остро, постепенно. Начало заболевания с____________________________________________________________
За мед.помощью (не)обращался в ЦРП, ВА____________к врачу_________________.Амбулаторное лечение: нет,да:____________________________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в пр.покой по экстренным показаниям(да,нет) с места сделано:___________________________________________________________________
Госпитализируется в_______________________________отделение ЦРБ.

ANAMNESIS VITAE.
Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с ДЗ:_____________________________________________________________________
Регулярность лечения(да, нет, амб, стац).Последняя госпит.____________где______________________________________________________
Перенесенные заб: ТБС нет, да______г. Вир. Гепатит нет, да_______г. Бруцеллез нет, да__________г
Операции:нет,да___________________________осложнения______________________

Гемотрансфузии: нет, да_________г Осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен________________________________________________
Жил-быт.условия: (не) удовл. Питание (не) достаточное.
Вредные привычки: курение нет,да____лет ,алкоголь нет,да____лет ,наркотики нет,да_____лет.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние (средней, тяжелой, крайне-тяжелой, терминальной) степени тяжести,(не)стабильное,обусловленное___________________________________________________
Сознание (ясное, заторможенное, сомнолентное, ступорозное, сопорозное, кома___ст)
По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован, возбужден, спокоен. Реакция
на осмотр: спокойная, негативная, плаксивая. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное _______________________________________________________________________
Конституция: астеничная, нормостеничная, гиперстеничная. Кожа: чистая, высыпания______________________________
Обычного цвета, бледная, (суб)иктеричная, землистая, гиперемирована________________________
Цианоз: нет, да, диффузный, локальный___________________________Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз. Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированыгиперемированны_________Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.
Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена,(не)равномерна_______________________________________
Перифер.отеки: нет, да, генерализованные,локальные____________________________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_
Мышцы:гипо, нормо, гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см, вес_____кг.
Судороги: нет, да. Тонические,клонические,смешанные.Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да,нет__________________________________Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации нет,да______
При дыхании подвижность обеих половин симметрична да,нет Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет ,да____
Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на ур_____________ребра, слева по___________линии,на ур__________________ребра. Голосовое дрожание проводится равномерно да,нет_________
Перкуторно: нормальный легочной звук да,нет Аускультативно дыхание: везикулярное, пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное, саккадированое, амфорическое,ослабленное, по типу Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах______________Хрипы: нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно пузырчатые,крепитация),над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах. Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Сердечно-сосудистая с-ма.
При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Эпигастральная пульсация нет,да, Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного клапана,Сердечные шумы: особенности_________________________________________________________________
Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в минуту. Пульс наполнение и напряжение: малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,нитевидное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса : нет , да____________в минуту АД____________________________________мм.Hg.

Органы ЖКТ.
Язык: влажен,суховат,сухой. Чистый,обложен______________________налетом. Глотание нарушено нет,да_______________
Пищевод проходим: да,затруднено,нет_Живот: правильной формы да,нет___Грыжевые выпячивания: нет,да_____________
Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти. Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_____________________________обл.
С-м Ортнера пол,отр. Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень: увеличена нет,да на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___,болезненный: нет,да. Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно длинник______см.
Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция: водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная, нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный. Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты нет,да____
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена: нет,да,справа,слева___________________________________________________________
С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются: нет,да,справа,слева_______ Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль, полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут. Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания. Выделения из уретры: нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________
STATUS NERVOSUS.
Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа. Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо. Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен. OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________
Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный, в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний. Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да_____________________________________________________________________
Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены, снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.________________________________________________________________
Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.______ С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные:

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
______________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1 ОАК(развернутый),ОАМ.

2 БХК (о. белок, билирубин, трансаминазы, сахар, креатинин, мочевина, холестерин, ), КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и h.

6 ЭКГ.
3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ.
4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС
9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________
10 Консультация врача-________________________________________________________________

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Наряду с обычной медицинской документацией онкологической службой используется ряд документов, раскрывающих специфические сведения об онкологических больных, что позволяет получать исчерпывающую информацию, как о самом больном, так и о практической действенности службы в отношении таких пациентов.

Прежде всего, все больные злокачественными новообразованиями учитываются онкологическими учреждениями диспансерами, кабинетами.

Важную роль в формировании канцер-регистра играют врачи общей лечебной сети. Именно их грамотные действия обеспечивают полноту учета онкологических больных, своевременное проведение им специального лечения и реабилитации.

Требования к оформлению данных документов

Основное требование к оформлению данных документов — подробное описание результатов всех методов диагностики и проведенного лечения. В случае, если выполнялось хирургическое вмешательство, должен быть подробный протокол операции (результаты ревизии, объем операции, результаты интраоперационной биопсии).

По завершении стационарного лечения больного (или после его смерти) выписку направляют по почте в онкологический диспансер, где на основании этого документа изучают результаты лечения. Если лечение проводили в онкологическом диспансере, указанную выписку направляют в лечебное учреждение по месту жительства больного.

Извещения заполняются врачами лечебных учреждений всех ведомств, выявившими новый случай рака при обращении в поликлинику, целевых и других видах профилактических осмотров, обследовании в стационарах, при установлении злокачественного новообразования на вскрытии, при развитии метахронной первичной опухоли.

Таблица 2.1. Перечень форм злокачественных новообразований, которые при установлении диагноза в III стадии требуют обязательного разбора на противораковых комиссиях.

В протоколе подробно описываются в хронологическом порядке этапы обращения больного и методы обследования на каждом до установления диагноза, указывается основная из 5 причин запущенности (длительное, более 10-15 дней, обследование; неполное обследование; ошибка в диагностике — клиническая, рентгенологическая, патогистологическая; скрытое течение; несвоевременное обращение больного).

Из диспансера протокол пересылается по месту постоянного жительства больного в онкологический кабинет лечебного учреждения, в котором были допущены ошибки.

В течение ближайших двух недель полученный протокол (случай позднего выявления злокачественнй опухоли) подлежит разбору на врачебной конференции (противораковой комиссии) с участием врачей, допустивших диагностическую ошибку и вместе с выпиской, содержащей выводы конференции, возвращается в онкологический диспансер для принятия оперативных мер.

Руководители онкологических учреждений обеспечивают контроль за своевременным поступлением извещений (форма № 090/у-03) и протоколов (форма № 027-2/у-03) и правильностью их оформления.

При взятии больного на диспансерный учет в данных картах обязательно указываются паспортные данные, диагноз, клиническая группа, а в дальнейшем — проведенные методы обследования и лечения и последующие изменения клинической группы. В контрольной карте диспансерного наблюдения отмечается противорецидивное и реабилитационное лечение.

Группа больных опухолями глаза, головного и спинного мозга, лимфатической и кроветворной ткани может наблюдаться также у окулистов, нейрохирургов и гематологов.

На больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями заполняется обычная контрольная карта диспансерного наблюдения по форме № 030/у.

В настоящее время широко внедрены автоматизированные системы обработки данных об онкологических больных с помощью компьютерной техники. Созданы специальные программы, с помощью которых в память ЭВМ вносят все необходимые первоначальные сведения о заболевшем. По мере лечения и диспансерного наблюдения за больным в компьютер заносятся дополнительные данные.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Консультация онколога нужна для того, чтобы оценить состояние пациента, собрать необходимую информацию, установить правильный диагноз и назначить оптимальное лечение (или скорректировать назначения, сделанные ранее). Чаще всего пациент попадает на прием к онкологу одним из трех путей:

• По направлению терапевта или другого врача, который заподозрил онкологическое заболевание.
• По результатам скрининга, если обнаружены патологические изменения, которые могут свидетельствовать о раке.
• Если диагноз уже установлен и больной получает лечение, но возникла необходимость получить второе мнение, или нужно оценить динамику заболевания, эффективность терапии.

Во время первичного приема врач беседует с пациентом, собирает анамнез, изучает медицинскую карту, выписки и другие документы, затем проводит осмотр. Вопросы, которые может задать онколог:

• Беспокоят ли вас на данный момент какие-либо симптомы?
• Чем вы болели в течение жизни? Какие у вас есть хронические заболевания?
• Был ли диагностирован рак у кого-то из ваших близких родственников?
• Кем вы работаете? Какие у вас профессиональные вредности?
• Курите ли вы? Как часто употребляете алкоголь?

В конце приема доктор установит предварительный диагноз и назначит обследование.

После того как будут пройдены исследования и анализы, нужно явиться к врачу повторно с их результатами. После этого уже будет установлен окончательный диагноз. Если рак подтвердится, доктор составит программу лечения, при необходимости назначит дополнительные исследования, например, чтобы установить стадию заболевания, оценить молекулярно-генетические характеристики опухолевых клеток. На этом этапе с пациентом начинают работать разные специалисты: химиотерапевт, хирург-онколог, врач лучевой терапии и др.

Внутри онкологии выделяют разные специализации. Одни врачи занимаются диагностикой и лечением рака легких, другие — рака молочной железы и т. д. В зависимости от того, какого специалиста посещает пациент, осмотр может происходить по-разному.

Консультация онкомаммолога

Для того чтобы разобраться, является ли обнаруженное в груди патологическое образование раком, онкомаммолог направляет на биопсию. Во время этой процедуры в молочную железу под местной анестезией вводят иглу, получают некоторое количество ткани из узла и отправляют в лабораторию для исследования под микроскопом.

Консультация онкодерматолога

Онкодерматолог — врач, специализирующийся на злокачественных опухолях кожи. Его в первую очередь интересуют такие симптомы, как непонятные образования на коже (которые многие пациенты обнаруживают самостоятельно — это и приводит их на прием к врачу), зуд, боль, жжение. Проводят дерматоскопию: кожу осматривают под увеличением с помощью специального инструмента — дерматоскопа. Затем, как правило, патологическое образование удаляют и отправляют на исследование.

Консультация колопроктолога

Колопроктолог — специалист по заболеваниям толстой и прямой кишки. Такие врачи чаще всего имеют специализацию в области онкологии. Во время приема доктор спросит, как часто у вас бывает стул, какой он консистенции, нет ли в нем примесей крови, не беспокоят ли вас боли в животе и другие симптомы, связанные с кишечником. Не очень приятная, но очень важная составляющая осмотра — пальцевое исследование прямой кишки. По итогам вам могут назначить колоноскопию (эндоскопическое исследование кишечника), другие исследования. Людям старше 50 лет колоноскопию рекомендуется проходить в качестве скринингового теста.

Консультация онкоуролога

Онкоуролог — специалист в области злокачественных опухолей почек, мочеточников, мочевого пузыря, мужских половых органов. Во время консультации доктор, скорее всего, задаст такие вопросы:

• Как часто у вас бывают мочеиспускания?
• Нормальный ли у вас цвет мочи? Нет ли в нем примеси крови?
• Насколько свободны ваши мочеиспускания? Струя мочи нормальная или вялая?
• Не беспокоят ли вас боли в области поясницы, таза? Безболезненны ли мочеиспускания?

У мужчин онкоурологи проводят пальцевое исследование прямой кишки, чтобы оценить состояние простаты. Врач может назначить УЗИ, цистоскопию, биопсию мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Консультация онкогинеколога

Онкогинекологи занимаются диагностикой и лечением женских репродуктивных органов: тела и шейки матки, яичников, влагалища, вульвы. Во время приема врач спросит вас:

• В каком возрасте у вас начались месячные?
• Регулярны ли они в настоящее время? Насколько они обильны, не сопровождаются ли болями и другими симптомами?
• Были ли у вас беременности, аборты, рожали ли вы детей?
• С какого возраста и насколько регулярно занимаетесь сексом?
• Не беспокоят ли вас боли в области таза, нет ли болезненности во время половых контактов?
• Не возникают ли у вас необычные выделения из влагалища? Нет ли кровотечений в промежутках между месячными?

Врач обязательно проведет осмотр на кресле, оценит состояние шейки матки, возьмет мазки на цитологию. Вообще, всем женщинам нужно проходить осмотры у гинеколога хотя бы раз в год.

Консультация химиотерапевта

Химиотерапевт — врач, который определяет показания к назначению химиотерапии, таргетной, гормональной терапии, иммунотерапии, подбирает оптимальные комбинации препаратов, сопроводительную терапию, которая помогает комфортно перенести лечение и предотвратить побочные эффекты.

Существуют международные протоколы, в которых прописаны стандарты лечения для разных стадий и типов рака, тем не менее, врач всегда должен работать с пациентом индивидуально, учитывать особенности рака в конкретном случае, общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания, другие моменты. Для химиотерапевта важно изучить результаты общего, биохимического анализа крови.

Во время консультации у химиотерапевта стоит спросить, какую цель будет преследовать лечение. Иногда химиопрепараты назначают, чтобы уменьшить размеры опухоли перед операцией, предотвратить рецидивы после хирургического лечения. Химиотерапия может носить паллиативный характер: с помощью препаратов врач стремится затормозить прогрессирование рака и продлить жизнь больного, но не добиться ремиссии. Для пациента важно понимать, какого результата стоит ожидать от лечения, какие могут быть побочные эффекты, как с ними бороться, в каких случаях нужно обратиться к врачу. Если вы планируете применять какие-либо БАДы, фитопрепараты, витамины — обязательно расскажите об этом доктору, все это может повлиять на эффективность химиотерапии.

Консультация онколога-хирурга

Хирург-онколог решает, стоит ли проводить операцию, какую именно, в каком объеме. Для этого он изучает данные исследований, учитывает стадию рака, размеры опухоли, наличие, количество и размеры метастазов, общее состояние пациента, риски, связанные с хирургическим вмешательством и анестезией.

Цели операций бывают разными. Во время радикального вмешательства опухоль удаляют полностью, во время циторедуктивного стараются убрать как можно больший ее объем. Паллиативные вмешательства помогают облегчить симптомы. Попросите врача рассказать о том, на какой результат можно рассчитывать в вашем случае, насколько высока вероятность того, что вам удастся полностью избавиться от опухоли.

Активное участие пациента

В некоторых случаях стоит получить второе мнение: если вы сомневаетесь, что вам правильно установлен диагноз и назначено оптимальное лечение, если врач подолгу ничего не предпринимает, если говорит, что больше ничем не может помочь. В любом сомнительном случае не лишней будет консультация другого специалиста. Пациенты регулярно обращаются за вторым мнением к врачам Европейской онкологической клиники. В сложных случаях мы сами консультируемся с зарубежными коллегами, рекомендуем пациенту клиники за границей.

Как подготовиться к консультации?

Собираясь на прием к онкологу, нужно подготовиться:

• Соберите все документы, которые у вас на руках: справки, выписки, медицинские карты, результаты анализов и исследований, снимки.
• Запишите в блокнот всю информацию, которую вы хотите сообщить врачу, все свои симптомы.
• Подготовьте список вопросов, которые хотите задать доктору.
• Если вы боитесь, что не запомните сами то, что скажет врач, возьмите с собой на прием кого-нибудь из близких.

После ремиссии всегда есть риск рецидива. Рак может вернуться, и если это произойдет, важно об этом вовремя узнать и не терять времени. Поэтому после выписки пациенту назначают регулярные повторные осмотры врача, обследования — их объем зависит от вида и стадии рака. Поначалу посещать доктора придется довольно часто, затем визиты станут более редкими. Иногда очень долго сохраняются побочные эффекты лечения: онколог расскажет, как с ними бороться, даст рекомендации по поводу образа жизни.

То же касается и людей, которые проходили обследование, и диагноз не подтвердился. Если опухоль оказалась доброкачественной — это хорошо, но риск рака по-прежнему сохраняется. Скрининг никто не отменяет.

Будьте внимательны к своему здоровью и вовремя обращайтесь к врачу. От рака нельзя защититься на сто процентов, но можно его вовремя выявить и начать лечение — это сильно повышает шансы на успешную борьбу с болезнью. В Европейской онкологической клинике вы можете не только получить консультацию врача, но и пройти необходимое обследование.

Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта прерывания беременности

История развития новорожденного

Лист регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

Журнал записи родов в стационаре

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови

Журнал отделения (палаты) для новорожденных

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом

Протокол (карта) патолого-анатомического исследования

Направление на патолого-гистологическое исследование

Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Карта учета изъятия тканей

Паспорт на гомотрансплантант

Карта донора (трупа)

Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации

Журнал учета консервированного костного мозга

Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания

Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации

Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством

2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

История развития ребенка

Медицинская карта больного венерическим заболеванием

Медицинская карта больного грибковым заболеванием

Медицинская карта больного туберкулезом

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта ортодонтического пациента

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений

Именной список призывников, направленных для систематического лечения

Лечебная карта призывника

Карта обратившегося за антирабической помощью

Карта профилактических флюорографических обследований

Карта профилактических прививок

Журнал учета профилактических прививок

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях

Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

Талон на прием к врачу

Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях

Карточка предварительной записи на прием к врачу

Книга записи вызовов врача на дом

Журнал записи амбулаторных операций

Журнал записи родовспоможения на дому

Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортная карта для детей

Путевка в детский санаторий

Направление в санаторий для больных туберкулезом

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Медицинская справка (для выезжающего за границу)

Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством

Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Журнал регистрации выдачи медицинских справок

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

Журнал регистрации заключений медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направленных на работу в порядке организованного набора и общественного призыва

Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома

Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда

Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"

Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

Единый талон амбулаторного пациента

Сертификат о профилактических прививках

Карта учета диспансеризации

3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

Журнал записи рентгенологических исследований

Карта больного, подвергающегося лучевой терапии

Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)

Журнал учета процедур

Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)

Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии

Журнал учета инфекционных заболеваний

Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение

Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы

Акт психиатрического освидетельствования осужденного

Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении

Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения

Книга регистрации листков нетрудоспособности

Журнал учета санитарно-просветительной работы

Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)

Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)

Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

Карта аллергологического обследования

Паспорт больного аллергическим заболеванием

Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами

Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы

Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)

Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением

Карта учета профессионального заболевания (отравления)

Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни (мертворождении)

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии

Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры

Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним

Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения

Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения

Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование

Направление на химико-токсикологическое исследование

Результаты химико-токсикологического исследования

Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований

Карта внесения изменений

Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

Лист учета данных дозиметрии

Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД

Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота

Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ

Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений

Журнал регистрации амбулаторных больных

Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи

Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи

Задание на санитарный полет

Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)

Журнал учета приема детей в дом ребенка

Журнал учета приема детей в ясли

Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях

Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)

Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний

Регистрационная карта воспитанника дома ребенка

Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка

Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка

Карта выбытия воспитанника дома ребенка

5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы

Заключение эксперта (экспертиза трупа)

Акт судебно-медицинского исследования трупа

Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)

Акт судебно-медицинского освидетельствования

Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)

Акт судебно-гистологического исследования

Акт судебно-химического исследования

Направление в судебно-медицинскую лабораторию

Направление на судебно-химическое исследование

Направление на судебно-гистологическое исследование

Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге

Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)

Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел

Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории

Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории

Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории

Заключение (экспертизы по материалам дела)

Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" ("Акту")

Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении

Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге

6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений

Направление на анализ

Направление на гематологический, общеклинический анализ

Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости

Направление на цитологическое исследование и результат исследования

Направление на микробиологическое исследование

Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования

Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования

Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования