Родовая опухоль при тазовом предлежании

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции - над левым косым размером). При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц.

Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.

Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

Пятый момент - внутренний поворот головки.

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки.

Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ СМЕШАННОМ ЯГОДИЧНОМ

И НОЖНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ.

Биомеханизм родов при данных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на ягодицах, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые части плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль расположена на передней ножке.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

Течение беременности при тазовых предлежаниях не отличается от течения беременности при головных предлежаниях. Роды при тазовом предлежании могут закончиться самопроизвольно, без осложнений. Однако течение родов при тазовом предлежании отличает от течения родов при головном предлежании ряд особенностей, которые могут оказаться опасными для плода, а иногда и для матери. Особенно неблагоприятны роды при тазовом предлежании для плода. Учитывая возможность развития осложнений в родах, все беременные с тазовыми предлежаниями должны быть госпитализированы в родильный дом за две недели до предполагаемого срока родов.

С самого начала родов могут возникать осложнения. Раскрытие зева обычно идет медленнее, даже при целом плодном пузыре. Ягодицы довольно долго находятся над входом в таз, не образуется пояс прилегания, не происходит разделения вод на передние и задние. Это ведет к развитию первичной слабости родовой деятельности, раннему излитию околоплодных вод и, нередко, к выпадению петли пуповины. Длительное течение первого периода родов и безводного промежутка способствует развитию внутриутробного страдания плода.

Период изгнания нередко осложняет вторичная слабость родовых сил. Особенно это опасно в тех случаях, когда потуги прекращаются в то время, когда ягодицы вставились в полость малого таза. Если при этом возникает показание к родоразрешению со стороны матери или плода, выполнить это, обычно, не удается без риска нанести серьезную травму матери и особенно плоду.

Серьезным осложнением родов при ножом предлежании является преждевременное изгнание плода при недостаточно раскрывшемся маточном зеве, когда ножки после излития околоплодных вод опускаются в родовые пути и энергично раздражают их стенки, усиливая этим родовую деятельность. Ножки, а затем ягодицы и туловище начинают быстро продвигаться вперед при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. В результате более плотная и крупная часть плода - головка - не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и гибели плода, а при попытке извлечь задержавшуюся головку, кроме того, и к разрыву шейки матки или даже нижнего сегмента матки.

При прохождении головки по родовому каналу всегда имеет место прижатие петли пуповины головкой к стенкам таза. При задержке рождения головки это может привести к внутричерепной травме плода, асфиксии и его гибели. Кроме того, возможно развитие таких осложнений, как образование заднего вида и запрокидывание ручек. Длительное течение родов и длительный безводный промежуток способствуют развитию инфекции у матери и новорожденного.

Таким образом, при ведении родов в тазовом предлежании плода следует чаще прибегать к плановому или экстренному родоразрешению путем кесарева сечения. Акушерская или экстрагенитальная патология у беременных при тазовом предлежании являются основанием для выполнения планового кесарева сечения.

Осложнения во время родов - слабость родовой деятельности, гипоксия плода, предлежание плаценты и др. должны являться показаниями для экстренного проведения кесарева сечения. Особое место занимает крупный плод или плод с малой массой тела. Крупным плодом при тазовых предлежаниях считают плод с массой тела 3600г и более. Самопроизвольные роды при тазовом предлежании оправданы при средней массе тела плода, отсутствии тяжелых заболеваний и акушерских осложнений у матери; в остальных случаях более оправдано кесарево сечение.

При ведении родов при тазовых предлежаниях следует учесть, что хотя плод лежит в матке продольно с типичным членорасположением и, следовательно, роды в этих случаях являются физиологическими, однако, они легко переходят в патологические. Наиболее серьезные осложнения, как, например, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, нарушение членорасположения плода возникают, как правило, от несвоевременного или неуместного вмешательства в естественное течение родов.

К сожалению, не все малыши к моменту родов занимают оптимальное положение – головкой вниз, а на выходе из матки оказываются ножки или ягодички. В таких случаях речь идет о тазовом предлежании, и всегда у будущих мам возникает вопрос: как пройдут роды? Можно ли будет рожать самостоятельно или придется делать кесарево сечение?

В 3–5 % случаев плод по разным причинам занимает положение, при котором внизу оказывается его тазовый конец (ягодички или ножки). Такое положение плода называется тазовым предлежанием. Роды в тазовом предлежании менее физиологичны и осложнения случаются чаще.

Причины тазового предлежания плода

Существуют исследования, связывающие формирование тазового предлежания со зрелостью вестибулярного аппарата плода. По некоторым данным, в конце беременности сформировавшийся вестибулярный аппарат помогает плоду определить свое положение по отношению к силе притяжения земли, запускается рефлекс, при котором головка плода должна занимать нижнее положение. Так, в 32 недели тазовое предлежание плода определяется в 5 % случаев, а в 40 недель только в 3 %. Преждевременные роды чаще идут в тазовом предлежании, чем роды в срок.

Третья группа причин связана, наоборот, с проблемами в принятии плодом правильного положения, когда ему что-то мешает занять головное предлежание. Это может быть повышенный тонус или маловодие, что блокирует движения плода, могут мешать узлы на матке, выросты в тазу мамы (экзостозы), плацента, расположенная низко в области входа в малый таз. Также часто в тазовом предлежании располагается один или оба плода из двойни.

Как ставится диагноз – тазовое предлежание плода?

Тазовое предлежание не сопровождается никакими особенными ощущениями у беременной женщины. Обычно этот диагноз ставят при наружном осмотре (после 32 недель беременности), а уточняют при осмотре на кресле и при проведении УЗИ.

В связи с повышенным риском родов в тазовом предлежании его стараются изменить на головное. Беременной женщине назначается специальная гимнастика, способствующая перевороту плода. Полезно плавание в бассейне, так как при этом сила тяжести уменьшается и облегчается переворот малыша в правильное положение.

Существует метод принудительного переворота плода – наружный акушерский поворот. Однако он весьма травматичен для плода, сам по себе может вызывать осложнения, поэтому в настоящее время в нашей стране применяется редко.

Можно ли рожать самой? Роды в тазовом предлежании

Всем женщинам с тазовым предлежанием предлагают дородовую госпитализацию за 1–2 недели до предполагаемых родов для определения выбора способа родоразрешения. В стационаре женщину еще раз обследуют для выяснения степени риска естественных родов для мамы и плода.

Само по себе тазовое предлежание не является показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание неправильного положения плода с другими осложняющими факторами.

Так, плановое кесарево сечение чаще всего назначают при сочетании тазового предлежания со следующими состояниями:

Предполагаемой массой плода более 3600 г или менее 2000 г.
Ножном предлежании плода. Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки плода начинают быстро продвигаться по родовому каналу при недостаточно раскрытой шейке матки. При этом головка малыша, как более плотная и крупная часть, не в состоянии пройти через зев шейки матки, что приводит к кислородному голоданию и травме плода.
Предлежание или низкое расположение плаценты. При этом роды сопровождаются обильным кровотечением, угрожающим жизни мамы.
Сомнительные состояния плода, например, пороки развития, признаки кислородного голодания (гипоксии). Роды в этом случае могут ухудшить состояние малыша.
Особенности мышцы матки и родовых путей. Сужение размеров таза, даже 1 степени, операции на матке в прошлом, миоматозные узлы, пороки развития внутренних половых органов и деформации таза, перенашивание беременности в сочетании с отсутствием биологической готовности шейки матки к родам. Все эти причины затрудняют продвижение плода по родовым путям.
Заболевания мамы, при которых роды могут привести к утяжелению ее состояния (например, пороки сердца, гипертония, близорукость с изменениями на глазном дне).
Другие данные. Во внимание принимают возраст женщины (юные или старше 35 лет), бесплодие и ЭКО, физическое состояние (выраженное ожирение, ослабленное состояние).
Пол плода. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии чаще имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. Кроме того, болевое раздражение мошонки плода в родах может вызвать рефлекторный вдох и аспирацию околоплодными водами.

При тазовом предлежании женщина может рожать самостоятельно, если:

ее состояние и состояние плода врачи определяют как удовлетворительное;
при полной соразмерности таза мамы и размеров плода;
при биологической готовности организма к родам (признаками биологической готовности является укорочение, размягчение, смещение к центру шейки матки, а также раскрытие канала шейки матки);
предлежание чисто ягодичное или смешанное ягодичное;
пол ребенка женский.

Если принято решение, что роды будут естественными, то беременной женщине проводят комплекс дородовой подготовки, включающий общеукрепляющие препараты, витамины, комплекс ЛФК и психологической дородовой подготовки.

Показания к кесареву сечению: роды в тазовом предлежании

Возраст роженицы больше 35 лет.
Первые роды и роженице больше 30 лет.
Хронические заболевания сердца, почек и других органов.
Осложнения при беременности.
Ребенок мужского пола (риск травмирования мошонки).
Кесарево сечение в анамнезе.
Плод расположен ногами к выходу из утробы.
Аномалии органов малого таза.
У ребенка гипоксия или обвитие пуповиной.
Недоношенный ребенок.
Ребенок имеет большую массу тела.

Роды при тазовом предлежании

Чем же отличаются роды при тазовых предлежаниях плода от родов, когда малыш находится головкой вниз?

При продвижении по родовому каналу туловище плода несколько раз поворачивается и сгибается, приспосабливаясь к пространству внутри таза мамы. Сначала по очереди рождаются ягодицы плода, располагающиеся одна под одной (сначала нижняя, затем верхняя ягодица). Потом рождается туловище, несколько разворачиваясь спинкой кпереди. Плечи плода рождаются так же, как и ягодицы, располагаясь одно под одним. Для рождения головки плоду надо повернуться опять, чтобы затылок обернулся к лонному сочленению мамы, затем происходит сгибание головки, и она рождается лицом вперед. Вот такой сложный и извилистый путь проходит плод при рождении в тазовом предлежании. Естественно, такие роды проходят сложнее и дольше, чем роды в головном предлежании.

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографии (КТГ). Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании – неблагоприятный признак. Использование препаратов для стимуляции родовой деятельности может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточно-плацентарного кровообращения). С целью предотвращения родового стресса для будущей мамы и для профилактики слабости родовой деятельности матки обязательным является обезболивание родов (чаще методом эпидуральной анестезии). Обез-боливание начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3–4 см. Часто назначают дополнительные препараты с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока и расслабления шейки матки. Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация и слабость родовой деятельности. Если в данной ситуации дать женщине возможность продолжить рожать самой, то это нередко приводит к увеличению продолжительности родов, развитию гипоксии плода и инфицированию родовых путей.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке во время первого периода родов при тазовых предлежаниях плода являются:

предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
незрелая шейка матки при дородовом излитии околоплодных вод;
развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее, чем на 5 см;
отсутствие эффекта от стимуляции родовой деятельности в течение 2–3 часов;
острая гипоксия плода;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Этот период является самым ответственным в родах при тазовом предлежании, ведь чаще всего уже нет возможности пересмотреть план ведения в сторону кесарева сечения. Принимают роды в тазовом предлежании только самые опытные врачи в бригаде. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь малыша с последующим оказанием ему соответствующей помощи. На протяжении всего второго периода родов проводят постоянный мониторный контроль сердцебиения плода (КТГ), внутривенно вводят препараты, препятствующие спазму шейки матки и усиливающие маточные сокращения.

В таких родах возможно раннее возникновение потуг еще до полного раскрытия шейки матки. Подобные потуги необходимо останавливать, так как они травмируют шейку матки и родовые пути, а также могут привести к преждевременному выпадению мелких частей плода и пуповины. Вот здесь женщине особенно пригодятся приемы техники дыхания, освоенные на специальных курсах.

Во втором периоде роженицу укладывают на спину с согнутыми в коленях ногами, которые упираются в подставки. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Обычно при прорезывании ягодиц врач проводит рассечение промежности. Это делается для того, чтобы уменьшить неизбежные разрывы при рождении головки и уменьшить тем самым вероятность родовых травм. После прорезывания ягодиц плода врач оказывает специальное пособие, чтобы предупредить развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки в родах. И то, и другое осложнение приводит к серьезным затруднениям в рождении плода, а попытки их исправить к тяжелым травмам малыша. Для того чтобы их избежать, во время рождения крохи ножки постоянно прижимают к туловищу, не давая тем самым им выйти раньше времени (пока родится плечевой пояс). В этом случае ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание.

Последовый период чаще осложняется кровотечениями и требует профилактики путем внутривенного введения препаратов, повышающих тонус матки. Также чаще, чем в обычных родах, встречаются травмы родовых путей, требующие ушивания сразу после родов. Наиболее типичными среди них являются разрывы шейки матки, влагалища и промежности.

Детки, рожденные в тазовом предлежании, требуют особого внимания со стороны неонатологов, так как относятся к группе высокого риска по возникновению различных осложнений, в первую очередь неврологических, в связи с большой вероятностью травмы нервных сплетений и позвоночника.

Роды при тазовом предлежании плода. К чему готовиться будущей маме? Техника проведения родов при тазовом предлежании.

Елизавета Новоселова врач акушер-гинеколог

Тазовое предлежание плода — аномалия беременности, которая встречается не так уж редко. Среди будущих мам бытует мнение, что в этом случае роды могут пройти только с помощью операции кесарева сечения. Так ли это на самом деле?

Роды в тазовом предлежании

К 34-й неделе плод занимает постоянное положение в полости матки. Обычно это продольное положение плода — расположение малыша в полости матки, при котором его позвоночник параллелен позвоночнику мамы. Та часть тела малыша, которая расположена в нижнем сегменте матки, перед входом в малый таз, называется предлежащей. Обычно перед "выходом" оказывается головка — самая тяжелая и крупная часть плода. По мере приближения срока родов предлежащая головка опускается все ниже, плотнее прижимаясь к нижнему сегменту матки. Давление головки плода на шейку матки является одним из важнейших факторов, способствующих возникновению схваток и нормальному развитию родовой деятельности.

Однако иногда в конце беременности малыш располагается в матке головкой кверху. При этом в нижней части матки оказывается тазовый конец плода. Такое расположение малыша относительно "выхода" из матки называют тазовым предлежанием.

Причины "переворота"

Причины образования тазового предлежания различны. Чаще всего это те или иные факторы, мешающие правильному расположению плода в матке или способствующие увеличению его подвижности. Перечислим наиболее часто встречающиеся факторы риска развития тазового предлежания плода.

Преждевременные роды. В этом случае основным фактором, способствующим неправильному положению малыша на момент начала родовой деятельности, является относительно маленький размер тела, позволяющий ребенку свободно менять положение в матке.
Очередная беременность у многорожавшей женщины. Большое количество предыдущих беременностей способствует перерастяжению матки, что, в свою очередь, приводит к патологической подвижности плода даже в поздние сроки.
Многоводие также способствует патологической подвижности плода на поздних сроках, так как избыточное количество вод растягивает полость матки и снижает давление стенок на малыша.
Маловодие, напротив, препятствует нормальной подвижности плода в более ранние сроки: стенки матки раньше времени фиксируют малыша и мешают своевременно изменить положение в матке на правильное.
Многоплодная беременность. "Родственник", расположившийся по соседству, ограничивает передвижение первого (то есть расположенного ниже) плода и заставляет его принять вынужденное (часто неправильное) положение в матке относительно входа в малый таз.
Повышенный тонус матки (угроза прерывания беременности) в течение всего периода вынашивания малыша или в третьем триместре приводит к тому, что напряженные стенки органа плотнее обхватывают малыша, мешая ему принять правильное положение.
Аномалии развития матки. Неправильная форма (седловидная, двурогая матка, перегородка в полости матки) или патологически маленький размер этого органа (инфантильная, то есть "детская" матка) также может послужить препятствием для нормального расположения плода перед родами.
Неправильное прикрепление плаценты. Низкое расположение плаценты в матке и предлежание плаценты (вариант патологического прикрепления плаценты, при котором она частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки) может стать препятствием к установлению головки перед входом в малый таз. В этом случае малыш может быть вынужден повернуться головкой вверх.
Узкий таз. При значительном сужении входа в малый таз плод, не имея возможности хорошо прижаться головкой к нижнему сегменту, также бывает вынужден принять "перевернутое" поположение в полости матки.
Патологические образования в матке. Наличие злокачественных опухолей, миоматозных узлов (доброкачественного новообразования в матке), крупных полипов на стенках матки, особенно при их расположении в нижнем сегменте, часто является механическим препятствием для головного предлежания плода.

Варианты расположения плода

Тазовое предлежание плода — понятие обобщенное. Говоря о тазовом предлежании, мы имеем в виду продольное расположение малыша в полости матки головкой вверх. Однако встречаются различные варианты тазового предлежания, зависящие от расположения ножек плода и их отношения ко входу в малый таз.

Чисто ягодичное предлежание — ягодички малыша находятся над входом в малый таз, ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленях; таким образом, ножки малыша вытянуты вдоль туловища в сторону головки.
Смешанное ягодичное предлежание — ножки плода согнуты в коленных и тазобедренных суставах; в этом случае перед входом в малый таз оказываются ягодички и пяточки малыша. Такое предлежание в процессе родов иногда переходит в ножное; тогда первыми из раскрывающейся шейки матки появляются пяточки. Встречается разновидность смешанного ягодичного предлежания, при котором одна ножка плода согнута в колене, а другая вытянута вдоль тел. В этом случае перед входом в малый таз определяются ягодички и одна пяточка малыша.
Ножное предлежание образуется уже в процессе родов из смешанного ягодичного, когда одна или обе ножки выпадают из раскрывающейся шейки матки.
Коленное предлежание — очень редкая разновидность тазового предлежания плода. В этом случае в начале родов ножки малыша разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленях. В процессе родов коленное предлежание обычно переходит в ножное.

Особенности родов

Роды в тазовом предлежании имеют свои особенности. И по длительности, и по ощущениям, и по механизму, и времени развития тех или иных изменений в процессе родов, и по требованиям к поведению роженицы, и по степени медицинского участия в момент рождения малыша роды в тазовом предлежании значительно отличаются от классического варианта, когда малыш рождается головкой вперед. Можно сказать, что такой вариант развития событий сложнее для мамы и малыша. Это значит, что тазовое предлежание в родах требует большего внимания, большей степени ответственности и высокой квалификации медперсонала. И конечно, готовности будущей мамы — и практической (представление о течении и особенностях процесса, способах самообезболивания и т. п.), и моральной (психологическая подготовка к родам).

Отличия начинаются еще до начала родовой деятельности, в последние недели перед родами. В это время будущая мама начинает прислушиваться к своим ощущениям, пытаясь уловить приметы предстоящих родов — так называемые предвестники. И здесь ее подстерегает первое разочарование. Дело в том, что при тазовом предлежании плода живот перед родами практически не опускается. Причина отсутствия ожидаемой перемены объясняется очень легко; в отличие от твердой и круглой головки, мягкие ягодички малыша не образуют необходимого плотного пояса соприкосновения с нижним сегментом матки, не осуществляют на него значительного давления, а значит — не способны "утянуть" матку вниз. До последнего момента перед началом схваток при пальпации или проведении влагалищного исследования тазовый конец плода легко отталкивается от входа в малый таз.

С этой особенностью отношения предлежащей части ко входу в малый таз связано еще одно отличие. В достаточно высоком проценте случаев при тазовом предлежании происходит преждевременное излитие околоплодных вод. Из-за отсутствия плотного соприкосновения тазового конца плода с нижним сегментом матки не происходит разделения плодных вод на "передние" (то есть расположенные у входа в малый таз перед ягодичками) и "задние". В этом случае при первой же схватке весь объем вод устремляется вниз, резко растягивая плодный пузырь и способствуя его скорому разрыву. Преждевременный разрыв плодных оболочек увеличивает риск инфицирования и развития слабости родовых сил.

Следующая особенность связана со скоростью раскрытия шейки матки в первом периоде родов. Дело в том, что процесс раскрытия во многом зависит от давления на шейку предлежащей части плода и плодного пузыря, заполненного "передними" водами. Поскольку ягодички оказывают гораздо меньшее давление на шейку матки, чем головка (как уже говорилось, тазовый конец мягче и меньше в диаметре), а плодный пузырь довольно часто вскрывается в самом начале родов, первый период родов при тазовом предлежании плода обычно затягивается. Даже без развития осложнений период раскрытия шейки матки при тазовом предлежании длится в среднем на 2-3 часа дольше, чем при головном.

Второй период родов — период изгнания — особенно отличается от родов в головном предлежании. Отличия связаны с тем, что при тазовом предлежании наиболее крупная и твердая часть плода — головка — рождается последней. При головном предлежании в период изгнания плода именно головке малыша принадлежит главная и ответственная роль "первопроходца". Крупная (1/3 часть по отношению к телу плода) и твердая головка работает как буравчик, раздвигая мягкие ткани маминых родовых путей и давая дорогу телу. При тазовом предлежании все происходит "в точности наоборот". Головка малыша двигается последней, тормозя родовой процесс и усложняя потуги. В этом случае первым продвигается тазовый конец плода; туловище малыша довольно быстро появляется из родовых путей — для его продвижения по влагалищу роженицы не требуется значительного растяжения тканей, а значит — не требуется и серьезных усилий. А вот дальше начинаются сложности. Проблема в том, что родившийся первым тазовый конец плода не может расширить родовые пути матери до той степени, какая необходима для беспрепятственного прохождения плечевого пояса и головки. Головка малыша может задержаться в недостаточно растянутых родовых путях; при этом возрастает риск аспирации (заглатывания в дыхательные пути) околоплодных вод и асфиксии (нарушения дыхательной функции) плоплода. Иногда при родах в тазовом предлежании после рождения туловища плод запрокидывает ручки, находящиеся в родовых путях; в этом случае плечевой пояс плода превращается в "распорку", препятствующую рождению головы. Поэтому при вступлении в полость таза плечевого пояса и головки малыша акушерская бригада предпринимает специальные меры родовспоможения, позволяющие предупредить осложнения и благополучно завершить роды.

Чего бояться?

Выбирая метод родоразрешения при тазовом предлежании плода, врачи учитывают возможный риск развития осложнений родовой деятельности. Акушерам известны осложнения, особенно характерные для родов в тазовом предлежании:

Преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное излитие околоплодных вод;
преждевременным считается разрыв плодных оболочек до 4-5 см раскрытия шейки матки — до этого момента плодный пузырь принимает значительное участие в процессе раскрытия, и его преждевременный разрыв может привести к слабости родовых сил.
Выпадение мелких частей плода и пуповины становится возможно после разрыва плодного пузыря благодаря отсутствию плотного пояса соприкосновения между тазовым концом плода и нижним сегментом матки.
Первичная слабость родовых сил возникает в начале родов вследствие преждевременного излития вод и недостаточного давления тазового конца плода на шейку матки; выражается в медленном раскрытии шейки матки.
Вторичная слабость родовых сил развивается в процессе родов на фоне общего утомления роженицы затяжными родами; проявляется слабыми, непродуктивными схватками и потугами, прекращением или значительным замедлением раскрытия шейки матки, медленным продвижением плода по родовым путям.
Запрокидывание ручек и разгибание головки — наиболее грозное осложнение второго периода родов в тазовом предлежании; возникают рефлекторно при рождении туловища.
Аспирация околоплодных вод — попадание вод в дыхательные пути при попытке вдоха в момент нахождения головки плода в родовых путях.
Асфиксия — нарушение дыхательной функции вследствие задержки головки плода в родовых путях.
Травмы родовых путей, вызванные затрудненным рождением головки и плечевого пояса плода.

Прогноз родов при тазовом предлежании

В связи с тем, что процесс родов при тазовом предлежании плода длительнее и сложнее, а также учитывая вероятность развития специфических осложнений, в этом варианте расположения малыша в некоторых случаях рекомендуют оперативное родоразрешение. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода расширяются, если во время беременности выявлены следующие особенности состояния мамы и плода:

крупный плод (вес более 3600 г);
хроническая гипоксия плода — кислородное голодание малыша во внутриутробном периоде, отражающееся на задержке физического развития и общем состоянии плода; для такого малыша роды в тазовом предлежании могут оказаться слишком сильным испытанием;
многоплодная беременность с тазовым предлежанием "первого" (то есть расположенного ближе ко входу в малый таз) плода;
узкий таз; при тазовом предлежании даже незначительное уменьшение размеров таза матери является плохим прогностическим признаком для самостоятельных родов;
сопутствующие заболевания матери также перевешивают чашу весов в сторону оперативного родоразрешения, ведь роды в тазовом предлежании часто бывают длительнее и сложнее физически для будущей мамы.

Правила поведения

Несмотря на усложненный родовой процесс и риск развития осложнений, физиологические, то есть естественные роды при тазовом предлежании плода все же возможны. Более того, в отсутствие перечисленных показаний к кесареву сечению, при условии хорошего исходного состояния мамы и малыша роды естественным путем все же предпочтительнее для будущего здоровья ребенка и матери. Однако к "родам наоборот" обязательно надо готовиться, а во время самого родового процесса — внимательно слушать и точно выполнять рекомендации персонала родильного дома.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует акушерка.

Именно доктор, а не акушерка в этом случае непосредственно принимает ребенка в момент рождения; акушерка помогает врачу, удерживая ткани промежности.

В начале родов предпринимаются меры предупреждения раннего разрыва плодного пузыря. Будущую маму укладывают на кровать на бок; вставать обычно не разрешают. Сразу после излития околоплодных вод обязательно производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение пуповины; если пуповина выпадает, она пережимается туловищем или головкой, при этом прекращается доступ кислорода и питательных веществ к плоду (при выпадении доктор старается заправить пуповину обратно за ягодички плода; если это не удается, роды заканчивают оперативным путем).

Рядом с роженицей в течение всего второго периода находятся доктор и акушерка. Сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги либо постоянно фиксируется с помощью КТГ. При развитии слабости родовых сил вводят раствор окситоцина внутривенно капельно. Для предупреждения задержки головки в конце периода изгнания профилактически вводят спазмолитики. В момент появления ягодичек из родовых путей обязательно производят эпизиотомию (рассечение промежности).

При тазовом предлежании собственно рождение малыша состоит из нескольких этапов. Сначала плод рождается "до пупка" (то есть появляются ножки и нижняя половина тела), затем показывается верхняя часть туловища (от пупка до нижнего угла лопаток), затем появляются ручки, и последней рождается самая крупная часть — головка. В рождении ручек и головки малыша доктор принимает активное участие: после появления нижней половины тела плода акушер фиксирует ручки вдоль тела, препятствуя их запрокидыванию, а позднее контролирует выведение головки.

При ножном предлежании плода доктор во втором периоде родов придерживает пяточки малыша у выхода из родовых путей, постепенно "усаживая его на корточки" и переводя таким образом ножное предлежание в смешанное ягодичное. Такие действия врача необходимы для того, чтобы увеличить диаметр предлежащей части и достаточно раздвинуть родовые пути для последующего прохождения головки малыша. В дальнейшем роды ведутся так же, как при ягодичном предлежании.

Квалифицированная подготовка персонала родильного дома, психологическая готовность роженицы, выполнение будущей мамой всех врачебных рекомендаций в процессе родов дают все основания рассчитывать на благополучное родоразрешение. При отсутствии осложнений в родах послеродовый период для мамы и малыша не имеет специфических отличий; сроки выписки из стационара соответствуют аналогичным при классическом варианте родов.

Читайте также: