Резистентная форма острого лейкоза констатируется


  • 1. гиперпластического
  • 2. геморрагического
  • 3. анемического
  • 4. инфекционно-токсического
  • 1. асептические условия, трансфузиологическую помощь
  • 2. занятия физической культурой в возрастающем режиме
  • 3. полный отказ от физических нагрузок
  • 4. обязательное получение инвалидности
  • 1. избегать условий высокого риска респираторных инфекций
  • 2. исключить физические нагрузки, занятия спортом
  • 3. выйти на инвалидность
  • 4. питаться с применением гипоаллергенных диет
  • 1. трансфузиологическую помощь
  • 2. максимальную физическую активность
  • 3. соблюдение строгого постельного режима
  • 4. обязательное получение инвалидности
  • 1. более 20% бластных клеток в костном мозге
  • 2. более 20% бластных клеток в периферической крови
  • 3. при сочетании температуры, анемии и кровоточивости
  • 4. при наличии анемии в сочетании с тромбоцитопенией, болями в костях и температурой
  • 1. миелопероксидазу
  • 2. ß-глюкуронидазу
  • 3. АТФазу
  • 4. кислую фосфатазу
  • 1. даунорубицином
  • 2. хлорбутином
  • 3. доксарубицином
  • 4. преднизолоном
  • 1. направление на консультацию гематолога
  • 2. госпитализация в терапевтическое отделение
  • 3. обследование в поликлинике по месту жительства
  • 4. госпитализация в онкологическое отделение
  • 1. мутации клетки-предшественницы лимфо-или миелопоэза
  • 2. нарушений эндокринной системы
  • 3. патологии нервной системы
  • 4. изменений обмена веществ
  • 1. промиелоцитарного
  • 2. лимфобластного
  • 3. монобластного
  • 4. эритробластного
  • 1. резко положительная реакция на альфа-нафтилацетатэстеразу
  • 2. выраженная реакция на гликоген
  • 3. положительная реакция на миелопероксидазу и липиды
  • 4. отрицательная реакция на альфа-ацетатнафтилацетатэстеразу
  • 1. двух
  • 2. одного
  • 3. трех
  • 4. четырех
  • 1. массивной трансфузионной нагрузкой препаратами крови
  • 2. глубокой иммуносупрессией на фоне химиотерапии
  • 3. токсическим поражением гепатоцитов цитостатиками
  • 4. генетической предрасположенностью пациентов
  • 1. эндолюмбальным
  • 2. внутривенным
  • 3. пероральным
  • 4. внутримышечным
  • 1. относится к миелопролиферативным заболеваниям
  • 2. характеризуется панцитопенией
  • 3. возникает у больных с острым лимфобластным лейкозом
  • 4. возникает у больных с острым миелобластным лейкозом

Система подготовки к тестам и средство для проверки своих знаний. Инструмент для тестирования студентов и школьников.

Полной ремиссией (ПР) острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) принято называть то состояние кроветворной ткани, при котором в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,0 x 109/л, при количестве тромбоцитов более или равном 100 x 109/л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Указанные показатели должны сохраняться в стабильном состоянии в течение 1 месяца и более.

Резистентная форма ОМЛ по мнению большинства российских экспертов констатируется при отсутствии полной ремиссии после завершения двух курсов индукционной терапии.

Ранняя смерть - смерть больного в период индукционной терапии (1 -- 2 курса).

Рецидив ОМЛ констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга более 5% бластных клеток.

Минимальной резидуальной болезнью (МРБ), или минимальной остаточной болезнью (МОБ) называют небольшую популяцию опухолевых клеток, которая не может быть зафиксирована с помощью светового микроскопа, но обнаруживается более тонкими методами исследования, выявляющими 1 лейкемическую клетку на 104 - 6 исследуемых.

Цитогенетическая ремиссия - это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом цитогенетическими методами не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным.

Цитогенетический рецидив острого лейкоза (ОЛ) констатируется при наличии в пунктате костного мозга митозов с хромосомными аберрациями, обнаруживается в дебюте заболевания на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.

Молекулярная ремиссия - это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии исходно определявшихся методом ПЦР молекулярных маркеров ОЛ (дважды проведенный анализ).

Молекулярный рецидив - появление исходно определявшихся молекулярных маркеров ОЛ в двух повторных анализах (проведенных с коротким интервалом времени) на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) - под этим термином объединены трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга периферической крови, пуповинной (плацентарной) крови.

Общая выживаемость. Для построения кривой общей выживаемости анализируют временные параметры всех больных, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть больного от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива).

Безрецидивная выживаемость. При построении кривой безрецидивной выживаемости учитывают данные только тех больных, у которых была достигнута полная ремиссия. Точкой отсчета считается дата достижения полной ремиссии. Событиями считаются рецидив и смерть от любой причины (в период консолидации или поддерживающего лечения, от рецидива, в период ремиссии от другой причины, например, суицида).

Вероятность сохранения полной ремиссии (обратное от вероятности развития рецидива). При построении кривой вероятности сохранения полной ремиссии учитываются данные только о тех больных, у которых достигнута полная ремиссия. При этом точкой отсчета служит дата достижения полной ремиссии. Событием считается только рецидив заболевания. Цензурируют всех больных, кто жив в полной ремиссии в момент проведения анализа.

Бессобытийная выживаемость. Этот показатель оценивает выживаемость всех больных, включенных в анализ, с момента начала терапии.

Индукция ремиссии. Период начального лечения, целью которого является максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии, называется периодом (обычно 1 - 2 курса). Именно в этот период на фоне применения цитостатических средств количество лейкемических клеток в костном мозге уменьшается примерно в 100 раз, т.е. в момент констатации полной ремиссии в костном мозге морфологически определяется менее 5% опухолевых клеток.

Консолидация ремиссии. Вторым этапом терапии ОЛ - закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта (обычно 1 -- 2 курса). В настоящее время в большинстве случаев консолидация является наиболее агрессивным и высокодозным этапом при лечении ОЛ. Задачей этого периода является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток.

Противорецидивное или поддерживающее лечение. Продолжение цитостатического воздействия в меньших дозах, чем в период индукции ремиссии, на возможно остающийся опухолевый клон.

Профилактика или, при необходимости, лечение нейролейкемии. Принципиальным этапом при лечении некоторых вариантов ОЛ (лимфобластных, промиелоцитарных, миеломоно- и монобластных) являются. Этот этап распределяется на все периоды программного лечения - индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающее лечение.

Резистентная форма ОЛ по мнению большинства российских экспертов констатируется при отсутствии полной ремиссии после завершения двух курсов индукционной терапии.

Важно отметить, что по международным критериям резистентность при ОМЛ можно оценивать лишь через 7 дней после завершения курса полихимиотерапии. Если больной умирает в течение курса химиотерапии (ХТ) и в течение 7 дней после него, определить, резистентная у него форма лейкоза или нет, нельзя, и больных относят к категории неудач в лечении как неопределенный исход.

Ранняя смерть - смерть больного в период индукционной терапии (1 - 2 курса). Следует подчеркнуть, что этот критерий является обобщающим для понятия гибели больного в процессе индукционной терапии. Этот критерий как таковой отсутствует в международных рекомендациях. Он рассматривается, наряду с резистентностью, в категории неудач в лечении и объединяет два понятия: 1) аплазия - смерть больного, пережившего после окончания курса ХТ 7 дней, в период миелотоксического агранулоцитоза и аплазии кроветворной ткани, доказанной пункцией костного мозга; 2) неопределенность эффекта - а) смерть больного в течение 7 дней после завершения ХТ; б) смерть больного в период проведения курса ХТ; в) смерть больного, пережившего после окончания курса ХТ 7 дней и более, у которого в периферической крови не выявляются бластные клетки, но пункция костного мозга не выполнена.

  • Все (10)
  • Все (27)

Острые лейкозы. Периоды заболевания, этапы и принципы лечения.
В течении острых лейкозов выделяют первый острый период (дебют или манифестация), ремиссии и рецидивы. Клиническая манифестация опухоли происходит, когда ее масса составляет 1012 клеток. Насколько длителен предклинический период заболевания, неизвестно. Косвенно о темпах развития острого лейкоза могут свидетельствовать данные, получаемые при анализе химеризма после трансплантации костного мозга от донора реципиенту разного пола. Период от момента получения нормальных показателей при FISH исследовании на Х и Y хромосомы (0-3%) до обнаружения высокого процента клеток реципиента (более 3%) составляет 1,5-4 месяца [3]. Определенные симптомы болезни (например, анемический синдром) могут появляться задолго до диагностики острого лейкоза. Установив данный диагноз и определив вариант заболевания, начинают химиотерапию. Следует подчеркнуть, что практически никогда нет необходимости в день поступления пациента начинать индукционное лечение. Прежде всего, следует установить как можно более точный диагноз (не только лимфобластный или миелоидный вариант острого лейкоза, но и их морфологические подтипы, обязательно получить материал для иммунофенотипирования, цитогенетики), подготовить пациента к проведению индукционной терапии. Как правило, на предварительные этапы обследования и подготовки уходит 1-3 дня. Но ни в коем случае не рекомендуется откладывать начало химиотерапии на более долгий срок.
Основополагающими принципами химиотерапии всех злокачественных опухолей человека, в том числе острых лейкозов, являются: 1) принцип дозы-интенсивности, то есть необходимости использования адекватных доз цитостатических препаратов в сочетании с четким соблюдением временных межкурсовых интервалов; 2) принцип использования сочетаний цитостатических средств с целью получения наибольшего эффекта и уменьшения вероятности развития лекарственной резистентности; 3) принцип этапности терапии [105, 166, 332].
Как в эксперименте, так и в результате клинических исследований было доказано, что снижение дозы препаратов на 20% в программах химиотерапии ведет к уменьшению эффективности лечения на 50% [304]. Также известно, что увеличение дозы в 2 раза при лечении опухолей с высокой фракцией роста сопровождается 10-кратным увеличением гибели опухолевых клеток. Использование сочетаний цитостатических препаратов еще более повышает процент гибели опухолевых клеток. Например, число детей, излеченных от острого лимфобластного лейкоза, увеличивалось в линейной зависимости по мере изменения числа используемых цитостатических препаратов с 3 до 7. В связи с этим в настоящее время принцип дозы-интенсивности дополнен таким понятием как “суммации интенсивности дозы”, что отражает влияние множества эффективных и дозоадекватных воздействий на исход терапии злокачественных опухолей [105, 332].
Современная химиотерапия острых лейкозов создавалась эмпирическим путем, по мере появления новых цитостатических препаратов и исследования эффективности их сочетаний, а также основывалась на законах, разработанных в экспериментальных моделях. Во-первых, мышиная модель лейкоза позволила найти закономерность между временными интервалами, способом введения цитостатических препаратов и появлением клонов лейкемических клеток, устойчивых к воздействиям данных препаратов. Иными словами, было доказано, что вероятность появления резистентности опухолевых клеток повышается при длительном применении лекарственных средств в низких концентрациях и может быть снижена, если повторно использовать импульсные более высокодозные программы. Во-вторых, появление устойчивости к химиотерапевтическим воздействиям напрямую связано с объемом опухолевой массы. Математическая модель Голди-Гольдмана определяет прямую взаимосвязь между увеличением уровня спонтанных мутаций (соответственно, вероятностью появления резистентных клонов) и объемом опухолевой массы. При химиотерапии исчезают клоны лейкемических клеток, чувствительных к применяемым цитостатическим препаратам, резистентные клетки остаются способными к пролиферации. Инициальное химиотерапевтическое воздействие должно быть достаточно мощным, чтобы максимально уменьшить объем опухолевой массы, и заключается в применении различных по механизму действия лекарственных препаратов с целью влияния на различные по чувствительности лейкемические клетки [332].
Основными целями лечения ОЛ является эрадикация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения и в результате этого достижение длительной безрецидивной выживаемости больных. Это достигается за счет использования миелотоксических противоопухолевых препаратов, которые быстро уменьшают объем опухолевой массы, вызывая глубокую аплазию костного мозга. Именно в период аплазии возникает так называемое состояние клональной конкуренции, когда пролиферативное преимущество получают клетки нормального кроветворного клона, которые и восстанавливают здоровое поликлональное кроветворение.
Лечение острого лейкоза представляет собой многоэтапный и многокомпонентный процесс. При всех ОЛ существует несколько основных этапов терапии - индукция ремиссии, консолидация, поддерживающая терапия и профилактика нейролейкемии для некоторых вариантов ОЛ. Период начального лечения, целью которого является максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии, называется периодом индукции ремиссии (обычно 1-2 курса). Именно в этот период на фоне применения цитостатических средств количество лейкемических клеток в костном мозге уменьшается примерно в 100 раз, т.е. в момент констатации полной ремиссии в костном мозге морфологически определяется менее 5% опухолевых клеток.
Вторым этапом терапии острых лейкозов является консолидация ремиссии (закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта). В настоящее время в большинстве случаев консолидация является наиболее агрессивным и высокодозным этапом при лечении острых лейкозов. Задачей этого периода является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток. После консолидации (обычно 1-2 курса) следует период противорецидивного или поддерживающего лечения. При разных вариантах острых лейкозах длительность и интенсивность поддерживающей терапии различны, но принцип ее одинаков для всех видов ОЛ - продолжение цитостатического воздействия в меньших дозах, чем в период индукции ремиссии, на возможно остающийся опухолевый клон.
Принципиальным этапом при лечении некоторых вариантов ОЛ (лимфобластных, промиелоцитарных, миеломоно- и монобластных) являются профилактика или при необходимости лечение нейролейкемии. Этот этап распределяется на все периоды программного лечения - индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающее лечение. Обычно профилактику нейролейкемии (основной период - 5 интратекальных введений) при острых лимфобластных лейкозах осуществляют в первой фазе индукционного лечения, затем в течение 2,5 лет выполняются профилактические пункции 1 раз в 3 месяца на фоне поддерживающей терапии. При острых миелоидных лейкозах (вариантах M3, M4, M5 и тех, при которых число лейкоцитов в дебюте превышает 30*109/л) основной этап профилактики нейролейкемии проводится за период первых 3 курсов лечения, а затем в течение 1 года поддерживающего лечения выполняются пункции с частотой 1 раз в 3 месяца.
Лечение нейролейкемии осуществляют по общим законам как для лимфобластных, так и для миелоидных лейкозов. Сначала проводят интратекальные введения цитостатических препаратов с частотой один раз в два-три дня до нормализации показателей цереброспинальной жидкости и получения минимум трех нормальных люмбальных пункций. Затем пункции в течение трех месяцев проводятся с частотой один раз в две недели. На этом этапе целесообразно решить вопрос об облучении головы в дозе 2400 рад. После облучения люмбальные пункции выполняют один раз в два-три месяца до двух лет от момента нормализации показателей цереброспинальной жидкости. Краниоспинальное облучение также может быть использовано в программе лечения нейролейкемии, если в момент диагностики нейролейкемии были признаки поражения периферической нервной системы (например, парез нижних конечностей). В большинстве случаев такой вариант облучения приводит к выраженной депрессии кроветворения.

Обнаружение минимальной остаточной популяции лейкемических клеток в период клинически и морфологически доказанной ремиссии определяет эту ремиссию как клональную, то есть лейкемический клон, хоть и в малом объеме, но остается [332]. Клональные ремиссии были впервые описаны Ph.Fialkow и соавт. у больных острыми миелоидными лейкозами [133]. Современные исследования доказали, что в большинстве случаев вероятность развития рецидива у больных, у которых в период ремиссии острого лейкоза, особенно после завершения этапа консолидации, удается теми или иными методами обнаружить в костном мозге минимальную популяцию лейкемических клеток, существенны выше, чем у тех, у кого МРБ не определяется [75, 136, 309, 365]. Однако в ряде случаев трактовать значимость персистенции резидуальной популяции, особенно если речь идет о молекулярных маркерах, очень сложно. Например, в настоящее время доказанным является тот факт, что химерный белок - следствие транслокации (8;21) при ОМЛ - может определяться у больных в течение длительного периода после снятия с терапии (до 8-10 лет) [242, 263]. При этом больные формально абсолютно здоровы и не лечатся, и рецидивы у них не возникают.
Минимальной резидуальной болезнью (МРБ), или минимальной остаточной болезнью называют небольшую популяцию опухолевых клеток, которая не может быть зафиксирована с помощью светового микроскопа, но обнаруживается более тонкими методами исследования, выявляющими 1 лейкемическую клетку на 104-6 исследуемых. По сути дела, постремиссионная терапия ОЛ (консолидация, поддерживающая терапия) направлена на лечение минимальной резидуальной болезни.
Цитогенетическая ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом методами стандартной цитогенетики не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным, а число проанализированных метафаз должно составлять не менее 20. Цитогенетическая ремиссия - новое понятие, появившееся при регулярном использовании методов цитогенетики для исследований пунктатов костного мозга в период полной ремиссии.
Цитогенетический рецидив ОЛ констатируется при наличии в пунктате костного мозга митозов с хромосомными аберрациями, обнаруживается в дебюте заболевания на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.
Молекулярная ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии исходно определявшихся методом ПЦР молекулярных маркеров острого лейкоза (дважды проведенный анализ). Это также новое понятие, ставшее в настоящее время ключевым. Следует отметить, что может быть достигнута цитогенетическая ремиссия, но при этом молекулярные маркеры могут еще определяться.
Молекулярный рецидив – появление исходно определявшихся молекулярных маркеров ОЛ в двух повторных анализах (проведенных с коротким интервалом времени) на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.
Важным и одним из самых точных способов оценки эффективности терапии острых лейкозов является построение кривых выживаемости больных, которым проводили то или иное лечение. Чаще всего оценивают общую, безрецидивную, бессобытийную выживаемость и вероятность сохранения полной ремиссии (или обратное понятие - вероятность развития рецидива).
Общая выживаемость. Для построения кривой общей выживаемости анализируют временные параметры всех больных, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть больного от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива). Событие на кривой выживаемости графически отображается ступенькой, идущей вниз. Больных, живых во время проведения анализа, расценивают, как случай, и отмечают на кривой черточкой, то есть цензурируют. Больных, судьба которых неизвестна, цензурируют в тот момент, когда было известно, что они живы. Больных, отказавшихся от лечения, цензурируют в день отказа от терапии. Больных, которым выполнялась трансплантация костного мозга (ТКМ), цензурируют в день проведения ТКМ. Этот анализ позволяет оценить число реально оставшихся в живых больных ОМЛ на фоне проведенной терапии.
Безрецидивная выживаемость. При построении кривой безрецидивной выживаемости учитывают данные только тех больных, у которых была достигнута полная ремиссия. Точкой отсчета считается дата достижения полной ремиссии. Событиями считаются рецидив и смерть от любой причины (в период консолидации или поддерживающего лечения, от рецидива, в период ремиссии от другой причины, например, суицида). Цензурируют только тех больных, которые были живы и находились в полной ремиссии в момент проведения анализа. Больных, судьба которых неизвестна, цензурируют в тот момент, когда было известно, что они живы в полной ремиссии. Больных, у которых была достигнута полная ремиссия, но они отказались от лечения в ремиссии, цензурируют в день отказа от терапии. Больных, которым выполнялась ТКМ, цензурируют в день проведения ТКМ.
Вероятность сохранения полной ремиссии. При построении кривой вероятности сохранения полной ремиссии учитывали данные только о тех больных, у которых достигнута полная ремиссия. При этом точкой отсчета служила дата достижения полной ремиссии. Событием считается только рецидив заболевания. Цензурируют всех больных, кто жив в полной ремиссии в момент проведения анализа. Больные, умершие в период полной ремиссии от осложнений, связанных с лечением, или от других причин, цензурируют в день смерти, как больных, находившихся в полной ремиссии. Больные, судьба которых неизвестна, цензурируются на тот момент, когда было известно, что они живы в полной ремиссии. Больных, у которых была достигнута полная ремиссия, и они отказались от лечения в период ремиссии, цензурируют в день отказа от терапии. Больные, которым выполнялась ТКМ, цензурируются на момент проведения ТКМ.
Вероятность сохранения полной ремиссии является тем показателем, который позволяет оценивать истинную противоопухолевую эффективность какой-либо терапии без учета таких субъективных моментов как выхаживание больных от осложнений, связанных с самим лечением.
Бессобытийная выживаемость. Этот показатель оценивает выживаемость всех больных, включенных в анализ, с момента начала терапии. Событием считается ранняя летальность, факт недостижения полной ремиссии через два месяца от начала лечения, смерть в период ремиссии от осложнений химиотерапии или других причин, а также рецидив заболевания. Цензурируют только больных, у которых была достигнута полная ремиссия в течение первых двух курсов химиотерапии, и они остаются живыми, сохраняя полную ремиссию, на момент проведения анализа. Больных, которым выполнялась ТКМ, цензурируют в день ее проведения.

Сайт посвящен здоровью и здоровому образу жизни без лекарств

Этапы лечения острого лейкоза

Этапы лечения острого лейкоза

Выделяют следующие стадии острого лейкоза:
I. Первая атака (первый острый период) — время от первых проявлений заболевания до определения результатов индукционной химиотерапии.

II. Полная ремиссия — состояние при котором более 4 недель отсутствуют клинические и гематологические признаки острого лейкоза:
а) нет очагов экстрамедуллярного лейкемического роста;
б) в периферической крови отсутствуют бластные клетки, количество нейтрофилов равно или больше 1,5 • 10 9 /л, тромбоцитов больше 100 • 10 9 /л;
в) имеется достаточная кле-точность костного мозга (больше 20% по данным трепанобиопсии); г) в миелограмме бластов меньше 5%, представлены все ростки кроветворения с нормальным созреванием.


Частичная ремиссия — разнородная группа состояний, характеризующихся улучшением клинических и лабораторных показателей. Достижение частичной ремиссии достоверно не влияет на прогноз, поэтому в настоящее время эта фаза не выделяется.

III. Рецидив — появление клинических и гематологических признаков острого лейкоза после полной ремиссии различной длительности. Развитию рецидива обычно предшествует появление изменений на фоне нормальной картины крови.

Наиболее частыми признаками рецидива являются снижение количества нормальных клеток или появление бластов в периферической крови; в редких случаях встречается изолированный экстрамедуллярный (внекостномозговой) рецидив (например, лейкозная инфильтрация яичка). При бластозе костного мозга больше 5% диагностируется костномозговой рецидив. В зависимости от сроков развития выделяют ранний (длительность полной ремиссии (ПР) меньше 12 месяцев) и поздний (продолжительность полной ремиссии (ПР) больше 12 месяцев) рецидив.

В диагнозе необходимо указывать порядковый номер полной ремиссии (ПР) или рецидива. При отсутствии полной ремиссии (ПР) после двух курсов индукции констатируется первично резистентная форма острого лейкоза. Поздний рецидив является проявлением вторичной резистентности.

IV. Терминальная стадия — полная резистентность к проводимой терапии с ближайшим неблагоприятным исходом.

Этапы лечения острых лейкозов

Различают следующие этапы лечения острых лейкозов:

Первый этап лечения – индукция ремиссии.

Заключается в проведении курсовой циклической интенсивной цитостатической химиотерапии по одной из программ. В случае более глубокой лейкопении (уровень лейкоцитов ниже 2 тысяч) проводят короткий курс интенсивной терапии кортикостероидами в сочетании с инфузиями тромбо и лейкоцитарной массы в течение 5 – 7 дней, а затем при стабилизации количества лейкоцитов на уровне 2 тысяч приступают к полихимиотерапии.

В процессе и после проведения первого курса ПХТ развивается стадия индуцированной гипоплазии кроветворения, являющаяся непременным этапом и условием развития клинико-гематологической ремиссии.

Второй этап цитостатического лечения – консолидация ремиссии.

Третий этап – лечение в период ремиссии.

Четвертый этап – лечение рецидива.

Процесс еще более трудный, чем получение ремиссии при помощи индукционной терапии, так как рецидив указывает на резистентность клеток к противолейкозной терапии.

Пятый этап – лечение в терминальной стадии. Используется посиндромная терапия.

Монотерапия цитохимическими преаратами при лечении лейкозов в настоящее время имеет ограниченные показания (исходная лейкопения, пожилой возраст больных). Широко применяется полихимиотерапия – схемы, составленные из ряда цитостатических средств с учетом избирательного действия их на различные фазы клеточного цикла бластных клеток. Перерывы между курсами лечения чаще составляют 10-11 дней, что соответствует времени перехода функционально неактивной покоящейся популяции бластных клеток в цикл митоза.

При остром лимфобластном лейкозах рекомендуются схемы, основу которых составляют винкристин, L – апарагиназа, циклофосфан, рубомицин.

В дополнение к химиотерапии, но не в качестве основного метода лечения, могут применяться средства активной и пассивной иммунотерапии с целью уничтожения оставшейся лейкозной популяции: введение аллогенных лейкозных клеток, применение вакцины БЦЖ, иммунных лимфоцитов, моноклональных антител к лейкозассоциированным дифференцированным антигенам, интерферонов, перспективно использование при лечении лейкозов гемопоэтических ростовых факторов.

Одним из перспективных методов лечения больных острым лейкозом является трансплантация костного мозга от HLA-идентичных братьев и сестер после подготовки больных тотальным облучением, введением циклофосфана и применения в посттрансплантационный период циклоспорина.

Большое значение при лечении острого лейкоза имеет симптоматическая терапия, направленная на лечение анемии, кровоточивости и вторичной инфекции:

  • 1. переливание эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, назначение кровоостанавливающих средств, препаратов, укрепляющих стенку сосудов, антифибринолитических – аминокапроновой кислоты, трасилола, контрикала и др. (последние особенно показаны при промиелоцитарном лейкозе), мероприятия по купированию синдрома ДВС;
  • – при лечении инфекционных осложнений применяют комбинации антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетическме пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды) в сочетании с нистатином или леворином, флуконазолом, кетоконазолом; назначают антистафилококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин;
  • – дезинтоксикационные мероприятия, включающие введение гемодеза, реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы и др., энтеросорбция, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез).

Острый лейкоз


Острый лейкоз представляет собой раковое заболевание крови, при котором форменные элементы крови постепенное замещаются незрелыми бластными клетками.

Это наиболее распространенная форма гемобластозов. Встречается у 3 человек на сто тысяч населения, причем, по статистике, взрослые болеют в три раза чаще детей.

Виды острого лейкоза

Международная FAB-классификация дифференцирует острые лейкозы в соответствии с видом опухолевых клеток на две большие группы — лимфобластные и нелимфобластные. В свою очередь их можно разделить на несколько подвидов:

1. Острые лимфобластные лейкозы:

• Иная или же ни Т, ни В-форма

2. Острые нелимфобластные или, как их еще называют, миелоидные лейкозы:

• острый миелобластный, для которого характерно появление большого количества предшественников гранулоцитов

• острый монобластный и острый миеломонобластный, в основе которых лежит активное размножение монобластов

• острый мегакариобластный — развивается в результате активного размножения предшественников тромбоцитов, так называемых мегакариоцитов

• острый эритробластный, характеризующийся повышением уровня эритробластов

3. Отдельной группой стоит острый недифференцированный лейкоз

Симптомы острого лейкоза

Острый миелобластный лейкоз

Для острого миелобластного лейкоза характерно небольшое увеличение селезенки, высокая температура тела и поражение внутренних органов.

Так, например, при лейкозном пневмоните очаг инфильтрации и воспаления находится в легких, вызывая характерную симптоматику – кашель и повышение температуры тела.

У каждого четвертого пациента с миелобластным лейкозом наблюдается лейкозный менингит с сильнейшими головными болями, жаром, ознобами и неврологической симптоматикой.

При тяжелой стадии течения процесса может развиваться лейкозная инфильтрация почек, приводящая к серьезной почечной недостаточности, вплоть до полной задержки мочи.

На коже появляются специфические лейкемиды – розовые или светло-коричневые образования, печень увеличивается и становится плотной.

При поражении кишечника наблюдается вздутие живота, разжижение стула, появляются сильные, нестерпимые боли. В тяжелых случаях образуются язвы, возможны случаи прободения.

Острый лимфобластный лейкоз

Для данного варианта заболевания характерно увеличение селезенки и лимфатических узлов. Как правило, патологический процесс фиксируется в надключичной области, сначала с одной стороны, а затем уже с обеих. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, при сдавлении соседних органов могут возникать характерные симптомы.

Например, при увеличении лимфоузлов в средостении может появляться кашель, а также нарушение дыхания в виде одышки. Поражение мезентериальных узлов в брюшной полости приводит к появлению болей в животе. У мужчин могут наблюдаться уплотнение и боли в яичниках, причем чаще всего с одной стороны.

Острый эритромиелобластный лейкоз

При остром эритромиелобластном лейкозе на первое место выходит анемический синдром – выраженное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина крови, проявляющееся слабостью, бледностью и повышенной утомляемостью.

Стадии острого лейкоза

Врачи-онкологи выделяют пять стадий заболевания, протекающих с характерными симптомами:

Начальная стадия острого лейкоза

Этот период нередко протекает скрыто, без выраженных клинических проявлений. Длится от нескольких месяцев до нескольких лет – в это время патологический процесс только начинается, уровень лейкоцитов изменяется незначительно (причем их количество может как увеличиваться, так и уменьшаться), появляются незрелые формы и развивается анемия.

Анализ крови на данном этапе не так информативен, как исследование костного мозга, позволяющее выявить большое количество бластных клеток.

Развернутая стадия острого лейкоза

На данном этапе появляются истинные симптомы заболевания, обусловленные угнетением процессов кроветворения и появлением большого количества незрелых клеток в периферической крови.

В развернутой стадии острого лейкоза можно выделить два варианта течения заболевания:

• Пациент чувствует себя удовлетворительно, жалоб нет, но при этом в анализе крови обнаруживаются характерные признаки лейкоза

• У пациента отмечается значительное ухудшение самочувствия, но при этом без выраженных изменений со стороны периферической крови

Ремиссия, то есть период стихания обострения, может быть полной и неполной.

Полная ремиссия характеризуется отсутствием симптоматики заболевания, а также бластных клеток в крови. В костном мозге уровень незрелых клеток не должен превышать 5%.

При неполной ремиссии пациент может чувствовать облегчение и улучшение самочувствия, однако уровень бластных клеток в костном мозге остается повышенным.

Рецидивы острого лейкоза могут возникать непосредственно в костном мозге, а также вне его.

Данный этап характеризуется большим количеством незрелых лейкоцитов в периферической крови и сопровождается угнетением функции всех жизненно важных органов. Чаще всего заканчивается летальным исходом.

Диагностика острого лейкоза

Изменения в периферическом анализе крови

В большинстве случаев с острым лейкозом у пациентов развивается анемия с резким снижением уровня эритроцитов и гемоглобина. Также отмечается падение уровня тромбоцитов (восстанавливается в стадии ремиссии и вновь падает при обострении патологического процесса).

Что касается лейкоцитов, то может наблюдаться двоякая картина – как лейкопения, то есть снижение уровня лейкоцитов, так и лейкоцитоз, то есть повышение уровня этих клеток. Как правило, в крови присутствуют и патологические бластные клетки, однако в ряде случаев они могут отсутствовать, что не исключает лейкоза.

Изменения в красном костном мозге

Исследование красного костного мозга является самым главным критерием диагностики острого лейкоза.

Для заболевания характерна специфическая картина – увеличение уровня бластных клеток и угнетение образования эритроцитов.

Еще одной важной диагностической методикой является трепанобиопсия кости. Срезы костей направляют на биопсию, что в свою очередь позволяет выявить бластную гиперплазию красного костного мозга подтвердить заболевание.

Критерии диагностики острого лейкоза:

• 30% и более всех клеточных элементов красного костного мозга приходится на бласты

• Уровень эритрокариоцитов более 50%, бластов — не менее 30%

• При остром промиелоцитарном лейкозе отмечается появление в костном мозге специфических гипергранулярных атипичных промиелоцитов

Лечение острого лейкоза

Схема лечения острых лейкозов зависит от возраста и состояния пациента, вида и стадии развития заболевания, и рассчитывается всегда индивидуально в каждом конкретном случае.

Существует два основных вида терапии острых лейкозов – это химиотерапия и оперативное лечение – трансплантация костного мозга.

Химиотерапия складывается из двух последовательных этапов:

• Задачей первого этапа является индукция ремиссии. С помощью химиотерапии онкологи достигают уменьшения уровня бластных клеток

• Этап консолидации, необходимый для уничтожения оставшихся раковых клеток

• Реиндукция, как правило, полностью повторяющая схему (препараты, дозировки, кратность введения) первого этапа

• Помимо химиотерапевтических препаратов в общей схеме лечения присутствуют цитостатики.

По статистике, общая продолжительность химиотерапевтического лечения при острых лейкозах составляет около 2 лет.

Химиотерапия в сочетании с цитостатиками является агрессивным методом воздействия, вызывая целый ряд побочных эффектов (тошнота, рвота, ухудшение самочувствия, выпадение волос и т.д.). Для того, чтобы облегчить состояние пациента, назначается сопутствующая терапия. К тому же, в зависимости от состояния, могут быть рекомендованы антибиотики, дезинтоксикационные средства, тромбоцитарная и эритроцитарная масса, переливание крови.

Трансплантация костного мозга

Трансплантация костного мозга обеспечивает пациенту здоровые стволовые клетки, которые в дальнейшем становятся родоначальницами нормальных форменных элементов крови.

Важнейшее условие для трансплантации – полная ремиссия заболевания. Важно, чтобы чищенный от бластных клеток костный мозг заново заполнился здоровыми клетками.

Для того, чтобы подготовить пациента к операции, проводится специальная иммуносупрессивная терапия. Это необходимо для уничтожения лейкозных клеток и подавления защитных сил организма, чтобы снизить риск отторжения трансплантата.

Противопоказания к трансплантации костного мозга:

• Нарушения функционирования внутренних органов

• Острые инфекционные заболевания

• Рецидив острого лейкоза, не переводящийся в ремиссию

Прогноз заболевания

По статистике, прогноз у детей, страдающих острым лейкозом, лучше, чем у взрослых. Так, детская выживаемость в течение 5 лет составляет 65 – 85%, взрослая – от 20 до 40%.

Острый миелобластный лейкоз потенциально более опасен, в его случае пятилетняя выживаемость у пациентов младше 55 лет составляет 40-60%, а у пожилых людей всего 20%.

Читайте также: