Остеопороз при остром лейкозе

Семилетнего ребенка беспокоили боли в спине

Семилетний мальчик поступил на стационарное лечение в связи с постоянными болями в спине в течение 2 месяцев, усиливающимися при ходьбе и исчезающими в ­покое.

Температура тела при поступлении была 37 °С. Рост ребенка составил 118 см, вес — 18,5 кг (дефицит массы ­тела).Сыпи, петехий и отеков конечностей не было обнаружено при осмотре, видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Втяжения грудной клетки не было. Частота дыхания — 26 в минуту, при аускультации хрипов нет. Частота сердечных сокращений — 96 ударов в минуту, сердечных шумов не выслушивалось. Печень и селезенка не увеличены. В паховой области обнаружены увеличенные лимфатические узлы с обеих сторон, смещаемые, без признаков ­воспаления.

При общем анализе крови при поступлении было описано нормальное содержание лейкоцитов — 11,59×109/л, низкий уровень гемоглобина — 82 г/л, снижение количества тромбоцитов до 41×109/л, средний объем эритроцитов — 80,2 фл (норма). Данные соответствовали нормохромной анемии с тромбоцитопенией. По данным биохимического анализа крови, концентрации ионов кальция, натрия, калия, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого билирубина, АлАТ, АсАТ и мочевины были в пределах возрастной нормы. Были несколько снижены уровни альбумина — 36,5 г/л (норма 38–54 г/л) и креатинина сыворотки — 36,24 мкмоль/л (норма 46–63 мкмоль/л). Концентрация железа сыворотки составила 24 мкмоль/л (норма 9,0–21,5 мкмоль/л), ферритина — 282,7 мкг/л (норма 7–140 мкг/л), общая железосвязывающая способность сыворотки — 38,1 мкмоль/л (норма 20–62 мкмоль/л). Уровни свободного тироксина, ТТГ и паратиреоидного гормона были в пределах возрастной ­нормы.

Был проведен дифференциальный диагноз между хроническим инфекционным процессом и апластической анемией. Туберкулиновый тест был отрицательным. При рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях были обнаружены множественные компрессионные переломы грудных позвонков. На обзорной рентгенограмме костей таза были видны признаки остеопороза. При проведении магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника описаны множественные клиновидные и двояковогнутые деформации тел позвонков, а также жировое замещение костного мозга в остеопоротических областях (рис. 1). Пациенту было назначено лечение препаратами кальция в дозе 200 мг/сут.

При сравнении рентгенограмм запястья пациента со стандартными было обнаружено отставание костного возраста. При денситометрии общая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) составила 0,805 г/см2 и 97 % от возрастной нормы (Z-критерий = – 0,5 ­SD).

Через месяц в общем анализе крови наблюдалась панцитопения (лейкоциты — 3,54×109/л, гемоглобин — 99 г/л, тромбоциты — 37,2×109/л, средний объем эритроцитов — 86,4 фл (норма 75–87 фл)). По результатам гистологического исследования аспирата костного мозга был выявлен острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), L2‑вариант.

Основываясь на гистологических данных, был выставлен диагноз ОЛЛ, L2‑вариант. Больному была проведена программная химиотерапия в течение 109 недель, а также назначен прием препаратов кальция и витамина D для лечения вторичного ­остеопороза.

Обсуждение

Остеопороз — хроническое прогрессирующее обменное заболевание костной ткани или синдром при других заболеваниях; характеризуется снижением плотности костей, нарушением их структуры и увеличением хрупкости. Возникает в результате нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска ­переломов.

Остеопороз у детей может развиваться в результате врожденных генетических аномалий развития костей (первичный остеопороз), а также вследствие различных соматических заболеваний и медицинских процедур (вторичный остеопороз). Первичные формы относительно редки, в то время как вторичные состояния наблюдаются при многих хронических патологиях [3]. Среди этиологических факторов основную роль играют длительная иммобилизация, задержка полового развития и другие эндокринопатии, недостаточное питание и низкая масса тела, тяжелые хронические воспалительные заболевания и прием системных глюкокортикостероидов [2, 4].

Лейкозы — наиболее часто встречающаяся онкологическая патология у детей, среди них доля острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) составляет около 75 %. При адекватной терапии прогноз этого заболевания у детей относительно благоприятен, общая выживаемость достигает 80 % [3]. Основные осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата при лейкозе — это остеопороз и аваскулярный (асептический) некроз [5].

Описаны случаи развития остеопении и остеопороза как на момент постановки диагноза лейкоза, так и в процессе лечения и в течение 20 лет после его окончания [6]. Основными симптомами были мышечные боли, нарушения походки и осанки, переломы и задержка роста. Разными авторами описано 28 %-е увеличение 5‑летнего риска переломов у детей с ОЛЛ, они фиксируются у 25 % детей с острым лейкозом в течение терапии, а к моменту завершения лечения переломы случаются у 39 % детей с ОЛЛ [5, 7, 8].

Подсчитано, что частота переломов у детей с ОЛЛ в течение 12 месяцев после химиотерапии в 6 раз выше по сравнению с контрольной группой [9]. Костная масса часто бывает снижена к моменту установления диагноза и значительно снижается в течение первых 6 месяцев проведения химиотерапии [9, 10]. Факторами риска развития осложнений со стороны костно-мышечной системы являются плохое питание, ограничение подвижности, более старший возраст на момент постановки диагноза и мужской пол [5, 8].

В 2/3 случаев ОЛЛ у детей диагностируется менее чем за 4 недели от появления первых симптомов. Однако возможно и недиагностированное несколько месяцев течение ОЛЛ, при этом первые симптомы обычно неспеци-фичны и включают вялость, постоянную усталость, боли в костях и потерю аппетита. Более специфичные — анемия, геморрагический синдром и инфекции — появляются по мере вытеснения остатков нормального кроветворения бластными клетками [11].

Боли в костях при ОЛЛ могут быть результатом лейкемической инфильтрации костного мозга и надкостницы, остеонекрозов. В условиях нормального кроветворения сохраняется баланс между гемопоэтическими стволовыми клетками (ГСК) и компонентами костномозгового микроокружения, включающего остеобласты, остеокласты, мезенхимальные клетки и сосудистые структуры. При ОЛЛ остеопения обусловлена увеличением количества остеокластов и снижением активности остеобластов [12].

В описанном клиническом случае общая МПКТ была снижена на 0,5 SD. По данным исследований, снижение МПКТ до 1 SD ассоциировано с возрастанием риска переломов в 1,5–3 раза [6, 13]. С помощью инструментальных методов исследования были выявлены отставание костного возраста, компрессионные переломы грудных позвонков и признаки ­остеопороза.В описанном случае на фоне 50 %-й лимфобластной инфильтрации и гиперклеточности были угнетены все ростки нормального ­кроветворения.

М. К. МИХАИЛОВ, Г. И. ВОЛОДИНА, Е. К. ЛАРЮКОВА

Учебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав. кафедрой — проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии (зав кафедрой — проф. Г. И. Володина) Казанского государственного института усовершенствования врачей.

Первое квалифицированное описание изменений костей при лейкозе дано А. Щастным в 1876 г. в его диссертационной работе. Автор представил морфологическое описание поражения ребер при миелолейкозе.
Как показали многолетние исследования Э. 3. Новиковой (1949, 1953, 1967), при лейкозах у взрослых людей всегда наряду с поражением костного мозга происходят глубокие изменения в костной ткани.

Выраженные в различной степени процессы разрушения коркового слоя и образование новой атипичного строения кости находят отображение в рентгенологической картине костей скелета больного хроническим лейкозом.
Костные изменения при лейкозе прижизненно выявляются рентгенологически. Craver, Copeland (1935) изменения в костях при хроническом лимфолейкозе выявили в 7,82% случаев и в одном случае из 82 обнаружили костные поражения при миелолейкозе. По данным Jaffe (1952), у взрослых, страдающих лейкозом, изменения в костях наблюдаются в 8—10% случаев. Аналогичные цифровые данные приводят Bousser, Benhamon, Salomon (1960), Moseley (1961).
Систематические рентгенологические наблюдения Э. 3. Новиковой показали, что изменения в костях при хроническом лейкозе встречаются значительно чаще и выявляются в 55% случаев. Частота поражения костей при хроническом лейкозе была подтверждена и рядом других авторов.

Наши исследования также свидетельствуют о частоте поражения костей при хроническом лейкозе. Прижизненное рентгенологическое исследование костей скелета больных хроническим миелолейкозом и лимфолейкозом выявило изменения у 38,4% больных.

Рентгенологическая картина поражения костей при хронических лейкозах весьма многообразна. Результаты рентгенологического исследования всегда должны сопоставляться с данными клинико-лабораторного обследования больных.

Вопрос о прижизненно выявляемых изменениях в костях при хроническом лейкозе освещен недостаточно широко. Имеющиеся работы чаще отображают костные изменения в детском возрасте или при острых формах лейкозов (Silverman, 1948; Baty, Vogt, 1935).

К неспецифическим костным изменениям при лейкозе относятся зоны разрежения в метафизе растущей кости и некроз вследствие кровотечений.
Э. 3. Новикова выделяет три рентгенологические формы поражения костей.
1. Очагово-деструктивные изменения, реже с образованием крупных опухолевых узлов.
2. Изменение структуры диафизов длинных трубчатых костей.

Очаги деструкции костной ткани имеют овальную, продолговатую форму, четко очерчены. В длинных трубчатых костях располагаются как в зоне костно-мозгового канала, так и интракортикально. Обычно очаги деструкции небольших размеров от 0,2 до 0,5 см в диаметре, множественные. Реже определяются одиночные, более крупные очаги деструкции костной ткани. В этих случаях форма очагов деструкции бывает неправильно-овальной. Очаги деструкции обычно определяются на фоне диффузного остеопороза кости.
Подобная однотипность изменений (диффузный остеопороз, мелкие, овальной формы очаги деструкции костной ткани) характерна для хронического лимфолейкоза. При прогрессировании заболевания поражаются все новые отделы скелета, прогрессируют костные изменения, но характер их остается, как правило, однотипным.

При хроническом миелолейкозе рентгенологическая картина поражения костей более разнообразна. Наряду с диффузным остеопорозом и наличием мелких, неправильно-овальной формы очагов деструкции костной ткани, определяются одиночные, более крупные очаги деструкции, реакция надкостницы по бахромчатому и отслоенному типу, участки некроза кости.
Мы наблюдали больных, у которых костные изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, предшествовали увеличению селезенки, печени и другим клиническим проявлениям заболевания.

Поражение костей при хронических лейкозах приходится дифференцировать с миеломатозом. Для миеломатоза, как и для хронического лейкоза, характерен диффузный остеопороз костей, наличие множественных мелких, иногда четко очерченных очагов деструкции костной ткани. Особенно затрудняется диагностика при стертой клинической картине заболевания и поражении длинных трубчатых костей. В отличие от хронического лейкоза, в костях скелета при миеломатозе не наблюдается продольное разволокнение костной структуры, выраженная периостальная реакция, двустороннее поражение; очаги деструкции костной ткани характеризуются полиморфизмом. Выявление костных изменений в длинных трубчатых костях обязывает в подобных случаях к проведению рентгенологического исследования плоских костей и прежде всего костей свода черепа, таза, ребер, а также позвоночника.

В практической дифференциальной рентгенодиагностике следует также иметь в виду метастазы рака в кости, особенно в тех случаях, когда метастатический процесс сопровождается лейкемоидной реакцией со стороны периферической крови и костного мозга. Очаги деструкции костной ткани при метастазах рака характеризуются большим полиморфизмом. Продольное разволокнение костной структуры, широкопетлистая структура,
Основные дифференциальные признаки костных изменений при хроническом лейкозе и миеломатозе

Рентгенологические признаки

Хронический лейкоз

Миеломатоз

Преимущественная локализация

Диафиз длинных трубчатых костей

Кости свода черепа, другие плоские кости, позвоночник

Редкая локализация

Кости свода черепа и другие плоские кости

Длинные трубчатые кости

Изменение костной структуры

Продольное разволокнение костной структуры, остеопороз

Продольное разволокнение костной структуры не характерно, выражен остеопороз

Характер очагов деструкции

Однотипные, мелкие, неправильно-овальной формы, четко очерченные

Большой полиморфизм очагов деструкции

Периостальная реакция

По бахромчатому и отслоенному типу

Характер поражения позвоночника

Остеопороз, компрессия тела позвонка, межпозвонковые диски сохраняются

Остеопороз, очаги деструкции, деформация по типу „рыбьих позвонков", межпозвонковые диски разрушаются

выраженная реакция надкостницы, в отличие от хронического лейкоза, для метастазов рака не характерны.

Известна также излюбленная локализация костных метастазов рака различных органов. Это положение должно учитываться в вопросах дифференциальной диагностики.
Изменения в позвоночнике при хроническом лейкозе требуют дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением. При хроническом лимфолейкозе обычно поражаются несколько отстоящих друг от друга позвонков. При туберкулезе изменения выявляются в одном или двух соседних позвонках. Очаг деструкции костной ткани локализуется в одном из анатомических углов позвонка. Сужение межпозвонкового диска, тень натечника свидетельствуют в пользу туберкулезного поражения.

Изменения в костях при хроническом лейкозе в ряде случаев приходится дифференцировать с начальными костными проявлениями гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Диффузный остеопороз, обусловленный гиперпаратиреозом, наблюдается во многих костях скелета, но преимущественно выражен в костях таза и плоских костях свода черепа. Но остеопороз при этом характеризуется типичной равномерной зернистостью. В длинных трубчатых костях, наряду с остеопорозом, отмечается истончение кортикального слоя, продольное разволокнение его интракортикально расположенными кистами. Однако при этом поперечник кости представляется несколько расширенным, что нехарактерно для лейкоза; периостальная реакция, как правило (в отличие от лейкоза), отсутствует.
И в этих случаях интерпретация рентгенологических данных должна проводиться с полным учетом клиники и биохимических показателей крови.

Остеопороз у детей редок и обычно вторичен по отношению к основному процессу болезни, диагноз которого трудно обнаружить. Этиологические факторы, связанные с остеопорозом, вторичным по отношению к хроническим заболеваниям, включают неподвижность, задержку пубертата и другие гормональные нарушения. Редко это может быть проявлением острого лимфобластного лейкоза. Большинство зарегистрированных случаев перелома костей, связанных с острой лимфобластной лейкемией, происходят в ходе химиотерапии, а не в момент первых симптомов лейкозной болезни, как это произошло с представленным здесь случаем.

7-летний азиатский балийский мальчик представил боли в спине. Его переднезадняя тазовая рентгенограмма показала остеопоротическую кость. Изучение костяного возраста показало рост провала его пястных, фаланг и сезамоидов. Его общая плотность костной массы составляла 97% по возрасту. Однако мазок периферической крови показал нормохромную анемию с тромбоцитопенией. Иммунофенотипирование его периферической крови не выявило доминирующих маркеров, но аспирация костного мозга подтвердила диагноз острого лимфобластного лейкоза.

Остеопороз был единственным проявлением острого лимфобластного лейкоза у ребенка. Лейкемия была диагностирована, когда было обнаружено, что его костный мозг содержит более 25% бластов. Из-за лейкопении иммунофенотип не выявил доминантный маркер в этом случае, поэтому мы не смогли классифицировать острый лимфобластный лейкоз.

Нормальная костная масса определяется Всемирной организацией здравоохранения как плотность костной массы (BMD) в пределах одного стандартного отклонения (SD) среднего для молодых людей, остеопения как увеличение потери костной массы с массой кости от 1 до 2,5 SD ниже нормы, и остеопороз в виде костной массы ≥ 2,5 SD ниже нормы. Консенсуса относительно определения остеопороза в педиатрии нет. Большинство специалистов по кости делают диагноз остеопороза у детей и подростков только в том случае, когда BMD является низким и имеется по крайней мере один перелом [1,2].

Остеопороз детства может возникать из-за нарушения генетической кости (первичный остеопороз) или основного состояния и / или его лечения (вторичный остеопороз). Первичные формы относительно редки, тогда как вторичные формы остеопороза все чаще наблюдаются во многих хронических состояниях [3]. Этиологические факторы, связанные с остеопорозом, вторичным по отношению к хроническим заболеваниям, включают неподвижность, задержку пубертата и другие гормональные нарушения, недоедание и низкую массу тела, воспалительные цитокины и использование глюкокортикоидов [2,4].

Лейкемия является наиболее распространенной формой детской злокачественности, при которой острый лимфобластный лейкоз (ВСЕ) составляет примерно 75% случаев. При общей выживаемости, приближающейся к 80%, дети со ВСЕМИ имеют отличный прогноз [3]. Двумя основными скелетными осложнениями лейкемии являются остеопороз и аваскулярный некроз [5].

Kaste et al. [6] выявил процесс накопления минеральных минералов в течение периода, соответствующего началу большинства ВСЕХ детства. Haddy et al. [7] отметили, что остеопения / остеопороз наблюдается на всех стадиях заболевания: при диагностике, во время лечения и на протяжении всего периода лечения до 20 лет. Среди выводов, которые были описаны, являются костно-мышечная боль, нарушенная походка, переломы, кифоз, лордоз и провал роста. Патологические переломы и позвоночные коллапсы, вторичные по отношению к тяжелой остеопении (лейкозная остеопатия), могут возникать [8].

Strauss et al. [5] сообщили о 28% 5-летней совокупной заболеваемости переломами у детей со ВСЕХ. Rogalsky et al. [9] сообщили о переломах у 25% детей с острой лейкемией, 12% патологических и 13% после травмы во время их заболевания. Хэлтон и Аткинсон [10] сообщили, что 39% детей со ВСЕМИ имели переломы по завершении терапии.

Повышенная частота переломов также была сообщена van der Sluis et al. [11], который обнаружил, что частота переломов у детей со ВСЕМИ в шесть раз выше, чем у здоровых людей, до 12 месяцев после химиотерапии. Костная масса часто снижается при диагностике во ВСЕХ и значительно падает в течение первых 6 месяцев химиотерапии [11,12]. Факторы риска развития скелетных осложнений у ВСЕХ включают в себя плохое питание, снижение подвижности, нарушения костной минерализации, возраст старшего возраста при диагнозе и наличие мужского пола [5,10].

Около двух третей детей со ВСЕЙ будут иметь признаки и симптомы заболевания менее 4 недель во время их диагноза. Однако история нескольких месяцев также совместима с диагнозом ВСЕ. Первые симптомы обычно неспецифичны и включают летаргию, неумолимую усталость, боль в костях или потерю аппетита. Более специфические симптомы, такие как анемия, кровоизлияние и инфекции, являются следствием лимфобластов, занимающих костный мозг и нарушающих остаточный нормальный гемопоэз [8].

Костная боль является одним из первых симптомов в детском возрасте, которые могут возникнуть в результате прямой лейкемической инфильтрации надкостницы, костного инфаркта или расширения полости костного мозга лейкемическими клетками. В нормальном гематопоэзе гемопоэтические стволовые клетки (HSC) находятся в равновесии с компонентами кроветворного микроокружения, включая остеобластические клетки, остеокласты, мезенхимальные клетки и сосудистые структуры. При лейкемии, вторжение в клетки лейкемии приводит к остеопении, опосредованной расширением остеокластов, что приводит к увеличению реабсорбции коры и одновременному уменьшению остеобластной активности [13].

7-летний азиатский балийский мальчик был направлен в нашу больницу из-за постоянных болей в спине в течение 2-месячного периода. Боль усилилась, когда он шел, но исчез, когда он отдыхал.

Его частота дыхания составляла 26 вдохов в минуту, цианоты не отмечались, частота сердечных сокращений составляла 96 ударов в минуту, и никакого хрюка не отмечалось. Его температура в аксилларах составляла 37 ° C. У него была бледная конъюнктива. Он также имел множественные лимфаденопатии справа и слева от абдоминальной и паховой областей. Лимфаденопатии были подвижными, без признаков воспаления. На грудной области не было ретракции. Мы заметили невинный ропот на аускультации, класс II / 6. Не было увеличено количество печени или селезенки. У него не было сыпи, петехии и отеков на конечностях.

Это крайне опасное состояние для здоровья и жизни. Если страдает концентрации лимфоцитов или лейкоцитов — наблюдается снижение иммунитета. Возможна гибель от простой простуды. Таких вариантов десятки и все имеют неблагоприятный исход.

Потому –то так важно своевременно обнаружить патологический процесс и начать его лечение, сначала симптоматическое, поскольку причины зачастую установить невозможно.

Прогнозы во всех случаях довольно туманны. Конечные перспективы зависят от типа патологического процесса, его агрессивности, скорости развития и формы.

Занимается расстройством врач-гематолог. По потребности привлекают онкологов и прочих специалистов.

Разновидности острого лейкоза

В зависимости от того, какие клетки поражаются (миелопоэзного или лимфопоэзного ростка), выделяют два основных вида острого лейкоза:

• ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз.
• ОМЛ – острый миелобластный лейкоз.

ОЛЛ чаще развивается у детей (80% всех острых лейкозов), а ОМЛ – у людей старшего возраста.

Существует и более детальная классификация острых лейкозов, которая учитывает морфологические и цитологические особенности бластов. Точное определение вида и подвида лейкоза необходимо врачам для выбора тактики лечения и составления прогноза для больного.

Стадии заболевания

В отличие от большинства раковых заболеваний органов, лейкозы имеют три основных стадии.

• На первом этапе мутация только начинает развиваться, у человека появляются первые признаки болезни, а состав крови еще не успел слишком сильно измениться. Лечение наиболее простое, а прогнозы благоприятнее, чем на остальных стадиях, но диагностика может быть затруднена.
• Вторая стадия называется развернутой. Происходит нарастание симптоматики, начинает страдать иммунитет, возможно образование метастазов в органах. На этом этапе лейкозы также поддаются лечению: можно добиться временной или стойкой ремиссии.
• Третья стадия – терминальная. Мутации становятся необратимыми, возможна только поддерживающая терапия.

Наиболее хорошие результаты дает вмешательство на ранних этапах, так что знать, что такое лейкемия крови и как она себя проявляет, необходимо не только врачам. Своевременный поход к врачу существенно увеличивает шансы.

Причины острых лейкозов

Изучение проблемы острых лейкозов – это одно из приоритетных направлений современной медицинской науки. Но, не смотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения лейкемий до сих пор не установлены. Ясно лишь то, что развитие недуга тесно связано с факторами, способными вызывать мутацию клеток. К таким факторам можно отнести:

• Наследственную склонность. Некоторые варианты ОЛЛ практически в 100% случаев развиваются у обоих близнецов. Кроме того, не редкими являются случаи возникновения острой лейкемии у нескольких членов семьи.
• Воздействие химических веществ (в частности бензола). ОМЛ может развиться после химиотерапии, проведенной по поводу другого заболевания.
• Радиоактивное облучение.
• Гематологические заболевания – апластическую анемию, миелодисплазию и т.п.
• Вирусные инфекции, а вероятнее всего аномальный иммунный ответ на них.

Однако в большинстве случаев острой лейкемии врачам так и не удается выявить факторы, спровоцировавшие мутацию клеток.

Симптомы острого лейкоза

В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:

• Предлейкоз, который часто остается незамеченным.
• Первую атаку – острую стадию.
• Ремиссию (полную или неполную).
• Рецидив (первый, повторный).
• Терминальную стадию.

С момента мутации первой стволовой клетки (а именно с одной клетки все и начинается) до появления симптомов острого лейкоза в среднем проходит 2 месяца. За это время в костном мозге накапливаются бластные клетки, не дающие созревать и выходить в кровяное русло нормальным форменным элементам крови, вследствие чего появляются характерные клинические симптомы недуга.

• Лихорадка.
• Ухудшение аппетита.
• Боль в костях и суставах.
• Бледность кожи.
• Повышенная кровоточивость (геморрагии на коже и слизистых, носовые кровотечения).
• Безболезненное увеличение лимфатических узлов.

Эти признаки очень напоминают острую вирусную инфекцию, поэтому не редко больных лечат от нее, а в ходе обследования (включающего общий анализ крови) обнаруживают ряд изменений, характерных для острого лейкоза.

В целом картина болезни при острой лейкемии определяется доминирующим синдромом, их выделяют несколько:

• Анемический (слабость, одышка, бледность).
• Интоксикационный (ухудшение аппетита, лихорадка, снижение массы, потливость, сонливость).
• Геморрагический (гематомы, петехиальная сыпь на коже, кровотечения, кровоточивость десен).
• Костно-суставный (инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, остеопороз, асептический некроз).
• Пролиферативный (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени).

Помимо этого, очень часто при острых лейкозах развиваются инфекционные осложнения, причиной которых является иммунодефицит (в крови недостаточно зрелых лимфоцитов и лейкоцитов), реже – нейролейкемия (метастазирование лейкозных клеток в головной мозг, которое протекать по типу менингита или энцефалита).

Описанные выше симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку своевременное выявление острого лейкоза значительно повышает эффективность противоопухолевого лечения и дает шанс больному на полное выздоровление.

Симптоматика

Лейкоз на разных этапах своего развития проявляет себя по-разному. Кстати, именно от стадии рака крови зависит, сколько живут больные. На первоначальном этапе болезнь острого типа проявляет себя таким образом:

Чаще всего на начальных стадиях заболевание редко диагностируется, потому симптомы очень схожи с другими, менее опасными состояниями.

Изменения клеток крови при наличии рака

Когда же болезнь набирает обороты, то появляются более серьезные признаки, например: тошнота, которая время от времени сопровождается головокружениями и рвотными позывами, внезапные случаи укачивания в транспорте, интенсивное выделение пота ночью, ну и то, что нельзя не заметить – стремительное снижение массы тела.

Приведенные ниже признаки свидетельствуют о том, что рак крови острого типа перешел в свою последнюю и самую опасную 4 стадию, в условиях которой сколько живут, зависит от скорости оказанной медицинской помощи. В данном случае показатель выживаемости близится к нулю. Итак, больному требуется срочная госпитализация, если у него:

• синеют губы и ноги;
• модифицируются все уровни сознания;
• ощущается боль в сердце, в виде тесноты и давления в груди;
• температура тела выше 38 градусов;
• ЧСС зашкаливает;
• в брюшной полости ощущаются толчки;
• сильно течет кровь и не останавливается.

Диагностика острого лейкоза

Диагностика острой лейкемии состоит из нескольких этапов:

• На первом этапе проводится общий анализ крови (в динамике). Повторные исследования необходимы для исключения ошибки. В анализе больных острым лейкоза обнаруживается изменение соотношения клеточных элементов и появление бластов.
• Следующий этап диагностики, который проводится в специализированном онкогематологическом отделении, заключается в исследовании костного мозга с обязательным цитохимическим анализом (окрашиванием мазков крови и костного мозга специальными красителями, которые позволяют продифференцировать клетки и установить вид лейкоза). Далее для уточнения диагноза проводится иммунофенотипирование бластов, а также цитогенетический анализ для выявления хромосомных аномалий. По рекомендациям ВОЗ, диагноз острый лейкоз ставится при обнаружении в костном мозге более 20% бластных клеток.
• Третий этап диагностики – определение степени вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Для этого проводится рентгенография грудной клетки, УЗИ внутренних органов, диагностическая люмбальная пункция и другие исследования при наличии показаний.

Лечение острого лейкоза

Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.

Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.

Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.

Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):

• отсутствие клинических симптомов недуга;
• обнаружение в костном мозге не более 5% бластных клеток и нормальное соотношение клеток других ростков кроветворения;
• отсутствие бластов в периферической крови;
• отсутствие экстрамедуллярных (то есть расположенных за пределами костного мозга) очагов поражения.

Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).

Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами. Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.

Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.

Путь к излечению

Лечение включает в себя три этапа. Первый подразумевает интенсивную терапию нарушений костномозгового кровоснабжения. Химиотерапия помогает ликвидировать бластные клетки. Конечно, цитостатики небезопасны, однако альтернативу ещё не разработали.

Затем следует закрепление ремиссии, длящееся около полугода. Пациенту назначаются процедуры и препараты, направленные на предотвращение размножения раковых клеток, от которых не удалось избавиться в процессе химиотерапии. Последний этап подразумевает поддерживающую терапию.

Грамотное лечение действительно способно продлить жизнь. Есть немало людей, которых не сломило даже такое тяжелое заболевание, как острый лейкоз крови. Сколько живут, отзывы врачей и пациентов не помогут установить однозначно, но важно помнить, что с этим недугом стоит бороться, не сдаваясь. И тогда рак отступит.

Когда у взрослого человека диагностируют рак, это потрясение и большое горе, но если онкология обнаруживается у ребёнка — это огромная трагедия. Лейкемия или лейкоз — это рак крови, при котором поражается костный мозг и система кроветворения. Из-за одной мутирующей клетки, превратившейся в злокачественную, которая беспрерывно делится, вытесняя собой здоровые. Различают две формы течения болезни хроническую и острую, вторая в большинстве случаев развивается именно у детей. Ежегодно в Российской Федерации диагностируют лейкемию примерно у пяти тысяч детей и подростков, в возрасте до 18 лет. В среднем, эта цифра составляет 15-17 человек на сто тысяч населения.

Трансплантация костного мозга

Больным острыми лейкозами пересаживают костный мозг, потому что только в нем есть стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного совместимого донора. Показана эта лечебная процедура и при ОЛЛ, и при ОМЛ, причем пересадку желательно осуществлять во время первой ремиссии, особенно если есть высокий риск рецидива – возвращения болезни.

При первом рецидиве ОМЛ трансплантация вообще является единственным спасением, поскольку выбор консервативного лечения в таких случаях весьма ограничен и часто сводится к паллиативной терапии (направленной на улучшение качества жизни и облегчение состояния умирающего человека).

Противопоказания к трансплантации костного мозга:

• Серьезные нарушения функции внутренних органов.
• Острые инфекционные заболевания.
• Рецидив лейкоза, неподдающийся лечению.
• Пожилой возраст.

Лечебная тактика

Лечение проводят в стерильных условиях стационара, потому что пациент особо подвержен бактериям и инфекциям. Необходима обработка ротовой полости, половых органов и пролежней для предотвращения присоединения патогенной микрофлоры.

Клинические рекомендации основываются на соблюдении высококалорийной богатой витаминами диете. Пища не должна вызывать брожения. Исключаются жирные сорта мяса, копчёная и жареная пища. Строго запрещено употребление спиртосодержащих напитков. Разрешено есть растительную пищу после термической обработки, варёную рыбу и птицу, каши и травяные чаи.

Основное лечение заключается в проведении комплексной химиотерапии, продолжительность которой занимает до 6-ти недель. После достижения ремиссии курс приёма препаратов продолжается в домашних условиях. Следующие 3 года пациент принимает противорецидивные лекарства.

При вторичных новообразованиях применяют лучевую терапию. Метод уничтожает аномальные клетки и устраняет болевые ощущения в теле больного.

Действия врачей направлены на достижение ремиссии, закрепление результата и поддержание эффекта.

Масштабное развитие атипичных клеток и полное поражение костного мозга требует трансплантации донорского материала. Метод проводят путём интенсивной химиотерапии, направленной на уничтожение собственного кроветворного органа. В этот период человек лишается иммунитета и организм не в силах бороться с простейшими инфекциями. Поэтому пациента содержат в специализированном стерильном блоке, доступ в который имеет только медперсонал. Помещение обрабатывается дезинфицирующими средствами. Малейший контакт с внешним миром может стать причиной скоропостижной смерти.

Забор донорского материала проводят из кости бедра или ребра. Введение новых клеток происходит как при переливании крови. Катетер вводят в артерию.

Донорами могут стать близкие родственники или посторонние люди, однако подходящий биоматериал тяжело найти. Для этой роли лучше всего подходят однояйцевые близнецы.

Процент выживших после проведения трансплантации – 50%. Организм остальных пациентов не принимает чужой материал, и развиваются осложнения.

Прогноз при лейкозе

На прогноз влияют следующие факторы:

• возраст больного;
• вид и подвид лейкоза;
• цитогенетические особенности заболевания (например, наличие филадельфийской хромосомы);
• реакция организма на химиотерапию.

Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.

Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.

Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

39, всего, сегодня

(51 голос., средний: 4,45 из 5)

На заметку

Достижения отечественной онкогематологии, прежде всего детской, стали возможны благодаря вниманию государства к этой отрасли медицины.

В России программы неродственного донорства костного мозга только зарождаются — такие пересадки стали делать всего лет 10 назад. В масштабах страны их ничтожно мало — не более 70–80 в год. Всего в стране 13 клиник имеют лицензии на трансплантацию, и есть 70–75 сертифицированных врачей-гематологов, онкологов и трансфузиологов, которые могут проводить эту процедуру. Одно из самых крупных отделений трансплантации — открывшийся в 2011 году в Москве Научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва.