Ректовагинальный свищ рака шейки матки

Может ли свищ зажить сам?

Поделюсь собственным опытом.

Во-первых, что такое свищ и почему так актуален вопрос с его заживлением? Свищ, простыми словами, это дырка между органами, стенки которых спаялись между собой. Свищи могут открываться как после операции, так и после лучевой терапии, но если послеоперационные свищи – это довольно редкое явление, то постлучевые встречаются часто.

Как свищ мешает жить?

Если свищ пузырно-вагинальный (как у меня), то моча начинает выходить не только из мочевого, но и из влагалища. Процесс контролю не подлежит, жизнь в пеленках, памперсах и прокладках обеспечена. Та же самая картина с ректовагинальным свищом, когда из влагалища выходит кал. Бывают случаи особо тяжелые, когда свищ комбинированный (пузырно-прямокишечно-вагинальный).

Во-вторых, при открытии свища (неважно, какого – пузырно-вагинального или ректовагинального), нужно определить, что это – осложнение после проведенного лечения либо же рецидив или продолженный рост опухоли (бывает, что при прорастании опухоли в мочевой пузырь или кишку открываются свищевые ходы).

В этом посте я не буду рассматривать вопрос закрытия свища в контексте продолженного роста, а напишу свое мнение исходя из того, что свищ – это результат проведенного лечения (у меня, например, пузырно-вагинальный свищ открылся через год после окончания лучевой терапии, то есть это постлучевое повреждение).

Итак, из общения с врачами лично я сделала вывод, что свищи могут зажить только при ОДНОВРЕМЕННОМ соблюдении трех условий:

1. через свищ не должно выходить никакого отделяемого (например, можно установить нефростому или колостому в зависимости от того, что нужно отвести)
2. в месте свища не должно быть раковых клеток, то есть не должно быть онкопроцесса или прорастания, который будет только разрушать ткани и будет мешать их заживлению
3. во время заживания свища НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ХИМИОТЕРАПИИ! несмотря на то, что химиопрепараты направлены на то, чтобы убить все плохие клетки и помочь бороться с раком, они обладают свойством разрушения тканей, то есть химия сама по себе не даст затянуться свищу, так как это место постоянно будет воспалено, она будет как бы "разъедать" ткань. Увы((( Более того, даже если отменить химию с той целью, чтобы дать свищу поджить и зарасти, при возобновлении ХТ этот свищ все равно откроется(((

Если последние 2 пункта вполне выполнимы (еще раз оговорюсь, я рассматриваю свищ как осложнение, а не как прогресс), то насчет нефростомии или наложения кишечных стом вопрос спорный. В моем случае свищ затянулся на фоне нефростом, но мне их и поставили не для того, чтобы вылечить свищ, а совершенно по другим причинам, то есть нефростомия как метод лечения свища не используется, хотя все зависит от врачей – кто-то может предложить установить нефростомы, кто-то операцию по закрытию свища, кто-то удаление мочевого пузыря целиком (вместе со свищом) и с дальнейшей реконструкцией мочевого из части кишечника.

Есть ли какие-то мази/крема или примочки для закрытия свища?

Резюмирую:

1. Свищ может затянуться сам. Главное, чтобы через него не выходило ничего, тогда тканям будет легче зажить. Кроме того, значение имеет размер свища и его протяженность, маленькие свищи (1-2 мм в диаметре) имеют бОльший шанс на самостоятельное закрытие, нежели большие (от 10 мм).
2. Если нефростомия либо колостомия не показаны по каким-либо причинам, то шансов на самостоятельное закрытие свища очень мало.
3. Можно попробовать закрыть свищ медикаментозно, но опять-таки шансов не очень много.
4. В идеале нужно найти толкового врача, который возьмется за лечение свища и, скорее всего, лечение будет хирургическим (скажу сразу, не все врачи хотят связываться со свищами, но и это решаемо).

Консультации врачей (в том числе онкологов) - здесь и здесь
Выгодные аптеки (низкие цены, дефицитные лекарства) - аптека №1, аптека №2
Онлайн-сервис по поиску клиник, врачей и записи к ним

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10

• Причины
• Лечение
• К кому обратиться?

Особенно тяжёлое осложнение лучевой терапии злокачественных опухолей таза - постлучевые свищи, составляющие около 8% всех мочеполовых свищей. Свищи после лучевой терапии формируются у 1-5% больных, перенёсших лучевую терапию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Код по МКБ-10

Причины свищей после лучевой терапии (постлучевых свищей)

Частота образования свищей возрастает при проведении повторных курсов лучевой терапии. В этиологии пострадиационных урологических осложнений играет роль как поражение влагалищного и надчревного сплетения, так и наличие сосудистых заболеваний. Например, у больных с сахарным диабетом и гипертонической болезнью развиваются более тяжёлые пострадиационные осложнения. Несмотря на создание современной аппаратуры для проведения лучевой терапии, количество больных с различными пострадиациоными осложнениями, в том числе и постлучевыми мочеполовыми свищами, остаётся значительным. Оперативное вмешательство также способствует нарушению трофики мочеполовых органов.

Так при комбинированном лечении рака шейки матки риск образования мочеполовых свищей увеличивается в четыре раза. Подобные осложнения обычно возникают в поздние сроки после завершения курса лучевой терапии (в среднем - через два года), поскольку трофические изменения, приводящие к формированию фистулы. прогрессируют медленно.

Однако в литературе есть сообщения о формировании свища через 28 лет после окончания лучевой терапии и даже через 38 лет после завершения облучения. Столь длительный период с момента облучения до формирования свища позволяет дифференцировать лучевые мочеполовые свищи от первичных опухолевых свищей, возникающих непосредственно после разрушения опухоли. Это свидетельствует об участии трофических нарушений в формировании пострадиационных мочеполовых свищей.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

К кому обратиться?

Лечение свищей после лучевой терапии (постлучевых свищей)

Оперативную коррекцию осуществляют после стабилизации общего состояния больных и приобретения тканями в зоне фистулы пластических свойств. При этом исчезает воспаление, отторгаются некротические участки и размягчаются рубцы. Постлучевые свищи оперируют в среднем через 7 мес после окончания лучевой терапии или возникновения рецидива.

Типовыми методами закрыть постлучевые фистулы трудно, хирург должен творчески подойти к разработке хода операции. Нередко больных оперируют многократно. Разумеется, закрыть рецидивный свищ с каждым разом всё труднее, так как после предыдущих операций рубцы в окружающих тканях становятся обширными и более плотными, вследствие чего ухудшается кровоснабжение тканей. Повторные операции приводят не столько к восстановлению произвольного мочеиспускания, сколько к последовательному уменьшению ёмкости мочевого пузыря, которая и без того снижена у половины больных.

С целью улучшения трофики тканей и замещения обширных дефектов при пострадиационных свищах в основу большинства методов положено использование лоскута на ножке, выкроенного из необлучённых тканей. S.R. Kovac и соавт. (2007) считают, что фистулопластика с использованием тканевых прокладок - главный способ оперативного лечения постлучевых мочеполовых свищей. В настоящее время для закрытия пострадиационных мочеполовых фистул многие авторы рекомендуют использовать лоскут Мартиуса.

Кроме того, при оперативном лечении постлучевых свищей в качестве прокладок используют от m. gracilis, m. rectus abdominis, брюшину и сальник.

Для лечения постлучевых пузырно-влагалишных свищей предложено использовать модификацию операции Лацко. Суть предложенной методики состоит в том, что после максимально широкой мобилизации тканей влагалища и мочевого пузыря в зоне свища края последнего не иссекают. На дефект стенки мочевого пузыря накладывают вворачивающиеся швы из синтетических рассасывающихся материалов.

В отдельных наблюдениях, при значительном снижении ёмкости мочевого пузыря и вовлечении в процесс тазовых отделов мочеточников, восстановление произвольного мочеиспускания естественным путем осуществляют с помощью кишечных трансплантатов. Однако, если емкость мочевого пузыря безвозвратно утеряна либо имеются обширные дефекты дна мочевого пузыря и отсутствует мочеиспускательный канал, возникает вопрос о пересадке мочеточников в кишечник на протяжении или суправезикальном отведении мочи с формированием резервуаров Брикера. Mainz-Pouch и их различных модификаций, что обеспечивает нормальную функциональную сохранность почек.

Несмотря на соблюдение всех правил и принципов оперативных вмешательств, совершенствование оперативной техники и создание шовных материалов с улучшенными свойствами, эффективность операций при постлучевых мочеполовых свищах остаётся невысокой. Частота развития рецидивов в различных клиниках составляет от 15 до 70%. Так. в одном из опытов оперативного лечения 182 больных с постлучевыми пуэырно-влагалищными свищами произвольное мочеиспускание удалось восстановить у 146 пациентов (80%). Высокая частота рецидивов побуждает к разработке и усовершенствованию оперативных методов лечения больных с постлучевыми мочеполовыми свищами.

Ректовагинальный свищ — врожденное или приобретенное патологическое сообщение между полостями прямой кишки и влагалища. Проявляется отхождением газов, слизи и кала через влагалище, болями в области промежности, болезненностью при половом акте, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищный осмотр, ректовагинальное обследование, ректороманоскопию, фистулографию. Лечение может быть только оперативным с иссечением и/или замещением дефекта прямокишечно-вагинальной перегородки собственными тканями пациентки, коллагеновой заплатой или пробкой.

• Причины ректовагинального свища
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы ректовагинального свища
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение ректовагинального свища
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Ректовагинальные свищи встречаются сравнительно нечасто. Лишь в 0,001% случаев они являются врожденными, распространенность заболевания среди взрослых не превышает 0,33%. Чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста, что обусловлено тесной связью патологии с травматизацией в родах. Обычно свищи ректовагинальной перегородки небольшие (1,0-2,0 мм в диаметре), в некоторых случаях размеры свищевых отверстий достигают нескольких сантиметров. Хотя заболевание не представляет угрозы жизни пациентки, его клинические проявления доставляют значительный дискомфорт. Поскольку классические операции по удалению таких свищей почти в трети случаев завершаются рецидивами, специалисты в сфере гинекологии и проктологии постоянно работают над поиском менее инвазивных и более эффективных вмешательств.

Причины ректовагинального свища

Стенки влагалища и прямой кишки плотно прилегают друг к другу на участке достаточно большой протяженности. Поэтому при возникновении предрасполагающих условий целостность ректовагинальной перегородки может нарушаться с формированием прямокишечно-влагалищного свища. Крайне редко патология является врожденной — в подавляющем большинстве случаев она формируется под воздействием внешних причин. К образованию ректовагинального свища приводят:

• Травмы, полученные в родах. Перегородка между прямой кишкой и влагалищем может механически разрываться при рождении крупного плода, его вакуум-экстрации или извлечении за тазовый конец, наложении акушерских щипцов, проведении плодоразрушающих операций. Очень редко травмой сопровождается грубое выполнение акушерских пособий (поворота плода на ножку и др.).
• Затяжное течение родов. При длительном безводном промежутке происходит отмирание мягких тканей вследствие их ишемии при прижатии головкой плода к тазовой кости. При значительных площадях повреждения послеродовый свищ формируется на 3-8 день. Риск особенно возрастает у рожениц с неправильным положением плода и узким тазом.
• Инфицирование послеродовых разрывов. Даже при своевременном ушивании разрыва стенки влагалища, мышцы, поднимающей задний проход или анального сфинктера возможно воспаление раны. В таких случаях ее заживление замедляется, швы в ректовагинальной стенке становятся несостоятельными, возникает свищ.
• Травма прямой кишки. Прямокишечно-влагалищная перегородка может повреждаться при оперативных вмешательствах по удалению доброкачественных и злокачественных новообразований прямой кишки. В редких случаях такие травмы наблюдаются при медицинских манипуляциях (грубом введении наконечника клизмы, термометра, подводном промывании кишечника и др.) или анальных половых актах.
• Заболевания половых органов и кишечника. Повреждением ректовагинальной перегородки осложняется болезнь Крона, дивертикулез прямой кишки. Деструкция тканей возможна при распаде объемных новообразований у пациенток с раком толстого кишечника, шейки матки, тканей влагалища.
• Абсцессы. Свищевой ход между влагалищем и прямой кишкой может сформироваться в месте прорыва скоплений гноя при парапроктите, туберкулезе половых органов, сифилисе.

Патогенез

Ключевым звеном формирования свищей в ректовагинальной перегородке является повышенное давление в прямой кишке (по сравнению с влагалищем). При возникновении любого сообщения между этими органами слизистая кишечника быстро выворачивается в полость вагины. Для ее циркулярного прирастания к краям дефекта требуется не более 7 дней. Поскольку в возникший канал постоянно поступает содержимое кишечника, грануляции участка повреждения не происходит. Полное формирование типичного губовидного свища длится до 4 месяцев (кроме случаев массивного размозжения тканей при затяжных родах или проникающих ранениях).

Классификация

В основу классификации ректовагинальных свищей положена их форма и расположение по отношению к краю заднепроходного отверстия. Различают следующие виды свищей:

• Высокие — локализующиеся на расстоянии 60 мм и более от края ануса.
• Средние — расположенные в 30-60 мм от края заднепроходного отверстия.
• Низкие — локализующиеся не выше чем в 30 мм над задним проходом.

Большинство свищей имеют классическую губовидную форму, их отверстия во влагалище и прямой кишке совпадают, а канал является коротким и прямым. На фоне острого парапроктита, колита или проникающего ранения анальной области формируются так называемые трубчатые свищи, для которых характерны множественные каналы, затеки и осумкованные полости с гноем в параректальной клетчатке.

Симптомы ректовагинального свища

Симптоматика определяется размерами и локализацией свищевого хода. Типичные признаки — отхождение через влагалище кишечных газов, неконтролируемое выделение слизи (при маленьких соустьях) и каловых масс (при больших свищах). У некоторых пациенток с присоединившейся инфекцией влагалищные выделения становятся гнойными, возникает дискомфорт, болезненные ощущения, жжение и зуд вагины и промежности. При растяжении воспаленных тканей, которые формируют и окружают свищ, женщина испытывает боль во время полового акта. При интенсивном болевом синдроме сексуальные отношения становятся невозможными.

Несмотря на самый тщательный гигиенический уход, пациентка постоянно ощущает неприятный запах испражнений, что может вызывать психоэмоциональные нарушения — подавленное настроение вплоть до депрессии, раздражительность, плаксивость. При распространении воспаления на мочевыделительную систему клиническую картину дополняют дизурические расстройства — рези и боль при мочеиспускании.

Осложнения

Ректовагинальные свищи осложняются локальными и восходящими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов половой и мочевыделительной систем. У таких пациенток чаще возникают острые и хронические кольпиты, эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, аднекситы, параметриты, уретриты и циститы. При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки возможно нарушение менструальной функции вплоть до полного прекращения месячных. Возрастает риск бесплодия и невынашивания беременности. Со стороны ЖКТ выявляются такие осложнения как запоры или, наоборот, частый жидкий стул.

Диагностика

При подозрении на ректовагинальный свищ назначают комплекс обследований, позволяющий обнаружить свищевой канал, оценить его размеры, форму и расположение. Для постановки диагноза наиболее информативны:

• Осмотр на кресле. При визуализации в зеркалах на задней стенке влагалища обнаруживается характерное отверстие, через которое может поступать слизь или кал. Мануальное обследование подтверждает наличие свища, выявляет рубцевание окружающих тканей. При необходимости можно воспользоваться пуговчатым зондом.
• Двуручное ректовагинальное исследование. Расширяет возможности обычного гинекологического осмотра, позволяет обнаружить соустье на передней стенке прямой кишки, а также его связь с влагалищем.
• Ректороманоскопия. При детальном осмотре слизистой прямой кишки на ней легко определяется свищевое отверстие. В сомнительных случаях с помощью эндоскопического аппарата можно произвести забор тканей для исследования.
• Фистулография. Один из наиболее информативных методов диагностики. Введение в свищ рентгеноконтрастного вещества с последующим выполнением серии снимков обеспечивает точное определение количества, направления и протяженности свищевых ходов, выявляет затеки и полости.

В более сложных диагностических случаях в качестве дополнительных методов рекомендованы хроморектороманоскопия, УЗИ прямой кишки ректальным датчиком, вагино-, прокто- и ирригография. Для оценки функциональной состоятельности анального сфинктера могут назначаться электромиография и сфинктерометрия. Дифференциальная диагностика выполняется при предположении о существовании других заболеваний, осложнившихся прямокишечно-вагинальным свищом, — злокачественной опухоли, дивертикулеза, болезни Крона и т. п. К постановке диагноза, кроме гинеколога, обычно привлекают проктолога.

Лечение ректовагинального свища

Единственным методом лечения заболевания является хирургический. При острой травме ректовагинальной перегородки показано ушивание дефекта в течение первых 18 часов. При таком подходе вероятность возникновения септических осложнений минимальна. Ликвидация сформировавшихся свищей является сложной задачей и часто выполняется в два этапа. В ряде случаев, когда риск последствий от вмешательства превышает неудобства, испытываемые пациенткой, от операции рекомендуется воздержаться. Выжидательная тактика оправдана при свищах небольших размеров с минимальными клиническими проявлениями (выделением небольших количеств газов и слизи при отсутствии болевого синдрома и осложнений).

В 70% случаев за 2-3 месяца до вмешательства по устранению свища на переднюю брюшную стенку накладывается колостома для выведения кала. Временное выключение нижних отделов кишечника создает условия для лечения местного воспаления, после чего некоторые свищи самостоятельно заживают. На сегодняшний день разработано более 30 методик для оперативного лечения ректовагинальных свищей. Различные техники отличаются как доступом (ректальным, промежностным, вагинальным, а при обширных поражениях — полостным), так и техникой пластики. Для устранения дефекта тканей используют:

• Ауто- или аллотрансплантат. После иссечения рубцово-измененной ткани и свищевого соустья свищ закрывают лоскутом собственной ткани пациентки или коллагеновой заплатой. Для аутотрансплантации берут ткани прямокишечной или влагалищной стенки либо сосудисто-жировой лоскут из основания малой половой губы.
• Биологические коллагеновые пробки. Преимуществом метода является безопасность и малая инвазивность. Вмешательство выполняется без разрезов, при этом в свищевой канал вводится обтуратор, изготовленный из волокон коллагена. Пробка фиксируется швами со стороны прямой кишки, хорошо перекрывает дефект ректовагинальной стенки и за несколько недель полностью замещается собственными тканями.
• Титановые клипсы. Новый способ лечения свищей прямокишечно-влагалищной перегородки. Предполагает сдавливание стенок канала специальной клипсой из никелида титана, обладающего памятью формы. Отличается безболезненностью и легким течением послеоперационного периода.

При наличии показаний оперативное вмешательство по ликвидации свищевого канала совмещают с передней леваторопластикой, вагинопластикой и сфинктеропластикой (при дефекте мышцы, сжимающей анус). После полного заживления свища колостому, если она накладывалась, закрывают.

Прогноз и профилактика

Ткани, из которых сформирована ректовагинальная перегородка, являются очень тонкими и обычно изменены из-за рубцово-воспалительных процессов. Поэтому частота рецидивов заболевания достигает 18-32% при традиционных операциях и 10-15% — при использовании биологических коллагеновых пробок. Если в течение 3-4 месяцев не получен стойкий результат, проводится повторное радикальное вмешательство. При правильной тактике лечения положительные результаты достигаются в 96% случаев. Если после перенесенной операции женщина планирует беременность, родоразрешение возможно только через кесарево сечение.

Для профилактики рекомендуется выбор оптимальной акушерской тактики ведения беременных с узким тазом, крупным плодом, при нетипичных предлежаниях и вставлениях головки, раннем излитии околоплодных вод. Важную роль играет бережное выполнение акушерских операций и пособий, инвазивных манипуляций, качественная ревизия родовых путей и быстрое ушивание повреждений.

Ректовагинальные свищи являются самыми редкими, но и самыми сложными свищами прямой кишки [1, 2]. По литературным данным, они составляют около 5 % среди всех свищей прямой кишки [3–5]. Этиологическими факторами формирования ректовагинальных свищей являются: родовая травма, острый парапроктит, воспалительные заболевания толстой кишки, последствия лучевого лечения опухолей органов малого таза, осложнения операции на органах малого таза и травмы, болезнь Крона с повреждением сигмовидной и прямой кишок [2, 5–7].

Наиболее часто патологический процесс локализуется в нижних отделах влагалища (ановестибулярные свищи) и реже встречается, в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки [8, 9].

Хотя данное заболевание, согласно международной классификации болезней, относится к блоку болезней женской половой системы (N-82), лечение данной патологии проводится преимущественно колопроктологами [10].

Хирургическое лечение ректовагинальных свищей сопряжено с множеством трудностей, что связано с особенностями анатомического строения сфинктеров прямой кишки (свищевой ход чаще всего следует экстрасфинктерно) и ректовагинальной перегородки (наличие рубцов, деформация и др.) [11]. Все это обусловливает высокий риск рецидива заболевания, составляющий от 20 до 70 % [1, 3]. Основными причинами рецидивов ректовагинальных свищей являются: нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности [9, 11].

Несмотря на различные виды хирургического лечения рецидивных ректовагинальных свищей с применением местных тканей, со смещением мышц или с использованием искусственной сетки, эта патология представляет собой проблему и для хирургов, и для пациенток [12]. И основным условием для выполнения операции иссечения свища с ушиванием свищевых отверстий в стенках прямой кишки и влагалища является адекватная мобилизация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища [13].

Таким образом, хирургическое лечение ректовагинальных свищей представляет, до настоящего времени не решенную проблему колопроктологии.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами.

Материалы и методы исследования

Все пациентки, поступившие в отделение, предъявляли жалобы на выделение гноя с каловым запахом из влагалища (выделение кала наблюдалось только в 1 случае – когда диаметр свищевого хода был более 1 см), рецидивирующие кольпиты и вагиниты.

Всем пациенткам в дооперационном периоде выполнялся комплекс лабораторных анализов в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Дополнительные методы исследования включали: аноскопию, ректороманоскопию, влагалищное исследование, кольпоскопию, трансанальное и трансвагинальное ультразвуковое исследования.

При этом определялось положение свищевых отверстий во влагалище и прямой кишке, а также наличие (или отсутствие) гнойных затеков и их локализации относительно анатомических структур промежности, по возможности прослеживался ход свища. Такое комплексное предоперационное обследование позволяет получить полное представление об анатомических особенностях в каждом отдельном случае и облегчить проведение операции.

Целью оперативного лечения явилось радикальное иссечение ректовагинальных свищей. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки.

Операция проводится на гинекологическом кресле в положении как для промежностной литотомии. После проведения анестезии производится трехкратная обработка влагалища, промежности и прямой кишки растворами антисептиков, после чего малые половые губы фиксируются к коже для лучшей визуализации операционного поля.

Операция включает в себя следующие этапы.

На первом этапе производится зондирование и прокрашивание свищевого хода биологически безвредным красителем. Так как отверстие хода во влагалище обнаруживается наиболее просто, то мы во всех случаях начинали прокраску хода через него. После введения красителя, с помощью ректального зеркала, определяется положение внутреннего свищевого отверстия, которое чаще всего располагается на передней полуокружности прямой кишки.

На втором этапе производится гидропрепаровка влагалища 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином с целью снижения кровоточивости хорошо васкуляризованных тканей влагалищной стенки. После этого со стороны влагалища производится рассечение его слизистой оболочки вокруг свищевого хода, отступив от него 1–2 см влево и вправо и 2–4 см выше и ниже, формируется разрез, по форме напоминающий веретено.

После того как ход выделен до стенки прямой кишки и осуществлен гемостаз, со стороны прямой кишки производится ушивание внутреннего отверстия узловыми швами – держалками, которые помогут на последнем этапе операции и будут препятствовать контаминации мягких тканей промежности.

Со стороны влагалищной раны производится отсечение свищевого хода на уровне кишечной стенки, после чего рана послойно ушивается узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0). Сначала ушиваются mm. levator ani, а над ним стенка влагалища. При этом необходимо добиться того, чтобы линии швов на мышцах и слизистой оболочке влагалища были смещены относительно друг друга, что будет препятствовать возможному рецидиву хода при несостоятельности швов.

Следующий этап осуществляется со стороны прямой кишки. В прямую кишку вводится ректальное зеркало. Затем, используя ранее наложенные швы-держалки, визуализируется внутреннее свищевое отверстие.

Производится гидропрепаровка слизисто-подслизистого слоя прямой кишки 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином, после чего производится отсепаровка полнослойного лоскута прямой кишки, окаймляющего внутреннее свищевое отверстие. Для сохранения жизнеспособности лоскута ему придают трапециевидную форму с широким основанием, обращенным вглубь и шириной не менее ¼ окружности прямой кишки.

Отсепарованный лоскут низводят до тех пор пока внутреннее отверстие не выйдет за пределы ложа лоскута, после чего избыток слизистой, вместе с внутренним отверстием, отсекается, а сам лоскут фиксируется узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0) по всему его периметру.

После этого производится тампонада влагалища и прямой кишки турундами с антисептиком.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациентки были в возрасте от 31 до 51 года (средний возраст 38,8 ± 7,9 лет), то есть в трудоспособном возрасте.

В 2 случаях причиной возникновения свища были травматичные роды, сопровождающиеся разрывами промежности и прямой кишки; у 2 пациенток – острый парапроктит, и у одной женщины ректовагинальный свищ возник в результате травмы во время полового акта (таблица).