Рецидив лейкоза после трансплантации костного мозга

Когда можно начинать есть то, что хочется, пить вино и ездить на море - после трансплантации костного мозга


Заведующая отделением иммунохимиотерапия с дневным стационаром для больных после ТКМ, гематолог, кандидат медицинских наук Васильева Вера Алексеевна рассказала о реабилитационном периоде и возвращению к привычному образу жизни после трансплантации костного мозга.

После трансплантации костного мозга (ТКМ), а мы говорим сегодня про аллогенную ТКМ, т.е. трансплантацию от донора, возвращение к привычному образу жизни — реально. Первые полгода после трансплантации — самые тяжелые и сложные для пациента, так как полностью меняется уклад жизни. Пациент принимает большое количество таблетированных препаратов, должен соблюдать диету, ограничивать физические нагрузки. В первые полгода происходит постепенное восстановление иммунитета, пациенты очень часто склонны к различным инфекциям, которые могут потребовать лечение в условиях стационара. Рекомендуется избегать мест большого скопления людей, в связи с опасностью возникновения тяжелых инфекций, из-за этого части пациентов приходится увольняться с работы, или работать по удаленному доступу, если это возможно. Многим учащимся образовательных учреждений необходимо оформлять академический отпуск или переходить на домашнее обучение.

Трансплантация вне ремиссии, к сожалению, не является эффективным методом терапии, в этом случае, не менее чем у 90% пациентов возникают рецидивы заболевания. Рекомендованное количество бластных клеток для проведения успешной ТКМ составляет менее 5 %, причем, если у пациента есть цитогенетические или молекулярные маркеры, необходимо выполнять контрольные пункции костного мозга с определением этих маркеров. Лучшие результаты трансплантации достигаются при максимальной эрадикации опухолевых клеток. Но несомненно каждый пациент, это конкретная клиническая ситуация, которая рассматривается на врачебном консилиуме.

По всем международным рекомендациям проводить ТКМ следует пациентам до 65-70-ти лет. В России пороговый возраст 60-65 лет. Дело в том, что с возрастом увеличивается число сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риски неблагоприятного исхода и тяжелых осложнений при проведении ТКМ. Эти риски намного выше, чем при проведении стандартной химиотерапии, и пациент может погибнуть.

Первые полгода после ТКМ — это серьезная работа и пациента, и врача. Сдача анализов, постоянное наблюдение, контролирование иммуносупрессивной терапии, прием препаратов. Если после проведения ТКМ у пациента не возникало никаких серьезных проблем, то со временем он возвращается к привычному образу жизни. Если через год у пациента все хорошо, нет тяжелых осложнений, связанных с лечением, не развился рецидив заболевания – значит, трансплантация прошла успешно.

Первые три месяца вообще нежелательно, особенно в период весны и осени. Лучше проживать в шаговой доступности от трансплантационного центра, чтобы в случае чрезвычайной ситуации, опасной для жизни пациента, сразу же показаться врачу.

Рекомендаций по питанию много, все они зависят от конкретной трансплантационной клиники. Действительно, все бактерии, которые могут находится в фруктах и овощах, в основном, остаются в кожуре. Но это все равно не отменяет факта запрета на употребление в пищу любых свежих овощей и фруктов в период агранулоцитоза в нашей клинике, например. А когда доктор разрешил употреблять свежие фрукты и овощи их надо тщательно мыть.

Как правило нет, к этому времени у большинства пациентов уже не проводится иммуносупрессивная и сопроводительная терапию. В этом случае не нужна соблюдать жесткую диету. Но все же нужно соблюдать правильное питание. В случаях если у пациента имеются признаки РТПХ (реакции трансплантат против хозяина) – рекомендовано соблюдение диеты, которую надо обсудить с врачом.

Чего делать точно не стоит — косметические процедуры, при которых нарушается целостность кожи и слзистых, так как это может спровоцировать возникновение инфекционных осложнений. Любые процедуры по уходу за кожей делать можно, но используя те средства, которые не вызывают аллергических реакций у этого пациента. Шеллак делать не рекомендуем, потому как лампы, которые используются при нанесении лака, имеют ультрафиолетовое облучение, и испарение токсических веществ, что может привести как к местному ожогу, так и вдыханию опасных веществ. Загорать также не рекомендуется, так как есть риск получения ожогов, нарушения иммунитета и увеличения вероятности рецидива заболевания.

Первое дальнее путешествие — за границу, например, пациент может позволить себе примерно через год. Есть люди, которые делают это раньше, но опять же — на свой страх и риск. Важно помнить о диете: не питаться экзотической пищей, например сырыми морскими продуктами и т.д.. Если это поездка на дачу — важно наличие туалетов и ванных комнат, в которых отсутствуют грибковые налеты и плесень. Не рекомендуется заниматься земледелием, строительством. Также как не рекомендуем наличие комнатных растений и животных в доме, так как они могут спровоцировать грибковые и другие инфекции у пациента.

По нашим рекомендациям, учитывая то, что вина, так же как квас и пиво, изготавливаются на основе брожения, употреблять нельзя. Спиртные напитки в небольшом количестве употреблять можно через год после ТКМ. Важно, что спиртные напитки нельзя сочетать с лекарственными препаратами, которые используются после ТКМ.

Обезболивающие принимать можно, если у пациента нет никаких инфекционных осложнений. Необходимо сообщить лечащему врачу о своих симптомах, и сделать дополнительные исследования, чтобы понять причину боли, исключить инфекционные и другие осложнения. Вдруг у человека обнаружатся низкие лейкоциты и ему потребуется госпитализация. Если у пациента есть температура, ему назначаются антибиотики широкого спектра действия. В редких случаях можно принять парацетамол или его аналоги и только после согласования с варчом.

Мы рекомендуем задумываться об этом через пять лет. Беременность — спорное состояние. У пациентки возникает толерантность к плоду, такое состояние может быть провокатором рецидива заболевания. Мужчинам думать о том, чтобы стать отцом, желательно через три года. Если сперматозоиды были заготовлены до трансплантации, то с процедурой оплодотворения не возникнет никаких проблем. Процедуру ЭКО сложно проводить именно после аллогенной трансплантации, но в нашей практике есть случаи самостоятельной беременности или ЭКО спустя десять лет после ТКМ. Эти женщины были молоды на момент трансплантации и им не заготавливали заранее яйцеклетки.

В первые 24 месяца после ТКМ живые прививки не рекомендованы. В дальнейшем, в случае крайней необходимости, они могут быть выполнены. Все же предварительно нужно проконсультироваться у инфекциониста, посмотреть, насколько напряжен иммунитет, как вырабатываются антитела к тому или иному инфекционному агенту, и после решить, есть ли необходимость прививки. Через год после трансплантации всем пациентам инактивированные прививки рекомендованы. Особенно тем, кто не принимает иммуносупрессивную терапию. Если у вас нет терапии и признаков реакции трансплантат против хозяина — для прививок противопоказаний нет.

В нашей клинике принято следующее расписание. Первая пункция — через месяц, далее — второй и третий месяцы. В эти точки обследования проводится проверка, как приживается трансплантат у пациента, есть ли примесь собственного кроветворения, и насколько хорошо оно заменяется на донорское. Далее если все хорошо, пункции проводятся 1 раз в 3 месяца до 1 года после ТКМ. Если кроветворение донорское, через год после ТКМ пункция проводится раз в полгода до пяти лет. Первые пять лет это то время, когда могут развиться отсроченные рецидивы. В целом, все зависит от диагноза и клинической ситуации конкретного пациента.

В расширенном исследовании Европейской группы трансплантации костного мозга посттрансплантационная динамика онкогематологических заболеваний после алло- и аутотрансплантации костного мозга изучалась у 1114 взрослых пациентов. В целом была установлена более высокая безрецидивная выживаемость и меньший риск развития рецидива после аллотрансплантации костного мозга (Gorin et al., 1996).

В дальнейшем был проведен углубленный ретроспективный анализ эффективности ауто- и аллотрансплантации клеток костного мозга при гемобластозах. В зависимости от цитогенетических нарушений в бластных клетках пациенты были разделены на группы низкого, стандартного и высокого риска развития рецидива. Безрецидивная выживаемость у больных обследуемых групп после аллотрансплантации костного мозга составила соответственно 67, 57 и 29%.

После аутотрансплантации костного мозга, проведенной больным групп стандартного и высокого риска, безрецидивная выживаемость была меньшей — 48 и 21%. На основании полученных данных целесообразным признано выполнение аллотрансплантации костного мозга в период ремиссии I у больных групп стандартного и высокого риска. В то же время у больных с прогностически благоприятным кариотипом пересадку костного мозга автор рекомендует отложить до начала развития рецидива I или достижения ремиссии II (Ferrant et al., 1997).

Однако результаты аллотрансплантации костного мозга при остром миелобластном лейкозе вне ремиссии I нельзя признать удовлетворительными. Вероятность трехлетней безрецидивной выживаемости после трансплантации на фоне нелеченого рецидива I составляет всего 29-30%, а в период ремиссии II — 22-26% (Appelbaum et al, 1983; Gale et al, 1996).


Так как ремиссии II с помощью химиотерапии удается достичь не более чем у 59% больных с острым миелобластным лейкозом, допускается выполнение аллотрансплантации костного мозга в раннем рецидиве I, поскольку этот шаг все-таки может улучшить показатели выживаемости. Для того чтобы иметь возможность выполнять аллотрансплантацию костного мозга при первых признаках рецидива, необходимо проводить HLA-типирование у всех больных сразу по достижении ремиссии I. Реже аллотрансплантация костного мозга используется с целью консолидации ремиссии I при остром лимфобластном лейкозе.

Тем не менее, выполнение аллотрансплантации костного мозга взрослым пациентам с острым лимфобластным лейкозом в случае высокого риска развития рецидива на фоне проведения химиотерапии позволяет увеличить трех- и пятилетнюю безрецидивную выживаемость до 34 и 62%.

Даже в случае такого крайне неблагоприятного варианта гемобластоза, как Ph-позитивный острый лимфобластный лейкоз, при котором продолжительность индуцированной ремиссии не превышает одного года, применение аллотрансплантации костного мозга в качестве консолидации ремиссии I способствует значительному улучшению результатов лечения: вероятность трехлетней безрецидивной выживаемости возрастает до 60%, а частота рецидивов снижается до 9% (Appelbaum, 1997).

Поэтому у больных с острым лимфобластным лейкозом, характеризующимся неблагоприятными прогностическими признаками, предполагающими высокий риск развития рецидива, целесообразно проводить аллотрансплантацию костного мозга во время ремиссии I. Значительно хуже оказались результаты аллотрансплантации костного мозга у взрослых больных с острым лимфобластным лейкозом в период ремиссии П-Ш или начинающегося рецидива: трех- и пятилетняя безрецидивная выживаемость составила менее 10%, а частота рецидивов достигала 65% (Wingard et al., 1990; Doney et al, 1991).


    6 минут на чтение


Пересадка костного мозга при лейкозе – это один из наиболее эффективных методов терапии онкологического поражения крови. Суть процедуры заключается в том, чтобы заполнить кровеносное русло здоровыми кровеносными тельцами, что часто способствует восстановлению нормального функционирования системы кроветворения. Операция по трансплантации – это последний шанс сохранить больному полноценную жизнь.

  1. Зачем нужна
  2. Показания
  3. Противопоказания
  4. Кто может стать донором
  5. Этапы операции
  6. Прогноз

Зачем нужна

Пересадку костного мозга проводят в том случае, когда стволовые клетки прекращают свое нормальное функционирование, в результате чего начинают вырабатываться генетически аномальные кровяные элементы.


    • Онкогематология

  • Наталья Геннадьевна Буцык
  • 6 декабря 2019 г.

Таким образом, трансплантация – это обязательная процедура при диагностировании иммунодефицита, лейкоза, апластической анемии и прочих патологий. Для приостановления выработки патологических элементов кровяной жидкости, а также повышения концентрации лейкоцитов в обязательном порядке требуется оказание медицинской помощи.

При лечении лейкоза, как правило, применяется интенсивная лучевая и химиотерапия, что приводит к разрушению и отмиранию не только незрелых, но и здоровых клеток. Для восстановления функционирования костного вещества проводится его пересадка. Кроме того, данная методика повышает шансы на выздоровление больного.

Показания

Трансплантация костного мозг назначается в том случае, когда есть высокая вероятность рецидивирования онкологического заболевания. Кроме того, необходимость в проведении хирургического вмешательства возникает при развитии острой формы патологического процесса. Основная задача такого лечения заключается в том, чтобы уничтожить патогенные клетки-возбудители.

При повторном появлении болезни единственно правильным решением будет уничтожение раковых клеток. Также в ходе процедуры они замещаются на здоровые элементы.

Однако важно запомнить, что при неполном устранении патогенных клеток риск рецидивов сохраняется.

Противопоказания

Несмотря на то, что пересадка костного мозга считается одним из последних шансов сохранения жизни больного, операция имеет и определенные ограничения к проведению. Прежде всего среди противопоказаний выделяют:

  • гепатит В и С;
  • ВИЧ;
  • сифилис;
  • период вынашивания ребенка;
  • различные аутоиммунные нарушения.

Кроме того, хирургическое вмешательство, подразумевающее замещение онкологических стволовых клеток на здоровые, не рекомендуется проводить при слабом физическом состоянии организма, а также людям, достигшим пожилого возраста.

Также противопоказанием являются патологии жизненно важных внутренних органов, протекающих в тяжелой форме, и прием гормональных средств или антибиотиков на протяжении длительного периода времени.

К донорству не допускаются лица, у которых были диагностированы аутоиммунные патологии или заболевания инфекционной природы происхождения. Чтобы выявить любую из болезней, донор в обязательном порядке проходит соответствующее диагностическое обследование.

Однако на сегодняшний день наиболее серьезным ограничением к операции по замене костного мозга считается несовместимость больного и лица, выступающего в качестве донора. В большинстве случаев материал для донорства берут у самого больного или его близких родственников, которые подходят по физиологической совместимости.

Кто может стать донором

Прежде всего специалисты проверяют на совместимость донорства всех родных сестер и братьев. При трансплантации стволового вещества от кого-либо из родственников в 90 процентах случаев удается достичь положительного результата от оперативного вмешательства.

При взятии клеток у близнеца успех от операции возрастает до 99 процентов. Однако в будущем не исключается вероятность повторного развития онкологического процесса, что объясняется сходством клеточных структур на генетическом уровне.

При отсутствии ближайших родственников проверяются братья и сестры до 4-го поколения.


    • Онкогематология

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 5 декабря 2019 г.

В качестве донора также могут быть родители для своего ребенка или, наоборот, дети для матери или отца. В этих ситуациях подразумевается гаплотрансплантация. Поскольку изначально клетки имеют совпадение только на 50%, то успешность такого хирургического вмешательства будет наблюдаться только в 25 процентах случаев.

Также важно помнить, что на момент совершения оперативного вмешательства у донора не должно быть никаких патологических отклонений в организме. Также в крови не должны присутствовать раковые клетки.

Если донор не является родственником, то его имя не разглашается, и его только вносят в единый реестр после того, как он пройдет полное медицинское обследование, которое является бесплатным.

Кроме того, получение разрешения на донорство при отсутствии родства возможно только лицам, достигшими совершеннолетия.

Кроме того, не исключается момент неприживания стволовых клеток или их атака организма хозяина. Данная разновидность трансплантации применяется только в том случае, когда донор не был найден, а общее состояние больного ухудшается быстрыми темпами. К примеру, при снижении уровня эритроцитов организм перестает получать необходимое для его нормальной работы количество кислорода.

Согласно статистическим данным, которые предоставляет Всемирная сеть трансплантации костного мозга и крови, родственная совместимость отмечается только для 30 процентов пациентов. В остальных ситуациях требуется поиск подходящего донора. Здесь специалисты используют международные и национальные банковские подразделения.

Этапы операции

Хирургическая процедура по извлечению стволового вещества осуществляется исключительно в операционной палате. Как правило, перед проведением операции больному делают общий наркоз, что способствует максимальному снижению болевых ощущений.

После этого в бедренную полость вводится специальная игла, через которую всасывается жидкость красного цвета. Для изъятия необходимого количества кровяного элемента необходимо применение не одной пункции.

Общий объем костного мозга, который извлекается из больного, будет зависеть от его веса и содержания стволовых клеток в жидкости, которая была изъята.


    • Онкогематология

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 4 декабря 2019 г.

В большинстве случаев требуется около одного-двух литров смеси, состав которой состоит из мозга и кровяной жидкости.

Часто большинству людей кажется, что такой объем изъятого вещества слишком завышен. Однако он составляет только два процента от всего количества костного мозга. Для восстановления запасов донорским организмом уходит, как правило, не больше месяца.

После того как наркоз перестанет действовать, в месте прокола человек будет чувствовать неприятные ощущения, которые имеют определенное сходство с последствиями падения на лед. Однако после введения обезболивающего препарата неприятные симптомы проходят. Выписка донора происходит уже на вторые сутки после проведения хирургического вмешательства.

В случае когда вещество извлекается у самого больного, оно подвергается заморозке и хранению в помещении с очень низкими температурами до того момента, пока не будет осуществлена пересадка.

Когда трансплантация проводится при диагностировании лейкоза хронической формы, то стволовой элемент вначале очищают и только после этого вводят в организм больного.

Процедуру осуществляют в несколько этапов:

  1. Пациент повергается радиоактивному облучению или назначается курс химиотерапии. Обычно она проводится за два дня до назначения оперативного вмешательства.
  2. Трансплантируемое вещество вливается больному посредством внутривенного введения при помощи капельницы.
  3. Так как операция не представляет сложностей, то необходимость во введении анестезирующего средства отсутствует. При этом пациента помещают в обычную палату.
  4. Периодически измеряется температура тела. Это необходимо для определения отсутствия отторжения донорского костного мозга.

Сама по себе операция имеет определенное сходство с классической процедурой по переливанию крови. По продолжительности такое мероприятие не занимает больше часа, что дает возможность проводить ее не в операционной, а в обычной палате.

Как правило, для получения достоверных результатов требуется ждать несколько недель с момента окончания операции по трансплантации.

В случае когда в качестве донора выступает неродственное лицо, то из красного вещества извлекаются Т-лимфоциты. Такая мера необходима для предупреждения отторжения донорского элемента.

Прогноз

Не мене актуальным после трансплантации костного мозг остается вопрос об имеющихся шансах на выздоровление.

Прежде чем делать прогнозы продолжительности жизни после операции, необходимо принимать во внимание несколько важных показателей. Прежде всего речь идет об имеющихся сопутствующих патологических процессах, а также возрастной категории, к которой принадлежит больной. Кроме того, не менее важную роль играет совместимость донора и реципиента, а также характер течения патологии и ее форма.

При успешном проведении хирургического вмешательства выживаемость в течение 10-15 лет отмечается в 100 процентах случаев.

Если после переливания бластные клетки отторглись организмом больного, то потребуется повторное осуществление процедуры, что влечет за собой определенные риски.

Предметы

Резюме:

Чтобы проанализировать исход пациентов с хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ), которые рецидивируют после аллогенной трансплантации стволовых клеток (СКТ), мы исследовали данные 107 пациентов, зарегистрированных в Испанском реестре, GETH . Всего 93 пациента (87%) прошли лечение после рецидива; 36 из 49, которые не смогли получить ответ, получили второе лечение рецидива, а семь - третье. При последнем наблюдении количество пациентов с молекулярной или цитогенетической ремиссией составило 29 и 13 соответственно. Общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования после рецидива составляли 53, 6% (95% ДИ: 42, 9–64, 2) и 52% (95% ДИ: 41–63) через 5 лет соответственно. В многомерном анализе выживаемость была в значительной степени связана с фазой ХМЛ при рецидиве (цитогенетическая или хроническая фаза по сравнению с поздними стадиями) и временем от пересадки до рецидива ( 1, 2, 3 Одной из основных причин неудачи лечения после ПКТ является рецидив. Фаза заболевания при трансплантации и Т-клеточное истощение трансплантата являются основными факторами, влияющими на риск рецидива. Таким образом, вероятность рецидива увеличивается до 40–60% для пациентов, пересаженных в поздней стадии, и для пациентов, перенесших пересадку в хронической фазе, которые получают клетки костного мозга, которым манипулируют. 4, 5, 6

Мы проанализировали результаты ряда пациентов, которые в основном рецидивировали после 1990 года и проходили лечение в период до иматиниба. В этом анализе нас особенно интересовали схемы терапевтического лечения рецидивов и оценки факторов риска выживания.

Пациенты и методы

Мы провели ретроспективный анализ от имени Подкомитета CML Испанской группы по гематопоэтической трансплантации ( Grupo Español de Trasplante Hemopoyético, GETH ). По состоянию на декабрь 2002 года было выявлено 143 из 836 пациентов с ХМЛ в испанском реестре, у которых был рецидив после аллогенной СКТ от HLA-идентичного донорского брата или от HLA-подобранного неродственного донора. Восемь центров предоставили пациентов для исследования. Была запрошена подробная информация о типе рецидива, лечении рецидива, ответе на терапию и клиническом исходе. Полная информация была получена из 107 из 143 зарегистрированных рецидивов, которые были окончательно включены в исследование.

Трансплантация проводилась в период с 1 января 1984 г. по 31 декабря 2002 г. Всего 59 пациентов были мужчины и 48 женщин; средний возраст при трансплантации составлял 33 (от 13 до 59) лет. Источником клеток-предшественников был костный мозг у 80 пациентов и периферическая кровь у 27. Рецидив после трансплантации определялся как появление филадельфийских (Ph +) метафаз на цитогенетике, выполненных на клетках костного мозга, или гематологических признаков заболевания, которые были впоследствии подтверждено цитогенетикой. Критерии для практики мониторинга рецидивов молекул и ХМЛ после трансплантации специально не запрашивались в каждом центре трансплантации.

Обсуждаемые варианты лечения включали химиотерапию с использованием одного или нескольких лекарств, α- IFN, DLI, иматиниб, повторное ПКТ и паллиативную помощь. Дозы и схемы химиотерапии, α- IFN, DLI и иматиниба не указаны. Второй SCT был определен как реинфузия донорских клеток после миелоабляционного режима кондиционирования. Ответ на лечение определяли как достижение частичной (присутствие 1–99% Ph + метафаз в обычном цитогенетическом анализе) или полной (отсутствие Ph + метафаз) цитогенетической ремиссии или молекулярной ремиссии (отсутствие транскриптов bcr-abl с помощью RT- ПЦР). Также сообщалось об интервале от диагностики рецидива до лечения первого рецидива, последовательности лечения и ответа на каждое конкретное лечение.

В анализ были включены следующие признаки, которые считались потенциальными прогностическими факторами выживания: интервал от диагноза до первого ПКТ ( 16 интервалов от ПКТ до рецидива (

( а ) Вероятность выживания от рецидива в 5 лет. ( б ) Вероятность выживаемости без прогрессирования после рецидива через 5 лет.

Изображение в полном размере

Таблица в натуральную величину

Факторами прогностической выживаемости, определенными в одномерном анализе, были: время от постановки диагноза до СКТ (

Вероятность выживания по стадии ХМЛ при рецидиве.

Изображение в полном размере


Однофакторный анализ вероятности выживания от рецидива в зависимости от стадии заболевания при рецидиве и интервала от ПКТ до рецидива: ( а ) рецидивы цитогенетической и хронической фазы против ускоренной фазы и бластного криза, и ( б ) интервал рецидива ПКТ> против

Вероятность выживания от рецидива в соответствии с совокупным числом неблагоприятных факторов (регрессионный анализ Кокса): неблагоприятные особенности включают стадию поздней стадии заболевания при рецидиве (ускоренная фаза и бластный кризис) и интервал от ПКТ до рецидива выше 12 месяцев.

Изображение в полном размере

обсуждение

Наши результаты показывают, что значительная часть пациентов с ХМЛ, которые рецидивируют после ПКТ, могут достичь второй полной ремиссии после лечения спасения и длительной выживаемости. В предыдущем ретроспективном исследовании Рабочей группы по хроническому лейкозу EBMT выживаемость после рецидива была в значительной степени связана с пятью факторами: время от постановки диагноза до пересадки, фаза заболевания при пересадке, стадия заболевания при рецидиве, время от пересадки до рецидива и тип донора, 15 Общая выживаемость этой серии составила 34% за 5 лет. В настоящем исследовании вероятность выживания и вероятность выживания без прогрессирования после рецидива составляли 53, 6 и 52, 2% через 5 лет, соответственно. Большинство пациентов были перенесены при первом СР от HLA-идентичного донорского брата после 1990 года и получили α -IFN и / или DLI после рецидива, и все они являются факторами, которые могут объяснить улучшение результатов для этой серии пациентов.

Как и в предыдущем наблюдении, выживаемость после рецидива была в значительной степени связана со стадией заболевания при рецидиве и интервалом от ПКТ до рецидива. Таким образом, у пациентов, которые рецидивируют рано после трансплантации ( 17, 18, 19

Наше ретроспективное исследование отражает общую практику лечения рецидивов ХМЛ после ПКТ в последнее десятилетие. DLI и α -IFN были методами лечения рецидивов при цитогенетическом или гематологическом ДЦП, и лишь немногие пациенты получали вторую терапию СКТ в качестве спасательной терапии. Большинство пациентов в поздней фазе рецидива получали комплексную химиотерапию или паллиативную помощь. Если при первом лечении рецидива не удается достичь цитогенетического или молекулярного ответа, пациенты получают второй или даже третий тип лечения, и, наконец, значительная часть достигает второй длительной ремиссии заболевания. По нашему опыту, 40% пациентов, живущих с ремиссией, получали два или три вида лечения. DLI и α -IFN продемонстрировали свою эффективность в лечении рецидивов ХМЛ. 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21 Хотя цель нашего исследования не состояла в том, чтобы оценить эффективность отдельных вариантов терапии, мы не смогли найти различия между α -IFN и DLI. Особенности как пациента, так и заболевания, которые не были специально проанализированы в нашем исследовании, могли повлиять на эти результаты.

Лучшая терапия для пациентов с рецидивом после ПКТ еще не определена, особенно с появлением иматиниба как очень активного препарата в лечении ХМЛ. 22, 23, 24 В настоящем исследовании только несколько пациентов получали рецидив иматиниба после рецидива: четыре в качестве терапии первой линии (отдельно или в сочетании с DLI) и 13 в качестве лечения второго или третьего типа. Десять пациентов имели гематологический рецидив (семь СР, один AP и два до н.э.) и семь - цитогенетический рецидив. Все они, кроме двух, ответили на иматиниб (девять цитогенетических и шесть молекулярных ответов). В этом смысле ретроспективное исследование EBMT показало результаты лечения иматинибом в общей сложности 128 пациентов с рецидивами в различных фазах заболевания (51 СР, 31 AP и 46 до н.э.). 13 В общей сложности 50 пациентов потерпели неудачу в лечении DLI до иматиниба. Полный цитогенетический ответ составил 58% для пациентов с ХП, 48% для АД и 22% для пациентов с БК. Полные молекулярные ответы были получены у 25 пациентов, из которых 21 находился в СР или АР. Эти результаты, по-видимому, сопоставимы с результатами, полученными у пациентов с ХП, и лучше, чем те, о которых сообщалось у пациентов с АД с ДЛИ в качестве терапии первой линии. 10, 11, 13, 15 Частота тяжелого GvHD и супрессии костного мозга после иматиниба была низкой в ​​этом исследовании; однако, другие авторы недавно сообщили о рецидиве GvHD и тяжелой тромбоцитопении и гранулоцитопении у до 40% пациентов, получавших иматиниб. 14 Эффективность иматиниба необходимо сравнивать с DLI, у которого степень ответа составляет 64–86%, тяжелая РТПХ связана с 50% пациентов, а аплазия костного мозга - до 25% пациентов с гематологическими рецидивами. 8, 9, 10, 11 Имеющиеся данные показывают, что большинство молекулярных ремиссий после DLI долговечны, и, таким образом, большинство отвечающих пациентов могут оказаться излеченными. 10, 25, 26 Тем не менее, необходимы дополнительные наблюдения, чтобы установить длительность реакций, достигаемых с помощью иматиниба, и продолжительность лечения этим лекарственным средством после достижения молекулярного ответа. Кроме того, введение иматиниба в качестве предварительной терапии у вновь диагностированных пациентов с ХМЛ может иметь недостатки, связанные с задержкой аллогенной СКТ и / или выполнением СКТ при прогрессирующей фазе заболевания, оба фактора, которые, по-видимому, увеличивают риск рецидива после трансплантации и ухудшают исход. рецидивов. Эти и другие новые факторы риска могут также возникать, когда у пациентов, получавших иматиниб до ПКТ, после процедуры наступит рецидив.

В заключение, значительная часть пациентов с ХМЛ, которые рецидивируют после аллогенной трансплантации, могут восстановить полные и длительные ремиссии с помощью одной или нескольких терапий спасения. Стадия заболевания при рецидиве и время от трансплантации до рецидива были основными факторами, влияющими на общую выживаемость, и их следует принимать во внимание при сравнении результатов различных спасательных процедур.

Читайте также: