Разрушилась кость при миеломе как восстановить

Впервые ученый мир замахнулся на невозможное: победить неизлечимое заболевание — рак крови

02.06.2011 в 15:20, просмотров: 72583

Страх смерти рано или поздно, пожалуй, посещает каждого. Но еще страшнее умирать молодым. Миелома, хотя и поражает в основном пожилых, в последние годы нередко настигает тех, кому бы жить и жить. Увы, болезнь считается неизлечимой. Коварство миеломы еще и в том, что она чаще преследует мужчин. Почему? И что это за напасть такая — миелома? Не путать с меланомой (рак кожи)! Хотя обе болезни не подарок, миелома (рак крови) особенно опасна, так как против этого “лома” пока нет стопроцентно эффективного приема. Но ученым уже кое-что удалось.


И это “кое-что” мировые знатоки болезни в течение трех дней обсуждали в Париже. И не где-нибудь, а в самом Лувре, на специальном международном конгрессе по миеломе, где впервые были представлены уникальные исследования и инновационные методы терапии этого тяжелого и пока неизлечимого онкогематологического заболевания. Число заболеваний миеломой в мире неуклонно растет, и, вместе взятые, они приводят к смерти чаще, чем все другие виды рака, за исключением рака легких. Увы, уровень пятилетней выживаемости для людей, больных множественной миеломой (ММ), как было заявлено на конгрессе, составляет около 35%.

Миелома — буквально это oma, то есть опухоль, поражающая myelo, то есть кроветворные клетки костного мозга. Миелому обычно называют множественной, т.к. зачастую в костях обнаруживается сразу несколько очагов новообразований, которые могут приводить к переломам. А именно: в костях позвоночника, таза, грудной клетки, плечевого и тазобедренного пояса и даже черепа. К счастью, при этом не поражаются конечности: кости кистей рук и стоп, предплечий и голеней. Множественная миелома (ММ) — один из видов рака крови, при котором плазматические клетки, являющиеся важным компонентом иммунной системы, начинают бесконтрольно размножаться и накапливаться в костном мозге.

Отсчет начинается в тот момент, когда клетка становится злокачественной (раковой) — обычно из-за нарушений в клеточном генетическом материале (хромосомах). По мере того как появляется все больше злокачественных клеток, они накапливаются и вытесняют здоровые, ослабляя иммунитет.

“Официальная медицина пока не всем дает надежду”

Бедные, бедные российские мужчины. Их и так-то осталось только на развод, то есть на восполнение популяции. А тут еще и пожирающая коварная “дама” — миелома. Но на мой вопрос, почему миелома чаще своей жертвой выбирает представителей сильного пола, не смогли ответить даже исследователи из Америки, организовавшие конгресс в Париже. Наверное, потому, что наука об этом заболевании тоже сравнительно молодая. Хотя ученым уже давно — с середины XIX века — известны симптомы, признаки этой формы рака. В этом году исполняется 150 лет со времени первого ее описания.

С одним из представителей “мужского братства” — Евгением Витальевичем Гольбергом, председателем правления Общества пациентов с онкогематологическими и онкологическими заболеваниями, — удалось встретиться. Евгений Витальевич сам инвалид II группы по онкогематологическому заболеванию и один из самых активных защитников прав пациентов с множественной миеломой. Он живет в Питере, но лечиться ездит… в Смоленск: “Там есть хороший гематологический центр, причем очень многое делается бесплатно”. Вообще разговор с ним многое объясняет относительно проблем с лечением миеломы в России.

— Я начал заниматься онкогематологией на общественных началах по одной простой причине: понял, что иначе не буду иметь никаких шансов лечиться, а значит, и жить, — сказал Евгений Витальевич. — Специалистов данного профиля недостаточно, и с лекарствами для раковых больных — огромная проблема. Нет постоянства в поставке препаратов. И пока официальная медицина не всем больным с миеломой дает надежду. Зачастую им выписывают не те лекарства, которые нужны, и не столько, сколько их нужно для постоянного лечения. Выписывают только то, что есть в льготной аптеке или на аптечном складе. Как это ни нелепо звучит, но врачи решают, кому нужно лекарство, а кому нет. По сути, решают, кому жить, а кому умирать. А все дело в том, что в нашей стране нет единой федеральной программы для лечения таких тяжелых больных. Поэтому в регионах лечат ровно на столько, на сколько хватает денег. По-хорошему должен быть единый федеральный документ по лекарствам, который пройдет экспертизу в Минюсте и будет гарантировать лекарственное обеспечение всех без исключения больных с миеломой. А пока жизнь человека зависит от чего угодно, но только не от логики лечения.

У России есть свой шанс

Удалось встретиться и с одним из российских знатоков множественной миеломы — Ольгой Михайловной ВОТЯКОВОЙ, принимавшей участие в международном конгрессе по миеломе в Париже.

— Продолжительность жизни россиян с миеломой можно увеличить, — сказала при встрече Ольга Михайловна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

Действительно, история лечения миеломы в России насчитывает более полувека. Уже на первом этапе лечения этого редкого и тяжелого заболевания, который относят к 1953 году, именно в России, в онкоцентре на Каширке, в это время был синтезирован препарат сарколизин, одновременно, кстати, с англичанами. Он широко применялся в России, использовался для лечения больных с множественной миеломой в том числе и давал хорошие результаты. В России же в 1953 году был синтезирован и алкеран (аналог мелфалана). Он до сих пор в сочетании с преднизолоном и новыми лекарствами используется для лечения первичных больных. Вторым важным этапом в лечении множественной миеломы стало введение высокодозного лечения с одновременным применением стволовых клеток. Но мировые ученые, выделяя три важных этапа в лечении множественной миеломы, Россию даже не упоминают.


А вот третьим важным этапом в лечении миеломы и стало использование в клинической практике новых лекарственных средств — ингибиторов апоптоза и иммуномодулирующих препаратов, о которых и шла речь на международном конгрессе в Париже. Американские исследователи, основываясь на данных регистров по смертности и заболеваемости в США, доказали, что смертность от миеломы больных моложе 65 лет стала отчетливо снижаться в 90-е годы. И это связано с введением в клиническую практику высокодозного лечения. Для больных же более пожилого возраста, старше 65 лет, отмечено снижение смертности с 2000 года, что произошло благодаря введению новых лекарственных препаратов.

Принципиально новым на конгрессе было то, что впервые на мировом уровне обсуждалось реальное увеличение продолжительности жизни больных с миеломой. 5-летняя выживаемость пациентов с впервые выявленной болезнью в разных возрастных группах увеличилась от 5–6% до 38%. То есть в 70-е годы 5-летняя выживаемость составляла 27%, а с 1999 года по 2006 год она увеличилась почти до 40%. Впервые были представлены данные о снижении смертности больных по этому заболеванию.

Надо отдать должное ученым из США — они проанализировали данные лечения таких больных с 1969 года по 2002 год. И предлагают лечение миеломы препаратами новейшего поколения. Правда, это лечение относится к высокозатратным видам терапии, и во всех странах Европы и США его компенсирует государство или страховые фонды, в зависимости от устройства системы здравоохранения. На конгрессе обсуждалась идея целенаправленного воздействия на миелому, шел поиск мишени для воздействия химиопрепаратов на опухоль. Были представлены фундаментальные исследования. Но пока еще не выявлена та мишень, которая позволила бы остановить рост опухоли при миеломе. Такого еще нет нигде в мире.

А что касается России…

Должна быть государственная программа по разработке новых подходов к лечению миеломы и в нашей стране. Надо привлечь внимание людей к симптоматике болезни, чтобы они знали, под какими масками прячется миелома. В онкоцентре им. Блохина первичный прием гематологи ведут в день обращения. Люди об этом должны знать. Если у вас обнаружились симптомы, указывающие на миелому, надо идти к специалисту. При себе нужно иметь страховой полис и выписку из истории болезни. В этом центре можно лечиться и амбулаторно: врач распишет пациенту лечение, а на контроль придется приезжать каждые три месяца или один раз в полгода. По мнению специалистов, Москва нормально обеспечена гематологической службой.

Но главное — у больных появились перспективы и они стали жить чуть дольше.

Свет в конце тоннеля

“Как вылечить множественную миелому, еще неизвестно. Хотя болезнь и поддается терапии, полное излечение пока невозможно”, — констатировали на конгрессе самые продвинутые в этой области мировые светила. Но первый шаг сделан. “При поддерживающей терапии, например леналидомидом, после трансплантации собственных клеток увеличивается выживаемость пациентов”, — подтвердили в ходе исследования американские ученые по изучению рака и лейкозов. Профессор Туринского университета (Италия) Антонио Паломбо ожидает таких же результатов в двух других исследованиях этого лечебного средства. Профессор университета Саламанки (Испания) Виктория Матеос также считает результаты исследования такой терапии многообещающими, так как они демонстрируют существенное увеличение времени до развития онкозаболевания — вдвое по сравнению с плацебо.

Еще более важным открытием ученые считают увеличение продолжительности жизни. “Мы думаем, что полученные данные могут изменить стандарты терапии миеломы, — заявил Филипп Маккарти, профессор Института рака Росвелл-Парк (США), возглавляющий это исследование. — Длительное лечение препаратами нового поколения эффективно сдерживает развитие болезни. Наблюдаемое при этом увеличение продолжительности жизни пациентов является самым значимым результатом как для пациентов, так и для врачей”. Правда, пока уровень пятилетней выживаемости для людей, больных миеломой, составляет около 35%.

Существующие стандарты терапии миеломы, принятые в странах с развитой системой онкогематологической помощи, предусматривают применение препаратов нового поколения, что и гарантирует такие обнадеживающие результаты. Что касается отечественной практики, то выбор терапии в большей степени зависит от квалификации специалиста, от его информированности о препаратах новейшего поколения и, конечно, от наличия этих препаратов. В то время как для прогноза эффективности лечения важно, насколько тщательно были уничтожены миеломные клетки и велся контроль за течением болезни, чтобы предотвратить дальнейшее развитие болезни. А также был ли обеспечен контроль за ростом опухолей. Иными словами, пациентам с миеломой должны быть доступны все терапевтические опции. И тогда российские пациенты с миеломой обретут надежду…


Симптомы миеломы

Одними из первых симптомов могут быть утомляемость, боли в пояснице, костях, частые инфекции, реже — повышенная кровоточивость из носа, из десен — при чистке зубов… Если такие симптомы появились, надо срочно обратиться к терапевту, который может заподозрить болезнь и направить к гематологу. В анализах — признаки анемии, ускоренная скорость оседания эритроцитов, высокое содержание белка в сыворотке крови или в моче, кальция — в крови, в костном мозге — повышенное содержание плазматических клеток. Аномально высокая вязкость крови. Нарушение функции почек. Но только гематолог может корректно поставить диагноз множественной миеломы.

Как вовремя заподозрить миелому?

К сожалению, на практике от момента появления первого недомогания до постановки диагноза проходят месяцы и консультации не у одного, а у 4–5 врачей разного профиля. Чтобы как можно раньше был поставлен диагноз, необходимо помнить, что:

— у 80% больных с миеломой наблюдаются патологические изменения в костях, переломы или остеопороз, которые сопровождаются болями;

— и примерно у 40% пациентов развивается почечная недостаточность.

Факторы риска

У афроамериканцев множественная миелома встречается в два раза чаще, чем, например, у европейцев. И чаще наблюдается у больных, имеющих близких родственников, страдающих данным заболеванием, а это дает право предположить, что определенную роль здесь играют генетические факторы.

Точная причина возникновения миеломы неизвестна, однако есть ряд факторов риска, которые способствуют развитию этой болезни. Среди причин, которые специалисты выдвигают в качестве потенциальных, названо частое воздействие химикатов (например, пестицидов, бензола, красителей, аэрозольных красок, контакт с химическим оружием). Отмечено увеличение риска развития миеломы у пожарных, работников сельского хозяйства, парикмахеров, участников относительно недавних войн. В ряде исследований была установлена связь между развитием миеломы и вирусными инфекциями… И наследственное нарушение обмена веществ увеличивает риск развития миеломы.

Но… Большинство людей, у которых выявлена миелома, не сталкиваются ни с какими факторами риска, кроме возраста. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет примерно 65–70 лет, в США большинство из заболевших ММ — в возрасте за 40, причем более высокая заболеваемость у мужчин.

Как удержать рак под контролем?

К счастью, сегодня в клинической практике есть немало способов, чтобы помочь больным перенести этот тяжелый недуг.

Трансплантация костного мозга. В лечении рака крови, в частности миеломы, сегодня используются и стволовые клетки, чаще свои, реже — взятые у здорового донора. Трансплантация донорских клеток чаще дает осложнения, бывает более высокой смертность (от 30 до 50%) и требуется более длительный период восстановления, чем при трансплантации собственных стволовых клеток. Как показывает опыт, трансплантация стволовых клеток делается после того, как пациент пройдет курс высокодозной химиотерапии, которая разрушает раковые клетки гораздо эффективнее, чем традиционные методы лечения, но одновременно убивает нормальные клетки крови. Такую процедуру чаще проводят молодым пациентам и тем, у кого хорошее здоровье. При этом бывают и серьезные побочные эффекты, так как высокодозная химиотерапия токсична. Трансплантация костного мозга проводится в специализированных высокотехнологичных центрах, относится к высокозатратным методам лечения. В России трансплантация проводится 5% пациентов с миеломой.

Основным методом лечения ММ остается все же химиотерапия. Хотя примерно от 10 до 30% больных, у кого впервые диагностирована миелома, не отвечают и на стандартную химиотерапию (то есть не поддаются лечению). Более того, почти все пациенты, страдающие миеломой и получившие хороший результат, подвержены рецидивам. Поэтому очень важно держать рак под контролем как можно дольше без прогрессирования болезни. Это возможно с помощью иммуномодуляторов нового поколения. Конечно, если они имеются в наличии. Для пациентов, не отвечающих на “химию”, также применяются препараты новейшего поколения, в том числе иммуномодуляторы.

Симптоматическая терапия. Врачи научились воздействовать на осложнения, которые дает это заболевание (боли в костях, анемия, частые инфекции); уже есть препараты, которые снижают активность клеток, вызывающих разрушение костей, уменьшают боль в костях, образование новых очагов. В тяжелых случаях прибегают к хирургии — она показана в тех случаях, когда опухоль давит на позвоночный столб. Тогда, чтобы снять боль и укрепить позвоночник, в позвонки закачивают костный цемент. Некоторым пациентам может быть назначена лучевая терапия, помогающая снять боли, предупредить переломы костей. Больным с хронической анемией показаны гормоны, стимулирующие выработку и созревание красных кровяных телец. А больным с анемией тяжелой степени проводят переливание крови. В арсенале этого метода лечения есть антибиотики, болеутоляющие средства и ортопедические аппараты — бандажи, корсеты и др.

Врага надо знать в лицо

По классификации ВОЗ, есть более 20 видов рака, поражающих один или сразу несколько компонентов крови. Множественная миелома, занимая третье место среди наиболее часто встречающихся видов рака крови после неходжкинской лимфомы и всех видов лейкозов, каждый год уносит жизнь примерно 11 000 американцев. В России эта цифра в разы меньше, потому что в разы меньше и обследуется больных, но известно, что в первый год от постановки диагноза умирают 25% больных. Поэтому важно помнить о симптомах миеломы, чтобы вовремя был поставлен диагноз и начато лечение, тем более что для этого появились эффективные лекарственные средства.

Опубликован в газете "Московский комсомолец" №25658 от 3 июня 2011


Миелома костей — это не совсем верный термин. Так в народе называют множественную миелому — злокачественное заболевание, одним из симптомов которого является разрушение костной ткани, которое, соответственно, сопровождается возникновением сильных болей.

  • Симптомы множественной миеломы
  • Классификация миеломы
  • Стадии миеломной болезни
  • Диагностика
  • Прогноз

Заболевание начинает развиваться в костном мозге, который называют фабрикой по производству клеток крови. Одной из его популяций являются плазматические клетки — это зрелые В-лимфоциты, которые в норме должны продуцировать антитела, направленные на борьбу с инфекциями и опухолями. При злокачественном перерождении этих клеток развивается миелома костей, которая характеризуется следующими особенностями:

  • Миеломные клетки начинают бесконтрольно размножаться и колонизировать костный мозг. Это приводит к вытеснению здоровых клеток, что сопровождается нарушением кроветворения со всеми вытекающими последствиями в виде анемий, иммунодефицитов и кровоточивости.
  • Миеломные клетки продуцируют особый белок (М-белок), который системно действует на организм, приводя к поражению внутренних органов.
  • Кроме того, миеломные клетки продуцируют вещества, которые способствуют локальному расплавлению кости и снижению плотности костной ткани.

Поражение костей при миеломе может быть представлено двумя вариантами:

  • Единичные очаги остеолизиса. Такой вариант заболевания называется солитарная плазмоцитома.
  • При множественной миеломе костей имеются множественные очаги остеодеструкции, количество которых постоянно увеличивается.

Симптомы множественной миеломы

Костные боли. На начальных этапах они не интенсивные, возникают при движениях и перемене положения тела. По мере развития миеломной болезни, боли становятся нестерпимыми и могут вызвать полную обездвиженность больного.

Из-за расплавления костей, в кровь поступает большое количество кальция, что приводит к явлениям интоксикации. Это сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями, спутанностью сознания, вплоть до комы.

При высоких показателях М-белка развивается синдром гипервязкости крови, для которого характерны кровотечения, нарушение зрения и сознания. Кроме того, такое состояние приводит к почечной недостаточности, которая характеризуется уменьшением количества выделяемой мочи, отеками. На терминальных стадиях происходит нарушение сознания.

Из-за нарушения кроветворения развиваются анемии, иммунодефициты и тромбоцитопении, что сопровождается инфекционными осложнениями, кровотечениями, слабостью и бледностью кожных покровов.

Классификация миеломы

Миелома — это разнородная группа заболеваний, часть из которых могут находиться годами в стабильном состоянии, другие — быстро прогрессируют.

  • Плазмоцитома. Ей более всего подходит термин миелома костей. Она характеризуется единичными очагами остеодеструкции, хорошо поддается лечению и может существовать в стабильном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий. Но у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму, трансформируясь во множественную миелому.
  • Тлеющая миелома. При ней не обнаруживается поражение костей, но в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%, а в крови обнаруживается М-белок в значениях более 30 г/л. Такое состояние также может оставаться стабильным в течение нескольких лет.
  • Симптоматическая миелома. Здесь уже имеется развернутая клиническая картина, заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.

Стадии миеломной болезни

1 стадия — характеризуется анемией легкой степени, кальций остается в пределах нормальных значений, М-протеин низкий, количество очагов поражения костей не более 5.


2 стадия. Анемия средней степени (гемоглобин в пределах 85-100 г/л), происходит увеличение кальция (до 3 ммоль/л) и М-белка. Также происходит увеличение количества очагов остеолизиса. Для второй стадии их количество не должно превышать 20.

3 стадию множественной миеломы выставляют, когда обнаруживается хотя бы 1 из следующих симптомов:

  • Гемоглобин ниже 85 г/л, что соответствует тяжелой анемии.
  • Превышение значения кальция более 3 ммоль/л.
  • Уровень М-белка более 70г/л.
  • Количество очагов поражения костей более 30.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется комплексное обследование, включающее следующие процедуры.

Данное исследование позволяет определить очаги остеомаляции и, тем самым, уточнить диагноз и стадию развития заболевания. Солитарная плазмоцитома характеризуется единичными очагами остеолизиса. При множественной миеломе будут обнаруживаться множественные очаги остеодеструкции на фоне остеопении (снижения плотности костной массы). В рамках исследования выполняют снимки в двух проекциях, если они малоинформативны, прибегают к компьютерной томографии или МРТ.

  • В общем анализе крови определяется анемия, при распространенных стадиях заболевания наблюдается снижение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Одним из характерных, но неспецифических признаков является резкое увеличение СОЭ. У некоторых больных оно может превышать 100 мм/час.
  • В анализе мочи обнаруживается протеинурия (высокое содержание белка), которая развивается из-за нарушения функции почек. При специальных исследованиях выявляются М-белок и белок Бенс-Джонса.
  • Одним из специфических методов диагностики является исследование белковых фракций крови, при котором обнаруживаются парапротеинемии — при электрофорезе выявляется дополнительная фракция однородного (моноклонального) белка. Если его количество превышает 15%, это говорит в пользу миеломы.
  • Миелограмма — исследование клеток костного мозга. При миеломе в миелограмме будет обнаружено увеличение количества плазматических клеток. В норме они составляют не более 5% от общей популяции, при миеломе их количество превышает 10%.

Лечение миеломы костей будет зависеть от вида заболевания и его стадии. Основой лечения солитарной плазмоцитомы является лучевая терапия. Она дает хороший эффект, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к облучению. Стандартом является суммарная очаговая доза в 40Гр. Если очаг остеодеструкции превышает 5 см, дозу могут увеличивать до 50 Гр. Эффективность терапии оценивается по склерозированию и реминерализации очага остеолизиса. Такая терапия позволяет стабилизировать заболевание на долгие годы и даже десятилетия, однако все равно сохраняется риск прогрессирования во множественную миелому.

К сожалению, радикальное лечение множественной миеломы на сегодняшний день невозможно. Все усилия направлены на достижение ремиссии и предотвращение развития рецидива или прогрессирования заболевания.

Основным методом лечения множественной миеломы является химиотерапия, и здесь есть несколько подходов, в зависимости от возраста и общего состояния больного. Ослабленным больным и пациентам старше 65 лет, которые не могут перенести интенсивную высокодозную химиотерапию, показано лечение с применением мелфалана, бортезомиба и преднизолона. Если имеется тяжелая почечная недостаточность, мелфалан отменяют. Также, чтобы снизить токсичность, могут быть снижены дозировки.


Пациентам младше 65 лет, а также пациентам в группе 65-70 лет с хорошим соматическим статусом и при отсутствии противопоказаний рекомендуется проводить высокодозную химиотерапию (ВХП) в миелоаблятивных режимах. Такое лечение отличается большей эффективностью даже в случае химиорезистентности к стандартным схемам ХТ, однако оно приводит к полному опустошению костного мозга с угнетением всех ростков кроветворения. Это очень опасно для здоровья, поскольку человек полностью лишается иммунной защиты, плюс возникают кровотечения из-за нехватки тромбоцитов. Чтобы восстановить кроветворение, необходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Стволовые клетки можно брать у самого больного, в этом случае говорят об аутотрансплантации, или пересаживать клетки от донора — аллогенная трансплантация.

Аллогенная трансплантация является палкой о двух концах. С одной стороны, пациент получает полноценный противоопухолевый иммунитет, поскольку донорские иммунные клетки будут атаковать клон злокачественных миелоцитов. С другой стороны, есть риск развития реакции трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. В настоящее время аллогенные трансплантации используются для лечения рецидивов после ВПХ.

ВПХ проводится в несколько этапов:

  1. Индукционная терапия. Цель данного этапа является достижение ремиссии, которая в случае миеломы означает нормализацию количества плазматических клеток в костном мозге, исчезновение М-протеина в крови и моче, а также исчезновение очагов остеодеструкции. С этой целью назначаются 2-3 компонентные химиотерапевтические схемы первой линии. Если пациент хорошо ответил на терапию, и у него наступила полная ремиссия или очень хорошая ремиссия, он направляется на ТГСК. Если результаты неудовлетворительны, и опухоль резистентна к данным схемам, применяют более мощные схемы высокодозной полихимиотерапии в миелоаблятивных режимах, которые позволяют преодолеть опухолевую резистентность.
  2. Забор стволовых клеток. Для трансплантации используются мезенхимальные СК, которые в небольшом количестве присутствуют в крови. Чтобы увеличить их число, проводят мобилизацию, которая подразумевает применение препаратов, стимулирующих выход СК из костного мозга в кровь. Мобилизацию и сбор СК выполняют между 4 и 6 курсом индукционной терапии. Чтобы снизить опухолевую контаминацию полученного материала, может применяться его очистка с помощью моноклональных антител, но такая процедура все равно не влияет на вероятность развития рецидива.
  3. Этап кондиционирования. Его целью является максимально полное уничтожение опухолевых клеток. При множественной миеломе кондиционирование проводят с использованием высоких доз мелфалана. Этот этап должен выполняться не позднее, чем через 6 недель после сбора стволовых клеток.
  4. Трансплантация стволовых клеток. Материал вводится внутривенно с помощью инфузии. Внешне это выглядит как переливание крови. Для улучшения результатов лечения множественной миеломы у пациентов с высокими рисками рецидива и прогрессирования, может быть показана тандемная ТГСК. В этом случае через 3-6 месяцев после первой трансплантации проводят повторную, при этом могут быть использованы собственные или донорские стволовые клетки.

Далее идет поддерживающая терапия. Она назначается как после индукции ремиссии стандартной химиотерапией, так и после ТГСК. Ее целью является подавление роста остаточного клона миеломных клеток, продление ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.

Прогноз

Прогноз определяется видом миеломы костей и ее стадией. При солитарной плазмоцитоме болезнь может быть стабильной годами. Продолжительность жизни при 1 стадии симптоматической миеломы составляет 6-7 лет, при второй — 3-4 года. Медиана выживаемости при 3 стадии не превышает 2 лет.

Современное лечение генерализованных форм миеломной болезни основывается на применении противоопухолевых химиопрепаратов и лучевой терапии и имеет целью максимальную регрессию опухоли без надежды на ее излечение. В результате использования обоснованных схем полихимиотерапии и облучения средняя продолжительность жизни больных за последние 10—15 лет возросла почти в 5 раз (с 7—11 до 40 мес и более от момента начала лечения).

Солитарные плазмоцитомы, встречающиеся менее чем в 1 % случаев заболевания, как правило, лечат лучами или подвергают оперативному удалению с последующей лучевой терапией. Однако диагностика солитарных опухолей всегда очень трудна и ненадежна. Она основана на цитологическом или гистологическом доказательстве плазмоклеточной природы новообразования и исключении генерализации. Последнее практически невозможно, так как при ограниченной массе опухоли ни один из использованных с этой целью методов (рентгенологическое исследование скелета, морфологический анализ костного мозга грудины или подвздошной кости, иммунохимическое исследование иммуноглобулинов сыворотки крови и мочи) не дает результатов. Поэтому диагноз солитарной плазмоцитомы ставят минимум через 3 года после ее радикального удаления — оперативного или облучением.

Если же исходить из цитокинетики опухолевого роста, угроза проявления генерализации сохраняется около 20 лет. Клинические наблюдения подтверждают такую вероятность. Появились основания усомниться в возможности существования солитарных плазмоцитом вообще, поскольку недавно стало известно, что плазмоцитома развивается из В-клеточных предшественников, циркулирующих в крови в виде опухолевого клона лимфоцитов, морфологически не отличимых от нормальных (N.I.Abdou, N.L.Abdou, Mellstedt и др.).

Хирургические вмешательства сводились к декомпрессии спинного мозга по жизненным показаниям, производимой у больных обычно до постановки диагноза миеломной болезни, и ограничивались, как правило, ламинэктомией. При достаточной обширности поражения такое вмешательство если и приводило к восстановлению утраченных функций, однако не позволяло без дополнительной пластики поднять больного. Поэтому, несмотря на ряд сообщений об успешном хирургическом лечении синдрома компрессии спинного мозга, отношение к этому способу лечения остается сдержанным, тем более что нейрохирурги редко осуществляют пластические операции с целью фиксации позвоночника.

Между тем, несмотря на большие успехи цитостатического лечения, продлевающего жизнь больных на многие месяцы и годы, имеется ряд тяжелых осложнений миеломной болезни, при которых эта терапия неэффективна. Главные из них — почечная недостаточность, боль, нарушение опорно-двигательной функции скелета, сдавление спинного мозга с развитием парапарезов и параплегии. Указанные осложнения обусловливают тяжесть состояния и укорачивают жизнь более V3 больных. Три из этих осложнений (кроме почечной недостаточности) могут быть устранены оперативно.

Химиотерапия, как и лучевое лечение, действует слишком медленно и ненадежно при компрессии спинного мозга, когда промедление недопустимо в связи с угрозой развития в нем необратимых изменений. При обширных очагах деструкции в опорных участках скелета (бедренные кости, позвоночник) рассчитывать на восстановление опорно-двигательной функции с помощью этих средств не приходится. Кроме того, длительное обездвиживание больных, нарушение функции тазовых органов и тяжелый болевой синдром резко ухудшают прогноз в связи с высокой частотой инфекции, гиперкальциемии, пролежней, тромбоэмболии. Так, из 10 наших больных с нижним парапарезом или параплегией, леченных химиопрепаратами и лучами, 7 умерли в течение 1—3 мес после развития синдрома сдавления спинного мозга, 1 больная прожила 6 мес, у одного — достигнуто улучшение и только в 1 случае отмечен многолетний стойкий эффект.

Не следует забывать также о социальной и морально-этической сторонах проблемы, возникающих у больного и окружающих при развитии осложнений, пожизненно приковывающих его к постели.

Современное состояние хирургической техники с использованием приемов пластической и восстановительной хирургии позволяет применять оперативный метод для устранения наиболее тяжелых костных поражений при миеломной болезни — опухолей проксимального конца бедренных костей, поражений позвоночника со сдавлением спинного мозга, экстрадуральных внекостных метастазов, обширных опухолей плечевых костей и ключиц. Во всех этих случаях хирургическое лечение является наиболее радикальным и, главное, быстрым средством помощи, а при развитии полных параплегии — практически единственно возможным и жизненно важным.

Целью оперативного вмешательства является как можно более полное удаление опухоли и максимальное восстановление утраченных функций, для чего должны быть использованы все методы и виды пластики.

При всех формах плазмоцитом, в том числе солитарных, оперативное лечение сочетается с противоопухолевой лучевой и химиотерапией.

Изучены данные, касающиеся 19 больных миеломной болезнью. Из них 14 оперированы нами в отделении костной патологии взрослых Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО) им. Н.Н.Приорова. Декомпрессивная ламинэктомия без пластики произведена 3 больным в нейрохирургическом отделении Центральной клинической больницы № 2 (В.К.Орлов), одному — в нейрохирургической клинике I Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и одному — в Клинической больнице им. С.П.Боткина.

Один больной, оперированный в ЦИТО, наблюдается Р.А.Макеевой, остальные 18 находились под наблюдением и лечились в клинике кафедры гематологии Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной клинической больницы № 2.

Диагноз миеломы во всех случаях был доказан морфологически; в комплекс обычных для этой категории больных исследований входило динамическое изучение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови и мочи.

У 13 больных оперативное вмешательство выполнено по поводу опухолевой компрессии спинного мозга, у 6 — в связи с обширным поражением трубчатых костей. У 11 из 13 указанных больных получен отличный непосредственный результат операции: восстановлены чувствительность, движения и функции тазовых органов. У 1 больной эффект был неполным: функции тазовых органов восстановились, однако мышечная сила и объем движений были недостаточны для самостоятельной ходьбы, хотя больная садилась и вставала с помощью костылей. У одной из успешно оперированных больных вскоре после операции наступил рецидив компрессии без нарушения функции тазовых органов; на фоне цитостатического лечения больной прожил после операции 2 года. Двое больных оперированы дважды.

У одного больного на первом этапе ошибочно диагностирована гемангиома DS. Оперативное вмешательство ограничилось спондилодезом, что привело к ликвидации симптомов парапареза. Рецидив синдрома сдавления через 3 года был связан со значительным увеличением массы опухоли, операция оказалась запоздалой. Несмотря на то что она была радикальной и технически совершенной, восстановления функции спинного мозга не произошло.

У другого больного с нижней параплегией с уровня Оз первая операция декомпрессивной ламинэктомии D4-6 и частичного удаления опухоли произведена в нейрохирургическом отделении Центральной клинической больницы № 2 (В.К.Орлов). Непосредственный эффект оказался полным. Однако уже через 1,5 мес на фоне лучевой и химиотерапии наступил рецидив сдавления, обусловленный частично спондилолистезом неукрепленных D4—б, частично — рецидивом опухоли. Больной переведен в ЦИТО, где выполнены резекция головок III , IV и V ребер, удаление опухолевых масс, частичная резекция тела D4, боковой корпородез и задний спондилодез кортикальными аллотрансплантатами. Через 2 мес больной начал ходить в кожаном корсете.

Из 11 успешно оперированных больных 6 ведут активный образ жизни, находятся под наблюдением клиники. Один больной практически здоров уже 11,5 года и один умер на 7-й день после операции от тяжелой пневмонии; этот случай мы не учитывали при оценке продолжительности жизни оперированных пациентов данной группы. Средняя продолжительность жизни после операции 6 умерших составила 22 мес. Примечательно, что оперативное вмешательство произведено на фоне явной генерализации миеломы у 11 больных.

Сохранные операции на конечностях стали применяться при миеломной болезни совсем недавно. Первые сообщения о хирургическом лечении опухолей и патологических переломов бедренных костей при этом заболевании принадлежат С.Т.Зацепину и соавт., Unander-Scharin и соавт., Schulz и Loer. Из 14 наблюдений, приведенных указанными авторами, в 6 случаях выполнен интрамедуллярный стабильный остеосинтез отломков длинных трубчатых костей, в 7 — резекция всего пораженного отдела кости с замещением дефекта специальным эндопротезом и у 1 больного — резекция пораженного отдела бедра.

Нами оперированы 3 больных с опухолями проксимального отдела бедренных костей, 2е поражением плечевой кости и один — с опухолью грудинного конца ключицы. Один из них умер через 41 мес после операции при явлениях саркоматизации миеломы, 5 человек живы, оперированные конечности функционируют хорошо. Резекция суставных концов костей, пораженных миеломой, с последующим протезированием является сложным, но высокоэффективным вмешательством.

Приводим клинический пример.
Больной Р., 34 лет, в сентябре отметил появление боли в левом тазобедренном суставе. Боль постепенно усиливалась, появилась припухлость в верхней трети бедра. В ноябре произошел патологический перелом. Ошибочно диагностирована костная киста подвертельной области. Наложена кокситная гипсовая повязка.

В связи с нарастающей болью, ростом размеров опухоли, невозможностью пользоваться конечностью через год после перелома больной направлен в ЦИТО. Рентгенологическое исследование костей показало, что межвертельная область и верхняя треть левого бедра заняты большим остеолитическим очагом, сливающимся с мягкотканным компонентом опухоли. В остальных участках левой бедренной кости и в области крыши вертлужной впадины слева имеется остеопороз. В других костях скелета патологии не обнаружено. При трепанобиопсии опухоли выявлена плазмоцитома. Иммунохимически в моче обнаружен белок Бенс-Джонса, в стернальном пунктате — 3,2 % плазматических клеток. Лучевая терапия на опухолевый очаг (3978 Р) и ударный курс циклофосфана с преднизолоном не дали существенного эффекта, больной был обездвижен. Почти через 2 года (!) после выявления первых признаков заболевания произведена резекция верхнего суставного конца бедренной кости с замещением дефекта металлическим эндопротезом Сиваша в модификации Зацепина с диафизарной частью и на удлиненной ножке. Через 4 мес после операции больному разрешено ходить на костылях. Через год рецидива нет, ходит с палочкой. В течение 2 лет проводится химиотерапия прерывистыми курсами сарколизина, циклофосфана и преднизолона. Новых очагов остеолиза нет, гематологические показатели в норме. Лишь следы белка Бенс-Джонса в моче свидетельствуют о генерализации опухоли.

Таким образом, операция возможна даже в далеко зашедшей стадии заболевания при наличии явных признаков генерализации опухоли. Удаление основного опухолевого очага, а главное — восстановление функции пораженной конечности избавили больного от физических и моральных страданий, сделали его социально полноценным и, конечно, резко улучшили прогноз болезни.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых

Читайте также: