Распространенность опухолей яичка относительно мала. Однако их эпидемиологическая значимость повышается из-за того, что болеют, главным образом, молодые мужчины, и заболеваемость неуклонно возрастает. Ежегодный относительный рост заболеваемости раком яичка составляет 2%, в основном за счет повышения частоты развития опухоли у мужчин 15-29 лет.

Эпидемиология

Опухоли яичка составляют около 1% всех новообразований у мужчин и в 0,5-0,65% случаев является причиной смерти. Диагностируется главным образом в возрасте 20-35 лет, причем у мужчин этой возрастной группы они являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями

Очень редко, только в 1-2% случаев, развиваются двусторонние опухоли яичка. Для больных с раком яичка риск возникновения опухоли в противоположном яичке возрастает в 2-3 раза.

Заболеваемость опухолями яичка неодинакова в разных странах, причем эти различия могут достигать десятков раз. Например, заболеваемость раком яичка в регионах, близких географически Дании и Латвии, существенно различаются и составляют соответственно 7,6 и 0,8 на 100 000 человек в год.

В последние десятилетия достигнуты большие успехи в лечении опухолей яичка. В развитых странах выживаемость таких больных возросла с 10% в 70-х годах до 90% в конце 90-х.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших этиологических факторов развития опухоли является крипторхизм. При этой аномалии риск возникновения практически всех гистологических типов рака повышается в 11-14 раз.

По данным некоторых авторов, при крипторхизме риск развития семиномы почти в 2 раза выше, чем для других типов опухолей яичка. В то же время, согласно другим сообщениям, крипторхизм чаще является причиной возникновения несеминомных опухолей яичка.

Однако объяснить наличием крипторхизма возникновение всех опухолей яичка невозможно, поскольку, по разным данным, лишь у 3-11% больных она развилась в неопустившемся яичке.

В настоящее время основную роль в развитии рака яичка отводят влиянию эстрогенов на внутриутробное развитие ткани яичка. Установлено, что если во время беременности, особенно в первые два месяца, женщина принимала эстрогены, то риск развития рака яичка у сына повышается в 2-5 раз. Учитывая, процесс опущения яичка также находится под гормональным контролем и избыток эстрогенов может его нарушить, можно предположить, что учащение частоты возникновения рака яичка при крипторхизме также связано с эстрогенами. Это косвенно подтверждается тем, что при крипторхизме в контралатеральном опустившемся яичке риск развития опухоли в 2 раза выше, чем в обычно.

В проведенных цитогенетических исследованиях были выявлены изменения в герминативных клетках, приводящие к развитию и прогрессированию рака яичка. Установлено угнетение активности генов-супрессоров опухолевого роста 12q13, 12q22, 5q15. Важное значение отведено амплификации хромосомы 12q, ведущей к чрезмерной экспрессии циклина D2, который является регулятором клеточного цикла и обладает онкогенным потенциалом.

Среди других факторов, связанных с повышением риска развития рака яичка, отмечают чрезмерное потребление жирной пищи, травмы яичка, вирусные поражения, в том числе ВИЧ.

Классификация

В зависимости от локализации первичного очага различают гонадные и экстрагонадные опухоли яичка. Частота последних низка. Основными экстрагонадными локализациями рака являются средостение и забрюшинное пространство. Развитие экстрагонадных опухолей связывают с распространением гонадных клеток-предшественников в эмбриональном периоде.

Согласно гистологической классификации опухоли яичка разделяют на герминативные (герминогенные) и негерминативные (негерминогенные).

Герминативные опухоли в свою очередь подразделяют на опухоли одного гистологического типа и опухоли более чем одного гистологического типа.

Стадия I

Опухоль ограничена яичком. Возможно наличие метастазов опухоли в паховых лимфатических узлах. Прорастание опухоли белочной оболочки яичка и/или семенного канатика, что повышает риск метастазирования в забрюшинные лимфоузлы и рецидива. Эта стадия соответствует клиническим стадиям I и II.

Стадия II

Метастазы в за брюшинные и пара аортальные лимфоузлы. Установлено, что риск рецидивирования повышается, если вовлечено более 5 лимфоузлов, если величина одного или более вовлеченных лимфоузлов более 2 см, или если опухоль прорастает в клетчатку вокруг лимфоузлов. Эту стадию подразделяют на подгруппу с минимальными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (МП) и с объемными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (ОП). У больных, относящихся к подгруппе ОП, один или несколько забрюшинных лимфатических узлов более 5 см. У таких пациентов прогноз хуже. Хирургическая стадия II соответствует клинической стадии III без отдаленных метастазов.

Стадия III

Характеризуется наличием отдаленных метастазов. Также подразделяется в зависимости от величины метастазов на стадии с минимальными и объемными поражениями (соответственно МП и ОП). При МП метастазы локализованы в лимфатических узлах и легких и не превышают 2 см в диаметре. ОП проявляется наличием метастазов более 2 см в диаметре, а также распространением опухоли на другие органы и ткани (печень, мозг и другие). Хирургическая стадия III соответствует клинической стадии III с отдаленными метастазами.

Симптоматика

Основными симптомами опухоли яичка являются увеличение и уплотнение яичка при пальпации и чувство тяжести в мошонке. У 70-90% больных именно эти симптомы являются первыми.

Боль не является характерным клиническим проявлением рака яичка, однако может быть приблизительно в 1/3 случаев.

Одним из ранних симптомов опухоли яичек может быть гинекомастия. Ее появление объясняется тем, что повышение уровня ЧТХ при некоторых герминативных формах рака может стимулировать выработку эстрадиола клетками Лейдига. У 15% больных первичная опухоль яичка протекает бессимптомно, и первые проявления заболевания у них связаны с метастатическим поражением. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов чаще всего проявляется болями в животе, спине, нарушением венозного оттока из нижних конечностей вследствие сдавления нижней полой вены. При метастазах в легких клиническая картина сходна с таковой при хроническом бронхите. Типичным симптомом является кашель.

Атипичные симптомы опухоли яичка могут наблюдаться при эктопии и крипторхизме. При этом клиническая картина может быть сходна с острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом или новообразованиями органов брюшной полости.

При первичной экстрагонадной локализации тестикулярной опухоли будут своеобразные клинические проявления. При забрюшинной опухоли могут быть боли в животе и спине, нарушение венозного оттока из нижней половины тела.

Диагностика

При пальпации яичка и выявлении его уплотнения или увеоичения можно заподозрить наличие новообразования. Пальпаторное исследование является начальным этапом диагностики рака яичка. Важное значение придается выявлению сывороточных опухолевых маркеров – человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), альфа-фетопротеина (АПФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При определении ЧХГ могут быть ложноположительные результаты, поскольку имеется перекрестная реакция между ЧХГ и лютеинизирующим гормоном. В этой связи рекомендуют измерять бета-субъеденицу ЧХГ, для которой эта перекрестная реакция незначительна. Повышение уровня ЧХГ выявляется у 100% больных хориокарциномой, 60% - эмбриональной карциномой, 25% - опухолями желточного мешка и только у 10% - с семиномой. Повышение уровня АПФ отмечается у 70% больных с эмбриональной карциномой и у 75% больных с опухолями желточного мешка, но отсутствует при хориокарциноме и семиноме.

УЗИ яичка используется для дифференциальной диагностики опухолей яичка и других заболеваний, например, эпидидимита. Точность УЗИ при опухолях яичка весьма высока и достигает 90%.

Важная диагностическая роль отводится непосредственно оперативному вмешательству – радикальной паховой орхэктомии. Обычная трансскротальная биопсия яичка не рекомендуется, поскольку повышается риск локальной диссеминации опухолевых клеток в мошонке и их распространения в паховые лимфатические узлы. После выявления первичной опухоли необходимо определить стадию процесса, для чего выявить поражения лимфатических узлов и отдаленные метастазы. Регионарными лимфоузлами для яичка являются параортальные и паракавальные, а если в анамнезе были какие-либо вмешательства в пахово-мошоночной области – то и паховые. Иногда удается пропальпировать увеличенные пораженные надключичные и шейные лимфатические узлы. Наиболее точным методом определения лимфатических узлов, главным образом забрюшинных, является компьютерная томография. Эта информация необходима для выбора правильной тактики лечения больных с раком яичка. Однако необходимо учитывать, что у 25-30% больных с опухолью яичка и отсутствием данных КТ за поражение лимфатических узлов, при морфологическом исследовании последних обнаруживаются микроскопические метастазы. Другими часто используемыми методами диагностики метастазов в забрюшинных лимфатических узлах являются каваграфия и лимфангиография. При значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов на экскреторных урограммах возможно обнаружить смещение или сдавление мочеточника. Легкие являются самой частой локализацией отдаленных метастазов. Для их выявления необходимо выполнить рентгенографию легких в двух проекциях. Однако в случаях небольших размеров метастазов могут быть ложноотрицательные результаты. В этих случаях показано выполнение КТ легких, позволяющей обнаружить метастазы до 3 мм в диаметре.

Метастатическое поражение печени можно выявить при УЗИ и сцинтиграфии печени, при подозрении на наличие метастазов в мозге – ЯМР. Внутриэпителиальная опухоль яичка (carcinoma in situ).

Чаще всего обнаруживается при биопсии яичка у пациентов с высоким риском развития рака яичка, в частности, при наличии опухоли противоположного яичка. Установлено, что в течение 7 лет carcinoma in situ с вероятностью 70% преобразуется в инвазивный рак, что указывает на необходимость ее лечения. В качестве последнего рекомендуется локальная радиотерапия яичка в дозе 20 Гр, эффективность которой приближается к 100%.

Стадия I (T1-4, N0, M0).

Семинома. Семиномы на этой стадии излечимы в более чем 95% случаев. Они более чувствительны к радио- и химиотерапии, чем несеминомы. Ниже представлены основные подходы к лечению семиномных опухолей стадии I.

1. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей адъювантгой радиотерапией.

Необходимость адъювантной радиотерапии объясняется тем, что примерно в 15% случаев имеется микроскопическое распространение опухолевых клеток в забрюшинные лимфатические узлы, что может привести к рецидиву опухоли. При наличии признаков васкулярной инвазии в первичной опухоли риск метастазирования в лимфатические узлы наивысший.

Адъювантная параортальная радиотерапия высокоэффективна в предотвращении рецидивов опухоли. После ее проведения риск развития рецидивов в течении 5 лет не превышает 4-5%. Стандартная доза забрюшинной адъювантной радиотерапии при стадии I семиномы составляет 26-30 Гр.

2. Радикальная паховая орхиэктомия с последующим контролем, включающим в себя регулярное определение сывороточных маркеров, проведение рентгенографии грудной клетки и КТ.

3.Радикальная паховая орхиэктомия с адъювантной химиотерапией.

Несеминома. При таких формах опухолей на стадии I полное излечение достигает 95% случаев. Стандартные методы лечения представлены ниже.

1. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей забрюшинной лимфаденэктомией (ЗЛА).

С целью своевременного выявления рецидивов в послеоперационном периоде необходимо ежемесячное в течение первого года и каждые два месяца в течение второго года определение опухолевых маркеров и выполнение рентгенографии грудной клетки. Наличие лимфатической или венозной инвазии опухоли значительно повышает риск развития рецидива. Частота возникновения рецидивов 19% у больных с васкулярной инвазией и 6% - без нее.

2. Радикальная паховая орхиэктомия без ЗЛА с последующим ежемесячным определением сывороточных маркеров, рентгенографией грудной клетки и КТ, сканирование каждые 2 мес.

3. Радикальная паховая орхиэктомия с адъювантной химиотерапией. В качестве адъювантной химиотерапии рекомендуют режим ВЕР (блеомицин,этопозид, платин) в 2 курса.

Стадия II(T1-4, N1-3, M0)

Семинома. Тактика лечения зависит от степени поражения лимфатических узлов. Семиномы стадии II разделяют опухоли с минимальным поражением (менее 5 см) забрюшинных лимфатических узлов (МП) и опухоли с объемным поражением (более 5 см) забрюшинных лимфатических узлов (ОП).

1. Опухоли с МП. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей радиотерапией забрюшинных лимфоузлов.

2. Опухоли с ОП. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей комбинированной химиотерапией (обязательно с цисплатином), или радиотерапией забрюшинных и подвздошных лимффатических узлов. После завершения химиотерапии большинство остаточных образований в лимфатических узлах постепенно регрессируют в течение нескольких месяцев. Если уменьшение лимфатических узлов не произошло и остались остаточные образования, чаще всего применяют дополнительную радиотерапию и хирургическую резекцию остаточных образований размером 3 см и более.

Несеминома. Выживаемость больных с этой стадией опухоли несеминомного гистологического типа более 90%.

1. Радикальная паховая орхиэктомия с ЗЛА с последующим ежемесячным контролем, включающим физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки и определение сывороточных маркеров. Данная тактика, резервирующая химиотерапию для лечения рецидивов, рекомендуется для больных, имющих менее 6 пораженных лимфатических узлов, ни один из которых не превышает 2 см в диаметре, и без прорастания опухоли капсулы лимфатических узлов.

2. Радикальная паховая орхиэктомия с ЗЛА и последующей адъюавнтной химиотерапией.

3. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей комбинированной химиотерапией, хирургической резекцией остаточных образований в лимфатических узлах (если они выявлены при лимфангиографии или КТ), затем ежемесячный контроль.

Наиболее частыми режимами комбинированной химиотерапии, используемыми при несеминомных опухолях стадии II, являются ВЕР (блеомицин, этопозид, платин), назначаемый в течение 3 курсов, и ЕР (этопозид, платин), назначаемый в течение 4 курсов больным, имеющим хороший прогноз. Другие режимы химиотерапии (PVB, VAB VI, VEP) используются менее часто и также эффективны.

Если после химиотерапии полной ликвидации метастазов в лимфатические узлы добиться не удалось, остаточные образования удаляются хирургически.

Стадия III (T1-4, N1-3, M1)

Семинома. В большинстве случаев излечимы.

Тактика лечения таких больных заключается в радикальной паховой орхиэктомии с последующей комбинированной химиотерапией.

Наиболее часто используются комбинации химиопрепаратов ВЕР (блеомицин, этопозид, платин) и ЕР (этопозид, платин). Реже используют комбинации PVB (платин, винбластин, блеомицин) и VIP (винбластин, ифосфамид, платин).

Если после завершения комбинированной химиотерапии полной регрессии метастазов не произошло, возможно проведение радиотерапии или их хирургическое удаление.

Несеминома. Несеминомные метастатические опухоли в 70% случаев являются излечимыми стандартной химиотерапией. Больные с неблагоприятным исходом чаще всего имеют распространенные висцеральные метастазы.

Лечебная стратегия заключается в комбинированной химиотерапии с последующей, при необходимости, хирургической резекцией остаточных опухолевых образований.

Наиболее часто используют режимы химиотерапии ВЕР ЕР. Реже используемы, но, вероятно, столь же эффективны комбинации PVMB/ACE (платин, винкристин, метотрексат, блеомицин, дактиномицин, циклофосфамид, этопозид) и VIP.

При сравнении эффективности и токсичности режимов химиотерапии PVB и BEP выявили большую эффективность у комбинации ВЕР, что делает ее более предпочтительной у таких больных.

При недостаточной эффективности химиотерапии и обнаружении остаточных образований возможно их удаление хирургически.

При недостаточной эффективности стандартной химиотерапии применяются интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга.

Рецидивный рак яичка

Тактика лечения рецидивов и прогноз зависят от многих факторов, главными из которых являются гистологический тип опухоли, характер предыдущего лечения и локализация рецидива.

Комбинированная терапия. Эффективность дополнительных курсов химиотерапии по поводу рецидивов опухоли яичка не превышает 25% у больных, лечившихся ранее комбинациями препаратов, включавшими цисплатин. Более благоприятны исходы лечения больных с одиночными рецидивами. Чаще всего дечение больных с рецидивами начинают режимом VIP. Возможно применение новых комбинаций препаратов, например: цисплатин, ифосфамид, паклитаксел (таксол).

Интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга. Применяют при недостаточной эффективности стандартных доз химиопрепаратов.

Хирургическая резекция одиночных метастазов при химиорефрактерных опухолях. Выбор этого метода лечения определяется резецируемостью опухоли, количеством и степенью резистентности к химиотерапии, а также гистологическим типом опухоли.

Учитывая высокую выживаемость больных с опухолями яичка, необходимо рассмотреть отдаленные побочные эффекты проводимого лечения:

Фертильность. Практически у всех больных радиотерапия и химиотерапия приводит к олигоспермии. Во многих случаях сперматогенез восстанавливается в течение 1-2 лет. Такие больные оказываются способными к зачатию, причем у детей не отмечается повышения риска появления врожденных аномалий. Более быстрое восстановление сперматогенеза достигается применением гормональной стимулирующей терапии. .

Развитие вторичных лейкозов. Химио- и радиотерапия повышает риск развития вторичных лейкозов. Наибольшая вероятность развития лейкоза (0,5% в течение 5 лет) установлена для больных,получавших химиотерапию с использованием этопозида. Риск возникновения лейкоза возрастает при больших суммарных дозах этопозида – более 2г/м2 . Значительно меньший риск развития вторичных лейкозов связывают с применением химиотерапевтического режима PVB (платин, винбластин, блеомицин).

Нефротоксичность. Во время химиотерапии с использованием препаратов платины может наблюдаться незначительное снижение клиренса креатинина – в среднем на 15%.

Ототоксичность. Химиотерапия с использованием препаратов платины иногда сопровождается нарушением слуха. Однако снижается, главным образом, воспрятие звуков с частотой 4-8 кГц, то есть не разговорной частоты.

Ретроградная эякуляция. Возникает как осложнение стандартной забрюшинной лимфаденэктомии вследствие интраоперационного пересечения симпатических проводящих путей, обеспечивающих рефлекторное сокращение шейки мочевого пузыря во время эякуляции.

Развитие вторичных новообразований. Радиотерапия повышает риск возникновения вторичных опухолей, которые могут развиваться через 10 лет и более после окончания лечения. Установлено повышение частоты развития рака желудка, мочевого пузыря и поджелудочной железы.

Таким образом, тактика лечения опухолей яичка разработана достаточно подробно, однако исследования в данной области продолжаются.

Рак яичек

Опухоль, растущая в яичке (тестикуле), может состоять из разных видов клеток. Чаще всего опухоль начинает формироваться в измененном эпителии семявыносящих протоков из клеток яичка, вырабатывающих семенную жидкость. Этот вид рака называется семиномой. К счастью, семинома является не только самым распространенным, но и самым неопасным видом рака яичек.

Кроме того, данная разновидность рака встречается крайне редко. Однако если в яичке все-таки возникает опухоль, она, как правило, является злокачественной. Среди всех видов рака наибольшая вероятность излечения и полного выздоровления, пожалуй, именно от рака яичек - до 90% всех пациентов с семиномой. Для профилактики заболевания каждый раз во время принятия душа мужчине следует ощупать мошонку, удостовериться, нет ли отека.

Симптомы

• Безболезненное увеличение яичка.
• Ощущение тяжести.
• Увеличение паховых лимфатических узлов.

Причины возникновения

До сих пор причины данной патологии не выяснены. Можно только утверждать, что вероятность образования опухоли намного выше у тех мужчин, тестикулы которых либо полностью находятся в брюшной полости, либо до конца не опустились в мошонку. Часто на развитие злокачественных новообразований оказывают влияние также различные травмы или воспаления тестикулов, вирусы, нарушения гормонального обмена.

Лечение

Пораженное яичко удаляют оперативным способом. Затем дополнительно назначают химиотерапию.

Как и при любом другом онкологическом заболевании ранняя диагностика рака может спасти больному жизнь. Поэтому мужчинам рекомендуется регулярно проходить профилактическое обследование у андролога.

Раковая опухоль - частая причина отека тестикулов, однако это еще не означает, что каждый их отек является симптомом образования злокачественной опухоли. Все-таки, следует срочно обратиться к врачу для того, чтобы он осмотрел мошонку при возникновении отечности.

В первую очередь врач осмотрит и ощупает яичко. При малейшем подозрении на рак тестикула, его вскрывают оперативным способом. Исследование через микроскоп тканей, взятых во время биопсии, позволит установить разновидность опухоли. Это очень важно для лечения, кроме того, можно прогнозировать и вероятность выживания пациента. Если это семинома, то вполне возможно, что после удаления яичка и химиотерапии пациент полностью выздоровеет.

Прогноз

Примерно у девяти из десяти пациентов с семиномой наступает полное выздоровление. Вероятность выздоровления мужчин, страдающих так называемой тератомой - вторым по распространенности видом опухоли, несколько меньше. Выживает примерно семь из десяти таких пациентов. Вероятность выжить у больных хорионкарциномой (очень редкая опухоль яичек) чрезвычайно мала. Во всех случаях рака яичка, за исключением семиномы, пациента приходится оперировать вторично. Во время повторной операции удаляются лимфатические узлы брюшной полости. Семинома - вид рака, при лечении которой наилучшие результаты достигаются путем применения химиотерапии. Детей, родившихся с неопущенными яичками (крипторхизмом), с целью профилактики развития опухолей необходимо оперировать до исполнения им 6 лет.

Мужчины опасаются, что в результате лечения они станут бесплодными и импотентами. Но даже если больное яичко удаляют, то второе в большинстве случаев остается не пораженным и нормально функционирует, что позволяет вести полноценную жизнь.

Рак тестикулов, как и все онкологические заболевания, опасен для жизни, однако при своевременной диагностике и соответствующем лечении можно надеяться на выздоровление.

Профилактика

Яичко находится на видном месте, мужчины сразу чувствуют его изменения, поэтому чаще всего рак диагностируется рано. Кроме того, мужские половые железы можно ощупать самостоятельно. Подозрение должно вызвать увеличение его в размерах или отек.

Семинома (опухоли яичка) — злокачественная опухоль, которая развивается в тканях яичка.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ

Яичко состоит из множества оболочек, которые образованы различными тканями. Из каждой ткани могут возникать опухоли, чем и объясняется многообразие злокачественных опухолей яичка. Существует классификация опухолей яичка, которая включает три раздела — герминогенные опухоли, опухоли гонадной стромы и другие опухоли.

Наиболее часто встречаются герминогенные опухоли (семинома, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома, смешанные опухоли), которые образуются из протоков, по которым сперматозоиды поступают от клеток, в которых образуются, в семявыносящие протоки, несущие сперму в мочеиспускательный канал. Среди герминогенных опухолей наиболее часто встречается семинома. Именно эта опухоль чаще всего регистрируется, и именно ей будет уделено далее основное внимание.

Факторы, предрасполагающие к возникновению опухолей: крипторхизм, позднее низведение яичка (после 6 лет), травмы. Различают герминогенные опухоли (95%), исходящие из семенного эпителия, и негерминогенные, исходящие из клеток, продуцирующих гормоны, и из стромы (5%).

Большинство герминогенных опухолей яичка поражают мужчин моложе 50 лет. У детей наиболее часто встречаются опухоль желточного мешка и зрелая тератома, в основном в чистом виде. Эмбриональный рак чаще поражает молодых мужчин в возрасте 20-25 лет, пик обнаружения семиномы приходится на 30-35 лет. Встречающаяся в этом возрасте опухоль желточного мешка всегда комбинируется с элементами других герминогенных опухолей яичка. Редко обнаруживаемая у молодых мужчин сперматоцитная семинома поражает пациентов старше 40 лет. После 50 лет падает частота возникновения герминогенных опухолей яичка, уступая место опухолям негермино-генного происхождения. Герминогенные опухоли в основном возникают в одном яичке, билатеральное поражение характерно для сперматоцитной семиномы.

Этиология злокачественных опухолей яичка в своей основе заключает различные гормональные нарушения в сторону гиперэстрогенизации. Подтверждением этому служат факты резкого увеличения заболеваемости у лиц с крипторхизмом, гипоплазией и эктопией яичка, после травм и воспалительных процессов после орхиэктомии, а также у детей, матери которых во время беременности принимали эстрогены.

Исследователи из США и Нидерландов (2002 г.) идентифицировали ген, имеющий непосредственное отношение к возникновению злокачественных опухолей мужских репродуктивных органов. Чрезмерная активность этого гена резко увеличивает вероятность образования семиномы, одной из разновидностей рака яичка. Профессор цитологии университета Дьюка Хайфан Лин и его коллеги обнаружили этот ген в двенадцатой хромосоме человека еще пять лет назад, однако им потребовалось немало времени, чтобы прояснить связь между его работой и раком тестикул.

Следует различать герминогенные опухоли, развивающиеся из семенного эпителия, которые составляют 95% всех злокачественных новообразований яичка, и негерминогенные, исходящие из стромы. К первым относятся семиномы (42-43%), тератобластомы, эмбриональный рак и хорионэндотелиомы, а также смешанные формы. Ко вторым следует причислить злокачественную лейдигому, сертолиому, эмбриональную саркому, рабдомиосаркому, миксофибросаркому, ретикулосаркому.

Опухоли яичка относительно быстро метастазируют. Метастазирование протекает как лимфогенным, так и гематогенным путем. Регионарными лимфатическими узлами являются как параортальные (паракавальные), так и внутритазовые и паховые. Опухоли из терминальных клеток дают метастазы в печень или кости.

На первых порах, кроме увеличения или уплотнения яичка, опухоль, как правило, ничем себя не проявляет. С увеличением опухоли появляются боли, чувство тяжести в яичке или в низу живота. При крипторхизме иногда единственным симптомом может быть появление опухоли в области живота. Иногда преобладают общие симптомы, характеризующиеся гормональными расстройствами (гинекомастия, локальный гермафродитизм, снижение либидо и потенции, преждевременное половое созревание у детей и т. д.).

Основная симптоматика связана с метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы (у больных возникает мучительная боль в пояснице) и легкие, что приводит к появлению кашля и кровохарканья. Нередко наблюдается гинекомастия. При биохимическом исследовании крови при несеминомных опухолях обнаруживают альфафетопротеин. При хорионэпителиоме яичка в моче повышается содержание хорионического гонадотропина. Внутривенная урография, ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, компьютерная томография и ангиография позволяют установить наличие метастазов в забрюшинном пространстве.

ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА

Диагностика опухолей яичка не представляет больших трудностей и основана на пальпации и пункционной биопсии. Уточняющая диагностика направлена на выявление метастазов и включает в себя прямую лимфографию и лимфосканирование, экскреторную урографию, венокаваграфию, УЗИ и компьютерную томографию, а также томографию средостения. Если после тщательного обследования сомнения не разрешены, показана открытая биопсия на операционном столе.

В сыворотке крови повышаются уровни плацентарной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы. Индикатором того, что в состав семиномы входят элементы синцитиотрофобласта, служит повышение в крови пациентов хорионического гонадотропина.

Макроскопическое исследование. Семинома представляет собой солидную опухоль в виде одного или нескольких, четко отграниченных от ткани яичка узлов, дольчатых и несколько выпуклых на разрезе. Цвет опухоли — бело-серый. Кровоизлияния и некрозы не типичны и встречаются только в крупных опухолях. В среднем опухоль достигает 5 см, реже бывает до 10 см.

Микроскопическое исследование. Семинома состоит из крупных (15-25 мкм), моно-морфных, полигональной или округлой формы клеток с четкими контурами клеточной мембраны. В клетках центрально расположено округлой или овальной формы ядро, в котором обнаруживаются одно или два выступающих, эозинофильных ядрышка. Часты фигуры митозов. Цитоплазма клеток обильная, за счет высокого содержания гликогена и липидов — светлая эозинофильная. В 10-20% случаев обнаруживаются гигантские многоядерные клетки синцитиотрофобласта. Опухолевые клетки семиномы образуют пласты, разделенные прослойками стромы, которая нередко гиалинизирована. Строма опухоли диффузно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами. Наблюдается воспалительная инфильтрация разной степени выраженности вплоть до образования лимфоидных фолликулов. Характерным для семиномы является наличие гранулематозной реакции стромы, т. е. пролиферация лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских многоядерных клеток типа инородных тел и типа Лангганса. В некоторых случаях наблюдается фиброз стромы опухоли с кальцификацией и оссификацией. Окрашивание клеток семиномы PAS демонстрирует наличие гликогена в опухолевых клетках.

Анапластический вариант семиномы составляет 5-15% всех семином. Внешне опухоль ничем не отличается от типичной семиномы. При микроскопическом исследовании характеризуется повышенной митотической активностью (3 и более митозов в поле зрения) и ядерным полиморфизмом. Анапластический вариант семиномы отличается более агрессивным течением, хотя в этом отношении нет единого мнения.

Иммуногистохимическое исследование. При проведении иммуногистохимического исследования (ИГХ) на обнаружение PLAP регистрируется мембранозное окрашивание клеток опухоли. Клетки семиномы NSE-позитивные. При наличии в семиноме гигантских клеток синцитиотрофобласта возможна положительная ИГХ-реакция на HCG и виментин, в некоторых случаях в опухолевых клетках семиномы удается обнаружить цитоплазматическое накопление HCG, LDH и PER. AFP и цитокератины не экспрессируются семиномой, в то время как ИГХ-реакция на виментин всегда положительна.

Дифференциальную диагностику семиномы следует проводить с лимфомой, эмбриональным раком, опухолью желточного мешка, хориокарциномой, гранулематозным орхитом, опухолью из клеток Сертоли и сперматоцитной семиномой.

При лимфоме опухолевые клетки обладают более выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом, чем опухолевые клетки семиномы, они меньше по размеру, с гиперхромными ядрами. Опухолевые клетки лимфомы инфильтрируют ткань яичка вокруг семенных канальцев. Отсутствуют пролиферация злокачественных клеток внутри канальцев, лимфоидно-клеточная инфильтрация и гранулематозная реакция стромы. При лимфоме в патологический процесс быстрее и чаще вовлекаются оболочки и придаток яичка, чем при семиноме. Проведение ИГХ-реакций и обнаружение PLAP и LCA (общего лейкоцитарного антигена) незаменимы при проведении дифференциальной диагностики семиномы с лимфомой.

Эмбриональный рак в отличие от семиномы чаще поражает более молодых мужчин. Опухолевые клетки эмбрионального рака и их ядра характеризуются большим полиморфизмом, более высокой митотической активностью, чем опухолевые клетки семиномы, они образуют папиллярные структуры, не свойственные семиноме. При проведении ИГХ-исследований находят, что клетки эмбрионального рака экспрессируют цитокератины и Ki-1-антиген, что нехарактерно для семиномы.

Сперматоцитная семинома поражает мужчин старше 50 лет и характеризуется наличием трех типов клеток. В опухоли отсутствуют лимфоидно-клеточная инфильтрация и гранулематозная реакция стромы.

При гранулематозном орхите наблюдается разрушение семенных канальцев и отсутствует ИГН. PLAP не экспрессируется в пораженном яичке.

При дифференциальной диагностике опухоли из клеток Сертоли и семиномы помогает использование ИГХ-исследования экспрессии PLAP, которая отсутствует в опухоли из клеток Сертоли.

Семинома хорошо поддается химиотерапии и чувствительна к лучевой терапии. Наиболее значимым прогностическим фактором является клиническая стадия заболевания. Пятилетняя выживаемость больных семиномой яичка составляет при I стадии болезни 99%, при II — 89%, при III — 70-85%. Размер опухоли коррелирует с возможностью рецидивирования.

Сперматоцитная семинома является редкой опухолью, она составляет 3-7% всех семином. Впервые была описана в 1946 г. Массоном. В свое время он утверждал, что типичная семинома происходит из недифференцированных герминогенных клеток, а Сперматоцитная семинома развивается из более зрелых клеток, участвующих в сперматогенезе, и поэтому является наиболее дифференцированной опухолью среди герминогенных новообразований.

Макроскопическое исследование. Размеры опухоли могут варьировать от 3 до 15 см. На разрезе сперматоцитная семинома желто-серого цвета, мягко-эластической консистенции, отечная, с наличием кист и кровоизлияний, хорошо контурируется на фоне непораженной ткани яичка. В наблюдениях с саркоматоидной дифференцировкой опухоль имеет солидное строение, плотную консистенцию и темно-серый цвет.

Микроскопическое исследование. При сперматоцитной семиноме наблюдается диффузная пролиферация полиморфных клеток трех типов. Опухоль часто распространяется внутрь семенных канальцев. Отсутствует выраженная фиброваскулярная строма, лимфоидно-клеточная инфильтрация и гранулематозная реакция не характерны. Гигантские клетки (50-100 мкм в диаметре) имеют несколько ядер и эозинофильную цитоплазму. Ядра их со спиралевидным хроматином, напоминают хроматин сперматоцитов первого порядка в мейозе. Клетки средних размеров (10-20 мкм) содержат круглые ядра с нежно-зернистым (реже спиралевидным) хроматином и эозинофильную цитоплазму. В мелких лимфоцитоподобных клетках (6-8 мкм) визуализируется гиперхромное ядро, окруженное полоской эозинофильной цитоплазмы. Характерный рисунок хроматина в ядрах больших и промежуточных клеток отличает сперматоцитную семиному от классической семиномы. Могут встречаться многочисленные митозы. В цитоплазме клеток опухоли отсутствует гликоген.

Иммуногистохимическое исследование. Проведение ИГХ-реакций для обнаружения экспрессии в клетках сперматоцитной семиномы, FLAP, HCG, AFP и промежуточных филаментов дает отрицательные результаты.

Хотя сперматоцитная семинома не похожа ни на одну из герминогенных опухолей яичка, ее иногда следует дифференцировать с высокодифференцированной саркомой, например, с фибросаркомой или рабдомиосаркомой или с низкодифференцированной саркомой. В отличие от классической семиномы, злокачественной лимфомы и эмбрионального рака для сперматоцитной семиномы характерны три типа клеток, отсутствие гликогена в цитоплазме клеток при проведении PAS-окрашивания, отсутствие экспрессии PLAP и позднее развитие (после 50 лет).

Наличие саркоматоидной дифференцировки в сперматоцитной семиноме делает ее высокоагрессивной. Этот тип сперматоцитной семиномы резистентен к химиотерапии. При сперматоцитной семиноме показана радикальная орхиэктомия, необязательно с ретроперитонеальной лимфаденэктомией.

Т — первичная опухоль. Классифицируется только после орхиэктомии. До операции применяется символ Тх.

Послеоперационная классификация (постгистологическая) учитывает степень инвазии (РТ):

pTis — внутритубулярная карцинома (преинвазивный рак);

рТ1 — опухоль ограничена телом яичка, включая сеть;

рТ2 — опухоль распространяется на белочную оболочку или придаток;

рТЗ — опухоль распространяется на семенной канатик;

рТ4 — опухоль распространяется на мошонку;

рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N — регионарные лимфатические узлы:

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в одном лимфатическом узле до 2 см в наибольшем измерении;

N2 — метастазы в одном или нескольких лимфоузлах размером до 5 см в наибольшем измерении;

N3 — метастазы в лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем измерении;

М — отдаленные метастазы:

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

Ml — наличие отдаленных метастазов;

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Лечение опухолей яичка должно быть основано на детальном клиническом обследовании и тщательном гистологическом изучении срезов удаленного препарата. Учитывая различные гистологические варианты опухолей яичка, адекватная терапия вырабатывается строго индивидуально.

Первый этап лечения всех операбельных опухолей — хирургический (в объеме орхифуникулэктомии).

При злокачественных опухолях яичка (семинома, рак) производят расширенную операцию — орхэктомию с удалением забрюшинных лимфатических узлов.

Операцию производят в два этапа: I этап — удаление яичка, II этап — удаление забрюшинных лимфатических узлов.

Дальнейшее успешное лечение зависит от гистологического варианта опухоли. Так, при семиномах, наиболее чувствительных к химиолучевому лечению, операция Шевассю-Грегуара не показана. Достаточно либо лучевого воздействия на пахово-подвздошные лимфатические узлы, либо адьювантных курсов химиотерапии каждые 3-4 месяца в течение 2 лет.

Тройными препаратами являются сарколизин по 50 мг внутрь (или внутривенно) один раз в неделю до суммарной дозы 200-250 мг или циклофосфан по 400 мг внутривенно (или внутримышечно) через день до суммарной дозы 6-8 г. При несеминомых опухолях указанная химиотерапия малоэффективна.

У больных с несеминомными герминогенными опухолями без отдаленных метастазов после орхифуникулэктомии должна производиться забрюшинная лимфаденэктомия от уровня ворот почек до подвздошных сосудов (операция Шевассю-Грегуара), Во II-IV ст. семиномных опухолей яичка проводится химиолучевое лечение. При одиночных метастазах предпочтение отдается лучевой терапии, при множественных — химиотерапии. В случае выраженного эффекта от лечения, но при наличии остаточной забрюшинной опухоли целесообразно произвести хирургическое ее удаление, а в послеоперационном периоде продолжить химиотерапию.

При малой эффективности сарколизина и циклофосфана необходимо применять комбинацию нескольких препаратов, в частности винбластина, блеомицина, цисплатина.

Лечение семином зависит от стадии процесса.

I стадия — наличие опухоли только в яичке. На этой стадии болезни важнейшее значение имеет не только отсутствие клинических данных о наличии метастазов, но и нормализация уровня ХГ после выполнения ОФЭ. Стандартной тактикой на этой стадии заболевания считается проведение профилактической лучевой терапии на паховые лимфоузлы со стороны поражения и забрюшинные лимфоузлы в суммарной дозе 30г. Дополнительное облучение медиастинальных лимфоузлов и надключичной области не улучшает отдаленные результаты лечения и не используется в настоящее время. При проведении профилактической лучевой терапии прогрессирование заболевания наблюдается у 5% больных, которым необходимо проведение комбинированной химиотерапии с включением препаратов платины.

II стадия — наличие метастазов в забрюшинных лимфоузлах. В этом случае тактика лечения зависит от размеров метастазов. При наличии метастазов менее 5 см в наибольшем измерении предпочтительнее проведение лучевой терапии на пахово-подвздошные лимфоузлы со стороны опухоли яичка и забрюшинное пространство до суммарной очаговой дозы 36-40 г. После проведения такого лечения частота рецидивов составляет около 5%, а 5-летняя выживаемость — 90-97%.

При метастазах более 5 см (стадия ПС) эффективность лучевой терапии значительно снижается и частота рецидивов составляет 15-25%. Таким больным предпочтительнее назначение химиотерапии, более детальное описание которой приводится ниже.

III стадия — наличие метастазов в лимфоузлах выше диафрагмы и/или в висцеральных органах. При таком распространении болезни, как и при наличии массивных метастазов только в забрюшинных лимфоузлах (стадия ПС), целесообразно проведение индукционной химиотерапии. Наиболее эффективными режимами для лечения семиномы являются комбинации ЕР и ВЕР. На этапе индукции проводят не менее 4 курсов лечения каждые 3 недели. Частота полных регрессий при этом составляет 70-85%. У части больных, особенно с наличием крупных метастазов более 10 см, наблюдаются остаточные опухолевые массы. Хирургическое удаление их показало, что только у 10-15% пациентов остаточная опухоль содержит жизнеспособные клетки семиномы, в остальных случаях выявляются лишь фиброзно-некротические ткани как следствие проведенной химиотерапии, которые в дальнейшем подвергаются рассасыванию. В связи с этим в настоящее время при достижении частичной регрессии после проведенной индукционной химиотерапии считается целесообразным наблюдение больного, а лучевую терапию на зоны оставшихся проявлений болезни проводят только в случае увеличения их размеров и/или появления маркеров. Срок наблюдения больных семиномой должен составлять не менее 5 лет, так как при этом заболевании в 5-10% случаев наблюдаются поздние рецидивы. Прогноз при семиномах I-II ст. после радикального лечения благоприятный (90-94% 5-летней выживаемости), несеминомные опухоли в прогностическом отношении значительно хуже (20-40% 5-летней выживаемости).