Расширенная лимфаденэктомия при раке мочевого пузыря

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

Показания к лимфаденэктомии
Противопоказания к лимфаденэктомии
Виды операции
Подготовка к операции
Методика проведения лимфаденэктомии
Реабилитация после лимфаденэктомии
После лимфаденэктомии
Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
При раке наружных половых органов удаляют паховые.
Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
Избегать повреждения кожи.
Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
Регулярное выполнение физических упражнений.
Поддержание здорового веса тела.
Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Петров С. Б., Король В. Д., Рева С. А., Кириченко М. В.

Purpose: The benefit of pelvic lymph node dissection in patients with bladder cancer remains controversial. We have compared these methods of dissection in regard to the following parameters: number of extracted lymph nodes, frequency and location of identifiable metastases, complications rate, and time before development of relapses. Also we have estimated influence of clinical and intra-operative regional changes on a choice of a extent of lymph node dissection. Materials and methods: Analysis included data on 59 patients who underwent radical cystectomy for bladder cancer between 2002 and 2008. Extended lymph node dissection was carried out in 18 patients (30,5%), and limited lymph node dissection in 41 (69,5%) patients. Results: The average quantity of removed lymph nodes was 11,2 in cases of limited and 20,8 in cases of extended lymph node dissection. Consequently, the number of revealed metastases has increased from 21,9 to 33,3%. Complex estimation of preoperative and intraoperative data has demonstrated the greatest efficiency in diagnostics of changes in lymph nodes. Among perioperative complications only frequency of lymphorrhea has appeared to be higher in patients after extended lymph node dissection. Disease-free survival rate was 9,8 months (9,4 in cases of limited and 10,1 in cases of extended dissection). Conclusions: Extended pelvic lymph node dissection should be recommended as a component of radical cystectomy with diagnostic and, probably, with the therapeutic purpose, especially in patients with suspicion for lymph nodes involvement arisen preand/or intra-operatively. Both clinical examination and intra-operative and qualitative pathomorphologic evaluation of regional lymph nodes are very important for full value staging of bladder cancer.

Importance and extent of lymph node dissection in the treatment of patients with bladder cancer

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана; 2001.

2. Ishiwata S., Takahashi S., Homma Y

et al. Noninvasive detection and prediction of bladder cancer by fluorescence in situ hybridization analysis of exfoliated urothelial cells in voided urine. Urology 2001;57(4):811—5.

3. Knowles M.A. Molecular pathology of solid tumours: translating research into clinical practice. Introduction and overview. J Clin Pathol Mol Pathol 2001;54:215—21.

4. Sokolova I.A., Halling K.C.,

Jenkins R.B. et al. The development of a multitarget, multicolor fluorescence in situ hybridization assay for the detection of urothelial carcinoma in urine. J Molec Diag 2000;2(3):116—23.

5. Halling K.C. Vysis UroVysion for the detection of urothelial carcinoma. Expert Rev Mol Diagn 2003;3(4):507—19.

6. Junker K., Fritsch T., Hartmann A. et al. Multicolor fluorescence in situ hybridization (M-FISH) on cells from urine for the

detection of bladder cancer. Cytogenet Genome Res 2.006;114(3—4):279—83.

7. Kang J.U., Koo S.H., Jeong T.E. et al. Multitarget fluorescence in situ hybridization and melanoma antigen genes analysis in primary bladder carcinoma. Cancer Genet Cytogenet 2006;164(1):32—8.

8. Marin-Aguilera M., Mengual L.,

Ribal M. et al. Utility of fluorescence in situ hybridization as a non-invasive technique in the diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma. Eur Urol 2007;51:409—15.

9. Mian C., Lodde M., Comploj E. et al. Liquid-based cytology as a tool for the performance of uCyt+ and Urovysion Multicolour-FISH in the detection of urotelial carcinoma. Cytopathology 2003;14(6):338—42.

10. Moonen P.M., Merkh G.F., Peelen P. et al. UroVysion compared with cytology and quantitative cytology in the surveillance of non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2007;51:1275—80.

11. Sarosdy M.F., Kahn P.R., Ziffer M.D. et al. Use of a multi target fluorescence in

situ hybridization assay to diagnose bladder cancer in patients with hematuria. Urology 2006;176(1):44—7.

12. Scacel M., Fahmy M., Brainard J. et al. Multitarget fluorescence in situ hybridization assay detects transitional cell carcinoma in the majoirity of patients with bladder cancer and atypical or negative urine cytology. Urology 2003;169(6):2101 — 5.

13. Veeramachaneni R., Nordberg M.L.,

Shi R. et al. Evaluation of fluorescence in situ hybridization as an ancillary tool to urine cytology in diagnosing urothelial carcinoma. Diagn Cytopathol 2003;28(6):301 —7.

14. Строганова А.М., Хачатурян А.В. Возможности применения флюоресцентной in situ гибридизации в диагностике рака мочевого пузыря. Арх патол 2006;(5):43—6.

15. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Eds. J.N. Eble, G. Sauter, J.I. Epstein, I.A. Sesterhenn. Lyon: IARCPress; 2004.

Значение и объем тазовой лимфаденэктомии в лечении больных раком мочевого пузыря

С.Б. Петров1, В.Д. Король1, С.А. Рева1, М.В. Кириченко2

1Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; 2НИИонкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

IMPORTANCE AND EXTENT OF LYMPH NODE DISSECTION IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH BLADDER CANCER

S.B. Petrov1, V.D. Korol1, S.A. Reva1, M.V. Kirichenko1

1S.M. Kirov Military Medical Academy, 2Prof. N.N. Petrov Research Institute of Oncology, St. Petersburg

Materials and methods: Analysis included data on 59 patients who underwent radical cystectomy for bladder cancer between 2002 and 2008. Extended lymph node dissection was carried out in 18patients (30,5%), and limited lymph node dissection — in 41 (69,5 %) patients.

Results: The average quantity of removed lymph nodes was 11,2 in cases of limited and 20,8 — in cases of extended lymph node dissection. Consequently, the number of revealed metastases has increased from 21,9 to 33,3%. Complex estimation of preoperative and intraoperative data has demonstrated the greatest efficiency in diagnostics of changes in lymph nodes. Among perioperative complications only frequency of lymphorrhea has appeared to be higher in patients after extended lymph node dissection. Disease-free survival rate was 9,8 months (9,4 in cases of limited and 10,1 — in cases of extended dissection).

Conclusions: Extended pelvic lymph node dissection should be recommended as a component of radical cystectomy with diagnostic and, probably, with the therapeutic purpose, especially in patients with suspicion for lymph nodes involvement arisen pre- and/or intra-opera-tively. Both clinical examination and intra-operative and qualitative pathomorphologic evaluation of regional lymph nodes are very important for full value staging of bladder cancer.

По данным большинства современных авторов, радикальная цистэктомия (РЦЭ) является наиболее эффективным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) [1—4]. Однако результаты лечения у пациентов существенно различаются. Одним из важных факторов, влияющих не только на исход лечения, но и на выбор метода лечения, считается наличие или отсутствие регионарных метастазов в лимфатических узлах (ЛУ).

Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) — обязательная составная часть РЦЭ при РМП. В настоящее время ТЛАЭ рассматривается не только как средство точного стадирования заболевания, имеющее решающее значение для определения показаний к адъювантной химиотерапии и прогнозирования результатов лечения, но и как способ улучшения результатов хирургического лечения РМП, особенно при ограниченном (микроскопическом) метастазировании в ре-

Таблица 1. Характеристика больных

Степень распространения опухоли Т1 9 15,3

Гистологический тип опухоли

переходно-клеточный рак 54 91,5

плоскоклеточный рак 2 3,4

аденокарцинома 3 5,1

Степень дифференцировки опухоли

Химиотерапия 3 5,1

Лучевая терапия 5 8,5

Таблица 2. Распределение больных

по методам отведения мочи

Методики деривации СТЛАЭ РТЛАЭ

Ортотопические 9 1

Гетеротопические 4 3

С использованием сфинктера ануса 1

Инконтинентные 27 14

гионарные ЛУ [5, 6]. Различают стандартную ТЛАЭ (СТЛАЭ), которая выполняется до бифуркации общих подвздошных сосудов, и расширенную (РТЛАЭ), верхней границей которой служит бифуркация аорты или нижняя брыжеечная артерия [7, 8]. На сегодняшний день нет точных критериев для определения объема ТЛАЭ, также остается открытым вопрос о необходимом минимальном количестве удаляемых ЛУ.

ТЛАЭ в любом объеме представляет собой сложное и трудоемкое вмешательство. Вопросы определения показаний, объема и техники ТЛАЭ при РЦЭ у больных РМП являются актуальной проблемой онкоурологии.

Материалы и методы

Произведен ретроспективный анализ 59 РЦЭ, выполненных по поводу РМП в период с 2002 по 2008 г. в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Возраст больных колебался от 36 до 73 лет (в среднем 61 год). Всем больным проведено радикальное оперативное лечение по поводу РМП. Пациенты с отдаленными метастазами исключались из данного анализа.

Из методов предоперационного выявления пораженных ЛУ ключевое значение имели компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). У 25 (42,3%) больных на момент выполнения цистэктомии имелся гидронефроз.

Радикальная цистэктомия выполнялась 13 больным при глубине прорастания первичной опухоли Т1 (это были больные с тотальным поражением мочевого пузыря, рецидивом опухоли после неэффективного консервативного лечения), 29 больным — при Т2, 14 — при Т3, 7 — при Т4а (табл. 1).

Все опухоли оценивались по современной классификации TNM и степени дифференцировки по ВОЗ. Клиническое распределение больных по категориям Т, N и G приведено в табл. 1.

Применялась стандартная техника РЦЭ, при которой у мужчин удаляются мочевой пузырь, предстательная железа и семенные пузырьки, а у женщин — мочевой пузырь, уретра и матка с придатками. В 9 случаях у мужчин также проводилась уретерэктомия. Для деривации мочи использовались различные ортотопические, гетеротопические и инконтинентные методики (табл. 2).

СТЛАЭ была выполнена 41 (69,5%) больному, РТЛАЭ — 18 (30,5%). Показаниями для расширенной ТЛАЭ считались наличие патологических изменений ЛУ таза при клиническом обследовании, а также их интраоперационные изменения. Удаление (и последующее патоморфологическое обследование) ЛУ осуществлялось раздельно по анатомическим зонам (табл. 3) в случае выполнения стандарт-

ной ТЛАЭ — до бифуркации общих подвздошных сосудов, при расширенном также удалялась клетчатка из области общих подвздошных сосудов до бифуркации аорты. ЛУ и жировую ткань, забранные из различных анатомических зон, помещали в разные контейнеры. Регистрировали количество макроскопически определяемых ЛУ.

Медиана срока наблюдения составила 16 (6— 23) мес. Продолжительность жизни оценивали с первого дня лечения регионарных метастазов до последнего дня наблюдения или смерти. Общую и специфическую выживаемость рассчитывали по методу Каплана — Майера, различия выживаемости определяли с помощью ^-гапк-теста.

Состояние регионарной лимфатической системы оценивалось до-, интраоперационно и патоморфологически. У 11 (18,6%) больных до операции по данным предоперационного обследования (КТ, МРТ) предполагалось наличие регионарных метастазов. При этом клиническая стадия N1 устанавливалась в 8, N2 — в 3 случаях.

Изменения регионарной клетчатки (ее уплотнение, увеличение ЛУ) выявлены всего у 29 (49,1%) больных. Из этих пациентов у 13 поражение ЛУ было подтверждено патоморфологически. Однако из оставшихся 16 пациентов у 14 при патоморфологическом исследовании ЛУ была диагностирована лимфадено-патия неопухолевого генеза. При этом у 8 больных с невыявленными регионарными метастазами, но установленной лимфаденопатией за период наблюдения развивались локальные рецидивы опухоли. Во всех случаях эти рецидивы отмечались на той же стороне, где отмечались неопухолевые изменения ЛУ.

Общее количество удаленных ЛУ составило в среднем 15,5 на одного больного (удалялось от 8 до 27 ЛУ). При этом среднее количество удаляемых ЛУ при РЦЭ с выполнением стандартной ТЛАЭ составило 11,2 (от 8 до 16), а при выполнении расширенной ТЛАЭ — 20,8 (от 13 до 27). Среднее количество удаляемых ЛУ в различных областях приведено в табл. 4.

Метастазы в ЛУ были выявлены у 15 (25,4%) больных.

При РТЛАЭ позитивные ЛУ установлены в 33,3% случаев, при СТЛАЭ — в21,9%. Количество выявленных метастазов в ЛУ различных областей в зависимости от объема ТЛАЭ отражено в табл. 3.

Один ЛУ был поражен у 7 (46,7%), более одного — у 8 (53,3%) пациентов. Лимфатические узлы одной группы были вовлечены в опухолевый процесс в 11 (73,3%), двух

и более групп — в 4 (26,7%) случаях. Из тех случаев, когда поражались ЛУ одной группы, у 54,5% больных патологический процесс локализовался в запирательной ямке, в 45,5% — в области подвздошных сосудов до их бифуркации. Случаев изолированного поражения ЛУ выше бифуркации общих подвздошных сосудов и бифуркации аорты выявлено не было.

В табл. 5 приведены ранние послеоперационные осложнения. Наиболее частым из них являлась лимфорея (значительный объем отделяемого по дренажам более 10 сут после операции) — у 14 (23,7%) больных. Послеоперационная летальность составила 3,4% (2 больных) и была обусловлена сепсисом на фоне перитонита вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза (больным ранее проводилась лучевая терапия).

РТЛАЭ увеличивала продолжительность РЦЭ в среднем на 55 мин, однако каких-либо осложнений, связанных с этим, в ходе операции не отмечалось. Тем не менее в послеоперационном периоде у больных, перенесших РТЛАЭ, наблюдалась более длительная лим-форея по дренажам, в связи с чем у этих пациентов (9 человек, 50% от числа больных с РТЛАЭ) дренажи удалялись более чем через 10 сут после операции. При этом среди больных, которым была выполнена СТЛАЭ, увеличение сроков истечения лимфы отмечено у 5 (12,5%) пациентов. Однако различий в сроках

Таблица 3. Среднее количество ЛУ, удаляемых из одной анатомической зоны

Парааортальная, паракавальная, интераортокавальная

А. Больного укладывают в положение Тренделенбурга, ноги фиксируют на подставках, как при гинекологических операциях. Иногда используют положение на спине с переразгибанием позвоночника. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл. Операционное поле изолируют стерильными простынями, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку. На ноги надевают бахилы.

Разрез. Производят разрез кожи по срединной линии от лобкового симфиза вверх на 10 см выше пупка (см. с. 889) в стороне от стомы. Брюшину рассекают вблизи пупка, через это отверстие вводят 2 пальца и между ними продолжают рассекать брюшину кверху. Рубец, оставшийся после резекции мочевого пузыря или цистостомии, иссекают единым блоком с мочевым пузырем.

Проводят ревизию брюшной полости - осматривают печень, поддиафрагмальное пространство, селезенку и другие органы, сальник, боковые каналы, поверхность брюшины. Пересекают спайки. Делают биопсию участков печени, подозрительных на метастазы. Медиальнее нисходящей ободочной кишки пальпируют парааортальные лимфатические узлы. Осматривают органы малого таза, проверяют, нет ли в них метастазов.

Края брюшины в нижнем отделе раны отделяют от задней стенки влагалища прямых мышц живота, стараясь не повредить нижние надчревные вены.

Б. Формируют V-образный лоскут брюшины, включающий урахус. Верхушка этого лоскута располагается на уровне пупка, а углы при основании - у наружных паховых колец, медиальнее семенных канатиков.

Выкроенный лоскут осторожно, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды, отводят зажимом за верхушку, добиваясь максимально широкого доступа.

Указательный палец проводят под изогнутым краем брюшины в направлении наружных подвздошных сосудов, как показано на рисунке. Иногда легче провести палец сверху вниз, от уровня общей подвздошной артерии. Рассекают приподнятый участок брюшины и адвентицию над наружными подвздошными сосудами начиная выше бифуркации общей подвздошной артерии. Кровоточащие сосуды коагулируют или пережимают. По ходу разреза пересекают семявыносящий проток, причем проксимальный его конец перевязывают, а на дистальный накладывают длинную лигатуру, которая в дальнейшем поможет его найти. Таким образом, обнажаются бедренный канал и наружная подвздошная вена. Мочеточники, которые проходят кпереди от общих подвздошных артерий, берут на резиновые держалки. Если планируется цистэктомия, то мочеточники пересекают в дистальном отделе.

Салфеткой отводят подвздошные сосуды медиально и книзу. Тупым путем отсепаровывают жировую клетчатку от поясничной и подвздошной мышц, затем - по ходу заднелатеральной поверхности общей и наружной подвздошных вен. Следует избегать повреждения ветвей этих сосудов, выходящих из поясничной мышцы.

Справа рассекают и отсепаровывают адвентицию по латеральной поверхности наружной подвздошной артерии начиная на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии вниз до уровня паховой связки. Войдя в подадвентициальный слой, отделяют периваскулярные ткани от подвздошной вены и артерии.

Мобилизуют нижние надчревные сосуды и сосуды, огибающие подвздошную кость. Эти сосуды и бедренно-половой нерв следует сохранять. Отделяют ткани бедренного канала медиальнее наружной подвздошной вены, пересекая их между зажимами и перевязывая, что позволяет лигировать не только аномальные запирательные сосуды, но и крупные лимфатические сосуды нижней конечности.

Продолжают разделять ткани вдоль нижнемедиальной поверхности наружной подвздошной вены до уровня начала внутренней подвздошной артерии, обнажая подвздошно-поясничную мышцу. Следует помнить о том, что в 1/4 случаев в наружную подвздошную вену впадает небольшая добавочная запирательная вена, которую также лигируют и пересекают.

Тупым путем отсепаровывают жировую и рыхлую соединительную ткань от фасции, покрывающей мышцы нижнелатеральной стенки малого таза вокруг запирательного отверстия, обнажая запирательный сосудисто-нервный пучок. Мочевой пузырь отводят медиально и осторожно иссекают рыхлую клетчатку с лимфатическими узлами над запирательной ямкой, выделяя запирательный сосудисто-нервный пучок. Запирательные сосуды перевязывают вблизи стенки таза и пересекают, запирательный нерв сохраняют. Если запирательные сосуды выскальзывают из зажима и их не удается перевязать, то запирательное отверстие тампонируют рассасывающейся гемостатической губкой. Отводят запирательный нерв латерально, тупым путем отсепаровывая от него лимфатическую ткань. Не следует тратить время на перевязку многочисленных мелких вен, отходящих от стенок таза, -их просто пересекают ближе к иссекаемой клетчатке с лимфатическими узлами.

Запирательную вену выделяют до места ее впадения во внутреннее подвздошное (подчревное) венозное сплетение; в этом месте вену перевязывают и пересекают. Так же поступают с запирательной артерией. Таким образом, лимфатические узлы задней стенки малого таза оказываются удаленными и обнажается внутренняя подвздошная артерия. Жировой слой толщиной 2-3 см, рыхло спаянный с боковой стенкой прямой кишки, отсепаровывают тупым путем, обнажая анатомический дефект в тазовой фасции на боковой поверхности прямой кишки и у заднемедиального края мышцы, поднимающей задний проход. Если планируется эвисцерация, то прямую кишку выделяют тупым путем, проникая в бессосудистый слой рыхлой клетчатки между ней и крестцом через обнажившийся дефект в фасции. Все удаляемые ткани направляют на патоморфологическое исследование. Лимфатические узлы, подозрительные на метастазы, подвергают срочному гистологическому исследованию. Аналогичным образом операцию продолжают на левой стороне. Устанавливают вакуумные дренажи, рану послойно ушивают.

Тромбоз глубоких вен можно предотвратить ранней активизацией больных, особенно если при анестезии используется кеторолак (торадол) вместо наркотических анальгетиков. Эффективный метод профилактики тромбоза глубоких вен - ранняя активизация больных в сочетании с эластическим бинтованием ног. Малые дозы гепарина (5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки) обычно назначают тучным больных или при наличии других факторов риска. Послеоперационное кровотечение, как правило, обусловлено недостаточным гемостазом во время операции.

Повреждение запирательного нерва возникает чаще при удалении крупной малоподвижной опухоли и редко - при обычной лимфаденэктомии. Назначают физиотерапию; обычно функцию парализованных мышц компенсируют другие мышцы. Возможно повреждение ветвей латерального кожного нерва бедра и бедренно-полового нерва, что проявляется парестезиями верхней трети бедра, мошонки, паховой области. Наконец, в результате повреждения прямой кишки может образоваться абсцесс малого таза.

Тазовую лимфаденэктомию производят при раке мочевого пузыря как составную часть радикальной цистэктомии или резекции мочевого пузыря. В этих случаях операцию начинают в зоне общих подвздошных сосудов и продолжают в направлении пахового канала и паховых связок. Однако тазовая лимфаденэктомия при радикальной простатэктомии не включает удаление лимфатических узлов вокруг наружной подвздошной артерии, а заканчивается у бифуркации общей подвздошной артерии и выполняется из внебрюшинного доступа.

Иссечение лимфатических узлов вокруг подвздошной артерии можно облегчить, если сначала войти в субадвентициальный слой над общей подвздошной артерией и затем рассечь адвентицию, брюшину и жировую ткань над наружной подвздошной артерией. В слой вводят палец и продвигают его в дистальном направлении, к паховой связке. Отсепарованные ткани рассекают электроножом или скальпелем после пережатия их вместе с семявыносящим протоком. Таким образом обозначают латеральную границу удаляемых тканей - все ткани, расположенные медиальнее, отсепаровывают от задней поверхности лобковой кости в медиальную сторону, обнажая бедренный канал и наружную подвздошную вену.

Массив ткани, выступающий из бедренного канала в брюшную полость, необходимо тщательно перевязать, так как в нем проходят лимфатические сосуды от нижней конечности и паховой области. Следует также тщательно перевязать или коагулировать ткани у верхней границы лимфаденэктомии - в зоне бифуркации общих подвздошных сосудов.

Иссечение клетчатки из запирательной ямки существенно облегчается при отведении мочевого пузыря медиально. Если не планируется эвисцерация малого таза, то ткани позади запирательного нерва не иссекают. При расширенной лимфаденэктомии (показания к ней возникают очень редко) ткани запирательной ямки иссекают книзу до глубоких ветвей внутренней подвздошной вены.

У бифуркации подвздошных сосудов иссечение лимфатических узлов предполагает скелетирование верхней части внутренней подвздошной артерии. Таким образом заканчивается этап лимфаденэктомии и появляется возможность мобилизовать и пересечь верхнюю мочепузырную артерию. Тупым путем по ходу верхней мочепузырной артерии можно мобилизовать все ветви внутренней подвздошной артерии, которые называют боковым сосудистым пучком. Внутреннюю подвздошную артерию легко идентифицировать к концу лимфаденэктомии. После перевязки боковых сосудистых пучков мочевой пузырь можно захватить зажимом и сместить вверх.

При перевязке наружной подвздошной вены или ветвей внутренней подвздошной вены следует помнить, что излишнее давление на вену или чрезмерное ее отведение способствует тромбообразованию. При случайном отрыве или повреждении ветви внутренней подвздошной вены следует наложить на образовавшийся дефект зажим Аллиса и ушить его шелковой нитью 5-0 на атравматичной игле, при этом надо стремиться максимально сохранить просвет наружной подвздошной вены. Нельзя пересекать во время лимфаденэктомии запирательный нерв. Если нерв случайно пересечен, его концы сшивают узловыми швами тонкой нитью хотя бы для частичного восстановления его функции. Больных с повреждением запирательного нерва, особенно правого, следует предупреждать, что им опасно водить автомобиль. Обычно физиотерапия способствует компенсации функции запирательных мышц другими мышцами, и последствия повреждения остаются заметными лишь у тех, кто занимается спортом.

После тазовой лимфаденэктомии обязательно дренирование. Мы предпочитаем вакуумные дренажи, но можно использовать и обычные.

Тромбоз глубоких вен голеней и тромбоэмболия легочной артерии -самые грозные осложнения обширных операций на органах малого таза. Частота тромбоэмболических осложнений значительно уменьшилась благодаря эластическому бинтованию ног во время операции и после нее. Кроме того, в настоящее время у большинства больных анестезию проводят с использованием кеторолака, редко прибегая к наркотическим анальгетикам. Это позволяет активизировать больных сразу после операции. В нашей клинике тромбоз глубоких вен наблюдается сейчас очень редко. Применение микро-доз гепарина (5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки) считается безопасным. Мы использовали такую схему почти у 300 больных после лимфаденэктомии в сочетании с радикальной позадилобковой простатэктомией. При этом случаев тромбоэмболии не наблюдали, лишь у 2 больных возник тромбоз глубоких вен голеней. Однако мы отказались от стандартного введения антикоагулянтов всем больным в пользу бинтования голеней и ранней активизации. Тем не менее микродозы гепарина показаны при наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений, например тромбоза глубоких вен нижних конечностей в анамнезе и выраженного ожирения.

Благодаря профилактическому назначению антибиотиков до и после операции раневая инфекция и абсцессы малого таза наблюдаются редко. Лимфоцеле, проявляющееся клинически, возникает менее чем у 1% больных. Лимфатический отек становится также редким осложнением в связи с усовершенствованием методики лимфаденэктомии и наблюдается обычно у больных, перенесших предоперационную лучевую терапию, или при наличии других факторов риска.

В общем, тазовая лимфаденэктомия остается составной частью радикальных операций при раке мочевого пузыря и предстательной железы. Тщательное и полное иссечение лимфатических узлов, как описано в данной главе, особенно важно при раке мочевого пузыря, так как в этом случае можно остановить развитие заболевания у значительного числа больных с микроскопическими метастазами в лимфатических узлах малого таза. Массивное поражение лимфатических узлов вне малого таза указывает на наличие отдаленных метастазов и, следовательно, сводит к нулю возможность излечения хирургическим путем. Тазовая лимфаденэктомия остается не только лечебным, но и диагностическим методом, так как несет важную информацию о стадии процесса - на основе этих сведений после операции проводится консервативное лечение.

При раке шейки матки область удаляемых лимфатических узлов ограничена с латеральной стороны поясничной мышцей и подвздошными венами, с медиальной - внутренней подвздошной артерией и ее продолжением - верхней мочепузырной артерией, сзади - запирательным нервом, сверху - бифуркацией аорты, снизу - бедренным каналом под паховой связкой.

Хирург становится на стороне, противоположной той, на которой поражены лимфатические узлы. Срединную лапаротомию начинают выше пупка и заканчивают ниже лобкового симфиза. Можно использовать внебрюшинный доступ. Круглую связку матки обычно пересекают. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды. Париетальную брюшину рассекают латеральнее наружной подвздошной артерии, ниже ворон-котазовой связки, обнажают мочеточник и в течение всей операции сохраняют его в поле зрения. Воронкотазовую связку пересекают и перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Далее брюшину рассекают ножницами вниз до круглой связки матки по ходу наружной подвздошной артерии. Круглую связку матки пересекают между зажимами и перевязывают.

Лимфаденэктомию начинают у места отхождения внутренней подвздошной артерии, сначала отделяя клетчатку с лимфатическими узлами латеральнее наружной подвздошной артерии. Сохраняют бедренно-половой нерв, находящийся на поверхности поясничной мышцы. Выделенный массив ткани, расположенный латеральнее сосудов, пересекают между зажимами, проксимальный его конец перевязывают, чтобы перекрыть ток лимфы. Дистальный зажим используют в качестве держалки, облегчающей выделение в дистальном направлении вдоль латерального края наружной подвздошной артерии. Затем через образовавшийся промежуток латеральнее артерии подводят указательный палец под наружные подвздошные сосуды и отсепаровывают перивазальную ткань с лимфатическими узлами вдоль боковых стенок сосудов до уровня запирательного нерва. По мере продвижения вниз к бедренному каналу иссекают также лимфатические узлы, расположенные медиальнее наружной подвздошной артерии и у входа в бедренный канал. Удаленные и маркированные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование.

Отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами вдоль медиальной поверхности наружной подвздошной вены по направлению к запирательной ямке.

Находят зширательный нерв, обнажают запирательную ямку, расположенную ниже и медиальнее него, и выделяют ткани между запирательным нервом и верхней мочепузырной артерией. Эти ткани пережимают, пересекают и перевязывают ближе к бедренному каналу. В этом месте вены многочисленны и рыхло связаны с артериями. Не следует рассекать ткани позади и латеральнее запирательного нерва, так как здесь легко можно повредить вены. Повреждение венозного сплетения в стенке малого таза может вызвать обильное кровотечение, которое очень трудно остановить. Для остановки кровотечения используют пальцевое прижатие или тампонирование. Недопустимы попытки наложения зажима на сосуд вслепую.

Отеки ног редки, обычно возникают после лучевой терапии на область малого таза. Этого осложнения можно избежать, сохраняя жировую клетчатку с лимфатическими узлами латеральнее подвздошных сосудов. Однако при раке шейки матки необходима максимально расширенная лимфаденэктомия, так как высока вероятность метастазов в наружные подвздошные лимфатические узлы. Обильное венозное кровотечение обусловлено недостаточным гемостазом во время операции. Тромбоз магистральных вен можно предупредить ранней активизацией больных и эластическим бинтованием голеней и стоп.

Повреждение запирательного нерва возникает чаще при удалении крупной малоподвижной опухоли и редко - в результате обычной лимфаденэктомии. Запирательный нерв следует идентифицировать и отделить от лимфатических узлов. Пересечение запирательного нерва обычно не влечет за собой тяжелых последствий, но может вызвать выраженную слабость приводящих мышц бедра. Повреждение латерального кожного нерва бедра или бедренно-полового нерва может обусловить парестезии передней поверхности бедра, паховой области, половых губ. В результате повреждения прямой кишки возможно образование абсцесса малого таза. Среди других осложнений выделяют длительный парез кишечника, инфекцию мочевых путей, ателектаз легкого.

В главе 11 описана техника лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при раке предстательной железы. При раке мочевого пузыря границы удаления лимфатических узлов расширены.

Сигмовидную и слепую кишку смещают медиально, рассекая париетальную брюшину вдоль белой линии Тольдта с обеих сторон. Разделение тканей продолжают до бедренно-полового нерва, иссекают жировую клетчатку с лимфатическими узлами у бифуркации наружной и внутренней подвздошных артерий и по ходу общей подвздошной артерии проксимально. Следует остерегаться повреждения мочеточника.

После наложения пневмоперитонеума вводят 11-миллиметровый троакар ниже пупка, второй такой же троакар вводят в верхний квадрант живота на пораженной стороне, а 5-миллиметровый троакар - по срединной линии на 6 см ниже пупка. Разделяют спайки, используя отсос-ирригатор, затем наклоняют операционный стол так, чтобы лимфоцеле попало в поле зрения эндоскопа. Идентифицируют мочеточник и другие забрюшинные структуры.

Читайте также: