Раны на шее при раке

Распад опухоли — это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.

Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.

Распад опухоли: что это такое?

Распад — это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний — без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.

Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза — программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.

Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.

При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.

Массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.

Причины распада злокачественной опухоли

Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.

Первая причина спонтанного — самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний — лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.

Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями — тумор-лизис-синдрому (СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ — обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.

При онкологических процессах — раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.

Симптомы распада злокачественной опухоли

Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая интоксикация, нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания — оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.

Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:

рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости — гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
распадающаяся карцинома легкого — при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта — развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
распадающаяся карцинома матки — интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.

Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:

в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови — лактатацидоз;
снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;
обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.

Лечение распада опухоли

Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции, основная цель которой — удаление очага хронического воспаления и интоксикации.

Синдром лизиса опухоли лечится многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе — выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.

Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.

Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.

Страница 1 из 2 12

обработкa раны на месте открывшейся наружу опухоли

опухоль, правая грудь. диагноз. вот зимой будем праздновать десятилетие, как. да. ) нам было велено идти на химотерпию, облучение и операцию. мы не пошли. (нам сказали, чтопосле операции не более двух лет. мы подумали - лучше без этих мучений. не пошли, короче).
опухоль на груди, небольшая. была. года три назад опухоль открылась наружу. сейчас для меня важно - знать, как правильно обрабатывать образовавшуюся ранку.
недавно случилась проблема: открылся сосуд, долго не могли остановить кровь. пока нашла аптеку, в которой нашлась _одна_ медицинская губка. )))
кроме того, ранка понемногу-понемногу, но съедает грудь.

ранку обрабатываю фурацилином, перекисью водорода. накладываю микотон. посоветовали обрабатывать край раны зелёнкой - якобы это будет приостанавливать её рост.
посоветовали несколько антибиотиковых мазей - но их можно только на невоспалённую рану. (да?) рана не то чтобы воспалена, но немного гноится. чтобы убрать нагноение, промываем рану (фурацилин, перекись водорода).
что ещё.

и вообще - возможно, есть что-то принципиально важное, о чём я ничего не знаю, а знать нужно.

все прочие советы - не по обработке ранки, а по всякому лечению - имеют смысл, если вы действительно хорошо представляете предмет.
потому что даже врачи , даже найденные мною сейчас и _в самых лучших побуждениях_, случается, рекомендуют что-то, что маме противопоказано. это при том, что я ограничиваюсь вопросами по поддержке, я не спрашиваю про активное лечение, волшебные препараты я не рассматриваю. ) в общем, пожалуйста, аккуратно, не торопясь, и если не знаете - то и не страшно, спасибо за само желание оказать помощь. )

лисовская елена юрьевна
+38 067 901 56 99
lisovska@gmail.com

p.s.: мы живём в украине, в киевской области. мама старенькая, ходит с большим турдом, у неё много болезеней (аорта, сердце, гипертония, тромбофлебит, почки с песком, жёлчный с камнями, эмфизема. ну и так далее). ездить мы никуда не можем.

1. Точный диагноз. Как он был установлен? Данные последнего обследования, включая осмотр врача, все анализы, рентген позвоночника и органов грудной клетки, УЗИ, ЭКГ.
2. Сопутствующие заболевания точно (сахарный диабет, язвенная болезнь, артериальная гипертония и т.д.), аллергические реакции, давление, пульс.
3. Какие препараты сейчас получает (название, дозировки, эффект)?
4. Какие жалобы (запах из раны, боли, тошнота, запоры, одышка, и т.д.?
5. Какое-то противоопухолевое лечение проводилось или проводится (включая антиэстрагены, например тамоксифен)?

М.А. Вайсман,
1. не могу назвать. ) объяснить, как это получилось.

2. гипертония; болезнь аорты; деформированные желудочки сердца, нарушение оси сердца, нарушения сердечного ритма и так далее и тому подобное; эмфизема; склероз; варикоз; разрушение коленных суставов; песок в почках; камни в жёлчном; склонность с сахару контролируем; печень тоже контрлируем (у мамы кровь лучше, чем у меня)) - за счёт всяких там травянистых препаратов и прочих глупостей, могу расписать подробно, если нужно; аллергия есть, благодаря здоровой печени не проявляется;
давление всегда разное, в пределах 170 на 80 - 120 на 60, чаще всего - 140 на 80, удары слабые, ненаполненные, границы размытые, иногда совсем невозможно понять, где звук начинает, где кончается, буквально до низа шкалы, но последнее время склонность к повышению (это на погоду), часто приходится сбивать (инворил-5 хорошо сбивает, но очень резко; обходимся обычным каптопрессом). мама жалуется на плохое самочувствие, когда 120 верхнее. высокое давление не замечает вообще.
последнее время пульс стал заметно хуже (ухудшилось общее самочувствие) - от стандартных 70 до 85-90.

3. лекарств - никаких. только травяные средства и нелекарственные препараты. сейчас набор таков:
АСД (по схеме) - это противоопухолевое.
прочее:
иов-венум - 8 капель на 1/4 стакана воды (от варикоза)
от давления - каптопресс, - когда давление повышается.
сердце - кордевит + неврин (когда схватывает сердце)
"свiтанок" - для печени.
вместо сахара - настойка стевии.
сейчас это всё.
в иные периоды бывает очень много- но всё равно это либо настойки, либо бады, то есть - не лекарства.

4. запоры. сейчас вот третий день. клизмы не побеждают. (вода с лимоном; масло облепиховое)

жалобы - слабость, сонливость, сильная слабость. на фоне всех-всех болячек - более чем ожидаемо.

5. никаких официальных противоопухолевых препаратов не принимали.
в 79-м году была удалена матка - лопнула большая гнойная киста (никакой кисты никакие осмотры не обнаруживали, 7 часов под наркозом, проснулась чудом.) благодаря этому, видимо, опухоли не развивались.

как предотратить разрастание раны?
спасибо.

пардон, вдогонку:
диагноз ставили в областной больнице (киев), там нам велели идти на химию, радио, операцию. анализы: пункция.

затем были консультации в институте онкологии.
ну и всё.

все остальные анализы на сейчас - свежий только на сахар, остальные - прошлого года.

мы не будем принимать дорогостоящие и сложные препараты, мы не будем делать операцию, химиотерапию и радиотерапию.
нам очень важно сохранить способность ходить, ясное сознание, душевное спокойствие )
для меня важно знать, как правильно обрабатывать рану, потому что же вижу, что моя кустарная обработка недостаточна. и предотвратить её разрастание. сейчас рана сантиметров десять на сантиметров семь, в верхней части груди, грудь усохла почти вся.
маме в декабре исполнится 79 лет.

прошу рощения
то, что я не вижу здесь своих ответов - нормально.

Нормально, т.к. у меня не было времени посмотреть вашу тему.
А если бы и посмотрел, то ничего советовать не могу, т.к. Вы точно не отвечаете на вопросы, да и не на все. Отвечайте точно по списку. Не своими словами, а медицинскими заключениями. И еще необходима консультация хорошего кардиолога.

АСД, это не противоопухолевый препарат, это ЯД.

М.А. Вайсман,
я простите я спрашивала - не почему ваших ответов не вижу, а почему не вижу своих. здесь мои ответы мне нельзя увидеть. было.

можно, я сосканирую медицинское заключение? это две страницы, вернее, само заключение внизу - но там не перечислено всё, чем мама болеет, а только маленькая часть.
потому что я почти не могу прочитать, что там написано.

я знаю, что асд - яд.
наверное, есть противоопухолевые препараты, которыми можно вылечиться. но нам о них не сказали. надеюсь, скажете вы. ) нет, правда.

простите, а где взять хорошего кардиолога. ) и. сколько ему нужно заплатить?

1. выписки выкладывайте, но на многие вопросы Вы сами можете ответить. Например пишите, что аллергия есть, а на что не пишите. Пишите про болезнь аорты, нарушение сердечного ритма, а что за болезнь, какие нарушения ритма не пишите. И так практически по всем вопросам.
2. Вопрос по противоопухолевому лечению не ко мне. Я не занимаюсь специальным лечением. Но я знаю, что принимая АСД можно ускорить смерть человека.
3. Откуда же я знаю кардиологов в Украине и сколько стоит их обращение. В Москве, обычно, этим занимаются бесплатно кардиологи на участке. А если кто-то хочет проконсультироваться и известного врача, то оплачивается либо через кассу либо по договоренности.

прошу прощения, я сегодня писала сюда ответ - он есть или его нету.

to Дмитрий Т. : когда я отправляю пост, он не отображается на странице, он просто исчезает. )

аллергия: я не знаю, на что.
были аллергические реакции, в середине 90-х, очень сильные. с волдырями, красным лицом, чувством жжения. сейчас симптомов заметных нет, иногда только чешет предплечья, но это может быть и нервное.
как определять, на что (может быть) аллергия? (в киеве есть институт, делающий анализы - но это только для детей).

аорта, сердечный ритм: диагноз по (неофициальной) консультации (по официальной то же, и это есть в выписке):

ишемическая болезнь сердца
атеросклероз аорты (стеросклеротический кардиосклероз сн2)
стабильная стенокардия, функ. класс 2
комбинированный аортально-митральный порок с преобладанием аортальной недостаточности.
гипертоническая болезнь 2

2. а какие вопросы к вам?
то, о чём вы спрашиваете - относится к обработке раны?
мне нужно знать, как обрабатывать рану.
у кого мне спрашивать?

если вы знаете, чем вреден асд, пожалуйста, объясните мне это. мама принимает его с 2000-го года.

3. в нашей больнице нет кардиолога. я ищу врача сама. кардиологического отделения в больнице нет и врача на приёме в поликлинике нет. поехать в киев мама не сможет. поэтому мы консультируемся у врача, который может к нам прийти. впрочем, вас это не касается. просто вы заметили, что нужен хороший кардиолог. я спросила - а вдруг вы знаете. всё.

а какие вопросы - к вам? то есть о чём вас можно спрашивать?
и кого спрашивать
про обработку раны
про противоопухолевое лечение

Добавлено через 13 минут 29 секунд
М.А. Вайсман,
последний анализ на сахар - 5,9 ммоль/л.
это всё, чем я сейчас располагаю.

ох нет. сейчас.
давление: в границах 120 на 60 - 170 на 80,
обычно 140 на 80,
нижнее иногда поднимается до 100 (редко)
давление на правой руке почти всегда (редкио-редко когда нет) выше давления на левой, звук значительно хуже, звук обычно слабый, удары нечёткие, поверхностные, иногда тонкие, на левой слышны лучше.

после истории с кровотечением (открылся какой-то сосудик на верхней границе ранки, текла сильно, остановили медицинской губкой) пульс ускорился (возможно, совпало) и вместо привычных 70 стал 85, а то и иногда 90

список маминых лекарств я писала выше

жалобы: последние пару недель - запоры (ставим клизмы: вода с лимоном или масло (облепиховое, подсолнечное)

1. Файлы не открываются. Там что-то не работает.
2. Пока не буду знать на какие препараты была аллергическая реакция, ничего советовать не могу (обработку раны в том числе).
3. В разделе "хоспис" задаются вопросы по облегчению страданий пациентов (обработка раны тоже). Противоопухолевым лечением занимаются онкологи, химиотерапевты, радиологи.
4. Что, в городе кардиологов нет вообще? Такого не бывает. Учитывая сочетанную сердечную патологию, осмотр кардиолога (или хорошего терапевта) необходим. Необходима ЭКГ. Также это сдерживает меня в рекомендациях, т.к. не все препараты можно назначать при определенных сердечных заболеваниях.
5. По поводу АСД. По моему слово "ЯД" говорит само за себя. Что еще нужно расшифровывать?
6. Как часто бывает стул, который приносит облегчение?

4. бывает. в городе обухове нет кардиологов.
есть кардиолог, которая может приезжать к нам - с ней и общаемся.
файлы сейчас проверю.

Добавлено через 14 минут 0 секунд
1. файлы скачиваются. хорошо скачиваются. на какой стадии затруднения? может быть, вы что-то не то делали?
2. а как это узнать. О_о
3. то есть мой вопрос был перенесён не в ту тему и мне нужно было расспрашивать не вас. да? - простите! только тогда так и скажите )
5. мама принимает асд с 2000-го года. мне нужно знать, почему ей нельзя использовать асд, чтобы иметь возможность дать ей осмысленный ответ на вопрос, почему ей нельзя использовать это лекарство.
6. посление дни мы делаем клизмы. стул - каждый день. просто с затруднениями.

Так этот кардиолог пусть и скажет точно, что за нарушение ритма и как с ним бороться.

Нет не скачиваются Более того, попытался пролезть вирус.

По поводу аллергии. Вы спросите у больной: "На что была аллергия?"
По поводу АСД. Скажите маме: "Это яд. Он травит здоровые клетки организма."

Клизмы делаете каждый день?

там, выше, написано, что сказал кардиолог:
"ишемическая болезнь сердца
атеросклероз аорты (стеросклеротический кардиосклероз сн2)
стабильная стенокардия, функ. класс 2
комбинированный аортально-митральный порок с преобладанием аортальной недостаточности.
гипертоническая болезнь 2"
вирус. хорошо, я положу файлы на другой файлообменник.
мама не знает, на что была аллергия.
а как я могу быть уверена в том, что ваша информация об асд верна?
получается, что через день.

пожалуйста, выполните мою просьбу - расскажите о правильной и эффективной обработке раны; или скажите, кому этот вопрос переадресовать.

1. Этот кардиологический диагноз я читал. Но Вы написали про нарушение ритма, а об этом я ничего в заключении не нахожу.
2. Мама не помнит название лекарства? Хотя бы что это было (мазь, таблетка, укол), может знает от какой болезни и из какой группы лекарство (например антибиотик).
3. Ваше право верить мне или нет.
4. Через день клизмы делать нельзя. Необходимо ежедневно принимать слабительные, а клизма вводится 1 раз в 3 дня. если нет стула. Клизму (на 1 стакан воды развести 1 стол. ложку соли) вводить не более 200 мл.
5. Пока могу сказать, что сначала обрабатывайте 2-3% перекисью водорода, потом промывайте фурацилином. Остальное после решения вопроса об аллергии и нарушении ритма.
6. А запах из раны есть?

опять мой ответ слетел.

вот что мама сейчас пьёт:

1. для меня и стенокардия - нарушение ритма, я не специалист. ) посмотрите, пожалуйста, в предыдущем моём комментарии ссылку - там лежат файлы сканов выписки и направления.
2. то, что было тридцать лет назад, двадцать лет назад - конечно, нет. я помню, что: первый раз был после больницы. начало 80-х. а последние проявления были году в 2000-м - и прошли после того, как печень стала работать лучше. вот они были то ли на омелу, то ли на болиголов.
а с чесанием рук - это вообще мог быть биохимзавод. это вторая половина 80-х.
об аллергии на антибиотики ничего не знаю.
рана сейчас воспалена. на воспалённую рану мазь с антибиотиками хирург не советует.
3. мне нужно не верить, а знать.
4. мы делаем клизмы с маслом, 100 мл. их тоже через день нельзя? (а вообще стул нормализуется с улучшением состояния сосудов. - а у мамы разболелись в прошедшую неделю ноги, ну то есть ухудшилось)
5. мы обрабатываем перекисью или фурацилином. в последнее время участились кровотечения (сильное было только один раз), поэтому при перевязке, перед тем, как наложить микотон, мы на минуту-другую прикладывем настойку софоры.
6. если рана промывается регулярно (не реже раза в сутки), запаха нету. ну а если не смывать гной день или два - как же запаху не быть.
гноя не много. но в паре мест он остётся (в углублениях), и вымыть его оттуда никак. а выковыривать, честно говоря, страшно. - нужно?

вот что мама принимает сейчас:

1. микотон - наружно на рану, накладываем повязки (меняем по утрам, вечером - не всегда)
раньше ещё мама пила микотон, сейчас не пьёт, потому что опасается, что его употребление может вызвать движение камней в жёлчном.
микотон - сухой экстракт клеточных стенок плодовых тел базидиальных грибов (хитин, глюканы, меланины);

2. "свитанок" (водно-спиртовые экстракты (золототисячник, полынь. ноготки, цмин, кориандр, шиповник, кукурузные рыльца, корен барбариса, корень цикория)), расторопша, стевия - печень, жёлчные пути

3. детролекс (пропила курс), сейчас провен (буркун лекарский, фиалка, цветы арники, липы, ноготков, каштана, плоды каштана, корни солодки) - варикоз, геморрой; масло каштана - наружно (варикоз)

4. панангин (10 дней/месяц), кардиомагнил (сердеч.-сосудист. система)

5. селен (постоянно)

1. Выписки не могу открыть Может там пароль есть?
2. Обработка раны: перекись, потом фурацилин, затем порошок банеоцина. Если будет кровить во время перевязки, то после перекиси промывать аминокапроновой кислотой.
По поводу гноя в ране, если гной глубоко, то обработать рану должен хирург.
4. Трихопол по 1 таб. 3 раза в день (2 недели).
3. Я не собираюсь Вам доказывать и объяснять, что такое ЯД.
4. Разницы нет с чем Вы делаете клизмы. А как бороться с запорами я уже написал выше.
5. Всякие "микотоны" и др. мы не применяем., тем более на гнойные раны.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ларичев А. Б., Клочихин А. Л., Виноградов В. В.

Factors leading to secondary healing of wounds after neck dissection with laryngectomy and their influence on oncological results

The problem of healing postoperative wounds in the surgery of head and neck is still actual. The percent of primary healing of wounds after oncological operations in the region of head and neck is very low and it is nearly 40-60 %. [A.I. Paches, 2000]. It is explained by some factors: hit of phlegm and saliva into the operative cavity, perifocal inflammation and intratumors dissociation, distant gamma-therapy, ex-tensiveness and traumatism of the operations. The healing of wounds is complicated by the microbes steadiness to antibiotics and also by some disturbances in the immunity of patients with oncological illnesses. This work is based on the experience of treatment of 84 patients with squamous cell carcinoma of larynx. All the patients have been operated on laryngectomy with neck dissection . All the patients are divided into two parts. In the first part preoperative distant gamma therapy have been done, and in the second part-postoperative distant gamma therapy have been done. We investigated healing of wounds after neck dissection . The wound healed better in the second group, than in the first one. The same situation was with oncological results as well.

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сер. 11 2008 Вып. 1

А. Б. Ларичев, А. Л. Клочихин, В. В. Виноградов

ОСОБЕННОСТИ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН ШЕИ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Ярославская государственная медицинская академия

Современный подход к лечению больных со злокачественной онкопатологией головы и шеи предполагает обязательное использование комбинированных медицинских технологий [1, 2]. Традиционный алгоритм лечебных мероприятий, как правило, включает предоперационную подготовку в виде локального лучевого воздействия, затем производят оперативное вмешательство. В соответствии с другим тактическим решением гамма-терапию осуществляют в послеоперационном периоде. Предпочтительность обоих вариантов дискутабельна, наиболее проблемно выбрать ту или иную тактику при лимфогенном метастазировании рака гортани и гортаноглотки [3, 4].

Целью нашей работы стала объективная оценка указанных методик с точки зрения общехирургической и онкологической результативности лечения больных с данной патологией.

Методы исследования. Нами проанализированы результаты заживления послеоперационной раны у 84 больных раком гортани и гортаноглотки, находившихся на лечении в клинике лор-болезней Ярославской государственной медицинской академии на базе отделения опухолей головы и шеи областной клинической онкологической больницы в период с 2004 по 2007 г Среди больных все пациенты были мужского пола со средним возрастом 57,8 ± 8,9 года.

В подавляющем числе наблюдений (95 %) опухолевое поражение гортани локализовалось в вестибулярном и среднем отделах, как правило с обеих сторон. В исследование вошли пациенты с III б и IV б стадиями рака гортани и гортаноглотки, что соответствует Т ЫМ согласно международной классификации. При раке гортаноглотки поражался один из грушевидных синусов с переходом на противоположную сторону и на гортань. Метастазирование в лимфатические узлы шеи диагностировали при помощи ультразвукового исследования, а также на основании пункционной биопсии пораженного узла под контролем УЗИ с дальнейшим цитологическим подтверждением диагноза. По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный ороговевающий рак (62,8 %), неороговевающая форма имелась в 17,2 % случаев. У остальных больных (20 %) был умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак.

У 41 больного (49 %) диагностирована сопутствующая соматическая патология, в том числе ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и другие заболевания основных жизненно важных органов и систем.

Всем больным выполняли оперативное лечение в объеме ларингэктомии в стандартной или комбинированной модификации, а также осуществляли шейную лимфодиссекцию по традиционной

или расширенной схеме в зависимости от размеров регионарных метастазов. Кроме того, все пациенты получали дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 40-45 Грей.

В зависимости от последовательности этапов лечения больные разделены на две группы: группа сравнения и основная группа. В группу сравнения вошел 41 человек, которым первоначально выполняли лучевую терапию, а затем проводили хирургическое вмешательство. У пациентов основной группы (43 человека) лечение начинали с оперативного пособия и уже в послеоперационном периоде подключали дистанционную гамма-терапию. По полу, возрасту, стадии раковой болезни, характеру метастатического поражения, по степени дифференцировки опухоли, сопутствующей патологии, а также по объему, характеру хирургического и лучевого лечения сравниваемые группы статистически сопоставимы.

Результаты исследования. По нашим данным, общее состояние больных группы сравнения в ближайшие 2-4 суток оценивалось средней степенью тяжести. Среди жалоб преобладала слабость, боль в области шеи, слюнотечение, кашель. Со стороны основных жизненно важных органов и систем каких-либо существенных отклонений не отмечалось. На этом фоне в большинстве наблюдений в течение всей первой недели после операции температура тела носила субфебрильный характер. К седьмым суткам она составляла 37,6 ± 0,4 °С и не имела четкой тенденции к снижению на протяжении 10-12 дней.

В общем анализе крови изначально имелся лейкоцитоз (11,2 ± 4,5 х 109/л), который в течение послеоперационного периода постепенно сокращался. В отличие от этого скорость оседания эритроцитов имела тенденцию к возрастанию с 25 ± 14 до 36 ± 16 мм/час.

Касаясь локальной симптоматики, отметим, что в ближайшие трое суток после операции у всех больных определялся отек тканей паравульнарной области. Более чем в половине клинических наблюдений отмечалась гиперемия краев раны и выраженная болезненность при пальпации этой зоны. Здесь же регистрировали трофические нарушения в виде краевого некроза кожных лоскутов и мраморного оттенка покровных тканей. Данная симптоматика сохранялась в течение 5-7 суток и затем постепенно купировалась.

Практически важным является тот факт, что у 6 пациентов (14,8 %), у которых в конечном счете развилась раневая инфекция, на протяжении указанного периода после операции явных признаков локального воспаления не наблюдалось. На вялое его течение косвенно указывала пастозность мягких тканей переднебоковой поверхности шеи и мра-морность кожи. Настораживало появление краевого некроза кожного покрова, который имел тенденцию к слиянию. При пальпации этой зоны беспокоила не столько боль, сколько чувство давления, нарастающая здесь отечность тканей, одутловатость лица. Нередко отек всей переднебоковой поверхности шеи и слизистой оболочки орофарингеаль-ной зоны приобретал характер стекловидного. В данной ситуации возникали все основания заподозрить неблагополучие в заживлении раны. Однако вопреки ожиданиям во время ее зондирования получали мутное, вязкое без специфического запаха серозное отделяемое от 5 до 20 мл. Ткани не кровоточили и имели землисто-серый цвет или вид «вареного

Изучение местной температурной реакции показало, что ее величина в зоне предстоящего оперативного вмешательства накануне его выполнения соответствовала 33,7 ± 0,15 °С, что на 0,8 °С ниже условной нормы, которая определяется в области шеи у здоровых лиц. Только к третьим суткам после операции появлялась тенденция к повышению этого показателя. Спустя еще два дня локальная температура достигала условную норму (34,15 ± 1,1 °С) и оставалась таковой в течение двухнедельного периода. С позиции банальной логики подобная динамика исследуемого показателя расценивалась нами как проявление длительно и вяло текущей воспалительной реакции в тканях раневой области.

Цитологическая картина пунктата, взятого из раны на третьи сутки после операции, соответствовала воспалительному типу. В цитограммах преобладали нейтрофилы, главным образом за счет их дегенеративных форм (70,4 ± 7,6 в поле зрения), что определяло низкие значения регенеративно-дегенеративного индекса (0,4 ± 0,3). Среди других клеточных форм редко обнаруживались моноциты и лимфоциты (1,3 ± 1,7 и 0,2 ± 0,3 в поле зрения соответственно). В единичных случаях определялись фибробласты. На 5-7-е сутки после операции цитограмма приобретала воспалительно-регенераторный тип. Число нейтрофилов в ране уменьшилось, однако наблюдалось сохранение диспропорции клеток в сторону преобладания дегенеративных форм. Регенеративно-дегенеративный индекс оставался на таком же низко уровне (0,3 ± 0,1). На этом фоне чаще появлялись гистиоциты и фибробласты (1,3 ± 0,2 и 0,1 ± 0,1 в поле зрения соответственно). Вопреки ожиданиям на девятые сутки после операции в цитограммах наблюдалось увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, из которых 2/3 составили разрушенные формы (64,2 ± 11,8 в поле зрения), определяя таким образом тенденцию к уменьшению регенеративно-дегенеративного индекса (0,2 ± 0,09). К сожалению, фибробласты и гистиоциты оставались единичными в поле зрения, так же редко визуализировались коллагено-вые волокна. Подобная динамика цитограмм свидетельствовала о пролонгировании воспалительной реакции в тканях раны до двух недель послеоперационного периода.

Вяло текущая воспалительная реакция и пролонгирование регенеративных процессов в ране после ларингэктомии и шейной лимфодиссекции закономерно сопровождались большим количеством раневых осложнений. Среди них формирование серомы отмечено у 3 больных, нагноение раны диагностировано в 6 наблюдениях. В результате у 3 пациентов образовался глоточный свищ и еще у 3 — фарингостома. Кроме того, у 5 больных развился краевой некроз кожи и подлежащей подкожно-жировой клетчатки, а в ряде случаев даже поверхностных слоев мышц. Наконец, еще у одного больного на фоне гнойно-воспалительного расплавления тканей в зоне оперативного вмешательства возникло аррозивное кровотечение из магистральных сосудов шеи, ко -торое венчалось летальным исходом. В целом, после хирургического вмешательства по поводу рака гортани и гортаноглотки, выполненного вслед за дистанционной гамма-терапией, осложненное течение раневого процесса имело место в 56,7 % наблюдений.

Оценивая онкологическую результативность лечения больных группы сравнения, следует отметить, что трехлетнее безрецидивное течение заболевания зарегистрировано в 56,1 % наблюдений. Умерли 18 пациентов. Наиболее частой причиной смерти было прогрессирование раковой болезни в виде рецидива опухоли в зоне первичного очага (10 больных), регионарного метастазирования в лимфатические узлы шеи с противоположной стороны или реметастазирования в зоне шейной лимфодиссекции (5 больных), а также в виде отдаленного метастазирования (2 человека). В одном случае смерть больного наступила в связи с интеркуррентной патологией.

При электротермометрии зоны предстоящего хирургического вмешательства у пациентов основной группы уже исходная величина этого показателя соответствовала условной норме (34,7 ± 0,17 °С). Сразу после операции происходило повышение локальной температуры с достижением ее максимума (до 35,68 ± 0,78 °С; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

На этом фоне цитологическая картина пунктата из раны на третьи сутки после операции соответствовала воспалительному типу. В цитограммах преобладали сегментоя-дерные лейкоциты (69,1 ± 5,4 в поле зрения) и дегенеративные их формы (21,1 ± 0,9 в поле зрения). Среди других клеточных элементов определялись моноциты и лимфоциты (0,4 ± 0,2 и 1,9 ± 0,05 в поле зрения соответственно). В ряде случаев визуализировались фибробласты (0,08 ± 0,03 в поле зрения). К исходу первой недели послеоперационного периода цитограммы приобретали воспалительно-регенераторный тип. При этом количество нейтрофилов в ране уменьшилось, а регенеративно-дегенеративный индекс увеличивался и приближался к единице (0,7 ± 0,2). В свою очередь, возрастающее число фибробластов и гистиоцитов (до 1,6 ± 1,1 и 6,7 ± 3,6 в поле зрения соответственно) свидетельствовало об интенсивном развитии репаративных процессов ране.

Любопытной представляется динамика силы биологической консолидации краев раны, наблюдавшаяся у пациентов основной группы. На третьи сутки после операции она составляла 48,5 ± 6,1 мм Ы§/см2 и существенно не отличалась от величины этого показателя в указанные сроки у больных группы сравнения. К пятому дню отмечалось прогрессивное возрастание силы консолидации почти в 2 раза (до 88,9 ± 13,8 мм Ы§/см2). На исходе недельного срока консолидация краев раны уже соответствовала 103,5 ± 21,6 мм Ы§/см2 и имела тенденцию к дальнейшему росту. Изложенные обстоятельства объективно свидетельствовали о благополучном течении второго периода раневого процесса — фазы регенерации.

Давая окончательную оценку заживления раны у пациентов основной группы, отметим, что серома диагностирована у 1 больного, в 5 случаях наблюдалось нагноение раны и формирование глоточного свища, для которого была свойственна тенденция к самостоятельному закрытию, фарингостома образовалась у одного пациента. В целом по группе раневые осложнения имели место в 16,5 % случаев.

Онкологическая результативность лечения больных основной группы характеризовалась трехлетним безрецидивным течением заболевания в 65,1 % наблюдений. Умерло 15 пациентов, у 6 из них летальный исход наступил в связи с рецидивом опухоли в области первичного очага, у 4 — на почве прогрессирования раковой болезни при регионарном и у 2 — отдаленном метастазировании. В 3 наблюдениях пациенты умерли из-за декомпенсации интеркуррентного заболевания.

его течение определяет позднюю регенерацию с формированием полноценного послеоперационного рубца в трудно предсказуемые сроки. Закономерным следствием подобных изменений в ране является высокий процент наблюдаемых раневых ин-фекционно-воспалительных осложнений, который достигает 56,7. Онкологическая результативность такой организации лечебного процесса характеризуется низким уровнем трехлетнего безрецидивного течения болезни, имевшим место в 56,1 % наблюдений.

Изменение последовательности реализации основных этапов комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки, когда гамма-терапия переносится в послеоперационный период, сопряжено с уменьшением частоты раневых осложнений до 16,5 %. При этом онкологическая результативность остается на таком же уровне. Данное обстоятельство позволяет рассматривать обе тактики как два варианта выбора с явным предпочтением проведения лучевой терапии после хирургического вмешательства по поводу рака гортани и гортаноглотки.

Larichev A. B., Klochihin A. L., Vinogradov V. V. Factors leading to secondary healing of wounds after neck dissection with laryngectomy and their influence on oncological results.

The problem of healing postoperative wounds in the surgery of head and neck is still actual. The percent of primary healing of wounds after oncological operations in the region of head and neck is very low and it is nearly 40-60 %. [A. I. Paches, 2000]. It is explained by some factors: hit of phlegm and saliva into the operative cavity, perifocal inflammation and intratumors dissociation, distant gamma-therapy, ex-tensiveness and traumatism of the operations. The healing of wounds is complicated by the microbes steadiness to antibiotics and also by some disturbances in the immunity of patients with oncological illnesses. This work is based on the experience of treatment of 84 patients with squamous cell carcinoma of larynx. All the patients have been operated on — laryngectomy with neck dissection. All the patients are divided into two parts. In the first part preoperative distant gamma therapy have been done, and in the second part—postoperative distant gamma therapy have been done. We investigated healing of wounds after neck dissection. The wound healed better in the second group, than in the first one. The same situation was with oncological results as well.

Key words: squamous cell carcinoma, neck dissection, gamma therapy, healing of wounds.

1. ПачесА. И. Опухоли головы и шеи. М., 2000. 480 с.

2. Трофимов Е. И. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при комбинированном лечении больных раком гортани: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1982. 29 с.

3. Решетов И. В., Чиссов В. И., Трофимов Е. И. Рак гортаноглотки. М., 2005. 300 с.

4. Shah J. P. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract // Amer. J. Surg. 1990. Vol. 160. № 4. P. 405-409.

Читайте также: