Ранние гематогенные метастазы саркомы желудка

Саркома желудка (СЖ) встречается редко. По отношению ко всем опухолям желудка она составляет 3-5% (Billow et al., 1982). Эта опухоль возникает в более молодом возрасте, чем рак желудка (РЖ). По характеру роста и распространению различают экзогастрическую. индогастрическую. экзоэндогастрическую (смешанную) и интрамуральные (инфильтративные), растущие в толще стенки желудка формы СЖ. СЖ возникает из соединительной, мышечной, жировой, нервной тканей.

Различают: 1) недифференцированные саркомы (кругло-, веретено- и полиморфно-клеточные); 2) дифференцированные саркомы (фибро-, липо-, иейро-, ретикуло-, лейо-, мио- и антиосаркомы); 3) злокачественные лимфомы. Локализуется чаше по большой кривизне, реже по переденей и задней стенкам и еще реже по малой кривизне органа. Встречаются все гистологические формы СЖ, но наиболее часто встречается лимфосаркома (в 40% случаев).

При экзогастрической форме опухоль исходит из ограниченного участка наружной стенки желудка, при эндогастрической располагается в подслизистом слое желудка. Экзоэндогастрическая форма представляет собой сочетание двух первых форм. Инфильтративная форма не отличается от РЖ

Клинические проявления связаны с анатомическим типом роста опухоли. По клиническим проявлениям СЖ почти не отличается от РЖ. Больные отмечают постоянную боль в надчревной области и в подреберьях, которая бывает более сильной, чем при раке. Отмечаются также диспепсические явления. Характерно выявление в надчревной области опухоли довольно больших размеров при сравнительно удовлетворительном состоянии больного. У отдельных больных первым признаком СЖ бывает желудочное кровотечение.

При эндогастральном росте могут выявиться симптомы, указывающие на уменьшение емкости желудка: при приеме небольшого количества пищи быстрая насыщаемость, тяжесть в эпигастральной области. При экзогастральном типе роста опухоли появляются признаки сдавления или прорастания соседних органов (боль в спине при поражении ПЖ, симптомы НК, при сдавлении кишечника и др.).

Выделяют следующие варианты клинического течения СЖ 1) скрыто протекающие; 2) с наличием опухоли в надчревной области, но без желудочной симптоматики; 3) с наличием опухоли и желудочной симптоматики (С.А. Холдин, 1955). Для СЖ характерен более молодой возраст больных, более медленный рост опухоли, меньшая потеря массы тела. У 13% больных отмечается увеличение селезенки, чего не наблюдается при РЖ У 75% больных в ЖС определяется свободная соляная кислота (Bassler и Fetters, 1948).

При физикальном исследовании больного обращает на себя внимание несоответствие между хорошим общим состоянием, внешним видом и прощупываемой больших размеров опухолью в животе. Иногда причиной обращения больного к врачу является обнаружение больным у себя опухоли в животе. СЖ чаше поражает большую кривизну и заднюю стенку желудка. Метастазы отмечаются у 45-50 % больных и бывают как лимфогенными, так и гематогенными. Метастазирование при саркоме менее выражено, чем при РЖ (А .А Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

Четкую эндоскопическую картину имеет диффузная форма саркомы: СО представлена грубыми малоподвижными складками, покрытыми грязно-белым налетом. При удалении налета отмечается выраженная кровоточивость, в СО обнаруживают множественные кровоизлияния и изъязвления. В отличие от инфильтративной формы рака при саркоме сохраняется эластичность стенки желудка, при инструментальной пальпации консистенция опухоли мягкая, не отмечается выраженного сужения просвета органа. При эндогастральных опухолях, исходящих из передней стенки желудка, правильному диагнозу может помочь лапароскопия. Окончательный диагноз ставят только после лапаротомии и экстренного ГИ операционного препарата (Ю.М. Панцырев, 1988).

Лечение оперативное. Операцию производят по онкологическим принципам. Оперативное вмешательство более эффективно при саркоме, чем при РЖ. У подавляющего большинства (87 %) больных при лапаротомии саркома бывает операбельной. При СЖ производят субтотальную резекцию или тотальное удаление желудка с лимфатическими узлами и обоими сальниками. Дополнительно, до и после операции, применяют (особенно при лимфосаркомах желудка) рентгено- и химиотерапию (сарколизин, эндоксан, циклофосфан, винбластин) и кортизонотерапию. При лимфомах III-IV степени проводят консервативное лечение (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). При экзогастральных и эндогастральных формах сарком ввиду долгого отсутствия метастазов процент радикально оперируемых достигает 70-80%. Хорошие результаты получают у 15-20% больных.

Саркомы представляют собой опухоли, произрастающие из мезенхимальной (соединительной) ткани. Источником их развития могут стать мышцы, костная ткань, кровеносные сосуды и др. Большинство видов сарком отличаются агрессивным течением, они быстро растут и рано дают метастазы.

• Метастазы при разных видах саркомы
• Диагностика
• Лечение метастазов саркомы
• Прогноз и профилактика метастазов саркомы

В отличие от карцином (эпителиальных опухолей — рака), саркомы преимущественно метастазируют гематогенным путем, т. е. злокачественные клетки разносятся по организму с током крови. Лимфогенное метастазирование наблюдается приблизительно в 10% случаев. Увеличивают вероятность обнаружения метастазов при первичной диагностике следующие факторы:

• Агрессивные гистотипы саркомы. Риски раннего метастазирования тем выше, чем менее дифференцирована опухоль (гистологический критерий G больше 2). Некоторые виды сарком, например, рабдомиосаркома или светлоклеточная саркома склонны к лимфогенному метастазированию. При этом обнаружение такой гистологической формы опухоли является независимым фактором риска развития лимфогенных метастазов.
• Выход опухоли за пределы капсулы и прорастание в окружающие ткани. Здесь следует отметить, что капсула при саркомах не имеет серьезного ограничительного значения. Она в любом случае является проницаемой для злокачественных клеток, поэтому ее еще называют псевдокапсулой. Если опухоль выходит за ее пределы, риски обнаружения метастазов выше.
• Размер первичной опухоли более 5 см.
• Особенности кровоснабжения пораженного органа. Чем обильнее кровеносная сеть в области расположения опухоли, тем выше шансы обнаружения метастазов в отдаленных органах.

Метастазы при разных видах саркомы

Саркомы костей. В среднем метастазы при саркомах костей обнаруживаются через полгода-год после диагностирования первичной опухоли. При быстрорастущих остеосаркомах обнаружение метастазов возможно уже при первичном обследовании. У таких больных чаще всего поражаются легкие. Саркома Юинга в основном распространяется по костномозговому каналу и дает метастазы в другие кости, печень, легкие и другие внутренние органы. У 20% больных обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы. А вот хондросаркомы (опухоли из хрящевой ткани) дают метастазы относительно поздно.

Саркомы матки чаще всего метастазируют в легкие, на втором месте — лимфатические узлы таза и поясничной области. Также может поражаться брыжейка толстого и тонкого кишечника. Метастазы могут распространяться и по брюшине. В основном поражается ее париетальный и висцеральный листки, реже встречается поражение большого сальника.

Саркомы мягких тканей чаще всего метастазируют в легкие и печень. Реже поражаются лимфатические узлы. В них метастазы обнаруживают у 5-10% больных.

Диагностика

При обнаружении первичного очага саркомы обязательно проводят дальнейшее обследование для определения ее стадии. С этой целью назначают комплексное обследование, которое может включать в себя следующие процедуры:

• Рентгенография органов грудной клетки — проводится для поиска метастазов в легких.
• Компьютерная томография — поиск метастазов в костях.
• Магнитно-резонансная томография — поиск метастазов в мягких тканях и лимфоузлах.
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства — поиск метастазов в лимфоузлах и органах данной локализации.
• Сцинтиграфия или радиоизотопная диагностика. Ее суть заключается во введении в организм радионуклидов, которые избирательно накапливаются в тканях с высокой метаболической активностью, коими являются злокачественные опухоли. После этого выполняется сканирование для определения уровня излучения. Чаще всего такая диагностика применяется для обнаружения саркомы и ее метастазов в костях.

Лечение метастазов саркомы

Особенности лечения метастазов саркомы будут определяться гистологическим типом опухоли, количеством метастазов и их локализацией.

Если это единичные метастазы, рассматривается вариант их хирургического удаления. В дальнейшем лечение дополняют химиотерапией и радиотерапией, в зависимости от чувствительности опухоли. В основном конечно используется комбинированное лечение, включающее различные виды противоопухолевого лечения.

Некоторые виды саркомы хорошо реагируют на воздействие ионизирующего излучения (саркома Юинга, эндометриальная стромальная саркома), поэтому лучевая терапия может применяться в качестве лечения метастазов данных опухолей.

До сих пор ведется поиск оптимальных схем химиотерапевтического лечения. Например, чтобы преодолеть химиорезистентность, лечение могут проводить на фоне общей гипертермии, когда пациенту искусственно повышают температуру тела.

Выбор схемы химиотерапевтического лечения метастазов сарком осуществляется и на основании результатов лечения первичного опухолевого очага. Например, если метастазирование произошло позже, чем через полгода после окончания лечения, возможно повторное применение предыдущей схемы химиотерапии. Если времени прошло меньше, подбирают другое лечение.

Учитывая неудовлетворительный результат химиотерапевтического лечения, ведется поиск более эффективных методов лечения метастазов сарком. Большие надежды возлагаются на таргетную терапию и иммунотерапию. Препараты из данной группы действуют на патологические звенья, которые способствуют развитию злокачественного процесса, и при их блокировании опухоль не может нормально развиваться.

Прогноз и профилактика метастазов саркомы

Для того чтобы предотвратить образование метастазов, выполняют агрессивное комплексное лечение первичного очага. В большинстве случаев его начинают с предоперационной химиотерапии. Во-первых, она способствует ограничению новообразования и зачастую делает возможным проведение радикальной операции. Во-вторых, таким образом оценивается химиочувствительность опухоли.

Вторым этапом является радикальное хирургическое удаление новообразования в пределах здоровых тканей. После этого в зависимости от гистологического типа саркомы, проводят лучевую терапию, химиотерапию или химиолучевое лечение. Облучению подвергают ложе опухоли и места вероятного метастазирования.

Что касается химиотерапии, то она проводится длительными курсами и может достигать 10-12 месяцев. При хорошем опухолевом ответе используются схемы предоперационной химиотерапии. Если ответ оставил желать лучшего, применяют препараты из 2 и 3 линии.

Что касается прогноза, то здесь все зависит от гистологического варианта саркомы. Например, лейомиосаркома прогрессирует относительно медленно даже после развития метастазов. В других случаях средняя продолжительность жизни может исчисляться несколькими месяцами.

Саркома желудка – это достаточно редко диагностируемое крайне агрессивное злокачественное новообразование, формирующееся из жировой, соединительной, мышечной, сосудистой или нервной ткани желудка.

Саркома желудка чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Из всех отделов пищеварительного пути желудок является наиболее частым местом развития сарком: здесь наблюдается 40-57% саркоматозных опухолей ЖКТ.

Гистологическая классификация

Строение сарком желудка отличается большим разнообразием. Гистологическую классификацию этих опухолей по их гистологической структуре и происхождению можно изобразить в следующей схеме:

а) десмогенного происхождения (фибросаркомы);

б) неврогенного происхождения (нейросаркомы);

в) миогенного происхождения (лейомиосаркомы).

а) альвеолярного типа;

б) диффузного типа.

Наиболее частыми являются лимфосаркомы и круглоклеточные саркомы. Сравнительно реже встречаются веретеноклеточные, полиморфноклеточные и другие формы (миксосаркомы, ангиосаркомы).

Макроскопическое строение

Макроскопическое строение сарком желудка бывает весьма разнообразным. В некоторых случаях вся опухоль растет из ограниченного наружного участка желудочной стенки и, достигая большой величины, остается в связи с желудком лишь при помощи тонкой сосудистой ножки. Эти так называемые экзогастрические формы составляют примерно 1/3 всех сарком органа, развиваются из большой кривизны или из задней стенки, реже из передней или из малой кривизны. Увеличиваясь в размерах, они остаются под брюшинным покровом и, раздвигая листки желудочно-ободочной связки и сальника, врастают между ними в виде большой бугристой опухоли, симулирующей новообразование сальника. Исходящие из малой кривизны экзогастрические опухоли оттесняют печень и диафрагму кверху, а желудок книзу, сдавливая и превращая его в длинную трубку, окаймляющую нижнюю полуокружность опухоли. Экзогастрические саркомы, выросшие из задней стенки желудка, могут заполнить полость сальника, оттиснув и сдавив поджелудочную железу кзади, желудок кпереди и кверху и поперечную ободочную кишку книзу. Опухолевые узлы, развивающиеся из передней стенки, с течением времени, достигая большой величины, могут опуститься в малый таз и дать повод к смешению с новообразованиями женских половых органов. Иногда опухоль вытягивает за собой узкую воронку из желудочной стенки, выстланную слизистой и сообщающуюся с просветом желудка.

Целость слизистой желудка почти никогда не бывает нарушенной, так как эти опухоли не инфильтрируют стенку желудка, а тем более ее слизистую. Хотя они и растут наружу от желудка, их исходным пунктом может быть не только наружный субсерозный слой, но даже гораздо чаще подслизистый слой. Гистологически среди экзогастрических форм преобладают опухоли из более зрелых элементов – веретеноклеточные, фибросаркомы, миогенные опухоли. Эти опухоли бывают иногда огромными. В связи с недостаточным питанием в опухоли часто возникают некрозы с образованием размягчений и кистозных полостей.

Эндогастрические саркомы, растущие в просвет желудка на ножке, встречаются редко – примерно в 12% случаев сарком желудка. Эти саркомы представляют собой экзофитные, но выступающие в просвет желудка опухоли, которые сидят на более или менее широком основании, исходя чаще всего из подслизистого слоя. Изредка они бывают множественными, особенно если речь идет о лимфосаркомах, висящих в просвет на тонких ножках.

Слизистая оболочка во многих случаях долго остается неповрежденной, хотя на поверхности, выступающей в просвет и подвергающейся истончению и частым механическим и химическим повреждениям, нередко наступает изъязвление. Однако глубокий некроз с образованием полостей здесь редко развивается, тем более что эндогастрические опухоли обычно небольших или средних размеров и только изредка достигают величины с кулак, но никогда не бывают такого гигантского вида, как некоторые экзогастрические опухоли.

Эндогастрические саркомы сравнительно чаще располагаются на малой кривизне или на передней и задней стенках, реже – на большой кривизне. Несмотря на их экзофитный полипообразный вид, эти саркомы почти никогда не внедряются в просвет привратника и не вызывают непроходимости. Это отличие от аналогичного вида доброкачественных полипов объясняется тем, что эндогастрические саркомы сидят на более широком основании, более проникают в толщу желудочной стенки, а вовлечение смежных тканей делает ее мало податливой.

Среди эндогастрических форм довольно большой процент (около 30%) составляют круглоклеточные саркомы и лимфосаркомы.

Экзоэндогастрические саркомы представляют собой опухоли, выступающие как в просвет желудка, так и за пределы его, причем обе части опухоли соединены хорошо выраженной ножкой, проходящей сквозь толщу желудочной стенки. Внежелудочная часть опухоли по величине значительно преобладает над внутрижелудочной, достигая иногда размеров головы взрослого человека. В центре можно найти очаги кровоизлияния и распада.

Эндогастрическая часть меньших размеров покрыта большей частью неизмененной или истонченной слизистой, иногда в этой слизистой имеется глубокий свищевой ход, идущий из полости распада во внежелудочной части опухоли. По своей структуре они относятся к более зрелым веретеноклеточным фибросаркомам или миогенным опухолям, которые отличаются более медленным и доброкачественным течением.

Диффузные саркомы составляют большинство злокачественных соединительнотканных опухолей желудка, составляя около 60%. Инфильтрируя стенку на большем или меньшем протяжении, эти опухоли приводят к ее резкому утолщению, иногда до 2-3 см и более. Наряду с таким сплошным плоским ростом в толщу стенки, могут образоваться множественные плотные бугры, выступающие обычно в просвет желудка и часто изъязвляющиеся. Получающиеся язвы окружены толстыми валикообразными краями. На разрезе опухоль имеет равномерный серый или серовато-желтый характерный вид саркоматозной ткани.

Эти опухоли могут достигать больших размеров, сдавливать соседние органы и врастать в них, но сравнительно редко и поздно дают перфорацию желудочной стенки. По характеру своего строения они относятся к наиболее быстро растущим и злокачественным формам – лимфосаркомам, круглоклеточным, полиморфноклеточным.

Исходным пунктом этих новообразований служит подслизистый слой, реже подсерозный. Прорастание серозной оболочки наступает поздно и сравнительно редко. Отличить эти опухоли от некоторых диффузных раков бывает трудно. Изучение состояния слизистой оболочки над опухолью, сохранение структурных особенностей слизистой вблизи опухоли заставляет уклониться в пользу соединительнотканной природы опухоли.

Метастазы

Метастазы при саркоме желудка встречаются примерно в 45-50% случаев. Для незапущенных форм этот процент ниже, при далеко зашедших он доходит до 75%. Чаще метастазируют лимфосаркомы и круглоклеточные, значительно реже – веретеноклеточные, миогенные.

Метастазы распространяются как по лимфатической системе, так и по кровеносной. Раньше всего и чаще метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, увеличение которых, однако, не всегда должно быть расценено как метастатическое поражение, так как и здесь, как при раке, нередко имеет место вводящая в заблуждение простая реактивная гиперплазия узлов. На втором месте по частоте стоят метастазы в печень. Метастазы в более отдаленные органы сравнительно редки. Вообще же метастазы саркомы значительно чаще, чем при раке, бывают одиночными или малочисленными.

Симптомы и клиническое течение

Средняя продолжительность течения саркомы желудка находится в зависимости от типа опухоли. Для круглоклеточных сарком, отличающихся наибольшей злокачественностью, она равна всего лишь 11 месяцам, для веретеноклеточной фибросаркомы она составляет 13,5 месяцев, а миогенные опухоли протекают значительно медленнее – в среднем 25 месяцев и более. Создающееся впечатление о якобы более быстром течении при саркоме, чем при раке, должно быть признано не совсем верным, так как скрытый период течения при саркомах значительно более длительный.

В отношении клинических форм следует различать 3 группы сарком желудка.

• Скрыто протекающие саркомы, не сопровождающиеся никакими клиническими симптомами и обнаруживаемые обычно лишь на операции или аутопсии.

• Опухоли, прощупывающиеся, но не дающие никаких желудочных проявлений.

• Саркомы, хорошо прощупывающиеся и сопровождающиеся выраженными желудочными симптомами.

Среди симптомов саркомы желудка одно из первых мест принадлежит болям в подложечной области, иногда в подреберье или пупке, часто с иррадиацией в спину. Их непостоянство, отсутствие связи с приемом пищи позволяют признать за ними лишь относительную диагностическую ценность.

То же в определенной мере относится и к рвоте, отмечаемой в анамнезе у 40-50% больных саркомой желудка. Как и боли, рвота зависит от повышенной кислотности и от изъязвления слизистой и гастритических явлений, т. е. носит рефлекторный характер. Она не отличается систематичностью и не связана со временем приема пищи. В некоторых случаях возникает при дальнейшем развитии процесса механическое препятствие (сужение, закупорка), и рвота тогда носит уже постоянный характер. Однако это наблюдается сравнительно редко, и задержка почти никогда не достигает таких степеней, как при раке.

Наличие крови в рвотных массах – не частое явление. Присутствие крови в испражнениях также отмечается значительно реже, чем при раке, не более чем у 20% больных.

Примерно в 50% случаев отмечается ахлоргидрия, в 30% отмечается сниженное содержание соляной кислоты, а в 20% наблюдается нормальная или повышенная кислотность, что неудивительно, так как в большом числе случаев слизистая оболочка остается интактной.

Прощупывание опухоли удается значительно чаще, чем при раке (в 70-75% всех случаев). Особенно это касается экзогастрических форм, при которых опухоль почти всегда достигает значительной величины и легко пальпируется, но не всегда может быть установлена ее связь с желудочной стенкой. Но и внутрижелудочные, а нередко и внутристеночные саркомы по достижении значительных размеров оказываются доступными ощупыванию. Пальпация под наркозом позволяет во многих случаях выявить опухоли, до того не прощупывавшиеся.

Анемия нередко сопутствует саркоме желудка, но только в 1/4 случаев содержание гемоглобина падает ниже 50%. Вообще же при саркоме нет такого параллелизма между анемией и истощением, как при многих формах рака.

Падение веса, иногда быстро развивающееся, достигает в некоторых случаях внушительных цифр – 10-30 кг. Одновременно развиваются слабость, вялость, быстрая утомляемость. Однако истощение похоже на потерю веса при голодании, в то время как при раке, когда нарушение пищеварения и обмена веществ глубже, появляются и большие изменения со стороны кожных покровов, обезвоживание, потеря эластичности, изменение окраски.

Течение саркомы желудка иногда осложняется кровотечением, наступающим в результате распада и изъязвления опухоли. Сопутствующая инфекция проявляется не так уж редко лихорадкой, сравнительно более частой, чем при раке. Изредка можно наблюдать желтушную окраску кожных покровов и склеры, как следствие метастатического поражения печени, сдавления желчных путей или, еще чаще, как результат всасывания продуктов распада опухоли. Отмечается в некоторых случаях и наличие белка в моче вследствие метастазов в почках.

Перекручивание тонкой ножки больших экзогастрических сарком, перфорация желудочной стенки при распаде опухоли могут повлечь за собой острые перитонеальные симптомы, дающие повод для диагностических ошибок.

Диагностика

Весьма важную роль в диагностике саркомы желудка играет рентгенологическое исследование и особенно пальпация под контролем рентгеновского экрана с установлением связи прощупываемой опухоли с наполненным контрастной массой желудком.

Для экзогастрической саркомы, соединенной со стенкой желудка более или менее тонкой ножкой, характерна деформация желудка с изменением его контуров, с образованием большого дефекта, имеющего абсолютно ровные, иногда слегка волнистые края. При опухолях, исходящих из малой кривизны, желудок бывает смещен и отодвинут книзу, при опухолях из большой кривизны он оттеснен кверху и иногда превращен в узкую трубку, по которой контрастная масса обтекает прощупываемую опухоль. Вторым характерным признаком является нередко обнаруживаемое при больших внежелудочных опухолях воронкообразное или сумкообразное выпячивание желудочной стенки вследствие ее вытягивания опухолью. Иногда изъязвление слизистой и свищевые ходы, идущие из желудка в опухоль и наполняющиеся контрастной массой, позволяют установить связь опухолевого узла с желудком. Несмотря на столь характерные рентгенологические признаки, ошибки распознавания возможны, и нередко саркомы желудка смешиваются с забрюшинными опухолями, кистами поджелудочной железы, сальника, опухолями селезенки и т. п.

Эндогастрические саркомы рентгенологически представляются в виде округлых дефектов с ровным, резко очерченным контуром, выступающих в просвет желудка. Исследование рельефа слизистой показывает обычно полное сохранение ее нормальных структурных особенностей до самого основания опухоли. При малых размерах такие саркомы могут быть смешаны с доброкачественными полипами.

Множественные дефекты наполнения различной величины, тесно прилегающие друг к другу, заставляют подумать о лимфосаркоме. По общему признанию, инфильтрирующие саркомы желудка не дают каких-либо типичных рентгенологических симптомов и редко распознаются. Экзо- и эндогастрические саркомы проявляются характерной картиной дефекта с ровными округлыми контурами, соответствующими внутрижелудочной части опухоли, а внежелудочная часть дает большую экстравентрикулярную тень, связанную с упомянутым дефектом желудочной тени. Клиническое проявление иногда весьма отчетливо, но в большинстве случаев диагностика экзо- и эндогастрических форм крайне трудна и не часто удается до вскрытия брюшной полости.

Еще меньше опорных пунктов для дифференциальной диагностики между диффузной формой саркомы и раком. Своеобразие дефекта наполнения желудка, захватывающего большую часть органа, его плоскостное расположение, отсутствие стеноза, несмотря на значительное распространение процесса, позволяют иногда заподозрить необычную злокачественную опухоль и высказаться предположительно в пользу саркомы.

Дополнительными методами исследования могут быть УЗИ, МРТ и КТ.

Лечение

Лечение сарком желудка в случаях ограниченного их распространения и доступности удалению остается преимущественно оперативным. Только чувствительные к лучевой терапии лимфосаркомы и некоторая часть круглоклеточных опухолей могут быть с успехом подвергнуты этому виду лечения. Таким образом, следует считать, что неврогенные и миогенные саркомы, а также не слишком распространенные веретеноклеточные и фибросаркомы подлежат радикальному удалению.

Экзогастрические опухоли могут быть удалены частичной резекцией желудка, а иногда при узкой ножке и отсутствии инфильтрации стенки простым иссечением прилегающей части желудочной стенки (пристеночная резекция). Для эндогастрических сарком, экзоэндогастрических и особенно диффузно-инфильтративных форм показана обширная субтотальная резекция, а в некоторых случаях и тотальная гастрэктомия. Частота поражения регионарных лимфатических узлов диктует их удаление, так же как и при раке желудка. Значительный процент экзо- и эндогастрических форм, долгое время растущих в виде ограниченных узлов, объясняет сравнительно более высокую операбильность при саркомах, чем при раке.

В зависимости от типа опухоли, может использоваться химиотерапия.

Рак желудка, выявленный на нулевой стадии заболевания, достаточно легко поддается лечению. Прогноз в этом случае чрезвычайно благоприятный. Около 70% больных не только выживают, но и при грамотно организованной терапии полностью избавляются от страшного диагноза. Клиническую картину осложняет лишь то, что диагностика на первой стадии практически нереальна. Симптомы еще никак не проявляются, а опухоль настолько микроскопических размеров, что может быть обнаружена только случайно. Например, при биопсии слизистой желудка на предмет других патологий.

На том этапе, когда карцинома начинает доставлять физический дискомфорт, и пациент обращается в медицинское учреждение, злокачественные клетки успевают образовать вторичные очаги – метастазы. Сам процесс называется метастазированием. Именно он и осложняет лечение, самым негативным образом влияя на дальнейшее течение болезни и прогноз выживаемости.

Способы распространения метастазов при карциноме желудка

Метастазы могут возникать при любом виде онкологических заболеваний. Если у пациента диагностировано наличие отдалённых метастазов (в других органах), то это является свидетельством 4 стадии болезни. Медицина выделяет два основных способа перемещения атипичных клеток:

1. Лимфогенный (по лимфе) – передвижения раковых клеток, осуществляется по току лимфатической системы через лимфатические сосуды.
2. Гематогенный (по кровеносным сосудам) – путь метастазирования реализуется за счёт перемещения опухолевых клеток с током крови и их имплантацией (прикреплением) в органах-мишенях: печени, лёгких, яичниках.

Кроме этих путей, метастазы при раке желудка способны перемещаться так называемым контактным способом. По сути, это тип, а не путь формирования вторичных очагов опухоли. Еще его называют имплантационным. При нем первичная опухоль, разрастаясь, поражает стенки соседних с желудком органов и распространяет отсевы в брюшной полости. Сначала страдают поджелудочная железа и пищевод, затем селезенка, печень, желчный пузырь, кишечник и т. д.

Метастазирование рака желудка крайне неблагоприятно воздействует на течение болезни и общее состояние больного. Но, к сожалению, этот процесс диагностируют более чем у 40% пациентов.

Скорость распространения и роста метастазов зависит от нескольких факторов:

• Расположения и размера основного злокачественного новообразования.
• Клеточного строения опухоли.
• Состояния иммунной системы пациента.

Существует заблуждение, что метастазирование может быть спровоцировано пункцией или после хирургического удаления первичной карциномы. Якобы травмированная опухоль начинает усиленно распространять злокачественные клетки в другие органы. Это в корне неверно. Никакой взаимосвязи между повреждением первичного очага и метастазированием не установлено.

Основная локализация метастазов при раке желудка

Метастазы в печени чрезвычайно распространены при раке желудка. Процесс наблюдается практически у 50% больных 4 стадией. Вторичные очаги опухоли, поражающие печень, чреваты развитием печёночной недостаточности и желтухи. Фиксируют как единичные, так и множественные метастазы в печень. Возможно полное замещение ткани железы на злокачественные клетки. Вес печени, пораженной множественными метастазами, может достигать 10 кг.

При этом на первых этапах заболевания метастазирование никак себя не проявляет. Позднее появляются следующие симптомы:

• Тошнота.
• Рвота.
• Повышение температуры тела.
• Пожелтение кожных покровов.
• Зуд кожи.
• Асцит.
• Тупая боль в правом подреберье.
• Сброс веса.
• Тахикардия.
• Значительное увеличение органа в объемах.

Диагностика:

• Биохимический анализ крови (увеличение показателей билирубина, выявление повышенной активности определенных ферментов).
• УЗИ.
• Компьютерная томография.

Лечение:

Целями лечащего врача становится попытка продлить, насколько это возможно, и улучшить состояние пациента, стабилизировать процесс роста опухолевой ткани. Показано проведение химиотерапии, которая назначается при условии отсутствия противопоказаний. Задачей любой методики на этом этапе является сокращение объемов вторичных очагов или хотя бы остановка их интенсивного роста.

Одиночные и множественные метастазы в легкие также чрезвычайно распространены при раке желудка. Довольно часто происходит так, что вторичные опухоли в легких диагностируют даже раньше, чем первичную карциному. Это также обусловлено бессимптомным протеканием заболевания на ранних стадиях.

Сопутствующие симптомы:

• Одышка.
• Кашель.
• Кровохарканье.
• Боли за грудиной.
• Боли в области легких при вдохе.
• Легочное кровотечение.

Диагностика:

• Компьютерная томография с контрастом.
• Рентгенография грудной клетки.

Лечение: как и при метастазах в печени, направлено на облегчение состояния пациента и продление его жизни, а также поддержание функционирования органа. Основное лечение — химиотерапевтическое.

Часто рак желудка формирует метастазы в отдалённых лимфатических узлах. Как правило, это лимфоузлы в левой надключичной области, в зоне подмышек, паховой области.

Симптомы:

Визуальное увеличение лимфоузлов в размерах.

• Анемия.
• Слабость.
• Резкое снижение массы тела.
• Головокружение.

Диагностика:

• Пальпация.
• УЗИ.
• Пункция или биопсия увеличенного узла с последующим цитологическим или гистологическим исследованием.

Метастазы данной локализации при раке желудка обнаруживают достаточно редко, примерно у 20% пациентов. Наиболее часто поражается позвоночник. На втором месте – ребра, плечевые кости, череп и т. д.

Симптомы:

• Интенсивные неврологические боли в пораженной области.
• Хрупкость костей.
• Припухлость тканей над проблемной зоной.
• Неестественные переломы.
• Онемение в животе и конечностях.
• Затруднения при движениях.
• Парез конечностей.

Диагностика:

• Сцинтиграфия скелета.
• Рентгенография (на ранних этапах малоэффективна).
• КТ опорно-двигательной системы.

Лечение:

• Лучевая терапия (с анальгезирующей целью).
• Медикаментозная терапия.

Хороших результатов удается достичь при комплексном использовании всех методов.

Почки, как и кости, так же редко подвергаются метастазированию при раке желудка. Тем не менее возникновение вторичных очагов карциномы в этом органе крайне опасно для состояния и жизни пациента. Усугубляет ситуацию то, что метастазы обнаруживают уже на 4 стадии, когда больной начинает испытывать на себе осложнения от злокачественного процесса. До этого этапа симптомы метастазирования почек проявляются довольно слабо.

Симптомы:

• Повышение артериального давления.
• Гидронефроз (увеличение чашечно-лоханочной системы почек в случае нарушения оттока мочи).
• Повышение температуры тела.
• Слабость и повышенная утомляемость.
• Анемия.

Диагностика:

• УЗИ.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.

Лечение химиотерапевтическое.

Метастазы рака желудка в мозг наблюдаются крайне редко.

К клиническим признакам относят:

• Тошноту.
• Головные боли.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Нарушение функционирования органов чувств.
• Паралич конечностей.

Диагностика:

• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.

Лечение: химиотерапия.

Нужно сказать, что из всех методов диагностики отдалённых метастазов наиболее универсальным является ПЭТ КТ. Из недостатков можно выделить малую доступность и высокую цену обследования.

Сколько живут пациенты при обнаружении вторичных злокачественных очагов, обусловлено многими факторами. Прогноз зависит от количества метастазов, степени распространенности новообразований, состояния и возраста пациента. К сожалению, так как при раке желудка метастазы начинают возникать на 4 стадии болезни, любой путь метастазирования отягощает течение заболевания. Диагностика множественных метастазов в таких органах, как печень, почки, мозг или легкие, редко позволяют пациенту без лечения шанс прожить больше одного-двух месяцев.