Раковый перикардит что это

а) Перикардит при метастазах (метастатический перикардит). Опухолевая инфильтрация перикарда является распространенной причиной выпота у пациентов с установленным злокачественным новообразованием, хотя изредка наблюдается обструкция лимфооттока увеличенными медиастинальными узлами.

В развитых странах опухолевые поражения перикарда — ведущая причина тампонады сердца. Карцинома легких является причиной опухолевых выпотов, по некоторым данным в 40% случаев, карцинома молочной железы и лимфомы ответственны за другие 40%. Реже причинами служат опухоли ЖКТ, меланома и саркомы. С распространением ВИЧ-инфекции распространенность саркомы Kaposi и лимфоматозного вовлечения перикарда заметно выросла.

Опухолевая инфильтрация перикарда может вызвать перикардиальную боль, однако доминирующим проявлением является выпот. Также возможен экссудативно-констриктивный перикардит. Бессимптомный, случайно выявленный выпот может быть первым признаком вовлечения перикарда у пациентов со злокачественными новообразованиями, у большинства пациентов есть признаки выпота и/или тампонады. Изменения на ЭКГ вариабельны, но обычно выявляют неспецифичные изменения зубца Т с низковольтажным комплексом QRS. Подъем сегмента ST возможен, но редко. Визуализация с помощью ЭхоКГ, КТ и МРТ полезна в оценке степени метастатического поражения перикарда и прилежащих структур.

У большинства пациентов со злокачественными новообразованиями и выпотами важно подтвердить метастатическое вовлечение перикарда путем идентификации опухолевых клеток и/или маркеров опухоли в перикардиальной жидкости, т.к. иногда выпот в перикард, вызванный обструкцией лимфатического оттока, можно ошибочно принять за постлучевое поражение. У пациентов со злокачественными образованиями возможны и другие поражения перикарда.

Однако во многих ситуациях нет необходимости получать перикардиальную жидкость, особенно при небольших выпотах, и специфическое лечение (например, введение лекарств в перикардиальное пространство) не предусматривается.

При рецидивирующих, а в некоторых случаях и при впервые выявленных выпотах целесообразно интраперикардиальное введение тетрациклина или цитостатиков. Цисплатин может оказаться эффективным для лечения поражения перикарда при аденокарциноме легких. Хороший эффект при различных злокачественных образованиях имеет тиотепа. У пациентов с радиочувствительными опухолями можно использовать наружную лучевую терапию. У больных с рецидивирующими выпотами, но имеющих хороший прогноз, следует рассмотреть создание перикардиального окна или выполнение обширной перикардэктомии.

б) Первичная опухоль перикарда. Есть сообщения о первичных перикардиальных опухолях, к которым относятся злокачественные мезотелиомы, фибросаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, тератомы, нейрофибромы и липомы. Это чрезвычайно редкие опухоли, поэтому обобщить их клинические проявления и течение трудно. В целом они характеризуются местной инвазивностью и/или сдавлением структуры сердца. Опухоли перикарда обнаруживают по необычной форме сердца при рентгенографии грудной клетки. Мезотелиомы и фибросаркомы фатальны, другие, например липомы, являются доброкачественными. В определении анатомии этих опухолей полезны КТ и МРТ, но для диагностики и лечения обычно необходима операция.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сакович В. А., Гринштейн Юрий Исаевич, Бобровский О. А., Андин А. В.

Считается, что до 6% злокачественных новообразований различных локализаций дают метастазы в миокард и перикард, часто с развитием экссудативного сдавливающего перикардита. Современные малотравматичные видеоторакоскопические методы фенестрации перикарда позволяют значительно облегчить состояние больного, открывают новые возможности диагностики и дальнейшего специализированного лечения .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сакович В. А., Гринштейн Юрий Исаевич, Бобровский О. А., Андин А. В.

The diagnosis and treatment of exudative pericarditis in oncological patients

It is considered that up to 6% of malignant tumors of various localizations give metastases into miocardium and pericardium, often with the development of exudative constrictive pericarditis. The contemporary little traumatic videotoracoscopic methods of fenestration allow to relief considerably state of a patient, open new opportunities in diagnosis and further specialized treatment.

10. Lamontagne L., Page C, Larochelle if., Magar R. 11 Viral Immunol. - 2003. - Vol. 16, JY« 3. - P. 395-406.

11. Medina-Franco II.. Urist M.M. II Rev. Invest. Clin. —

2002. - Vol. 54,-JY« 3. - P. 204-208.

12. Nakamura II., IdirisA., Kato K, Kato H. // Oncol. Rep. -2004. - Vol. 11, JY« 3. - P. 673-676.

13. WangL.X., Chen B.G., PlautzG.E. US. Immunol. - 2002. -Vol. 169, JY« 6. - P. 3314-3320.

14. Wolf A.M., Wolf D., Steurer M. et al. // Clinical Cancer Research. - 2003. - Vol. 9. - P. 606-612.

15. YangQ., Hoktand M.E., Bryant J.L. etal. //Int. J. Cancer. -

2003. - Vol. 105, JY« 4. - P. 512-519.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

*В.А. Сакович, Ю.И. Грипштейп, *О.А. Бобровский, *А.В. Аидин (Красноярская государственная медицинская академия, ректор —д.м.н., проф. В.И. Прохоренков; *краевая клиническая больница г. Красноярска, гл. вран —Б.П. Маштаков)

Резюме. Считается, что до 6% злокачественных новообразований различных локализаций дают метастазы в миокард и перикард, часто с развитием экссудативного сдавливающего перикардита. Современные малотравматичные видеоторакоскопические методы фенестрации перикарда позволяют значительно облегчить состояние больного, открывают новые возможности диагностики и дальнейшего специализированного лечения. Ключевые слова. Экссудативный перикардит, онкология, диагностика, лечение.

Злокачественные новообразования являются наиболее частой причиной тампонады сердца. Так, по данным обзора литературы в 1979 г. они являлись причиной тампонады сердца в 57,7% случаев. С другой стороны, тампонада сердца может быть первым проявлением злокачественной опухоли, а, значит, неотложные врачебные мероприятия по ликвидации сдавления сердца будут носить не только паллиативный, но и диагностический характер [1,6, 8].

Единственным мероприятием, позволяющим спасти жизнь при тампонаде сердца, является экстренная эвакуация жидкости из полости перикарда. Первое сообщение об эвакуации жидкости из полости перикарда при сдавлении сердца можно найти в трудах Галена (второй век нашей эры) — полость перикарда была освобождена после резекции грудины. Современные методы перикардиоцентеза описаны французским профессором анатомии Riolani в 1648г. и практически не изменились после их внедрения в клинику в конце восемнадцатого века Desaut и Larrey.

Жидкость в полости перикарда после перикардиоцентеза может продолжать накапливаться, и тампонада сердца может рецидивировать в течении 24—48 часов. Быстрое накопление жидкости в перикарде обычно предотвращается катетеризацией сердечной сорочки после перикардиоцентеза [3, 7].

Постоянная катетеризация полости перикарда имеет свои недостатки, прежде всего гнойно-септического характера. Поэтому, широко обсуждаются показания к созданию плевроперикардиального свища. Считается, что эта операция довольно эффективна и хорошо переносится даже ослабленными онкологическими больными [3]. Но ЮЛ. Шевченко с соавт. (1999 г.) утверждают, что эффективной декомпрессии сердца можно достичь только после проведения радикального оперативного вмешательства — субтотальной резекции перикарда. Проведение резекции перикарда в меньшем объеме не обеспечивает достижения целей, ради которых предпринималось оперативное вмешательство. Огра-

ниченные резекции из внеплеврального доступа допустимы лишь для больных, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить радикальное вмешательство, либо для больных, характер основного заболевания которых не позволяет надеяться на полное излечение (распространенность опухолевого процесса). Частичную же резекцию перикарда (фенестрацию) из чрезплев-рального доступа считают неоправданной [4].

Прогноз неопластической тампонады сердца очень тяжелый. В опубликованных наблюдениях описано выживание небольшого числа больных. Но экссудативный раковый перикардит не всегда является короткой терминальной фазой основного онкологического заболевания. Энергичные лечебные воздействия значительно уменьшают частоту смертельных исходов, обусловленных тампонадой сердца. Соответствующее лечение позволяет продлить жизнь больных до 12—16 месяцев [3].

Целью нашей работы явилась разработка диагностического алгоритма, оценка клинической эффективности различных способов хирургического лечения экссудативного перикардита, а также апробация предложенного нами способа торакоскопической фенест-

рации перикарда при данной патологии.

В настоящее исследование включены результаты диагностического обследования и хирургического лечения 89 больных, которым за период с 01.1980 по 01.2004 выполнено хирургическое лечение вторичного экссудатавного перикардита. Среди них 45 мужчин и 44 женщины. Возраст больных варьировал от 28 до 77 лет, и составил в среднем 46,6 ± 13,3.

Характеристика метастатического поражения перикарда у больных с вторичным сдавливающим экссудативным перикардитом представлена в таблице I.

Характеристика метастатического поражения перикарда у больных с вторичным экссудативным перикардитом

Современные лучевые методы исследования позволяют со 100% гарантией установить диагноз экссудативного сдавливающего перикардита. Эхокардио-

Также необходимо выполнение рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки в прямой проекции (при необходимости и в дополнительных боковых проекциях) до и после пункции перикарда. О наличие выпота в перикардиальной сорочке будет свидетельствовать расширение тени переднего средостения, увеличение тени самого сердца со сглаженностью контуров, снижение или отсутствие амплитуды сердечной пульсации. При этом о снижении амплитуды пульсации сердца можно говорить, сравнивая ее с амплитудой пульсации сосудистого пучка. Всегда выполняем во время диагностического перикардиоцентеза ппев-моперикардиум путем введения воздуха в полость перикарда. При этом исследовании удается идентифицировать поверхности перикарда и сердца, утолщение перикарда, наличие в полости перикарда свободной или осумкованной жидкости. Расширенная тень сердца при наличии жидкости в полости перикарда обычно прикрывает структурные образования корня легкого. После проведения пневмоперикардиума возможна хорошая визуализация дополнительных рентгенпози-тивных образований тканей, прилегающих к сердцу и перикарду и дополнительных теней в полости перикарда. Также возможно провести исследование контуров сердечной тени (рис. 1, 2).

.1. Рсгпо! в 1968 г. впервые применил метод пневмоперикарда в сочетании с ангиокардиграфией для лучшей визуализации интраперикардиальных новообразований [10]. По нашим данным применение метода пневмоперикарда без сочетания с другими контрастными методами исследования также достаточно информативно. Пункцию и дренирование полости перикарда в сочетании с пневмоперикардиумом мы использовали в 89 случаях, при этом рентгенвизуализа-

Характер поражения Количество

Мезотелиома перикарда 6 6,8

.11 и мфогранулематоз, медиастинальная форма 8 9,0

Рак легкого 21 23,6

Рак молочной железы 25 28,0

Рак тела желудка 5 5,7

Рак средостения 2 2,2

Рак гортани 2 2,2

Рак предстательной железы 3 3,4

Рак щитовидной железы 2 2,2

Метастатический перикардит как признак генерализации 15 16,9

онкологического процесса без установления первичного очага

Рис. 1. Тень сердца в прямой проекции больного с экссудативным сдавливающим перикардитом до пункции

Рис. 2. После пункции и дренирования полости перикарда выполнен пневмоперикардиум, видны утолщенные до

5-6 мм листки перикарда (стрелка)

ция дополнительных тенеобразований в полости перикарда всегда подтверждалась интраопсрационно.

Использование компьютерной томографии дает возможность получения послойных изображений высокого качества. КТ имеет более высокую разрешающую способность по контрастности, чем обычные методики, и позволяет четко выявить органные структуры средостения [11].

Магнитно-резонансная томография применяется в случаях, когда обычные рентгенограммы органов грудной клетки в сочетании с КТ оказались недостаточными для постановки диагноза. Преимуществом МРТ является возможность получать послойные изображения в коронарных и сагиттальных плоскостях в добавлении к изображениям в поперечной плоскости. МРТ обеспечивает отличную дифференциацию структур средостения. Диагностическая значимость МРТ возрастает при подозрении на наличие объемных образований в средостении и корнях легких, но она имеет малую информативность для оценки деталей паренхимы легких |11].

В комплекс исследования обязательно включается цитологическое и/или морфологическое изучение материала ---жидкость из плевральной полости и/или

полости перикарда. При анатомической доступности целесообразно пункционное взятие материала.

Только всестороннее изучение всех органов и систем с использованием самых современных возможностей клиники позволит поставить достоверный диагноз и определить тактику лечебных мероприятий (рис. 3).

Существуют подходы к профилактике рецидивов накопления жидкости в полости перикарда, когда стре-мяться достичь облитерации полости перикарда путем введения в нее талька, различных химиотерапевтических препаратов или радиоактивных изотопов [13, 14].

Критерии, применяемые для оценки эффективности проводимого лечения, варьируют в широких пределах, и предпринимаются попытки стандартизировать эти критерии. Эффект лечения оценивается как хороший, при уменьшении или полном исчезновении выпота в перикарде в течении 30 дней и более; на про. Таблица 2

Сравнение результатов и госпитальной летальности различных способов хирургического лечения экссудативного

перикардита опухолевого генеза

№ Характер вмешательства Количество случаев Послеопера- ционная летальность Частота рецидивов тампонады сердца, требующей дренирования полости перикарда в течение 1 -3 месяцев наблюдения

1 Торакоскопическая фенестрация перикарда 28 0 0

2 Постоянное дренирование полости перикарда 44 2 4,5 5 11,4

3 Субтотальная резекция перикарда 17 5 29,4 0

pi-2 nS Pi 2 " nS

4 Достоверность различий рі-з Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

/. КуликA.E. Перикардиты и полисерозиты при вторичных опухолевых поражениях сердца // Врачебное дело. - 1980. - № 10. - С. 42-44.

2. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Кардиохирургия в эхо-кардиографичееком исследовании. — М.: Медицина, 1990. - 240 с.

3. ТеологидесА. Тампонада сердца, обусловленная онкологическим заболеванием. Срочная медицинская помощь в онкологии: Пер. с англ./ Под ред. Дж. У. Яр-бо, Р.С. Боретейна. — М.: Медицина, 1985. - С. 12— 30.

4. Шевченко Ю.Л., Кучеренко Л.Д. Лечение, диагностика, профилактика перикардитов. — СПб: Наука, 1999. —191 с.

5. Шиллер Н.А., Осипов М.А. Клиническая эхокардиогра-фия. - М.: Мир, 1993. - 347 с.

6. ШхвацабаяЛ. В., Ню-Тяп-Де Г.Б., Чебап О.В. Диагностика опухолевого и поетлучевого поражения сердца и перикарда у онкологических больных // Ультразвуковая диагностика в онкологии: Материалы I Весе, школы. - М„ 1988. - С. 41-45.

7. Alegre R.A., Nieto R. Drenaje subxifoides de efusiones peri-cardicas 11 Rev. Med. Panama. - 1993. - Vol. 18, № 2. -p. 140-144.

8. Almeda F.Q., Adier S., Rosenson R.S. Metastatic tumor Infiltration of the pericardium masquerading as pericardial tamponade //Am J Med. - 2001. - \Ы. Ill, №6. - P 504-505.

9. Bansal R.C., Chandrasekaram K. Role of echocardiography in Doppler techniques in evaluation of pericardial effusion 11 Echocardiography. — 1989. — Vol. 6. — P. 313— 316.

10. Chen J. T. /.. Peter R.H., Orgain E.J. etal. 11 The pitfalls in interpreting artificial pneumopericardium // Am. J. Roentgenol. Radium. Ther. Nucl. Med. — 1972. - Vol. 116.-P. 91-96.

11. Chiles C., Woodard P. K., Gutierrez F.R. etal. Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging // Radiosraphics. — 2001. — Vol. 21, №2. — p. 439-449.

12. KijfnerE., Benecke P. Endoscopic pericardial fenestration. A minimally invasive method of diagnosis and therapy of pericardial effusion // Chirurg. - 1992. - Vol. 63, №6. -P. 516-517.

13. Maisch B., RisticA.D., PankuweitS. etal. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin // Eur Heart J. — 2002. - \bl. 23. — P. 1625-1631.

14. Maisch B.. Ristic A.D., Pankuweit S. Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone: the way to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy// Eur Heart J. - 2002. - \bl. 23. - P. 1503-1508.

> ВИННИК Ю.С., ЯКИМОВ С.В., ТЕПЛЯКОВ Е.Ю., ЖАБРОВИЧ O.A. -

ПРИМЕНЕНИЕ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ НА ОСНОВЕ КОЛЛАГЕН-ХИТОЗАНОВОГО КОМПЛЕКСА В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН.

Ю.С. Винник, С.В.Якимов, Е.Ю. Тепляков, О.А.Жабрович (Красноярская государственная медицинская академия, ректор—д.м.н., проф. В.И. Прохоренков, кафедра обшей хирургии, зав. - д.м.н., проф. М.И. Гульман; кафедра микробиологии, зав. - к.б.н.,

доцент О.В. Псрьянова)

Лечение ран остается актуальной проблемой современной хирургии [1,3,6]. На сегодняшний день тактика ведения ран складывается из хирургических методов (хирургическая обработка и восстановительные операции) и местного лечения [2,6]. Местное лечение ран осуществляется в строгом соответствии с фазами раневого процесса. При этом в первую фазу используются препараты, обладающие неполитическим, антибактериальным и дегидратирующим действием, а во вторую фазу — вещества, стимулирующие рост, созревание грануляционной ткани и эпителизацию.

Причинами образования длительно незаживающих ран являются внешние факторы (травмы, ожоги, отморожения), инфекционные заболевания мягких тканей в сочетании с регионарными нарушениями кровообращения. Возможности ликвидации раневой инфекции и создание условий для заживления в этих случаях особенно ограничены [3]. Местное лечение ран при этом бывает особенно длительным, что предъявляет особые требования к перевязкам и перевязочному материалу.

В настоящее время разработаны и активно внедряются в клиническую практику перевязочные средства с иммобилизированными лекарственными препаратами, позволяющие сочетать воздействие на рану полимерной основы повязок и местную медикаментозную терапию [4].

ологически активное биодеградируемое перевязочное средство на основе коллагена и хитозана.

Материалы и методы Работа выполнена в клинике обшей хирургии на базе хирургического отделения №2 ГКБ №7 г. Красноярска. Под нашим наблюдением находилось 36 больных (22 женщины и 14 мужчин) с длительно незаживающими ранами различной этиологии в возрасте от 20 до 72 лет. Площадь ран составляла от 5 до 100 см2. Причинами образования длительно незаживающих ран явились травматические повреждения (4 больных), отморожения конечностей Ш-РУ степеней (18), флегмонозно-некротическая форма рожистого воспаления (14) (табл. 1).

Распределение больных по нозологии

Основная Г руппа

Нозология группа (п=20) сравнения (п-16)

Отморожения конечностей III—IV степени 10 8

Травматические повреждения 2 2

Флегмонозно-некротическая форма рожистого воспаления 8 6

Раневые покрытия на основе коллаген-хитозано-вого комплекса применялись нами в местном лечении ран у 20 больных основной группы Группу клинического сравнения составили 16 больных с аналогичными

Перикардиальный выпот — это накопление жидкости в перикарде (околосердечной сумке), представляющий собой мешок, который отгораживает сердце от других органов грудной клетки. Жидкость в перикардиальной полости может накапливаться медленно (хронический перикардиальный выпот), что в большинстве случаев проявляется малозаметной симптоматикой, но возможны варианты ее бурного накопления (острый перикардиальный выпот), когда возникает опасное для жизни состояния, требующие неотложной медицинской помощи. Скопившийся большой объем жидкости в околосердечной сумке давит на сердце, оно перестает нормально сокращаться — это состояние называется тампонадой сердца.

Чрезмерное накопление перикардиальной жидкости может возникать при многих заболеваниях (некоторые из них перечислены ниже), но наиболее часто перикардиальный выпот наблюдается у людей с раком легких. На онкозаболевания приходится 21% всех случаев выявляемых перикардиальных выпотов. Порой накопление жидкости в перикарде является первым симптомом рака. Появление перикардиальной выпота у онкобольных — плохой прогностический признак. Ранняя диагностика способствует своевременному оказанию паллиативной помощи, что существенно снижает уровень смертности.

Симптомы

Если выпот в перикарде небольшой и жидкость накапливается медленно, то узнать, что у пациента перикардиальный выпот можно только по результатам рентгенологического исследования или компьютерной томографии. Но если объем жидкости большой и она быстро накапливается, то может появиться следующее симптоматика:

• Одышка (особенно лежа).
• Головокружение.
• Боль в грудной клетке.
• Ускорение сердечного ритма (поскольку сердце сдавлено, оно не может перекачать необходимое количество крови, чтобы это компенсировать учащаются сердечные сокращения).

К сожалению, перикардиальный выпот имитирует симптомы заболеваний, при которых часто встречается (например, рак легкого), что приводит к запозданию постановки диагноза.

Причины

Массивный перикардиальный выпот

Существует множество причин накопления жидкости в околосердечной сумке, некоторые из них перечислены ниже:

• Инфекционные заболевания.
• Аутоиммунные заболевания (например, перикардиальный выпот часто встречаются при ревматоидном артрите).
• Онкопатология (как метастатическое поражение перикарда, так и его первичные опухоли).
• Почечная недостаточность.
• Воспаление (включая перикардит)
• Торакальная хирургия.
• Инфаркт миокарда.
• Медикаменты.

Следующие препараты могут вызвать перикардит (воспаление перикарда), который, как правило, сопровождается накоплением жидкости вокруг сердца:

• Химиотерапевтические препараты: адриамицин (доксорубицин) и цитоксан (циклофосфамид).
• Противотуберкулезный препарат изониазид.
• Противосудорожное средство дилантин (фенитоин)
• Препарат Rogaine (миноксидил), который используется при облысении у мужчин и для лечения гипертонии.

Перикардиальные выпоты при раке

Течение любого онкозаболевания может осложниться накоплением жидкости в перикардиальной полости, порой это может быть первый признак рака. Чаще всего перикардиальный выпот встречается при раке легких, молочной железы или лимфоме. Примерно у половины пациентов, проходящих лучевую терапию по поводу рака легких, развивается та или иная степень инфузии перикардиальной жидкости.

Диагностика

Диагностика перикардиального выпота начинается с тщательного сбор анамнестических данных и физикального обследования.

Назначение только лабораторных методов исследования не позволяет диагностировать выпот в перикарде, но они бывают полезны при определении причины скопления жидкости.

На КТ видно скопление жидкости вокруг сердца

В общем, с помощью только рентгенологического метода исследования невозможно установить окончательный диагноз. На рентгенограмме грудной клетки рентгенолог может увидеть увеличенную сердечную тень, сглаживание сердечного контура и изменение формы сердца. Иногда назначаются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, их совместное использование с эхокардиографией полезно при выявлении выпота локализованного на передней поверхности сердца, а также при наличии очаговых скоплений жидкости.

Эхокардиография, или УЗИ сердца, является методом выбора при диагностике перикардиальных выпотов. Существует несколько вариантов этой методики, они помогают оценить количество скопившейся жидкости в полости перикарда и выраженность угнетения сократительной функции сердца.

Лечение

Лечение перикардиальных выпотов проводится в двух направлениях. Во-первых, удаляется жидкость из полости перикарда, если она мешает сердцу выполнять свою функцию. Во-вторых, проводят лечение, направленное на устранение причины, приведшей к появлению перикардиального выпота.

При инфекционных заболеваниях необходимы антибиотики или противовирусные препараты. При аутоиммунных процессах используются противовоспалительные препараты или глюкокортикоиды. Если причиной выпота является лекарственное средство, то его прием прекращают и по возможности используют альтернативные медикаменты. При онкологии лечение будет зависеть от степени распространения рака. (см. Ниже).

Существуют следующие варианты устранения жидкости из полости перикарда:

• Перикардиоцентез: процедура предусматривает введение иглы в перикардиальный мешок, обычно это проводится под ультразвуковым контролем, и удаление жидкости.
• Установка шунта (перикардиальная жидкость эвакуируется через шунт в брюшную полость).
• Баллонная перикардиотомия.
• Перикардэктомия (удаление перикарда): может выполняться эндоскопически (торакоскопическая операция) или с помощью открытой операции (при выполнении значительно более травматичных торакотомии и стернотомии).

Если причина перикардиального выпота доброкачественная (например, инфекционные заболевания), то прогноз, как правило, после выполнения процедуры хороший. При онкологическом заболевании, учитывая причину развития перикардиального выпота, независимо от выбранного способа его удаления — прогноз плохой.

Лечение в основном зависит от распространенности процесса и от вида опухоли. В некоторых случаях химиотерапия и лучевая терапия помогают справиться с метастатическим выпотом в полости перикарда, что позволяет успешно удалить первичную опухоль. Однако в большинстве случаев метастатический перикардиальный выпот сочетается с другими областями метастазирования рака, и поэтому лечение носит паллиативный характер: проводится с целью улучшения качества жизни пациента и не направлена на полное устранение онкопатологии.

Прогноз

Прогноз при выявлении перикардиального выпота во многом определяет причина его образования. При инфекционных и аутоиммунных заболеваниях или почечной патологии, которые поддаются лечению, — прогноз обычно очень хороший.

Появление перикардиального выпота при раке лёгких считается плохим прогностическим признаком даже при очень небольших количествах жидкости.

Каждый третий пациент с метастатическим перикардитом умирает от тампонады сердца.

Патологическое накопление жидкости в полости перикарда может быть незначительным и непродолжительным при вирусных инфекциях, но у людей с онкозаболеванием появление перикардиального выпота — это плохой прогностический признак, он существенно ухудшает качество жизни. Тем не менее существует ряд методик, которые позволяют справиться с накоплением жидкости в перикардиальной полости, что устраняет тяжелую симптоматику, связанную с ним, и предотвращает серьезные осложнения.

Опухолевое поражение перикарда возникает в случае новообразований в данной анатомической области. Воспалительный процесс возникает из-за прямого механического сдавливания тканей, их разрушения или уплотнения. Все опухоли в области перикарда можно разделить на две большие группы - первичные и метастатические образования.

Первичные опухоли сердечной сумки возникают вследствие мутации клеток перикарда. Они регистрируются значительно реже, нежели метастатические поражения (примерно в 3 – 5% случаев). Вследствие этого диагностируют первичные опухоли перикарда довольно редко. Почти в 75% случаев при жизни пациента не удается установить причину воспалительного процесса, и лишь вскрытие показывает первопричину болезни. Перикардит могут вызвать как доброкачественные опухоли (ангиома, фиброма), так и злокачественные (саркома, мезотелиома).

Метастатические поражения перикарда возникают из-за попадания раковых клеток из других анатомических областей. Как правило, метастазы в данном случае распространяются с током крови, подобно инфекции. Задерживаясь в сердечной сумке, опухолевые клетки начинают делиться, постепенно формируя новообразование. Метастатические поражения всегда злокачественные, потому что доброкачественные опухоли попросту не дают метастазов.

Метастазы в перикарде наблюдаются при следующих патологиях:

· рак легкого – в 40% случаев (от всех случаев новообразований в перикарде);

· рак молочной железы – 22% случаев;

· лейкемия – 15% случаев;

· раковые опухоли органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) – 4% случаев;

· рак кожи (меланома) – 3% случаев;

· злокачественные опухоли других органов – 16% случаев.

При новообразованиях в перикарде механизмы возникновения воспаления могут быть следующими:

· Сдавливание коронарных сосудов.

· Затруднение сердечных сокращений. По мере роста опухоли листки перикарда все плотнее прилегают друг к другу, что ведет к их механическому повреждению. В результате разрушения клеток высвобождаются биологически активные вещества, вызывающие локальный воспалительный процесс.

· Разрушение тканей. Одним из признаков злокачественной опухоли является ее инфильтративный рост. Это значит, что новообразование не только растет в объеме, но и разрушает окружающие его ткани. Отмирание клеток быстро приводит к развитию интенсивного воспалительного процесса. При доброкачественных первичных опухолях подобного процесса не наблюдается.

· Тампонада сердца. Кровь в полости перикарда скапливается из-за повреждения кровеносных сосудов. Это могут быть как коронарные сосуды, так и собственные сосуды опухоли. Накопление крови в полости перикарда и необходимость ее удаления хирургическим путем повышает риск занесения инфекции и развития бактериального перикардита.

Лучевой перикардит

Лучевой перикардит относится к редким видам патологии и возникает в основном по вине самих врачей. Поэтому лучевой перикардит диагностируют в основном у людей, проходивших в прошлом курс лучевой терапии. Она назначается при опухолевых заболеваниях. Поражение клеток происходит напрямую, так как излучение фактически бомбардирует клетки перикарда микроскопическими частицами. Отмечено, что для развития лучевого перикардита облучение должно затрагивать как минимум 50% поверхности перикарда.

Вероятность развития специфического перикардита после курса лучевой терапии зависит от следующих факторов:

· суммарная доза поглощенного излучения;

· наличие или отсутствие специальных защитных экранов при облучении;

· возраст пациента (вероятность развития перикардитов после облучения у детей выше, чем у пожилых людей).

Трудности в диагностике лучевого перикардита возникают из-за того, что он может развиться через 15 – 20 лет после завершения курса лучевой терапии.
Клинически лучевой перикардит мало отличается от других вариантов данной патологии. Воспаление носит экссудативный или фибринозный характер.

Идиопатический перикардит

К категории идиопатических перикардитов относят те случаи заболевания, когда выявить причину воспалительного процесса так и не удалось. Нередко сюда попадают пациенты, у которых причиной перикардита стал редкий вирус или наследственное заболевание, которые так и не были обнаружены в ходе диагностических процедур. Диагноз идиопатического перикардита ставят только через годы исследований, когда все остальные возможные причины болезни были исключены. Фактически, врачи в таких случаях признают, что воспаление возникло по причине, до сих пор не известной науке. К счастью, в наши дни диагностические возможности в медицине весьма обширны, и данный диагноз встречается довольно редко.

Виды перикардита

Сухой перикардит

При фибринозном перикардите нарушается выработка физиологической смачивающей жидкости. Скольжение внутреннего и наружного листков перикарда при сердцебиении затруднено из-за усиленного трения. Более того, на поверхности листков откладывается специфический белок – фибрин. Происходит утолщение обоих листков за счет фибринозного слоя. Иногда это утолщение может остаться после выздоровления на всю жизнь, свидетельствуя о перенесенной болезни.

Экссудативный перикардит

Ключевой особенностью в течение экссудативного перикардита является скопление жидкости в сердечной сумке (выпот). В номе перикард содержит до 25 – 30 мл смазочного вещества, улучшающего скольжение. Если воспален только какой-то определенный участок листка (например, нижняя часть), верхняя часть будет впитывать больше жидкости, и экссудат не будет накапливаться. При данном же типе перикардитов имеет место воспалительное поражение всей поверхности листков. Из-за этого излишек жидкости не удаляется. Более того, расширенные капилляры в воспаленной области теряют жидкость. Их стенки более проницаемы, нежели в здоровом состоянии. Из-за этого в полость сердечной сумки поступает больше жидкости, чем необходимо, и развивается экссудативный перикардит.

Обычно выпотной перикардит проходит стадию сухого перикардита и является его следствием. Однако в некоторых случаях выпот появляется сразу, или даже предшествует выраженному воспалительному процессу.

Экссудативный перикардит может развиться, минуя фибринозную стадию, по следующим причинам:

· Туберкулезное поражение.

· Аллергическое или токсическое воспаление.

· Опухолевый перикардит.

Большинство симптомов экссудативного перикардита начинает появляться по мере накопления в сердечной сумке большого количества жидкости. Если накопление идет постепенно в течение нескольких дней или даже недель, то наружный листок перикарда растягивается без острых болей или других проявлений. В результате этого в сердечной сумке может скопиться до нескольких литров жидкости. При остром кровотечении или резком нарушении механизмов регуляции симптомы появляются быстро, что заставляет пациента обратиться к врачу до того, как в перикарде скопится большое количество жидкости.

Это становится причиной отдышки, тяжести в груди, чувства распирания в груди. При скоплении большого количества выпота могут оказаться сдавленными и соседние анатомические структуры (трахея, пищевод, нижние доли левого легкого).

Слипчивый перикардит

Слипчивый перикардит практически всегда проходит обе предыдущие стадии воспалительного процесса. Для его развития необходимо отложение фибрина на стенках сердечной сумки. Отличительным признаком данного вида перикардита является появление спаек между листками перикарда. Поскольку процесс их образования занимает довольно много времени, поначалу листки просто начинают слипаться при сердечных сокращениях. Отсюда пошло и название перикардита.

Данная патология может возникнуть практически при любой из возможных причин болезни – от инфекционного поражения до аутоиммунных заболеваний. При своевременном начале лечения развития слипчивого перикардита можно избежать.

В отношении симптоматики слипчивый перикардит похож на констриктивный, с тем лишь отличием, что симптомы менее выражены.

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит – наиболее тяжелая форма данного заболевания. Его отличительной особенностью являются сформировавшиеся плотные спайки между листками перикарда. Если на стадии слипчивого перикардита образование этих спаек только начинается, то здесь имеет место окончание процесса. Констриктивный перикардит всегда проходит одну или несколько предыдущих стадий воспаления.

Изначально причинами развития констриктивного перикардита могут быть:

· рассасывание гноя в полости перикарда (после гнойного перикардита);

· аутоиммунные воспалительные процессы.

Отдельно рассматривают следующие формы перикардита:

· Гнойный перикардит.

· Геморрагический перикардит.

Симптомы перикардита

Острый перикардит

Острый перикардит диагностируется в случае, если заболевание длилось менее 6 недель..

Могут наблюдаться высокая температура, боли в груди, чувство тяжести. Диагностировать такой перикардит легче всего, так как все патологические процессы протекают остро и их можно быстро обнаружить. Также при остром течении может наблюдаться ряд серьезных осложнений - тампонада сердца, образование фистул при гнойном перикардите.

Подострый перикардит

Подострый перикардит диагностируют, если заболевание длилось от 6 недель до 6 месяцев и закончилось полным выздоровлением. Диагностировать перикардит при подостром течении трудно, потому что симптомы приходится дифференцировать с другими болезнями.

Хронический перикардит

Хронический перикардит диагностируется, если болезнь длится более 6 месяцев. Острого воспалительного процесса на данной стадии уже нет, но может наблюдаться образование спаек или панцирное сердце. Симптомы обусловлены в основном сдавливанием сердца - застой крови в легких и в печени, набухание шейных вен. Учитывая длительное течение болезни возможны такие проявления как постепенное снижение веса, хроническая усталость.

Рецидивирующий перикардит

Рецидивирующий перикардит протекает с периодами обострения и ремиссии (стихания болезни). Симптомы сдавливания сердца при нем появляются лишь при накоплении выпота в сердечной сумке во время обострений. Температура также не держится постоянно. Нередко пациентов признают здоровыми и выписывают из больницы, однако болезнь возвращается через некоторое время.

Причиной рецидивирующего перикардита являются нарушения обмена веществ, системные аутоиммунные заболевания или хронические инфекции. Для полного выздоровления необходимо устранить основную патологию.

Различают два основных типа рецидивирующего перикардита:

· Интермиттирующий.Этот вариант течения предполагает, что воспалительный процесс обостряется и затихает самостоятельно, вне зависимости от лечения. Таким образом, пациент принимает лекарства не постоянно, а лишь по необходимости.

· Непрерывный.При непрерывном перикардите обострения наступают одно за другим, и чтобы добиться ремиссии приходится постоянно принимать противовоспалительные препараты. Такое течение встречает при перикардите на фоне системной красной волчанки, ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний.

Важнейшим пунктом, отличающим рецидивирующий перикардит от хронического, является отсутствие серьезных структурных изменений и постоянных симптомов.