Химиотерапия при эндометриальной стромальной саркоме

Саркомы матки составляют менее 1% всех гинекологических злокачественных опухолей и 2-5% всех злокачественных новообразований матки.

Они могут исходить из двух источников:

лейомиосаркома — из мышечного слоя (миометрия);
мезодермальные и стромальные саркомы — из эндометриального эпителия.

Рецидивы возникают у 44% больных при гомогенных опухолях и у 63% — при гетерогенных.

Лейомиосаркома является наиболее агрессивной опухолью, размеры более 5 см в диаметре указывают на плохой прогноз. Одним из важных факторов прогноза являются также митотический индекс и стадия процесса. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет 50% по сравнению с 0-20% при всех других стадиях.

По новой гистологической международной классификации, все опухоли матки, содержащие злокачественные элементы эпителиального и стромального происхождения, называются карциносаркомами.

Классификация по стадиям FIGO

Стадия I (составляет около 50%) — ограничена телом матки. IА: опухоль поражает эндометрий; IВ: инвазия менее половины миометрия; IС: инвазия более половины миометрия.

Стадия III — распространение опухоли за пределы матки в пределах малого таза. IIIА: опухоль выходит за пределы серозной оболочки и/или имеются перитонеальные метастазы; IIIВ: метастазы в тазовые или парааортальные лимфоузлы.

Стадия IV — вовлечение в процесс мочевого пузыря или кишки или отдаленные метастазы. IVА: инвазия мочевого пузыря или кишки; IVВ: отдаленные метастазы, включая внутрибрюшинные и/или паховые лимфоузлы.

Оперативный метод является единственно радикальным. Значение облучения малого таза не установлено, так же как и значение адъювантной химиотерапии при I и II стадиях в рандомихированных исследованиях.

Операция производится в объеме расширенной экстирпации матки с придатками и тазовой и периаортальной лимфаденэктомии. Как при I, так и при II стадии многие исследователи используют дополнительно адъювантную лучевую и/или химиотерапию.

При III стадии, по возможности, так же применяют оперативное вмешательство с удалением всех опухолевых масс. В дальнейшем проводят лучевую терапию и химиотерапию.

Для IV стадии нет стандартных методов лечения. Доксорубицин в комбинациях с дакарбазином и циклофосфамидом не оказался более эффективен, чем в монорежиме. Цисплатин эффективен в качестве 1-й линии химиотерапии и имеет минимальную активность в качестве терапии при смешанных мезодермальных саркомах, неактивен при лейомиосаркомах. Ифосфамид эффективен у 32,2% больных со смешанными мезодермальными опухолями, у 33% — со стромальными саркомами и у 17,2% — с лейомиосаркомами.

Комбинированная химиотерапия

Могут быть использованы такие же комбинации, как и при саркомах мягких тканей.

Рандомизированное сравнительное исследование ифосфамида с цисплатином или без него в качестве 1-й линии химиотерапии карциносарком продемонстрировало увеличение эффективности и времени без прогрессирования комбинированного режима. Однако улучшения выживаемости не было достигнуто, и авторы не рекомендовали этот режим в связи с увеличением токсичности.

При лейомиосаркомах описана эффективность комбинации доцетаксела с гемцитабином (Гемзар) (53%), у части больных гемцитабин вновь оказался эффективен при возобновлении роста опухоли (длительность повторного ответа составила 3-10 мес.).

Описана возможность применения высоких доз прогестерона при стромальных саркомах низкой степени злокачественности.

Наблюдая за лечением больных с диагнозом саркома матки в течение 25 лет профессор И.Д. Карев выработал тактику, позволяющую прожить 5 и более лет до 20% пациенток с IV стадией и метастазами. Для менее запущенных стадий прогноз гораздо оптимистичней.

Во-первых, необходима предоперационная химиотерапия с нагревом – метод общей гипертермии. Тогда опухоль будет лишена сил для метастазирования и роста. Во-вторых – операция.

Химиотерапия перед удалением саркомы матки, проведенная в условиях нагрева, улучшает прогноз выживаемости, снижает риск метастазирования и рецидива. Любое механическое воздействие (скальпель) на опухоль разносит раковые клетки, они попадают в кровоток. Отсюда растут метастазы. Поэтому необходимо максимально задавить активность саркомы матки до операции, чтобы клетки, разлетевшиеся по организму не были способны к росту.

При обычном введении химиопрепаратов саркома матки мало чувствительна. Под нагревом методом гипертермии некоторые химиопрепараты усиливают действие в 3–5 раз, плюс – раковые клетки гибнут от перегрева.

Если после 2-3 курсов проводимой химиотерапии в рамках стандартного лечения по ОМС нет заметной положительной динамики, улучшения самочувствия, уменьшения размеров опухоли и метастазов, то следует задуматься о необходимости усиления химиотерапии нагревом. Дальнейшее продолжение стандартной химиотерапии при отсутствии динамики, даже со сменой химиопрепаратов, приведет только к устойчивости саркомы матки к лекарствам.

Операция при саркоме матки

Операция необходима всем группам пациенток с саркомами матки II–IV стадии. Подходов к ее выполнению может быть несколько. Обосновано удаление матки с придатками и определяемыми частями опухоли, а также удаление тазовых и парааортальных лимфатических узлов (лимфодиссекция). По стандарту лимфатические узлы удаляют крайне редко, так как их метастатическое поражение наблюдается нечасто, но в итоге удаление лимфоузлов снизит риск появления метастаз в будущем.

Лечебный эффект общей гипертермии распространяется на опухоль, известные и неизвестные метастазы, хорошо прогреваются кости, стимулируется противоопухолевый иммунитет. Это отличает общую от локальной, где прогревается только небольшой участок.

Случаи, когда саркома матки не отвечает на химию, в условиях общей электромагнитной гипертермии единичны.

Вопрос о сохранении яичников целесообразно обсуждать только у молодых женщин с ранней стадией лейомиосаркомы. При эндометриальной стромальной и недифференцированной саркомах матки о сохранении яичников речи быть не может. Это крайне агрессивные опухоли со склонностью к быстрому метастазированию. Здесь обоснованным будет решить вопрос о назначении гормонотерапии.

Лечение рака яичников после операции

Химиотерапию после операции также эффективнее проводить под нагревом, завершая лечение саркомы матки. Количество курсов можно определить, только оценив итоги предшествующего лечения. Из практики — двух-трех курсов достаточно для закрепления положительного терапевтического эффекта.

4 стадия саркомы матки, рецидив, метастазирование

При IV стадии или при неоперабельном процессе по стандарту показана только химиотерапия, к которой в большинстве случаев саркомы матки оказываются не чувствительны. У больных этой группы прогноз лечения крайне неблагоприятный.

При лечении методом гипертермии, размер опухоли уменьшается с каждым курсом, позволяя выполнить операцию даже в неоперабельных случаях.

Лечение пациенток, поступающих уже с рецидивом сарком матки после лечения в других больницах, — это отдельная тема. Рецидив показывает, что предыдущее лечение временно сдержало опухолевый процесс. Но, за время, пока не проявились симптомы повторного роста, проросли еще и метастазы. В такой ситуации переход на лечение общей электромагнитной гипертермией с химиотерапией предпочтительнее, чем просто продолжение химиотерапии, которая уже не помогла на более ранней стадии заболевания. Гипертермия при метастазах дает ощутимый лечебный эффект.

Саркома матки представляет собой довольно редко встречающуюся злокачественную опухоль, локализованную на шейке или теле органа. Новообразование формируют недифференцированные стромальные клетки эндометрия и миометрия. Данная онкопатология может поражать женщин любого возраста, однако на порядок чаще она диагностируется у девочек, что объясняется дисэмбриогенезом.

Саркома матки является высокозлокачественной опухолью, для лечения которой требуется комплексный подход. Ранняя диагностика увеличивает шансы на устранение новообразования, сохранив при этом детородную функцию женщины.

Поздняя диагностика даже при комплексном лечении имеет неблагоприятный прогноз, поэтому важно своевременно выявить заболевание.

Причины развития саркомы матки

Этиология и патогенез заболевания на сегодняшний день досконально не изучены, однако, по мнению специалистов, ведущая роль в возникновении саркомы матки принадлежит дисэмбриоплазии – аномалии развития органов половой системы у девочек, которая не сопровождается нарушением репродуктивной функции.

Помимо этого, подобное новообразование может быть обусловлено рецидивирующими травмами, провоцирующими пролиферативные процессы в реферирующих тканях.

Зачастую развитие саркомы происходит вследствие другого патологического состояния в матке. Более, чем в половине случаев заболевание является следствием озлокачествления фибромиомы и других новообразований доброкачественного характера.

Развитие саркомы матки может быть связано с воздействием следующих неблагоприятных факторов:

диагностических выскабливаний;
родовых травм;
абортов;
патологического разрастания эндометрия;
полипов;
наркотической и алкогольной зависимостей;
вирусных инфекций;
нейроэндокринных расстройств;
радиационного облучения;
хирургического прерывания беременности;
проживания в экологически неблагоприятных зонах;
длительного стажа курения;
работы на вредных производствах.

Классификация саркомы матки

Согласно гистогенетической классификации Бохмана саркома матки имеет несколько разновидностей:

лейомиосаркома матки (перерождается из миомы матки);
эндометриальная стромальная саркома матки (прогноз наиболее благоприятный);
аденосаркома матки (карцинома) - саркома матки, диагностируемая наиболее часто;
гетерологическая (смешанная) мезодермальная саркома;
другие виды злокачественных опухолей (в том числе неклассифицированные).

В соответствии с клеточной морфологией саркома матки может быть:

мышечно-клеточной;
фибробластической;
полиморфноклеточной;
веретеноклеточной;
круглоклеточной;
гигантоклеточной;
многоклеточной.

Саркома матки: симптомы и признаки

Как у любого другого злокачественного образования, саркома матки проходит четыре стадии своего развития. То, насколько выражены симптоматические проявления зависит от степени распространенности злокачественного процесса.

На первой стадии обнаруживается саркома незначительных размеров, локализованная в мышечном слое матки. Метастатический процесс отсутствует.
На второй стадии злокачественного процесса опухоль ограничивается телом и шейкой матки, не выходит за пределы органа.
На третьей стадии онкологического процесса ткани саркомы прорастают за пределы органа. Как правило, опухоль распространяется на органы малого таза. В некоторых случаях обнаруживаются вторичные метастатические опухоли, локализованные в отдаленных органах.
На четвертой стадии злокачественного процесса наблюдается выход саркомы за пределы малого таза и её распространение на органы брюшной полости. Позднее обнаружение онкопатологии чаще всего грозит неблагоприятным исходом.

Саркома матки, симптомы и признаки которой долгое время практически отсутствуют, считается довольно коварным заболеванием.

К первым симптомам данной онкопатологии относят нарушение менструального цикла. Помимо этого, женщины могут жаловаться на появление достаточно слабых болевых ощущений преходящего характера.

На фоне развития данной опухоли с высокой степенью злокачественности могут присоединяться инфекции.

Для поздних стадий саркомы матки характерно появление признаков железодефицитной анемии, постоянной слабости, выраженных признаков интоксикации, резкого снижения массы тела. Практически у всех женщин с саркомой матки четвертой стадии развивается асцит брюшной полости.

При распространении метастатического процесса в легкие часто отмечается развитие плеврита. Вследствие поражения печени метастатическими опухолями появляется желтуха, нарушаются функции органа.

При возникновении метастазов в позвоночнике у женщин появляются боли, подобные радикулиту. Прострелы отмечаются в любом из отделов позвоночного столба, что зависит от локализации метастатических опухолей.

Саркома матки: диагностика

Часто саркому матки обнаруживает врач-гинеколог при проведении планового осмотра либо на поздних стадиях развития при наличии уже выраженной симптоматики, появление которой обусловлено разрастанием онкологического процесса в смежные органы. Первые признаки заболевания должны стать поводом немедленного обращения к врачу.

В первую очередь врач собирает анамнез, также женщине назначается проведение гинекологического осмотра, клинико-лабораторных анализов и инструментальных исследований:

ультразвукового исследования матки;
аспирированной биопсии;
гистологического анализа полученного биоптата;
соскоба эндометрия;
гистероскопии;
лимфографии;
ангиографии;
урографии;
ренографии;
хромоцистоскопии;
ирригоскопии;
рентгенографии легких;
ультразвукового исследования печени;
ректороманоскопии.

Саркома матки: лечение

Наиболее высокие результаты лечения подтвержденной саркомы матки достигаются благодаря проведению комбинированной терапии.

При обнаружении заболевания на начальной стадии имеется возможность сохранения матки, следовательно, и репродуктивной функции женщины, поэтому для лечения саркомы в данных случаях применяются щадящие методы.

Запущенные случаи требуют расширенной экстирпации матки с придатками и лимфоузлами, очагами инфильтрации. Помимо того, при таких неблагоприятных вариантах зачастую необходимо проведение резекции смежных органов, пораженных саркомой матки.

Хирургическое лечение заболевания, диагностированного на последних стадиях развития, малоэффективно без удаления метастатических узлов, появление которых провоцировала саркома матки. Прогноз выживаемости после операции по удалению метастаз из печени и легких почти всегда неблагоприятный.

Кроме хирургических методов, комплексное лечение саркомы матки включает в себя лучевую терапию, а в некоторых случаях дополняется химиотерапией.

Медикаментозная терапия проводится с применением следующих препаратов:

фторурацила;
доксорубицина;
винкристинома;
циклофосфана;
дактиномицина.

Химиотерапевтическое лечение не гарантирует полного устранения злокачественных клеток, однако способствует значительному облегчению состояния больных.

Данный метод применяется как паллиативный, чаще всего – при развитии рецидивов высокозлокачественного образования в матке.

Саркома матки: прогноз жизни

При обнаружении онкопатологии на первой стадии развития пятилетняя выживаемость составляет около 50%.

У женщин с саркомой матки, диагностированной на второй или третьей стадии развития срок пятилетней выживаемости, в среднем, составляет от 40 до 45%.

При поздней диагностике заболевания и отсутствии адекватного лечения пятилетняя выживаемость, как правило, не более 10%.

Вероятность полного выздоровления значительно выше, если это высокозлокачественное новообразование матки было выявлено до метастатического поражения других органов.

Саркома матки: профилактика

На сегодняшний день специфических методов профилактики саркомы матки не разработано.

Предупредить развитие данного онкологического заболевания можно, соблюдая правила личной гигиены и не пренебрегая регулярным прохождением плановых обследований у гинеколога.

Благодаря этому значительно снижаются риски возникновения саркомы матки, повышается вероятность раннего выявления злокачественной опухоли, что улучшает прогноз при условии немедленного начала проведения комбинированного лечения.

Для того чтобы предотвратить запуск и прогрессирование патологического процесса необходима своевременная терапия инфекционных заболеваний органов малого таза.

Для того чтобы продолжать полноценную жизнь, исключив вероятность развития злокачественных опухолей, женщине необходимо вести здоровый образ жизни и навсегда забыть обо всех вредных привычках.

Кроме того, женщина должна соблюдать правила здорового питания, заниматься физкультурой и контролировать свой вес, так как повышенная масса тела оказывает негативное влияние на гормональный фон женского организма, что может стать причиной злокачественного перерождения тканей.

Клиника онкологии Юсуповской больницы в Москве предоставляет услуги по качественной диагностике и эффективному лечению злокачественных опухолей любой локализации. Современное высокотехнологичное оборудование клиники позволяет достичь максимально точных результатов диагностики в кратчайшие сроки, что дает возможность врачам своевременно начать лечение с применением новейших методик, на практике доказавших свою высокую эффективность и успешно применяющихся в ведущих мировых медицинских центрах.

Для пациентов Юсуповской больницы созданы все условия для комфортного пребывания в стенах стационара клиники: оборудованы уютные палаты, организовано сбалансированное питание, обеспечивается круглосуточная поддержка высококвалифицированного медицинского персонала.

Саркома матки

Саркомы матки составляют менее 1 % всех гинекологических злокачественных опухолей и 2-5 % всех злокачественных новообразований матки.

Они могут исходить из двух источников:

1) лейомиосаркома — из мышечного слоя (миометрия);
2) мезодермальные и стромальные саркомы — из эндометриального эндотелия.

Саркомы матки — редкая опухоль, прогноз которых хуже, чем рака эндометрия. Рассматриваются четыре наиболее частых морфологических типа: карциносаркомы, лейомиосаркомы, эндометриальные стромальные саркомы (G1) и недифференцированные саркомы (иногда их называют эндометриальными стромальными саркомами, G3). Рецидивы возникают у 44 % больных при гомогенных опухолях и у 63 % — при гетерогенных.

Лейомиосаркома — наиболее агрессивная опухоль, размер более 5 см в диаметре указывает на плохой прогноз. Одним из важных факторов прогноза служит также митотический индекс и стадия процесса. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет 50 % по сравнению с 0-20 % при всех других стадиях.

Оперативный метод считается единственно радикальным. Операция проводится в объеме расширенной экстирпации матки с придатками и тазовой и периаортальной лимфаденэктомии. Как при I, так и II стадии многие исследователи используют дополнительно адъювантную лучевую и/или химиотерапию.

Вопрос о возможности сохранения яичников у женщин детородного возраста с I-II стадией болезни остается открытым. В одном из исследований у больных с лейоми-осаркомой матки выживаемость была одинаковой с овариэктомией и без нее (83 %).

Значение циторедуктивных операций также дискутабельно. В отдельных исследованиях показана роль маленького объема остаточных опухолей ( 100 000 ME в 24-часовой моче.
2. Признаки заболевания более чем через 6 мес. после завершения предшествующей беременности.

Существуют различные системы оценки по факторам прогноза. Приводим модифицированную систему оценки прогноза (классификация ВОЗ) (табл. 9.34).

Таблица 9.34. Модифицированная система прогноза хориокарциномы ВОЗ

Примечание: Общее число баллов суммируется, включая каждый прогностический фактор: общий балл 0-6 — низкий риск, > 7 баллов — высокий риск.

Лечебные подходы определяются стадией болезни и степенью риска.

I. Неметастатическая стадия (FIGO стадия, ВОЗ 7 баллов).

1. Стандартом является комбинированная XT. Наиболее частый режим ЕМА/СО (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин).

3. Следует знать о риске вторичных лейкозов, возрастающем в 16,6 раза через 5 лет после лечения этопозидом, а также вероятности вторичных опухолей, таких как рак толстой кишки, рак молочной железы (РМЖ), меланомы, через 5, 10 и 25 лет соответственно. Рекомендуется ограничить время лечения менее 6 мес, т.к. этот фактор имеет значение.

4. Дальнейшая беременность возможна без опасности отклонений у плода. Больные трофобластической болезнью должны лечиться в региональных центрах
по трофобластической болезни или в специализированных онкологических центрах.

Наличие у больной хотя бы одного из факторов высокого риска является показанием к комбинированной XT.

При хориокарциноме химиотерапия считается основным методом лечения, позволяющим сохранить детородную функцию у ряда пациенток.

Хирургическое лечение необходимо при неотложных состояниях в случаях маточного кровотечения, угрозе или перфорации матки. Плановые операции показаны при большом размере матки (более 12 нед. беременности) и неэффективности XT. Изолированные метастазы также могут быть оперированы. Лучевая терапия имеет вспомогательное значение при остаточной опухоли в параметрии, метастазах во влагалище и головном мозге.

Применяют два вида воздействия: лучевая терапия (20-30 Гр по 2 Гр в день) и XT. Некоторые авторы склоняются к одновременному с лучевой терапией введению метотрексата, однако это чревато возрастанием токсичности.

Альтернативой служит схема ЕМА/СО с или без одновременного интратекального введения метотрексата в дозе 12,5 мг в 8-й день (день введения винкристина и циклофосфамида), с последующим пероральным приемом лейковорина 15 мг через 24 и 36 ч. Повышенные дозы метотрексата при парентеральном введении создают адекватный уровень метотрексата в цереброспинальной жидкости.

При плацентарном типе трофобластической болезни удаление матки считается основным методом лечения, т. к., несмотря на относительную доброкачественность этих опухолей, они бывают резистентны к химиотерапии и могут быть фатальными.

Плацентарные трофобластические опухоли. Редкая форма опухоли трофобласта, которая может инфильтрировать в окружающие ткани, распространяться по лимфатическим путям, а также метастазировать преимущественно в легкие. Эта опухоль исключена из оценочной шкалы ВОЗ, поскольку отличается от типичной трофобластической болезни.

Выбором лечения служит гистерэктомия при локализованном процессе. Для метастатической стадии болезни режимом XT является ЕР/ЕМА.

После начала XT эффект контролируют по снижению уровня сывороточного в-ХГ. Одним из важных условий успеха лечения служит раннее начало ХТ и ее продолжение с короткими интервалами (14-21 дня) до нормализации уровня хорионического гонадотропина. Лечение продолжают до тех пор, пока показатели не будут оставаться на нормальном уровне в течение 3 нед., после чего проводится еще 1-3 курса терапии. Наблюдение с исследованием уровня в-ХГ продолжается затем в течение года.

Трофобластические опухоли чувствительны к метотрексату, дактиномицину, этопозиду, даунорубомицину (Рубомицин).

Неметастатические опухоли лечат, используя преимущественно метотрексат или метотрексат с фолинатом кальция (Лейковорин), а при нарушении функции печени — дактиномицин. При наличии метастазов у больных с хорошим прогнозом проводят химиотерапию метотрексатом с фолинатом кальция, при резистентности — комбинированную химиотерапию: ЕМА-СО (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин), MAC (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцил).

У больных с высоким риском лечение начинают с комбинированной XT (обычно комбинация ЕМА-СО, реже — MAC), при резистентности переходят на комбинации, содержащие производные платины (ЕМА-РЕ — известная также как комбинация ЕМА-СЕ), либо другие альтернативные режимы.

У женщин, излеченных с помощью только XT, восстанавливается менструальный цикл. Они способны забеременеть, нормально выносить беременность и благополучно родить нормального, доношенного и жизнеспособного ребенка. Женщинам рекомендуют не беременеть в течение года после лечения.

По данным РОНЦ, удается достичь излечения 97 % больных во всех стадиях заболевания; вI и II стадиях — до 100 %, IIIA стадии — 80 %, IIIB стадии — 97 %, IV стадии — 60 % больных.

Для больных с низким риском

1. Метотрексат — 1 мг/кг в/в или в/м в 1, 3, 5 и 7-й дни. Фолинат кальция (Лейковорин) — 0,1 мг/кг в/м через 24 ч после введения метотрексата. Повторение цикла с 15-го дня химиотерапии.

2. Метотрексат — 0,4 мг/кг/сут (максимальная суточная доза — 25 мг) в/в или в/м ежедневно в 1-5-й день каждые 2 нед. (максимально на цикл — 125 мг).

3. Метотрексат — 100 мг/м2 инфузионно с последующей 12-часовой инфузией 200 мг/м2 метотрексата с лейковорином или без него.

4. Метотрексат — 30-50 мг/м2 еженедельно до падения уровня ХГ до нормы в течение 3 последовательных недель.

1. Дактиномицин — 300 мкг/м2 в/в в 1-5-й день. Повторение цикла с 15-го дня.
2. Дактиномицин — 1,25 мг/м2 в/в 1 раз в 2 нед., по крайней мере 2 курса.
3. Этопозид — 100 мг/м2 ежедневно 5 дней каждые 10 дней до получения ремиссии.
4. 5-фторурацил — 30 мг/кг ежедневно в течение 10 дней каждые 28 дней.

ЕМА-СО (для больных с плохим прогнозом)

1-й день: 100 мг/м2 этопозида (за 30 мин) + 100 мг/м2 метотрексата в/в с последующей 12-часовой инфузией 200 мг/м2 метотрексата + 0,5 мг дактиномицина в/в.

2-й день: 100 мг/м2 этопозида (за 30 мин) + 0,5 мг дактиномицина в/в + 15 мг фолината кальция (Лейковорин) внутрь или в/м каждые 12 ч (4 дозы) начиная через 24 ч после метотрексата.

1 мг/м2 винкристина + 600 мг/м2 циклофосфамида в/в (за 30 мин) в 8-й день. Альтернирующие курсы проводятся еженедельно, таким образом, лечение проводится в 1, 2, 8, 15, 16 и 22-й дни и т.д.

ЕМА-РЕ (ЕМА-СЕ)

Этопозид — 100 мг/м2 в/в капельно в 1-й и 2-й дни.
Метотрексат — 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией 1000 мг/м2 в 1-й день.
Дактиномицин — 500 мкг в/в в 1-й и 2-й дни.
Фолинат кальция (Лейковорин) — 30 мг в/в через 24 ч после введения метотрексата, затем каждые 12 ч, всего 8 доз.
Цисплатин — 60 мг/м2 в/в в 8-й день.
Этопозид — 100 мг/м2 в/в в 8-й день.

Повторение циклов с 15-го дня XT.

Этот режим может быть использован при рефрактерности или резистентности к ЕМА/СО. Другим режимом при резистентности может быть ЕР (этопозид, цисплатин).

Модифицированный MAC III

Метотрексат — 1 мг/кг/сут в/м в 1, 3, 5 и 7-й дни.
Лейковорин — 0,1 мг/кг/сут в/м, в/в или внутрь во 2,4, 6 и 8-й дни.
Дактиномицин — 12 мкг/кг/сут в/в в 1-5-й день.
Циклофосфамид — 3 мг/кг/сут в/в в 1-5-й день.
Повторение цикла каждые 21 день.

ЕНММАС (альтернативное лечение для больных с плохим прогнозом)

Курс 1: 100 мг/м2 этопозида в/в в 200 мл физиологического раствора ежедневно в 1-5-й день.

Курс 2: 0,5 г гидроксимочевины внутрь с повторением каждые 12 ч (всего 2 дозы) в 1-5-й день + 50 мг метотрексата (или 1 мг/кг, но не более 70 мг) в/м каждые 48 ч (4 дозы) во 2,4,6 и 8-й дни + 6 мг фолината кальция (Лейковорин) в/м через 30 ч после каждой дозы метотрексата и 75 мг внутрь в альтернирующие (без метотрексата) дни.

Курс 3: 0,5 мг дактиномицина в/в в 1-5-й день.

Курс 4: 1 мг/м2 винкристина в/в + 400 мг/м2 циклофосфамида в/в в 1-й и 3-й дни. Курс проводят с интервалом 10-14 дней в зависимости от токсичности.

Другие режимы

Высокие дозы 5-фторурацила (5-ФУ) и дактиномицин.

Паклитаксел один или в комбинации с ифосфамидом, карбоплатином, цисплатином. Цисплатин + этопозид.

Может быть использована высокодозная XT ифосфамидом, карбоплатином и этопозидом с колониестимулирующем фактором (КСФ) и трансплантацией стволовых клеток.

Некоторые авторы рекомендуют использовать КСФ для первичной профилактики фактора некроза (ФН) у больных с высоким риском ее развития с учетом возраста, анамнеза, характеристики заболевания и предполагаемой миелотоксичности режима лечения.

Вторичная профилактика (введение КСФ) при последующих курсах рекомендуется больным, имеющим нейтропенические осложнения после первого курса. Целью является сохранение дозы и режима лечения.

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) может быть введен в 3-4-й день, затем в 9-14-й день при лечении по схемам ЕМА/СО и ЕМА/ЕР и в 6-14-й день при VIP/ICE, PVB или ВЕР. Альтернативой служит пегилированная форма Г-КСФ (пэгфилграстим) с пролонгированным периодом полувыведения, который может вводиться однократно.

Целесообразность проведения химиотерапии всем больным с профилактической целью после удаления пузырного заноса остается спорной.

Больным с повышенным риском (возраст старше 40 лет, большой срок беременности, предшествовавшее применение прогестинов) показана XT метотрексатом или дактиномицином.

После удаления пузырного заноса обязательно наблюдают за уровнем хорионического гонадотропина с еженедельным его измерением до показателя менее 100 МЕ/мл, затем — каждые 2 нед. вместе с гинекологическим осмотром. Рентгенография грудной клетки осуществляется каждые 4-6 нед. до снижения ХГ до нормального уровня. После этого уровень в-ХГ определяется каждые 2 нед. в течение первых 3 мес, затем — каждый месяц в течение 3 мес, каждые 2 мес. — в течение последующих 6 мес, затем — каждые 6 мес. в течение 3 лет.

После удаления пузырного заноса повышенные титры ХГ исчезают, как правило, в течение 8-10 нед., однако приблизительно у 25 % этот срок удлиняется до 14-16 нед. Повышенный титр гормона после этого срока, так же как и увеличение размера матки, служит показанием к XT.

XT проводится в тех же режимах, что и при неметастатической хориокарциноме.

Читайте также: