Рак шейки матки профилактика и диспансеризация

Рак шейки матки несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения, продолжает занимать одну из лидирующих позиций (второе место после рака тела матки) в структуре онкологической заболеваемости женской половой сферы.

Ежегодно в Казахстане выявляется более 1500 новых случаев РШМ. Чаще данная патология наблюдается у женщин в возрасте от 40 до 50 лет. Настараживает то, что в последние годы отчетливо прослеживается тенденция роста заболеваемости в возрасте моложе 35 лет. Это свидетельствует как о низком санитарно - просветительном уровне населения, так и о несвоевременном лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки на уровне ПМСП.

Всего состоит в Областном онкологическом диспансере города Петропавловска СКО на диспансерный учет на 1 января 2018 года 436 больных женщин с диагнозом рак шейки матки, из них взято на учет в 2017 году — 57. Удельный вес I-II стадии составляет — 80%.

Рак шейки матки это не приговор и относится к числу потенциально предотвратимых заболеваний. Это связано с медленным ростом опухали и то, что шейка матки является доступным для визуального осмотра органом (при гинекологическом осмотре).

Основные причины возникновения рака шейки матки:

вирусная теория (ВПЧ тип 16,18, ВПГ 2-го серотипа);
химическая теория канцерогенеза основывается на способности химических веществ, влиять на ядро клетки и вызывать мутацию в ДНК (гистон, протамин, никотин и т.д.);
наследственная теория (в генетическом аппарате запрограммирован вирус злокачественной опухоли, который передается по вертикали).

Факторы риска:

фоновые заболевания (эрозия, лейкоплакия, полип, кондиломы и т.д);
предраковые процессы — дисплазия (cinI — слабая, cinII - умеренная, cin III - тяжелая);
раннее начало половой жизни (от 14 до 18 лет);
частая смена половых партнеров (высокий риск ЗППП);
курение;
прием гормональных препаратов (длительное время, безконтрольно) и, как следствие, отказ от барьерной контрацепции (презерватив), при этом возникает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем;
иммунодефицитные состояния.

Клинические симптомы:

Рак шейки матки принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно.

При прогрессировании заболевания появляются первичные симптомы. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли. Бели носят жидкий, водянистый характер. Кровотечения — самый частый клинический симптом. В начале заболевания кровянистые выделения носят характер контактных, возникающих после полового акта, натуживания, поднятия тяжести, могут появляться как между менструациями, так и после установления менопаузы. Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны. Локализуются в поясничной области, крестце и под лоном.

Вторичные симптомы развиваются в результате регионального метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента (боли, повышение температуры тела, отеки конечностей, нарушение функции кишечника, мочевыделительной системы).

Общие симптомы: общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности, веса.

При появлении, каких-либо из выше указанных симптомов, необходимо немедленно обратиться к врачу гинекологу по месту жительства.

Диагностика:

жалобы;
анамнез заболевания;
осмотр шейки матки в зеркалах;
кольпоскопия;
взятие мазка на онкоцитологию с шейки матки;
влагалищное исследование;
ректальное исследование;
взятие биопсии с шейки матки с гистологическим исследование материала;
УЗИ органов брюшной полости, гениталий трансвагинально, мочевого пузыря, почек, забрюшинные, парааортальные, паховые лимфатические узлы;
RГ ОГК;
RRS, цистоскопия
МРТ ОМТ, экскреторная урография — по показаниям.

Лечение:

Терапия больных раком шейки матки в современных условиях развивается в трех основных направлениях:

хирургический метод лечения (радикальные и органосохраняющие операции);
метод сочетанной лучевой терапии (ДГТ + ВПГТ);
метод комбинированного лечения (лучевая терапия + ХТ и т.д).

Выбор метода лечения определяется стадией рака шейки матки. зависит от общего состояния больной, сопутствующей патологии, формы роста опухоли, состояния репродуктивной и менструальной функции.

Профилактика:

первичная — здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска риск развития рака шейки матки, вакцинация определенных групп населения;
вторичная — качественный и хорошо организованный скрининг женского населения.

Скрининг рака шейки матки.

С 2008 года в Казахстане внедрен скрининг рака шейки матки с целью активного раннего выявления бессимптомного рака и его последующее лечении.

Целевая группа (до 2018 г): женщины в возрасте 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет. В 2018г произошли изменения относительно целевой группы возраст женщин 30-70 лет (допалнение к приказу №685, №995 МЗ РК).

В скрининге не участвуют женщины, состоящие на диспансерном учете у врача гинеколога с доброкачественной патологией шейки матки, а так же состоящие на учете в ООД с диагнозом - рак шейки матки. Из целевой группы должны быть исключены и женщины имеющие тяжелые сопутствующие заболевания (например: инфаркт миокарда с признаками сердечной недостаточности, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и другие заболевания в стадии декомпенсации). Скрининговым тестом является Пап — тест, забор мазков проводится методом жидкостной цитологии.

Скрининг проводится бесплатно - входит в перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

В 2018 года прошли обследования по скринингу рака шейки матки по СКО 15040 женщины. Из общего количества обследованных выявлено 8 случая рака шейки матки, все выявлены на ранней стадии заболевания, а так же 90 больных с предраковой патологией. Все больные прошли обследование, получили лечения, взяты на диспансерный учет.

Диспансеризация больных рака шейки матки:

1й год 1 раз в 3 месяца;
2й год 2 раза в год;
3й год и последующие годы 1 раз в год.

Рекомендации, которые помогут сохранить здоровье и избежать рак шейки матки:

cвоевременное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки;
использование средств индивитдуальной защиты (презерватив);
профилактика абортов и инфекций, передаваемых половым путем, ограничение случайных сексуальных связей;
отказ от курения;
регулярно и своевременно проходить профилактические осмотры у гинеколога, скрининг РШМ;
укрепление иммунитета (правильное питание, профилактика стресса, физическая активность).

Врач онколог Астанина И.Ю.

8 (7152) 46-21-33, 8 (7152) 35-00-08, 8 (7152) 52-55-84 СКО, г. Петропавловск, ул. Ауэзова, 133

Заболевания шейки матки — прямая угроза здоровью женщины. Речь идет не только о злокачественных новообразованиях. Помимо раковых опухолей существуют и другие заболевания, последствия которых смертельно опасны. Для того чтобы не допустить развитие патологий и осложнений, необходимо уделять внимание профилактике заболеваний шейки матки.

Профилактика рака шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) — заболевание, в группу риска которого попадают женщины от 35 до 55 лет. Это усредненный показатель, поскольку болезнь может развиться у людей старше или младше данного возраста. Опасность заболевания заключается в отсутствии клинических проявлений и других симптомов на начальных этапах.

Иными словами, рак дает о себе знать, когда вылечить его уже невозможно или очень сложно. Вот почему так важно не допустить его развития. Памятка профилактики рака шейки матки:

Регулярные обследования у гинеколога. В возрасте до 30, в случае отсутствия жалоб, ограничьтесь одним посещением гинеколога в год. После 35 лет посещайте врача 2 раза в год. Кроме того, климакс не является показанием к отмене регулярных походов в женскую консультацию. Риск развития рака шейки матки после наступления менопаузы остается.
Цитологические исследования. Рекомендации по профилактике рака шейки матки включают в себя обязательное лабораторное исследование. Речь идет о заборе мазка на вирус папилломы человека (ВПЧ). Своевременное выявление ВПЧ позволяет существенно снизить риск развития РШМ.
Устранение воспалительных процессов. Любые выделения непонятной этиологии, боли в паховой области, сбой менструального цикла — возможные симптомы воспалительного процесса. При их возникновении незамедлительно обратитесь к врачу. Запущенные воспалительные процессы повышают риск развития рака шейки матки.

По возможности следует не допускать абортов. Во время проведения искусственного прерывания беременности хирургическим путем есть риск травмирования шейки матки, что также таит в себе угрозу развития онкологии.

Немаловажной является и роль акушерки в профилактике рака шейки матки. Ведь травмирование этого органа может произойти и во время родов. Медицинский работник должен аккуратно проверять степень раскрытия и при необходимости производить его проведение вручную, не допускать травмирования. Акушерка в обязательном порядке инструктирует роженицу о том, как нужно вести себя при схватках и потугах, чтобы снизить риск травмирования шейки матки. Во многом наличие или отсутствие повреждений зависит от того, следует ли беременная женщина советам медработника.

Существует руководство для врачей по профилактике рака шейки матки. Оно включает в себя ряд мероприятий. Медики регулярно проходят инструктаж по этой теме. Выделяют первичную и вторичную профилактику рака шейки матки. Начальные меры включают в себя пропаганду здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками, в том числе табакокурением, разработку и внедрение профилактических вакцин против РШМ и вируса папилломы.

К мерам пропаганды относится изготовление наглядных агитационно-просветительских пособий, например, санбюллетеней по профилактике рака шейки матки.

Вторичные профилактические меры включают в себя проведение регулярного скрининга состояния шейки матки во время диспансеризаций и профосмотров. После обследования женщин с выявленными проблемами направляют на лечение или дополнительные лабораторные и клинические исследования.

Профилактика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Программа профилактики рака шейки матки также включает в себя недопущение развития фоновых и предраковых состояний. Эти заболевания несут в себе прямую угрозу развития онкологических новообразований. Речь идет о нормоплазии, свищах, нарушениях целостности органа и рубцовых тканях. В этот список можно также включить эндометриоз и цервициты. Рекомендации по профилактике рака шейки матки, а также фоновых и предраковых заболеваний включают в себя регулярное проведение цитологических исследований при подозрении на возможное развитие заболеваний. В этот список также можно включить:

Профилактические гинекологические осмотры минимум раз в полгода.
Культуру и гигиену половых отношений.
Своевременное лечение воспалений .
Использование барьерной контрацепции.
Коррекцию любых нарушений, связанных с менструальным циклом.
Предотвращение абортов.

Любые предопухолевые состояния — серьезная патология. Ее несвоевременное выявление может привести к быстрому развитию рака шейки матки.

С эрозией сталкивается каждая вторая женщина. Чаще всего она возникает у рожавших представительниц прекрасного пола. Но нередки случаи, когда с этой патологией сталкиваются и те, кто еще не познал прелесть материнства. Профилактика эрозии шейки матки заключается в следующем:

Соблюдении интимной гигиены. Касается это не только женщин, но и их партнеров.
Обращение к гинекологу при появлении болей, неприятных ощущений, зуда и выделений. В этом случае посетить специалиста следует внепланово.
Регулярные посещения гинеколога. Рожавшим женщинам следует обращаться к специалисту минимум раз в полгода. УЗИ в данном вопросе неинформативно. Выявить эрозию поможет только осмотр на кресле.
Использование барьерной контрацепции, особенно при частой смене партнеров.

Раннее выявление эрозии шейки матки повышает шансы вылечить заболевание медикаментозно. Для этого используются свечи и спринцевания.

Существуют рекомендации по профилактике эрозии шейки матки в домашних условиях. Они относятся и к лечению данной патологии на ранних этапах ее развития:

соблюдайте интимную гигиену и используйте для этого мягкие бережные средства с минимумом красителей и отдушек (идеальный вариант — детское мыло или специальные гели для интимной гигиены);
делайте спринцевания слабыми отварами ромашки и зверобоя в качестве профилактики;
используйте облепиховые свечи для недопущения развития эрозии или лечения ее начальных форм. Применять с этой целью можно и медовые тампоны. Их изготавливают из трехслойной марли и двух чайных ложек жидкого меда. Тампон помещают во влагалище на всю ночь.

Для заращивания шейки матки (атрезии) характерна полная непроходимость органа в результате зарастания тканей. Это заболевание опасно риском развития РШМ и бесплодия. Выделяют две стадии заращивания, первая из которых вылечивается медикаментозно. Для второй характерно полное срастание тканей. Устраняется такая патология только хирургическим путем. Для того чтобы не допустить развития атрезии, следует придерживаться следующих профилактических мер:

Лечить любые воспаления репродуктивных органов своевременно.
Стараться не допускать абортов, поскольку искусственное прерывание беременности хирургическим методом может повредить шейку матки, а ее травмирование — главная причина атрезии.
Тщательно подходить к вопросам выбора гинеколога. Опытный специалист прекрасно понимает, что травмировать данный орган можно даже во время осмотра, поэтому проводит его бережно.

Дисплазия шейки матки представляет собой атипическое изменение эпителия данного органа во влагалищной части. Это состояние относится к предраковым заболеваниям. Поражает оно в основном женщин в возрасте от 25 до 35 лет.

Главной профилактической мерой по недопущению развития дисплазии является регулярное посещение гинеколога. Это заболевание выявляется на осмотрах, причем заметно уже на начальных этапах. Опытный гинеколог способен распознать зачатки дисплазии по первым изменениям.

В качестве профилактических мер данного заболевания:

откажитесь от курения;
используйте барьерные контрацептивы;
своевременно лечите все очаги воспаления и половые инфекций;
регулярно принимайте витамины А, В, цинк и селен.

Полипы, представляют собой разрастание эндоцервикса. Такие новообразования изначально являются доброкачественными, но их относят к фоновым, поскольку при несвоевременном лечении они переходят в стадию рака. В запущенных стадиях полипы приводят к необходимости ампутации шейки матки. Профилактические меры полипоза эндоцервикса включают в себя регулярное посещение женской консультации. Полипы диагностируются при осмотре на кресле, а их своевременное обнаружение позволяет обойтись без хирургического вмешательства. К профилактическим мерам также относится лечение воспалений, недопущение травмирования шейки матки и выявление и устранение гормональных нарушений.

Укорочение шейки матки — врожденная патология, гормональное нарушение или следствие беременности. В последнем случае патология представляет большую опасность — угрозу выкидыша. Профилактика укорочения шейки матки при беременности заключается в следующем:

Выявление патологии еще до беременности. Укорочение, возникшее до зачатия, следует вылечить.
Снижение тонуса матки. Это состояние может провоцирует развитие укорочения.
Обращение к врачу при болях, дискомфорте и странных выделениях.

Профилактика укорочения шейки матки повышает шансы родить здорового ребенка при нормальном течении беременности.

Заболевания шейки матки представляют опасность. От их своевременного обнаружения зависит дальнейший прогноз. Но лучше не допускать развития патологий. Как это сделать правильно, можно узнать в центре профилактики рака шейки матки в Ростове.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Валиахметова Ч.Х.

3-годичная выживаемость при неблагоприятном прогнозе в основной группе составила 11,4%, никто из больных контрольной группы до 3 лет не дожил.

Общая 3-годичная выживаемость в подгруппе относительно благоприятного прогноза основной группы составила 56,3%, а выживаемость без прогрессирования - 43,8%, в контрольной группе аналогичные показатели - 45,0% и 30,0% соответственно. В целом при относительно благоприятном прогнозе различия полученных данных между контрольной и основной группами не столь велики, как в группах неблагоприятного прогноза, тем не менее, эти различия достигают достоверных вели-

чин, что также свидетельствует о лучших результатах лечения при применении тенипозида.

1. Бардычев М.С. Лучевые повреждения. Лучевая терапия злокачественных опухолей. - М., 1996. -С. 437-457.

2. Константинова М.М. Современное состояние и перспективы химиотерапии злокачественных опухолей головного мозга (интракраниальных опухолей) // Современная онкология. - 2002. - №3. -С. 144-149.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Республиканский клинический онкологический диспансер, Поликлиническое отделение №2 (г.Уфа)

Рак шейки матки (РШМ) является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований у женщин во всем мире, уступающий только раку молочной железы. Главными направлениями в сложной проблеме РШМ являются меры по снижению заболеваемости этой грозной патологией и меры по снижению смертности от этого заболевания. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости РШМ в целом, при этом растет заболеваемость женщин репродуктивного возраста. В группе женщин до 29 лет ежегодный прирост заболеваемости составляет 2,1%. Кроме того, увеличивается частота запущенных форм РШМ. Годичная летальность при РШМ остается высокой и составляет 20,8%, что свидетельствует о поздней диагностике и не всегда адекватном лечении. Не менее 40% больных умирают в ближайшие годы после окончания первичного лечения от прогрессирования заболевания. Средний возраст женщин, умерших от рака шейки матки за последнее десятилетие в России, также имел тенденцию к снижению.

Сегодня, по мнению большинства ученых, ведущая роль в развитии рака шейки матки принадлежит вирусам папилломы человека (ВПЧ), передаваемым половым путем. Наибольший риск представляют 16, 18, 45, 56 типы вируса. Однако, несмотря на широкий спектр профилактических мероприятий, ежегодно в мире выявляется около 500 тысяч новых случаев РШМ (данные Международного агентства по изучению рака).

При лечении инвазивного рака шейки матки используют хирургический, лучевой, комбинированный и химиолучевой методы. В современной хирургии РШМ используют наиболее радикальные вмешательства в онкогинекологии, модификации

которых продолжают совершенствоваться. Общие принципы лучевой терапии РШМ в настоящее время являются достаточно определенными, а вот роль лекарственной терапии у пациенток с РШМ по-прежнему находится в фазе клинических исследований. Наиболее часто РШМ лечится сочетанием двух или трех основных методов. Каждый из методов лечения РШМ, будь то ультрарадикальная хирургическая операция, лучевая терапия или химиотерапия, сопровождаются большими затратами, имеют много осложнений и требуют тщательной и длительной реабилитации пациенток.

В связи с данной проблемой вопросы об улучшении результатов лечения, повышении эффективности реабилитации и диспансеризации пациенток с РШМ были и остаются одной из актуальных задач практической онкологии.

Учитывая современные представления о канцерогенезе рака шейки матки, иммунотерапия является весьма перспективным направлением как в лечении, так и в реабилитации этого заболевания. Сегодня расшифрованы механизмы противоопухолевого иммунитета при многих злокачественных опухолях. К их числу можно отнести и рак шейки матки. Снижение показателей всех звеньев иммунитета у пациенток, получивших лучевое лечение по поводу РШМ, подтверждено несколькими научными исследованиями, проведенными на базе ГУЗ РКОД МЗ РБ. Положительное влияние интер-феронов и их индукторов в комплексной терапии рака шейки матки отмечено многими авторами. Современные представления о противоопухолевом иммунитете диктуют необходимость тщательного иммунологического обследования пациентов и проведения соответствующей иммунокоррекции.

Улучшение результатов лучевой терапии рака шейки матки, общего самочувствия, снижение числа ранних и поздних лучевых реакций и лучевых осложнений отмечено у каждой третьей пациентки, получившей различные методы иммунокоррекции.

Пациентки, перенесшие лечение по поводу рака шейки матки, в том числе неинвазивного, должны регулярно наблюдаться у онколога-гинеколога. Рекомендуемые сроки и объемы обследования при проведении плановой диспансеризации пациенток с РШМ представлены в таблице 1.

Рекомендуемые сроки и объемы обследования при плановой диспансеризации пациенток с РШМ

№ Сроки Частота Рекомендуемый объем обследования

1 1-й год после лечения 1 раз в 3 месяца Бимануальное и ректовагинальное обследование, кольпоскопическое обследование;

- морфологическое исследование мазков и биоптатов с шейки матки, влагалища, раздельное выскабливание стенок матки и цервикального канала**; - УЗИ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства; онкомар-кер SCC;

2 2-й-5-й год после лечения* 1 раз в 6 месяцев

3 После 5 лет* 1 раз в год - рентгенологические методы**, радиоизотопные методы исследования**, консультация проктолога**, уролога**; - эндоскопические методы обследования**, компьютерная томография**, МРТ**

*- при рецидиве болезни в любом сроке, контроль после лечения проводится в 1-й год после первичного лечения и т.д.; **- обследование производится при наличии клинических показаний.

Ввиду отсутствия четко определенных стандартов диспансеризации пациенток с онкогинеколо-гическими заболеваниями, спектр проводимых исследований в реальности зависит от оснащения лечебного учреждения.

При диспансеризации пациенток с раком шейки матки проводятся бимануальное и ректовагиналь-ное исследования, расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков с шейки матки или культи влагалища. Разрастания тканей и любые образования на культе влагалища должны быть удалены и подвергнуты морфологическому исследованию. Ультразвуковая диагностика и ее современные методики являются обязательным условием качественной диспансеризации пациенток с РШМ. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки все пациентки должны проходить не реже 1 раза в год. Дополнительные методы диагностики - рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные,

компьютерная томография и другие - обычно проводятся при наличии показаний. Большие надежды в клинической онкологии связаны с использованием онкомаркера БСС при РШМ. Определение уровня БСС в сыворотке крови используется как для оценки эффективности проведённого лечения, так и в мониторинге больных РШМ с целью раннего доклинического выявления возможных рецидивов заболевания. Сегодня обследование на ВПЧ и иммунологические исследования у женщин, получивших лечение по поводу РШМ, не используются широко вследствие дороговизны данного обследования. Однако обоснованная эффективная специфическая терапия, направленная иммунотерапия, очевидно, позволят улучшить результаты лечения, реабилитации и диспансеризации пациенток с РШМ, а также увеличить продолжительность их жизни.

Комплексная реабилитация больных раком шейки матки

№ Реабилитация Задачи Меры

1 Медицинская - Улучшение качества жизни, - профилактика рецидивов болезни, - своевременная диагностика и лечение рецидивов, - борьба с депрессией, - увеличение продолжительности жизни, - снижение смертности от РШМ, - восстановление сексуальной функции - Качественная и эффективная диспансеризация, - разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения.

2 Психологическая - психотерапия, - фармакотерапия

3 Социальная - трудоустройство, - своевременное направление на медико-социальную экспертизу, - совершенствование государственных социальных программ

4 Сексуальная - Лечение лучевых реакций, посткаст-рационного синдрома, любых других осложнений лечения РШМ

Медицинская реабилитация не может быть эф-фективной,если не рассматривать ее в совокупности с другими видами реабилитации. По представленной таблице видно, что все виды реабилитации тесно связаны между собой, и врач, так или иначе, участвует в каждом вопросе. Одной из важнейших задач является улучшение качества жизни.

Вышесказанное диктует необходимость работы в следующих направлениях:

1. Медико-экономическая стандартизация диспансеризации онкологических пациентов;

2. Разработка и внедрение комплексной программы реабилитации пациенток с РШМ, в которую необходимо включать современные методы диагностики и терапии папилломовирусной инфекции;

3. Поиск и совершенствование путей специфической профилактики и терапии папилломовирус-ной инфекции.

2. Козаченко В.П. Рак шейки матки // Современная онкология. - 2000. - Т. 2.- №2. - C. 40-44.

3. Полякова В.А. Онкогинекология. - М.: Медицинская книга, 2001. - 150 с.

4. Ульрих Е.А. Качество жизни больных раком шейки матки I, II стадий после радикальных методов лечения // Вопросы онкологии. - 2007. - Т.53. -№5. - С. 717-721.

5. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году. - М., 2007. - 178 с.

ПОВЫШЕНИЕ РЕЛЕВАНТНОСТИ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОНКОЛОГИИ (ОПЫТ КАФЕДРЫ ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ С КУРСАМИ ОНКОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИПО)

Ш.Х. Ганцев, И.Р. Рахматуллина, О.Н. Липатов, А.М. Ханов, К.Ш. Ганцев, Т.В. Ахметова, М.А. Мустафин, В.В. Ручкин, Р.Т. Аюпов, Н.Г. Валиева, Ш.М. Хуснутдинов, Л.Н. Кудряшова, Р.З. Султанов, Ф.Ш. Зайнуллин, А.В. Султанбаев, Р.М. Мустаев

Башкирский государственный медицинский университет, Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)

На кафедре хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО более десяти лет разрабатываются средства и инструменты для реализации следующих направлений повышения уровня профессиональной подготовки специалистов и релевантности высшего профессионального образования:

1. Повышение профессиональной подготовки на этапе высшего профессионального образования (выпускников) за счет созданных образовательных ресурсов - образовательных, контролирующих, тренинговых и иных средств; высококачественных учебников, учебных пособий (курсов лекций, практикумов, атласов, глоссариев и др.) в классическом и электронном вариантах изданий;

2. Повышение и поддержание уровня профессиональной подготовки на послевузовском этапе образования;

3. Методическое и организационное обеспечение постоянно действующей системы повышения квалификации специалистов: дистанционное образование, телемедицина и др.

Для обеспечения современного уровня додип-ломной подготовки по онкологии сотрудниками кафедры издан первый отечественный электронный

… в целом до 80% всех женщин на планете имеют риск быть инфицированными вирусом папилломы человека, из них до 50% – онкогенными штаммами.

Основным этиологическим фактором рака шейки матки (РШМ) является вирус папилломы человека (ВПЧ). Международное агентство по исследованию рака официально объявило ВПЧ 16 и 18-го типов канцерогенными факторами. Их персистирующее (то есть постоянное) носительство впоследствии приводит к дисплазии шейки матки, которая заканчивается развитием инвазивного рака.

( ! ) Женщин с длительной персистентной инфекцией ВПЧ – около 10% от общего числа инфицированных. Однако в течение 3 лет у 30% из них в мазках будет обнаруживаться вирусная ДНК, что свидетельствует о прогрессировании папилломавирусной инфекции. Даже уже через год после инфицирования есть очевидный риск развития дисплазии и онкопатологии в связи с возрастающей агрессивностью вируса.

К факторам риска развития РШМ также относятся:
• курение;
• инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и хламидийной инфекцией;
• недостаточное употребление фруктов и овощей;
• избыточный вес;
• длительное (в течение 5 и более лет) применение противозачаточных препаратов;
• множественные беременности;
• случаи рака шейки матки в семье;
• низкий социально-экономический статус.

Факторы риска увеличивает вероятность развития рака, однако наличие одного или даже нескольких факторов риска еще не означает вероятность развития заболевания (РШМ). Вероятность приобретения ВПЧ увеличивается в случае: начала половой жизни в очень молодом возрасте; наличия многих половых партнеров и половых контактов с мужчинами, которые не подвергались операции обрезания. Презервативы не защищают от ВПЧ.

( ! ) Для инфицирования ВПЧ не обязателен полноценный половой акт; для инфицирования порой достаточно даже попадания вируса на поврежденные слизистые оболочки или кожу.

Профилактика и ранняя диагностика предрака и РШМ основана на проведении первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика основана на применении системы мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранении:
• пропаганда здорового образа жизни;
• повышение образования населения, в том числе образование девочек и подростков в отношении гигиены сексуальных отношений, особенно раннего начала половой жизни;
• борьба с курением;
• использование барьерных методов контрацепции;
• профилактика и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции (ПВИ) и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП);
• разработка и внедрение профилактических вакцин.

Вторичная профилактика предопухолевых состояний эпителия шейки матки, а также РШМ заключается в проведении и организации цервикального скрининга (при помощи простого унифицированного метода - диспансеризация и/или профилактические осмотры) с последующим направлением на лечение женщин, которые нуждаются в такой помощи (с выявленной патологией шейки матки)

Методами ранней диагностики РШМ (наиболее доступными для практики) являются:
• клинико-визуальный метод:
• кольпоскопия;
• молекулярно-биологические методы (ПЦР, тест DIGENE)
• морфологические методы (цитологическое исследование мазков, гистологическое исследование биоптата шейки матки).

Клинико-визуальный метод (т.е. осмотр врача-гинеколога) является одним из наиболее важных в диагностике заболеваний шейки матки и других отделов гениталий. С помощью рутинного осмотра шейки и влагалища с добавлением теста с 3–5% уксусной кислотой и раствором Люголя выявляется большинство выраженных патологических состояний шейки матки. Недостатки метода: имеется возможность гипердиагностики, не стандартизован, не надежен в менопаузе.

Атипически измененный эпителий (выявленный с помощью клинико-визуального метода) является основанием для направления пациентки на кольпоскопическое исследование. Если визуально после проб не определяется аномальных образований, можно ограничиться мазком на цитологию, после отрицательных результатов которого женщина подлежит традиционному наблюдению.

Кольпоскопия является высокоинформативным и недорогим методом ранней диагностики заболеваний шейки матки. Однако данный метод является малоспецифичным, в известной мере субъективным, и требует квалифицированной подготовки специалистов, поэтому этот метод нельзя рассматривать как скрининговый (кольпоскопия не отнесена к скрининговым методам в соответствии с международными стандартами исследования).

Молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение мельчайших частиц ДНК вируса папилломы с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции), теста DIGENE.

Digene-тест выявляет клинически значимый уровень инфицирования вирусом папилломы человека, приводящий к развитию неоплазии шейки матки (в отличие от обычных ПЦР-методов, направленных на максимальную чувствительность выявления вирусной ДНК, что не всегда имеет прямые клинические корреляции).

Если Digene HPV тест положительный у женщин моложе 30 лет, то это служит показанием к повторному тестированию через 9 месяцев, поскольку у молодых женщин инфекция ВПЧ может носить транзиторный характер. Положительный Digene HPV тест у женщин старше 30 лет может свидетельствовать о персистенции вируса. При соответствующем результате цитологического исследования это означает, что женщина имеет высокий риск развития онкопатологии шейки матки и ей требуется специальная профилактика или лечение.

Цитологический скрининг (исследованием мазков из шейки матки) признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. ПАП-мазок (мазок на онкоцитологию, мазок по Папаниколау) во всем мире составляет основу скрининга РШМ. Во время рутинного гинекологического осмотра из поверхностных слоев эпителия шейки матки берется клеточный материал, наносится на предметное стекло, фиксируется и направляется в лабораторию. Там образцы обрабатывают специальным составом и окрашивают, после чего врачи-цитологи проводят микроскопию полученных клеток. У клеток, которые подвергаются малигнизации, наблюдается ряд патологических морфологических признаков, по которым их можно распознать.

Если по результатам ПАП-мазка выявляется цитопатология, то женщина должна быть направлена на последующие анализы или обследования, включая кольпоскопию и ПЦР, позволяющую с высокой степенью точности определить наличие ВПЧ-инфекции. В случае обнаружения при кольпоскопии патологических изменений шейки матки проводится прицельная биопсия с забором ткани пораженного участка эпителия. При отсутствии патологии женщина подлежит дальнейшему регулярному медицинскому наблюдению.
Если по результатам биопсии выявляются поражения высокой степени риска, показано проведение комплексного лечения, в т.ч. с применением противовирусных препаратов для эрадикации ВПЧ.

Согласно рекомендациям Противоракового общества России ежегодный скрининг на РШМ (досимптомное обследование) должны проходить все женщины через 3 года после начала половой жизни (но не позже 21 года).

Начиная с 30-ти лет, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года.

Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет могут не участвовать в скрининге.

Женщины, переболевшие раком шейки матки, имеющие ВПЧ или ослабленную иммунную систему и которым произведено удаление матки, но без удаления шейки матки должны участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака / предракового состояния шейки матки.

В 2004 г. Международное агентство по изучению рака рекомендовало проводить скрининг населения для выявления РШМ начиная с 25 лет каждые 3 года до 50 лет, а затем каждые 5 лет – до 65 лет (С.И.Роговская, В.Н. Прилепская, 2005).

( ! ) В среднем программы скрининга РШМ включают обследование женщин после 3 лет от начала половой жизни каждые 3 года, в возрасте старше 50 лет – каждые 5 лет; после 65-70 лет обследование прекращают при условии получения подряд нескольких отрицательных результатов.

Программы скрининга позволяют выявить патологически измененные и предраковые клетки эпителия шейки матки, но они не предотвращают основной причины патологии шейки матки, то есть персистирующей ВПЧ-инфекции, вызванной онкогенными типами вируса. В этой связи отличным примером первичной профилактики РШМ может служить вакцинация здоровых женщин репродуктивного возраста вакцинами против онкогенных ВПЧ. Вакцинация позволяет значительно уменьшить количество патологий шейки матки, избежать последующего лечения и сохранить многие жизни.

Созданы два типа профилактических вакцин: квадривалентная - направлена на 4 типа (6, 11, 16, 18) вируса папилломы человека (Гардасил), и бивалентная - направлен на 2 типа (16, 18) вируса папилломы человека (Церварикс), которые в проведенных рандомизированных плацебо-контролируемых, двойных слепых исследованиях с участием девушек-подростков и молодых женщин показали хорошие результаты.

Таким образом, вакцинироваться лучше до начала половой жизни примерно в 16-17 лет (но не ранее 9), когда снижается нагрузка периода полового созревания и когда организм уже сформирован (и нет ВПЧ-инфицированности).

Препарат Церварикс® по показаниями применяют у девочек и женщин в возрасте от 10 до 25 лет. Вакцину вводят только в/м, в область дельтовидной мышцы. Рекомендуемая разовая доза для девочек старше 10 лет и женщин - 0,5 мл. Схема первичной иммунизации включает введение трех доз вакцины по схеме 0–1–6 мес. Необходимость ревакцинации к настоящему времени не установлена.

Препарат Гардасил® по показаниями применяют у детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет и у молодых женщин в возрасте от 18 до 26 лет; разовая доза вакцины составляет 0,5 мл в/м, в дельтовидную мышцу или переднелатеральную область бедра. Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме: 1-я доза - в назначенный день; 2-я доза - через 2 месяца после первой; 3-я доза - через 6 месяцев после первой.

Наиболее многообещающим способом защиты женщин от РШМ является сочетание вакцинации с цитологическим скринингом. Программа вакцинации дает возможность начинать цитологический скрининг в более старшем возрасте и реже проводить обследования. Комбинирование вакцинации с регулярно проводимым скринингом, по предварительным оценкам, может значительно снизить заболеваемость РШМ и значительно уменьшить количество аномальных результатов скрининга, требующих дальнейшего обследования. Показано, что наиболее экономически целесообразной является модель с комбинированной стратегией профилактики РШМ: вакцинация в возрасте 12 лет и цитологический скрининг каждые 3 года, начиная с 25 лет.

( ! ) Вместо заключения: необходимо знать и помнить, что РШМ - это визуальный вид рака, для обнаружения опухоли или предопухолевого состояния нет необходимости применять дорогостоящие или инвазивные методы исследования, рентгенографию или томографию; достаточно визуально, при помощи кольпоскопии определить предраковую патологию, подтвердив диагноз цитологическим исследованием. В этом плане важно воспитывать в женщинах самосознание необходимости плановых визитов к гинекологу.

Никакой приказ не заставит женщину обратиться к гинекологу; прежде всего, необходимо осознать важность сохранения своего здоровья и приложить к этому небольшие усилия; в развитых странах плановый визит к гинекологу и сдача мазка для цитологического анализа стали для большинства женщин практически рефлекторными действиями.

Читайте также: