Рак шейки матки и беременность клинические рекомендации

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, диагностируемых во время беременности. Частота его достигает 1,5 случая на 10 000 родов. Во время гестации стадирование и лечение заболевания должны соответствовать современным стандартам и быть идентичными тактике ведения больной вне беременности. Основными методами терапии инвазивного РШМ являются оперативный и медикаментозный (химиотерапия). Выбор лечебной тактики определяется сроком гестации на момент постановки диагноза, стадией заболевания, размером опухоли, а также вовлеченностью в процесс регионарных лимфатических узлов. При постановке диагноза до 20 нед. на выбор метода терапии влияет желание женщины сохранить беременность. При IА2 и IB1 стадиях и опухоли до 2 см проводится атипичная конизация шейки матки с лимфаденэктомией. В случае поражения лимфатических узлов в сроке до 22 нед. рекомендовано прерывание беременности. При желании пациентки сохранить беременность проводится неоадъювантная химиотерапия. После 22 нед. выполнение лимфаденэктомии технически сложно, стадирование проводится по результатам гистологического исследования. Химиотерапия проводится по стандартной методике с применением цисплатина в монорежиме или в комбинации с паклитакселом.

Ключевые слова: беременность, рак шейки матки, клинические рекомендации, конизация, неоадъювантная химиотерапия.

Для цитирования: Паяниди Ю.Г., Боровкова Е.И., Доброхотова Ю.Э., Арутюнян А.М. Тактика ведения беременных с инвазивным раком шейки матки. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2:135-138. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-135-138.

Managing invasive cervical cancer in pregnancy

Yu.G.Payanidi 1 , E.I. Borovkova 2 , Yu.E. Dobrohotova 2 , A.M. Arutunyan 2

1 Blokhin Cancer Research Center, Moscow, Russian Federation
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Cervical cancer is one of the most common cancers diagnosed during the pregnancy. Its incidence is 1.5 cases per 10 000 births. During gestation, cancer staging and treatment should meet current standards and be similar to the treatment strategy in non-pregnant women. Key treatment approaches to the invasive cervical cancer are surgery and pharmacotherapy (chemotherapy). Treatment strategy is determined by the gestational period when the condition was diagnosed, cancer stage, tumor size, and regional lymph nodes involvement. When diagnosed up to 20 weeks, treatment approach choice depends on the decision of whether to proceed a pregnancy or not. In cervix cancer stage ІА2 and stage IB1 and in tumor size less than 2 cm, conization and lymph node dissection are recommended. In case of lymph node involvement in a women who is pregnant less than 22 weeks, abortion is recommended. If a woman decides to proceed her pregnancy, neoadjuvant chemotherapy is recommended. At 22 weeks pregnancy, lymphadenectomy is challenging; cancer staging is performed by histological examination. Standard chemotherapeutic strategy involves cisplatin monotherapy or cisplatin plus paclitaxel.

Keywords: pregnancy, cervical cancer, clinical guidelines, conization, neoadjuvant chemotherapy.
For citation: Payanidi Yu.G., Borovkova E.I., Dobrohotova Yu.E., Arutunyan A.M. Managing invasive cervical cancer in pregnancy. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):135–138.

В статье представлена тактика ведения беременных с инвазивным раком шейки матки.

Введение

Тактика лечения пациенток с РШМ

Хирургическое лечение

Неоадъювантная химиотерапия

Тактика родоразрешения беременных с РШМ

Заключение

About the authors:
1 Yulia G. Payanidi — MD, PhD, Senior Researcher of the Department of Gynecology, ORCID iD 0000-0001-5950-4543;
2 Ekaterina I. Borovkova — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, ORCID iD 0000-0001-7140-262Х;
2 Yulia E. Dobrokhotova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, ORCID iD 0000-0001-6571-3448;
2 Anna M. Arutunyan — post-graduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, ORCID iD 0000-0002-6392-5444.
1 Blokhin Cancer Research Center. 24, Kashirskoye shosse, Moscow,115478, Russian Federation.
2 Pirogov Russian National Research Medical University,
1 Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Ekaterina I. Borovkova, e-mail: katyanikitina@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 13.12.2018.

Только для зарегистрированных пользователей

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шириналиев Н.М., Андреева Н.Л.

Зучено течение беременности при раке шейки матки, определены оптимальные сроки родоразрешения беременных с раком шейки матки.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шириналиев Н.М., Андреева Н.Л.

Clinical examination and management of pregnant women with cervical cancer

Studied the management of pregnant women with cervical cancer, determined the optimal timing of delivery for women with cervical cancer.

вследствие преходящего характера ТИА, что способствует саногенетическому восстановлению кровотока в ишемизи-рованном участке головного мозга на фоне ранней антиагрегантной терапии.

Полученные результаты демонстрируют компенсаторное снижение тромбо-генного потенциала крови у пациентов в первые-вторые сутки после развития ТИА, что потенцирует эффективность ранней антиагрегантной терапии и проявляется статистически значимым снижением параметров сосудисто-тром-боцитарного гемостаза и удлинением протромбинового времени у пациентов в сравнении с данными здоровых добровольцев.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Белявский Н.Н., Лихачев С.А. // Журн. неврол. и психиатр. - 2009. - №10. - С.26-33.

2. Гемостазиология в клинической и лабораторной практике: учеб. пособие / В.С. Камышников [и др.]. - Минск, 2011. - 320 с.

3. Глотова Н.А. Гематовазальные взаимодействия у больных со стенозирующим поражением внутренней сонной артерии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2009.

4. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю. Тромбоциты: физиология, морфология, возрастные и патологические особенности, антитромбоцитарная терапия. - М., 2011. - 140 с.

5. Мирджураев Э.М., Бахадирова М.А., Эргаше-ва Н.О. // Неврол. и нейрохирургия. Восточная Европа. - 2009. - №4. - С.66-71.

6. Очерки ангионеврологии / Под. ред. З.А. Сусли-ной. - М., 2005. - 368 с.

7. Парфенов В.А. // Рус. мед. журн. - 2011. -№3. - С.5-12.

8. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения с позиций доказательной медицины, 2-е изд. - М., 2009. - 224 с.

9. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack // Точка доступа: www:http://stroke.ahajournals.org. -Дата доступа: 12.02.2018

10. Amarenco P., Lavallee P., Labreuche J., et al. // N. Engl. J. - 2016. - Vol.374. - P.1533-1542.

11. Easton J.D., Saver J.L., Albers G.W., et al. // Stroke. - 2009. - Vol.40. - P.2276-2293.

12. Giles M.F, Rothwell P.M. // Lancet Neurol. -2007. - Vol.6. - Р.1063-1072.

13. Hoffman M., Monroe D.M. // Thromb. Haemost. -2001. - Vol.85. - P.958-965.

14. Michael D.H., Coutts S.B. // CMAJ. - 2011. -Vol.183, N10. - P.1127-1128.

15. Sacco R.L., Dong C. // JAMA. - 2014. - Vol.312, N3. - P.237-238.

Поступила 15.02.2018 г.

Клиническое обследование и ведение беременных при раке шейки матки

Шириналиев Н.М., Андреева Н.Л.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Shirinaliev N.M., Andreyeva N.L.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Clinical examination and management of pregnant women with cervical cancer

Резюме. Изучено течение беременности при раке шейки матки, определены оптимальные сроки родоразрешения беременных с раком шейки матки.

Ключевые слова: беременность, осложнения беременности, злокачественные заболевания шейки матки.

Медицинские новости. — 2018. — №6. — С. 65-68. Summary. Studied the management of pregnant women wtth cervical cancer, determined the optimal timing of delivery for women wtth cervical cancer. Keywords: pregnancy complications of pregnancy, malignant disease of the cervix. Meditsinskie novosti. - 2018. - N6. - P. 65-68.

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) в большинстве стран мира продолжает оставаться наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью среди женского населения. Отмечается тенденция роста числа онкологических заболеваний во время беременности, что, возможно, связано с формированием семьи и планированием беременности в старшем возрасте, а также с более ранней диагностикой онкологических заболеваний и появлением мотивации посещения гинеколога во время наступившей беременности. Диагностика рака шейки матки во время беременности несколько улучшается, так как наступившая беременность служит поводом для обращения к врачу и обследования в общем числе и тех женщин, которые не наблюдались у гинеколога.

Кроме того, при беременности зона трансформации открывается полностью, что способствует визуализации ранее скрытых повреждений и увеличивает чувствительность как кольпоскопического, так и цитологического исследования. В силу этих обстоятельств выявление CIN или микрокарциномы шейки матки при беременности - закономерное и частое явление. С другой стороны, сегодня мы можем отметить, что зачастую причиной запущенности РШМ беременных является отсутствие необходимого гинекологического осмотра шейки матки в зеркалах и цитологического исследования во время постановки на диспансерный учет женщины. РШМ, выявленный во время беременности, является истинным, ма-лигнизированные внутриэпителиальные изменения не связаны с пролифератив-

ными процессами, возникающими во время беременности. Проблема РШМ при беременности представляет собой весьма актуальную и спорную тему, поскольку порождает не только клинические трудноразрешимые вопросы, но и вопросы этики и деонтологии. Участились случаи регистрации заболевания у первородящих и случаи выявления инвазивного РШМ во время желанной беременности, когда больные настаивают на сохранении плода, несмотря на риски прогрессирования заболевания.

Цель исследования - оптимизировать ведение пациентов с новообразованиями шейки матки при беременности, изучение исходов заболевания и беременности, оценка прогноза рака шейки матки. Определить средний возраст беременных с РШМ и структуру

заболеваний шейки матки у беременных, определить оптимальные сроки и методы родоразрешения беременных при наличии у них онкологических заболеваний, оценить течение и исходы беременности у женщин при РШМ, оценить осложнения беременности у женщин при РШМ.

Всем беременным, принявшим участие в исследовании, проводилась оценка частоты основных осложнений гестационного процесса (угрозы прерывания беременности в разные гестационные периоды, маловодия, многоводия, хронической фетоплацен-тарной недостаточности, преэклампсии, эклампсии, хронической гипоксии плода, недостаточного роста плода); родов (патологический прелиминарный период, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности, преждевременный разрыв плодных оболочек, острая гипоксия плода, кесарево сечение, задержка частей плаценты или плодных оболочек, кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде); перинатальных исходов и морфогистологическое исследование последов родильниц.

Для пациенток исследуемых групп (основная и сравнения) дополнительно проводились клиническое и гистологическое исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография, с помощью которых устанавливали заключительный клинический диагноз с учетом шифра рака шейки матки по системе TNM.

Частота возникновения основных акушерских осложнений сравнивалась между тремя группами беременных (таблица): группа А (основная группа), группа В (группа сравнения), группа С (группа контроля).

Средний возраст всех пациенток составил 30,57±0,5 года.

Таким образом, превалирующее количество обследуемых приходилось на возрастную группу от 31 до 35 лет, именно на этот возрастной период приходилось максимальное число пациентов.

Более подробная характеристика групп представлена далее.

1руппа А (основная группа) - беременные женщины, у которых верифицирован РШМ во время беременности (дополнительный критерий, помимо вышеперечисленных, для формирования пациенток в эту группу). Численность этой группы составила 11 человек (12,5% от всех участниц исследования). Родо-разрешение проводилось путем кесарева сечения, за исключением 5 пациенток с РШМ in situ, которые первоначально были допущены к самостоятельным родам, но потом возникла необходимость проведения кесарева сечения. В итоге все пациентки этой группы родоразреша-лись операцией путем кесарева сечения.

1руппа В (группа сравнения) - беременные женщины, у которых обнаружен РШМ в анамнезе. Численность этой группы составила 33 человека (37,5% от всей численности пациенток в исследовании). Родоразрешение путем планового кесарева сечения.

1руппа С - родоразрешение пациенток в этой группе путем кесарева сечения проводилось в 13 случаях (29,55% среди всех пациенток данной группы). Следовательно, в группе С (РШМ не выявлен, контроль) процент оперативного родоразрешения меньше в связи с тем, что РШМ является причиной отказа от естественных родов с целью предотвращения попадания раковых клеток в кровоток в виду возможных разрывов шейки матки, а в группе В - из-за рубцовой деформации шейки матки после оперативного лечения шейки матки.

Таким образом, всего в исследовании приняли участие 44 женщины с верифицированным диагнозом РШМ. Для определения степени влияния главных диагностических критериев на течение и исход гестационного процесса беремен-

ные основной группы (А) и группы сравнения (В) были разделены на подгруппы (М, N L) в зависимости от сочетания главных диагностических критериев.

Подгруппа М. Беременность наступила после оперативного лечения (операция по Штрумдорфу) по причине карциномы шейки матки П situ. Численность составила 23 человека (26,14% от всех женщин, принявших участие в эксперименте).

Подгруппа N - верифицирован РШМ 1-й стадии, проведено хирургическое лечение. Количество беременных в этой подгруппе - 18 (20,45%) человек.

Подгруппа L - 3 человека, у которых был выявлен плоскоклеточный РШМ 3-4-й стадий без метастазирования и поражения региональных лимфатических узлов.

Группа С (контрольная группа) представлена 44 беременными с физиологическим течением гестационного процесса, у которых не диагностирован РШМ, и состоявшие на учете по беременности в женских консультациях №1 и №15 Минска. В группу не включали пациенток с диагностированной острой и хронической гинекологической и экс-трагенитальной патологией.

По результатам гистологического исследования биоматериала, полученного от пациенток основной группы и группы сравнения, выявлено, что в 86,4% (38) всех случаев РШМ (44) обнаруживается плоскоклеточная карцинома, в 11,4% (5) - аденокарцинома и в 2,2% (1) - ней-роэпителиальная опухоль.

Таким образом, несмотря на разнообразие групп и подгрупп в нашем исследовании, численность беременных без РШМ и женщин, имеющих этот диагноз, одинаковая.

Обследование женщин проводили комплексно с использованием утверж-

1 Дизайн исследования

Показатель Основная группа 1руппа сравнения Контрольная группа

Рабочее название группы Группа А Группа В Группа С

Краткая характеристика группы Беременные женщины, у которых обнаружен РШМ во время беременности Беременные женщины, у которых обнаружен РШМ в анамнезе Беременные женщины, у которых верифицировано отсутствие РШМ

Численность (абс.) 11 33 44

Доля от всей численности человек в исследовании 12,5% 37,5% 50%

Злокачественное новообразование, сформировавшееся из тканей шейки матки – рак. Патологический процесс вполне может быть выявлен у женщины в период вынашивания ею малыша. Такая ситуация диагностируется редко, не более, чем в 1-3 % от общего числа беременных. Однако и к такому необходимо быть готовой. В группе риска по онкопатологии женщины в возрасте 28–35 лет, когда шансы оплодотворения яйцеклетки максимально высоки.

• Эпидемиология
• Основные причины
• Классификация
• Симптоматика
• Диагностика
• Тактика лечения
• Тактика ведения беременности после терапии рака шейки матки
• Прогноз и профилактика

Рак шейки матки при беременности начинает быстро прогрессировать, и может потребоваться ее прервать. Решение принимается специалистами в каждом случае индивидуально.

Эпидемиология

Раковое поражение матки в ее шеечном отделе диагностируется в момент вынашивания малыша с частотой от 10 до 100 случаев на каждые 100 000 беременностей. Это около 12-15 % всех злокачественных новообразований у беременных.

Форма преинвазивного РШМ – тяжелая дисплазия. Выявляется гораздо чаще, поэтому объединение ее с дисплазией CIN III в одну категорию объяснимо значительным сходством клинических проявлений и подходами к тактике лечения.

Опыт акушеров свидетельствует, что более 65-75 % поражений раковыми процессами в момент вынашивания плода – это именно преинвазивный тип онкопатологии, то есть первая ее стадия.

Основные причины

На сегодня первопричины формирования очагов атипии в районе шейки матки достоверно специалистами не установлены. Теорий существует множество, однако, в большинстве случаев в организме женщины удается выявить вирус папилломы человека (ВПЧ). Его агенты проникают в ткани влагалища, а оттуда – в шейку при незащищенных половых сношениях.

Но бывают случаи диагностирования вирусной патологии у девственниц. Поэтому утверждать, что именно вышеназванный вирус является главной первопричиной мутации в клетках, будет ошибочно. При прочих равных условиях опухоль у одних женщин с ВПЧ формируется, а у других – нет.

Помимо всего прочего специалисты указывают на ряд негативных факторов, которые усугубляют ситуацию:

Вовсе не обязательно, что какой-либо из вышеперечисленных факторов приведет к появлению рака, но на их фоне риск многократно возрастает.

Классификация

По гистологическому признаку специалисты подразделяют рак шейки матки на следующие варианты:

• плоскоклеточный;
• аденокарцинома;
• иные смешанные варианты.

В большинстве случаев опухоль является плоскоклеточной. Однако установить истинное строение помогают современные методы диагностики. Пренебрегать взятием биоматериала и ранней постановкой на учет беременной женщине не стоит. Своевременная диагностика помогает вовремя принять адекватные меры по купированию патологического процесса и перевода заболевания в стадию стойкой ремиссии.

Симптоматика

На первых этапах своего появления опухолевый очаг в районе шейки матки никоим образом себя не проявляет. Его можно выявить при проведении профилактических гинекологических осмотров путем взятия биоматериала с подозрительных участков органа. Он часто произрастает на фоне имеющихся у женщины эндоцервицитов, полипов либо эктропиона, лейкоплакий, а также иных воспалительных и посттравматических процессов.

Для инвазивного течения рака шейки матки характерны контактные выделения с кровянистыми прожилками в них, реже они могут иметь гноевидный или зловонный характер. Помимо этого, женщину начинают беспокоить болевые импульсы в нижних отделах живота и нижней области поясницы, колебания температуры. Все эти симптомы вовсе не специфичны для беременности. Около 25-30 % женщин и вовсе не испытывают никаких отклонений в своем самочувствии.

Формирование клинической симптоматики в период беременности при раке шейки матки напрямую зависит от структуры и скорости распространения опухолевого очага. К примеру, при экзофитном течении рака будут наблюдаться больше кровянистые выделения у сексуально активных женщин – именно из-за полового контакта, травмирующего и без того видоизмененную шейку матки.

При преимущественно эндофитном течении онкопроцесса эпителиальная ткань, покрывающая поверхность шейки, может оставаться целой довольно большой промежуток времени. А кровянистые выделения будут наблюдаться только после того, как поперечный диаметр шейки органа не достигнет 5-6 см.

Обратите внимание! Некроз, имеющий место быть в подобной ситуации, при увеличении параметров злокачественного новообразования и нарушением кровообращения будет обуславливать появление отчетливого гнилостного запаха выделений.

Болевые импульсы не столь характерны для поражения раком структур шейки матки. Они появляются при вовлечении в воспалительный процесс соседних органов либо с массивным некрозом центральной части опухоли. Распространение же рака с шейки в параметральное пространство влечет за собой фиксацию к стенке таза, что проявляется выраженной болезненностью в районе крестца. А при вовлечении в патологическую ситуацию вен и лимфососудов обязательно спровоцирует отечность нижних конечностей.

Подобная триада – болевые импульсы в районе спины, интенсивные отеки на голенях и стопах, а также гипофункция почечных структур – обязательно скажет высококвалифицированному специалисту о сформировавшемся локально распространенном опухолевом процессе.

Диагностика

Рак шейки матки и беременность требуют от специалиста особо пристального внимания к проведению диагностических процедур. В этой ситуации особенно важно не упустить момент, когда патологию еще можно излечить либо перевести в состояние длительной ремиссии.

Для того чтобы диагностика была максимально информативной, беременной женщине рекомендуется к проведению следующий комплекс процедур:

1. Тщательный сбор анамнеза:

• личного – как протекали предыдущие беременности, не было ли перенесенных инфекционных заболеваний женской половой сферы, как часто посещает личного гинеколога;
• соматического – когда отметились сбои в самочувствии, что этому предшествовало, какие имеются хронические патологии;
• трудового – в какой сфере деятельности занята, имеются ли негативные факторы на рабочем месте, какой распорядок труда и отдыха, переведена ли в связи с беременностью на облегченный труд;
• семейного – имелись ли по женской линии онкопатологии.

1. Гинекологический осмотр, в том числе ректовагинальный.
2. Забор биоматериала на цитологическое исследование с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Не стоит опасаться, что будет причинен вред ребенку или спровоцирован выкидыш. Оборудование на сегодняшний момент выполняется из стерильных и высококачественных материалов.
3. Проведенная высококвалифицированным специалистом кольпоскопия помогает уточнить, имеются ли патологические изменения в тканях шейки матки у беременной. Однако ее необходимость определяется результатом цитологического исследования. Негативного воздействия на малыша не происходит.

Расставить все по своим местам и помочь провести адекватную дифференциальную диагностику помогает прицельная биопсия. При беременности предпочтение отдается клиновидному ее варианту, поскольку для шейки органа он менее травматичен и практически не дает кровотечений. Из дополнительных методик указываются УЗИ, рентгенография грудной клетки с экранизацией района живота, различные анализы крови, в том числе на онкомаркеры.

Тактика лечения

В момент вынашивания малыша лечебные манипуляции в случае диагностирования у женщины злокачественного новообразования существенно ограничиваются. На определение тактики действий будут оказывать непосредственное влияние несколько факторов:

• стадия и структура опухоли;
• размеры очага;
• сроки внутриутробного развития малыша на момент выставления подобного диагноза;
• пожелания самой женщины в отношении продолжения беременности.

Необходим индивидуальный для каждого случая подход, однако, специалисты придерживаются следующей схемы ведения пациентов при комбинации рака шейки матки с вынашиванием плода:

1. При онкопроцессе 0-й–1-й стадии в 1-м триместре и после момента родоразрешения будет показан медицинский аборт в комбинации с конусовидной эксцизией шейки матки. При установлении диагноза на период 2-го–3-го триместра осуществляется лишь кольпоскопическое, а также цитологическое исследование – конусовидная эксцизия будет проведена через 2,5-3 месяца после родоразрешения.
2. При 2-й стадии онкопроцесса во 2-м–3-м триместре, а также после момента родов производится экстерпация не только самой матки, но и верхней трети влагалища. При широком распространении опухолевых клеток в регионарные лимфоузлы требуется комбинация с дистанционным облучением. В 3-м триместре возможно проведение кесарева извлечения плода с последующей максимально расширенной экстерпацией матки. Лучевая терапия также применяется.
3. В первой трети беременности при диагностировании атипии 3-й стадии тактика лечения начинается с сочетанной лучевой терапии. Тогда как при 2-м–3-м триместре ее целесообразнее проводить после кесарева сечения.

У представительниц прекрасной части населения, имеющих микроинвазивную форму рака шейки матки и планирующих затем иметь еще малышей, вполне допустимо осуществление максимально функционально-щадящих методик терапии. К примеру, криодеструкции либо электроконизации, а также лазерной ампутации шейки матки.

Тактика ведения беременности после терапии рака шейки матки

После минимально инвазивных лечебных мероприятий по поводу диагностированного ракового очага в районе шейки матки планирование наступления следующей беременности допустимо не ранее, чем через 18-24 месяца. В этот период оптимальный метод контрацепции – прием пероральных медикаментов. Частота наступления желаемой беременности достигает 20-48 %. А вот рецидивы наступают в 3,5-4 % случаев.

Если у женщины проводилась конизация либо ампутация шейки матки, ведение родовой деятельности в последующем может осуществляться естественным путем. При этом наблюдается некоторое увеличение числа случаев преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей.

Для предотвращения подобных осложнений, женщина в момент вынашивания плода посещает акушера чаще, ей проводится обязательное УЗИ в 16 недель беременности. При длине шейки матки менее 22-25 мм накладывается вагинальный шов серкляж.

Прогноз и профилактика

Практика специалистов онкологов-акушеров показывает: нет никаких различий между выживаемостью женщин с имеющейся у нее беременностью и без таковой. На пятилетнюю выживаемость оказывают влияние лишь стадия онкозаболевания, исходное состояние здоровье женщины, а также размеры злокачественного новообразования.

К факторам неблагоприятного прогноза, однако, относят:

• понижение дифференцировки и сосудистая инвазия опухоли;
• молодая возрастная подгруппа женщины;
• двустороннее раковое поражение параметрия;
• маточный вариант распространения очага;
• гигантский размер опухоли;
• наличие отдаленных метастазов;
• имеющиеся у женщины иные новообразования.

У большинства беременных с первой стадией рака шейки матки прогноз благоприятный. Из профилактических мероприятий специалистами называются предупреждение передачи ВПЧ и своевременный цитологический скрининг, а также адекватное пролечивание предраковых патологий и посещение своего личного гинеколога несколько раз за год.

Мы будем очень благодарны, если вы оцените ее и поделитесь в социальных сетях

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

• Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

РШМ имеет спорадический характер.

Не связан с известными наследственными синдромами.

Причина - онкогенные подтипы ВПЧ 16/18.

• при высокой частоте РШМ в государстве - у 10-20% женщин;
• при низкой частоте РШМ в государстве - у 5-10%.

В мире ежегодно РШМ:

• диагностируется 528 тысяч;
• смертность 266 тысяч.

В России в 2012 году:

• 15 427 новых случаев;
• доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
• прирост с 2007 г. 12,2%;
• максимальный прирост в группе 15-39 лет - 22,3%;
• в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
• 1-годичная летальность 17%;
• максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

Опухоли из плоского эпителия:

Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

• 8077/0 поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
• 8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))

8070/3 Плоскоклеточный рак

• 8071/3 ороговевающий;
• 8072/3 неороговевающий;
• 8052/3 папиллярный;
• 8083/3 базалоидный;
• 8051/3кондиломатозный;
• 8051/3веррукозный;
• 8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
• 8082/3 лимфоэпителиальный;

Опухоли из железистого эпителия:

• 8140/2 Аденокарцинома in situ;
• 8140/3 Аденокарцинома:
• 8140/3Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
• 8480/3 Муцинозная:
• 8482/3 желудочного типа;
• 8144/3 кишечного типа;
• 8490/3 перстневидноклеточного типа;
• 8263/3 Виллогландулярная;
• 8380/3Эндометриоидная;
• 8310/3 Светлоклеточная;
• 8441/3Серозная;
• 9110/3Мезонефральная;
• 8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

Другие эпителиальные опухоли:

• 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
• 8015/3стекловидноклеточный рак;
• 8096/3 Аденобазальный рак;
• 8200/3 Аденокистозный рак;
• 8020/3 Недифференцированный рак
• Нейроэндокринные опухоли:
• Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
• 8240/3карциноид;
• 8249/3 атипичный карциноид;

Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности

• 8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
• 8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;

Степени дифференцировки РШМ:

• G1 – высокодифференцированная
• G2 – умереннодифференцированная
• G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
• Gх – невозможно определить степень дифференцировки

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически до начала специальной терапии и никогда не изменяется.

При затруднении точного определения стадии устанавливается более ранняя.

Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

Стадирование по классификации FIGO (2009г.) и TNM (7 изд, 2009г.)

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

• физикальный осмотр,
• гинекологический осмотр,
• ректовагинальное исследование.

• Развернутый клинический анализ крови
• Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
• Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
• Исследование свёртывающей системы крови
• Общий анализ мочи.

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Выскабливание цервикального канала

Конизация при необходимости.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

Цистоскопия:

• при опухоли шейки более 4 см,
• при переходе опухоли на передний свод влагалища,
• при наличии жалоб.

Ректороманоскопия:

• при опухоли шейки матки более 4 см,
• при переходе опухоли на задний свод влагалища,
• при наличии жалоб.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

Рентгенография грудной клетки.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

Морфологическое заключение после удаления:

1. Гистологический тип опухоли;
2. Степень дифференцировки опухоли
3. Размеры опухоли;
4. Глубина инвазии опухоли
5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)
8. Переход опухоли на влагалище
9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
13. Переход опухоли на тело матки
14. Метастатическое поражение яичников
15. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

• эхокардиография,
• холтеровское мониторирование,
• исследование ФВД,
• УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
• забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
• забор аспирата из полости матки,
• цервикогистероскопия,
• раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала,
• экскреторная урография,
• МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
• ирригоскопия,
• колоноскопия,
• диагностическая лапароскопия,
• ренография,
• консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

• Конизация шейки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали)

• Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
• Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
• Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
• При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
• Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия>3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

• Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
• ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
• Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

РШМ IB1 и IIА1 ст. (опухоль

• Расширенная экстирпация матки III типа.
• ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
• Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
• Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

• Адъювантное лечение проводят в зависимости от факторов риска прогрессирования.
• Расширенная трахелэктомия тип III при необходимости сохранить детородную функцию.

• ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе не более 6-7 недель. при невозможности хирургии.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки:

• высокий - при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 ; при метастазах в поясничных ЛУ - облучение расширенным полем
• промежуточный - при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) - адъювантная ЛТ.
• низкий -при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечениене показано.

IB2 и IIА2 стадий РШМ

• Расширенная экстирпация матки III типа - стандарт.
• Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
• Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
• Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
• Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 – альтернатива экстирпации.
• Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
• Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

IIВ–IVA стадий РШМ

• Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
• Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ - 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
• Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
• Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
• Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко - передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

• Системная платиносодержащая ХТ.
• Возможна ЛТ по индивидуальному плану.

Рецидив

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

• вовлекающем мочевой пузырь и/или прямую кишку,
• не переходящем на стенку таза,
• при отсутствии диссеминации по брюшине,
• без регионарных и отдаленных метастазов.

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.
Паллиативное лечение при триаде - односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

Конформная ЛТ - стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

Планируемый объем облучения включает:

• первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
• параметральную область;
• крестцово-маточные связки;
• оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
• группу тазовых лимфатических узлов;
• при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
• при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ - верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

• GTV - определяемый опухолевый объем,
• CTV - клинический объем мишени, включающий GTV,
• PTV - планируемый объем мишени,
• OAR - органы риска,
• DVH - гистограммы доза-объем.

Внутриполостное облучение (брахитерапия) - определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения - основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки - на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД сочетанной ЛТ:

• в точке А 80–90 Гр,
• в точке В 60 Гр.

1. Дистанционная лучевая терапия

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

• Осуществляемое по 2D изображениям.

• Осуществляемое по 3D изображениям.

• Ни один режим фракционирования не показал преимуществ.

Через 21–28 дней после хирургического вмешательства методика послеоперационной СЛТ:

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).
1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. - цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль >4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания - системная ХТ до 6 курсов по режимам:

• цисплатин 50 мг/м 2 1 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + 5-фторурацил 500 мг/м 2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
• паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м 2 и паклитаксела до 150 мг/м 2 , с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
• паклитаксел 175 мг/м 2 + карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + ифосфамид 5000 мг/м 2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м 2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
• цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
• цисплатин 40 мг/м 2 1 и 8 дни + иринотекан 60 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
• паклитаксел 175 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

• митомицин 7,5 мг/м 2 1 раз в 6 недели;
• иринотекан 125 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
• гемцитабин 1000 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
• доцетаксел 75 мг/м 2 с интервалом 3 недели;
• капецитабин 2500 мг/м 2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) с анамнезом ЛТ, возможны:

1. системная ХТ;
2. экзентерация малого таза;
3. симптоматическая терапия.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) без ЛТ, возможны:

1. химиолучевая терапия;
2. экзентерация малого таза.

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.

5. Профилактика

1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно:

• анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке),
• осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование,
• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

ежегодно рентгенография органов грудной клетки;
при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки).