Конференция по раку желудка

Уважаемые коллеги!

Место проведения конференции: Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, корпус №4, аудитория №5.

Начало регистрации участников: 6 февраля 2019 года с 9:00.

Открытие конференции: 6 февраля 2019 года в 10:00.

Организаторы:

Основные темы конференции:

Заболеваемость и смертность от рака желудка в России и в мире. Возможности скрининга и ранней диагностики. Профилактика рака желудка.
Возможности современных эндоскопических методик и методов лучевой диагностики в первичной диагностике рака желудка, правильном стадировании онкологического процесса, а также в оценке ответа на периоперационную терапию.

Внутрипросветная и гибридная хирургия в лечении ранних форм рака желудка.
Современные возможности хирургических методов лечения (лапароскопическая и роботическая хирургия).
Регионарная химиотерапия в лечении распространенных форм рака желудка.

Периоперационная химиотерапия в комплексном лечении рака желудка.
Программа ускоренной реабилитации (ERAS) при хирургическом лечении больных раком желудка.
Современный протокол морфологического исследования после хирургических вмешательств по поводу рака желудка. Оценка патоморфоза опухоли в ответ на химиотерапию.

Сопредседатели конференции:

Багненко Сергей Федорович, д.м.н., профессор, академик РАН, ректор ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России;
Беляев Алексей Михайлович, д.м.н., профессор, директор ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный онколог СЗФО
Гладышев Дмитрий Владимирович- д.м.н., главный онколог комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, заместитель главного врача по хирургии ГБ №40
Орлов Сергей Владимирович д.м.н, профессор, член-корр. РАН, заместитель директора по онкологии, руководитель отделения химиотерапии НИИ хирургии и неотложной медицины ФПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Захаренко Александр Анатольевич, д.м.н., заместитель главного врача по онкологии, руководитель отдела онкохирургии НИИ хирургии и неотложной медицины, профессор кафедры онкологии ФПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Ответственный секретарь:

Беляев М.А. к.м.н,. руководитель отделения абдоминальной онкологии НИИ хирургии и неотложной медицины, ассистент кафедры онкологии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Эксперты:

Leja M. (Латвия). профессор, директор Institute of Clinical and Preventive Medicine, University of Latvia

Орлов С.В. д.м.н, профессор, член-корр. РАН, заместитель директора по онкологии, руководитель отделения химиотерапии НИИ хирургии и неотложной медицины ФПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Гладышев Д.В., д.м.н., главный онколог комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, заместитель главного врача по хирургии ГБ №40

Захаренко А.А., д.м.н,. заместитель главного врача по онкологии, руководитель отдела онкохирургии НИИ хирургии и неотложной медицины, профессор кафедры онкологии ФПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Смирнов А.А., к.м.н., руководитель отдела эндоскопии НИИ хирургии и неотложной медицины, доцент кафедры госпитальной хирургии №2 ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Белозерцева А.В., врач-рентгенолог отделения рентгеновской компьютерной томографии №1 ПСПбГМУ имени И.П.Павлова

Панафидина В. А., врач-анестезиолог отделения анестезиологии и реанимации №2, аспирант кафедры анестезиологии и реанимации ПСПбГМУ имени И.П.Павлова

Беляев М.А., к.м.н,. руководитель отделения абдоминальной онкологии НИИ хирургии и неотложной медицины, ассистент кафедры онкологии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Рыбакова М.Г., д.м.н,. профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, главный внештатный патоморфолог г. Санкт-Петербурга и СЗФО.

Приглашаем принять участие в конференции врачей общей практики, врачей-онкологов, терапевтов, эндоскопистов, гастроэнтерологов, хирургов.

www.altaastra.com, E-mail: info@altaastra.com, тел./факс: (812) 386-38-31, 386-38-32 (33).

Глубокоуважаемые коллеги!
Предварительная online-регистрация завершена!
Вы сможете пройти регистрацию непосредственно на конференции на стойке регистрации.

12-13 апреля 2019, Москва

Место проведения: Москва, Отель Ренессанс Москва Монарх Центр
(Ленинградский пр., д.31А, стр.1).

Участники, прослушавшие всю конференцию, получат 12 кредитов по программе непрерывного медицинского образования Министерства здравоохранения РФ.
За посещение сателлитных симпозиумов баллы не начисляются.

Сертификаты с баллами (6 зачетных единиц) будут выдаваться
по окончании программы при выходе из зала и на стенде RUSSCO:
– 12 апреля в 17:45,
– 13 апреля в 17:35.

Рак пищевода

09:25-10:15 – Как уменьшить осложнения хирургического лечения рака пищевода?

10:05-10:15 – Вопросы

10:15-10:55 – Химиолучевая терапия местнораспространенного плоскоклеточного рака. Нужна ли хирургия в случае полного ответа?

10:45-10:55 – Вопросы

Операбельный рак желудка

Председатели:
проф. Носов Дмитрий Александрович, ФГБУ ЦКБ Управления делами Президента РФ, Москва
к.м.н. Черемисов Вадим Владимирович, ФГБУ ЦКБ Управления делами Президента РФ, Москва

11:25-11:45 – Сложности предоперационного стадирования рака желудка
к.м.н. Черемисов Вадим Владимирович, ФГБУ ЦКБ Управления делами Президента РФ, Москва
11:45-11:50 – Вопросы

11:50-12:25 – Дискуссия: Операбельный рак желудка – всегда ли нужна химиотерапия?

11:50-12:05 – Хирург – всегда
проф. Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

12:20-12:25 – Вопросы

Иммунотерапия на старте лечения опухолей ЖКТ

* Доклады не входят в программу для НМО

Сателлитный симпозиум компании Лилли

ЦИРАМЗА во 2-й линии терапии распространенного рака желудка – долгожданный прогресс в современной онкологии

13:20-13:50 – ПРАКТИКА – КРИТЕРИЙ ИСТИНЫ И ОСНОВА ПОЗНАНИЯ:

– Результаты программы расширенного доступа по применению рамуцирумаба у пациентов с диссеминированным раком желудка в Санкт-Петербурге
к.м.н. Беляк Наталья Петровна, врач-онколог ГБУЗ Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург

13:50-14:00 – Сессия вопросов и ответов

* Доклады не входят в программу для НМО

Хирургия – основа лечения рака желудка

14:35-14:40 – Вопросы

14:40-14:55 – Лапароскопические технологии в лечении рака желудка. Современные возможности
д.м.н. Васнев Олег Сергеевич, ГБУЗ Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ, Москва

15:10-15:15 – Вопросы

15:35-15:40 – Вопросы

14:15-14:25 – Оптимизация комплексного лечения рака пищевода
д-р Аглуллина Мария Викторовна, ГАУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

14:35-14:40 – Вопросы

15:10-15:15 – Вопросы

15:35-15:40 – Вопросы

Системная терапия диссеминированного рака желудка

15:55-16:30 – Дискуссия: всегда ли нужен триплет при его переносимости?

16:25-16:30 – Вопросы

Разборы клинических случаев с участием
эндоскописта, хирурга, патоморфолога и химиотерапевта

* Доклады не входят в программу для НМО

Сопроводительная терапия при опухолях верхних отделов ЖКТ

Периампулярный рак и рак двенадцатиперстной кишки

Рак поджелудочной железы

10:55-12:00 – Погранично резектабельный рак после предоперационной терапии – стратегия разных клиник

11:35-11:55 – Радиохирургия как альтернатива хирургическому лечению погранично-операбельного и местно-распространенного рака поджелудочной железы
Marsha Reyngold, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (США)

11:55-12:00 – Вопросы

Сателлитный симпозиум компании Санофи

Практика успеха. Терапия метастатического рака поджелудочной железы

13:50-14:00 – Дискуссия
Все участники

* Доклады не входят в программу для НМО

Сателлитный симпозиум компании Bayer

Новые возможности таргетной терапии для пациентов с опухолями ЖКТ и печени

13:00-13:05 – Вступительное слово Председателя

13:55-14:00 – Заключительное слово Председателя

* Доклады не входят в программу для НМО

Многообразие подходов в лечении больных метастатическим раком поджелудочной железы – разбор клинических случаев

Marsha Reyngold, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (США)

15:25-15:30 – Вопросы

17:05-17:35 – Дискуссия

Прием тезисов завершен.
Авторы получат сообщения о решении научного комитета не позднее 5 апреля 2019 г.

Профессор Игорь Евгеньевич Хатьков, открывая конференцию, осветил основные данные по онкологической помощи больным раком желудка в Москве. Среди онкологических процессов иной локализации рак желудка занимает 4-ое место, отметившись в последнее время устойчивым снижением заболеваемости и смертности после ее стабильного роста в 2007 – 2008 годах. Некоторые аспекты статистики заставляют проявлять настороженность относительно выявления рака желудка не только среди пожилого контингента, но и помнить о вероятности развития этого процесса у молодых лиц, особенно имеющих отягощенный наследственный анамнез и факторы риска. Остается проблемным вопрос оказания комплексного лечения и химиотерапии, которые не показаны только на первой стадии рака желудка. В нашей стране, несмотря на позднюю выявляемость этого процесса, число больных, прошедших комплексное лечение, остается неоправданно низким. Перечисленные затруднения актуализируют идею создания отдельных крупных центров, в которых будут сконцентированы больные и специалисты, работающие с конкретной нозологией и совернствующие свое мастерство день ото дня, помогая сотнями и тысячами пациентов в год.

В конференции участвовали корейские онкологи. С докладом выступил профессор Huyng-HoKim, который раскрыл тему мировых тенденций в хирургии рака желудка. По данным официальной статистики, более 65%рака желудка во всем мире происходят из трех стран: Китая, Японии и Кореи,последняя из которых является страной номер один по этому показателю. При таком высоком уровне заболеваемости за последние 10 лет здравоохранение Южной Кореи сделало большой шаг вперед в улучшении показателя смертности от рака желудка. Секрет такой позитивной тенденции заключается в качественно организованной системе скрининга, которая включает ежегодное проведение эндоскопического исследования,а также возможность биопсии и прочих скрининговых тестов, спонсируемых парламентом.

Наряду с подробным разбором рекомендованных техник операций профессор озвучил актуальные тенденции медикаментозного лечения, которые заключаются в повышении роликомбинированной химиолучевой терапии и переходе в большинстве лидирующих стран к периоперативной кабинетной химиотерапии, что демонстрирует лучшую выживаемость пациентов. Позднее лектор присоединился к своему корейскому коллеге для выполнения робот-ассистированной и лапароскопической гастрэктомии, которые напрямую транслировались в аудитории и составили ценнейшую практическую часть конференции.

Основные аспекты диагностики рака желудка были представлены нашими соотвечественниками, проявившими тщательность в изучении этого вопроса.

Особый интерес в настоящее время представляют возможности повышения объективности обследования пациента с раком желудка. В частности, к ним относится эластография, которая выступает как элемент дифференциации метастатического и воспалительного поражения лимфатических узлов, основанной на определении механического индекса. Аналогичную задачу может решать и использование контрастного усиления.

Сформировавшийся пул научных работ привлекает внимание к изучению нутритивного статуса больных раком желудка, который неминуемо изменяется по мере роста опухолевой массы и распространения процесса. Незаменимой в оценке саркопении становится использование компьютерной томографии, что согласуется с международными рекомендациями. Важность этого показателя обосновывают данные исследований,которые говорят, что наличие саркопении повышает число послеоперационных осложений. Другой новаторской идеей в докладе к.м.н. В.К. Лядова стало применение компьютерной томографии для оценки кровотока в опухоли, что фактически может заменить и даже многократно превзойти по информативности допплеровское исследование сосудов. Таким образом, появляется реальнаявозможность ранней оценки эффективности дорогостоящих таргетных препаратов по степениперфузии опухоли.

Развитие робот-ассистированной хирургии рака желудка, которая,как ожидается, сможет помочь хирургам преодолеть технические трудности за счет лучшей визуализации и артикуляции инструментов, вызывает жаркие дискуссии в среде профессионалов. По этой причине все детали существующего конфликта междутрадиционной большой хирургией, с одной стороны, и лапароскопическими и роботизированными технологиями, с другой стороны, были рассмотрены на предмет преимуществ и недостатков в ходе одноименного круглого стола экспертами в составе профессоров Young-Woo Kim, И.Е. Хатькова, К.В. Лядова, С.В. Байдо.

Хотя, как видно из представленных докладов, методы лечения и технологии диагностики стремительно идут вперед, профессор И.Е. Хатьков призвал врачей не только учиться правильно оперировать, но и серьезно нацелиться на раннюю выявляемость, участие в программах скрининга и объяснение пациентам необходимости регулярного наблюдения у специалиста.

Уважаемые коллеги!

Место проведения конференции: Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, корпус №4, аудитория №5.

Начало регистрации участников: 6 февраля 2019 года с 9:00.

Открытие конференции: 6 февраля 2019 года в 10:00.

Организаторы:

Основные темы конференции:

Заболеваемость и смертность от рака желудка в России и в мире. Возможности скрининга и ранней диагностики. Профилактика рака желудка.
Возможности современных эндоскопических методик и методов лучевой диагностики в первичной диагностике рака желудка, правильном стадировании онкологического процесса, а также в оценке ответа на периоперационную терапию.

Внутрипросветная и гибридная хирургия в лечении ранних форм рака желудка.
Современные возможности хирургических методов лечения (лапароскопическая и роботическая хирургия).
Регионарная химиотерапия в лечении распространенных форм рака желудка.

Периоперационная химиотерапия в комплексном лечении рака желудка.
Программа ускоренной реабилитации (ERAS) при хирургическом лечении больных раком желудка.
Современный протокол морфологического исследования после хирургических вмешательств по поводу рака желудка. Оценка патоморфоза опухоли в ответ на химиотерапию.

Сопредседатели конференции:

Ответственный секретарь:

Эксперты:

Leja M. (Латвия). профессор, директор Institute of Clinical and Preventive Medicine, University of Latvia

www.altaastra.com, E-mail: info@altaastra.com, тел./факс: (812) 386-38-31, 386-38-32 (33).

Лечение рака желудка начатое с курса химиотерапии, усиленной нагревом, позволяет повредить опухоль до операции и снизить ее активность к росту и метастазированию. Это существено повысит радикальность операции. После хирургического вмешательства химиотерапии под нагревом повредят жизнеспособность оставшихся опухолевых клеток.

Почему нужна химиотерапия до операции при раке желудка?

Известно, что во время операции уже при 3 стадии происходит рассеивание опухолевых клеток по брюшной полости. Скальпелем невозможно удалить все клетки: при механическом повреждении они попадают в кровоток и т.д. Это приводит к карциноматозу брюшины от которого больные погибают в течение 3 месяцев. Такие последствия неизбежны, если опухолевые клетки не были задавлены до хирургического вмешательства.

Без предварительной химиотерапии при наличии метастазов в печень, в забрюшинные лимфатические узлы, как правило, операция носит и вовсе паллиативный характер – решаются вопросы, например, непроходимости, но остаются очаги роста.

При лечении рака желудка традиционная химиотерапия, даже проведенная до операции, имеет низкую эффективность. Для результативности ее необходимо усиливать. Нагрев тела больного до 42,5 градусов дает лучший эффект усиления.

Лечение рака желудка по стандарту ОМС

Стандарт терапии рака желудка предлагает минимально возможный набор средств:

Выполняется операция.
Проводится химиотерапия после операции (не во всех случаях).

Многие хирурги и онкологи, в связи с низкой эффективностью, химиотерапию не рекомендуют и не проводят ее после оперативного вмешательства. При таком подходе, в течении первого года подавляющее большинство больных раком желудка погибает.

Если после хирургического вмешательства все таки была назначена химиотерапия? Это хорошо, но она, по-прежнему, имеет низкую эффективность и позволяет предупредить появление метастазов не более чем у 15 процентов больных.

Если после 2-3 курсов проводимой химиотерапии в рамках стандартного лечения по ОМС нет заметной положительной динамики, улучшения самочувствия, уменьшения размеров опухоли и метастазов, то следует задуматься о необходимости усиления химиотерапии нагревом. Дальнейшее продолжение стандартной химиотерапии при отсутствии динамики, даже со сменой химиопрепаратов, приведет только к устойчивости опухоли желудка к лекарствам.

Гипертермия+химиотерапия ДО и ПОСЛЕ операции

Общая гипертермия с химиотерапией, проведенная до операции, а затем в послеоперационном периоде, увеличивает число больных, у которых предупреждается развитие метастазов в 45-48 процентах случаев.

Клиника основана 25 лет назад профессором И.Д. Каревым, который вместе с советскими физиками и медиками занимался изучением возможностей метода общей электромагнитной гипертермии в онкологии. В закрытом городе Горький были проведены клинические исследования, изготовлено оборудование. Профессор Карев выработал и запатентовал методику, успешно применимую в лечение рака желудка.

Метод общей гиперемии строится на двух факторах, повреждающих опухоль: температура и химиопрепараты.

В зависимости от размера опухоли, глубины поражения, от наличия метастазов проводится разное количество курсов лечения до операции (неоадъювантное лечение), их число определяется динамикой процесса. Когда достигнута положительная динамика: уменьшается первичная опухоль, уменьшается и/или отмечается отсутствие роста метастазов или по данным ПЭТ КТ падает активность в метастатических узлах, тогда выполняется операция.

Операция в необходимом объеме, в ходе которой удаляется первичная опухоль и регионарные метастазы, т.е. максимально возможная, а не паллиативная операция.

Операция становится именно радикальной, без химиотерапии она может быть заведомо нерадикальной, а просто паллиативной – остаются проявления опухолевого роста.

В послеоперационном периоде вновь проводится с интервалом в три недели химиотерапия под нагревом.

В клинику “К-тест” принимают больных из любых регионах России. Созданы комфортные условия размещения больных и их сопровождающих.

Число больных в выборке – 270 человек.

Диагноз	Полная регрессия	Частичная регрессия	Стабилизация	Улучшение качества жизни
Рак желудка T2-₄N0_-2M₁	–	22,9 %	51,4 %	64,3 %

Оценка проводилась через месяц после процедуры. В исследовании учитывались пациенты с различными диссеминированными и метастатическими опухолями, у которых на фоне проведенного в других больницах лечения отмечалось прогрессирование болезни.

ПОЛНАЯ РЕГРЕССИЯ — полное исчезновение всех поражений.
ЧАСТИЧНАЯ РЕГРЕССИЯ — уменьшение размеров всех или отдельных очагов более чем на 50 %.
СТАБИЛИЗАЦИЯ — уменьшение очагов менее чем на 50 % при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25 %.

Контрольные исследования, принимаемые во внимание для оценки результатов:

рентгенография и рентгеноскопия;
компьютерная томография или магнитно-резонансная томография;
ПЭТ КТ;
ультразвуковое исследование и др.

Химиотерапия в условиях гипертермии более эффективна. И даже если мы проводим при 4 стадии рака, когда имеются метастазы в печени, позволяет получить и пятилетнюю выживаемость в хорошем проценте.

Расчет произведен с даты первого сеанса общей гипертермии для больных, у которых в результате лечения был получен клинический эффект (полная регрессия, частичная регрессия, стабилизация).

Показатель выживаемости больных, прошедших лечение общей гипертермией, в процентах

1 год	3 года	5 лет
Рак желудка, 4-я стадия	57,0%	26,3 %	21,5 %
Опухоль ободочной кишки, 4-я стадия	64,5 %	15,2 %	15,2 %
Рак прямой кишки, 4-я стадия	61,3 %	52,5 %	27,3 %
Опухоль молочной железы (с обширными метастазами), 4-я стадия	86,6 %	50,9 %	49,3 %
Саркомы мягких тканей, 4-я стадия	94,2 %	68,2 %	49,8 %

Подсчет показателей выживаемости проводился по методу Каплана — Майера. Результаты достоверны (P Клинические примеры:

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Особенности питания и факторы окружающей среды

Исследования по сравнению регионов с высокой и низкой заболеваемостью раком желудка выявили взаимосвязь между особенностями питания и РЖ. Преобладание в пище сложных углеводов (картофель, хлеб, мучные продукты более характерны для России), риса (страны Азии, Япония) ассоциировано со сниженным потреблением витамина С и свежих овощей и фруктов, содержащих аскорбиновую кислоту. Повышенное потребление соли, маринованных, пережаренных, копченых продуктов, острой пищи также повышает риск развития РЖ [1,6,10,11,23]. Так, национальное корейское блюдо кимчи (разновидность квашенной капусты), содержащее в больших количествах соль и нитраты, было признано одной из причин развития РЖ в Корее [11]. Потребление большого количества соленого чая в Кашмире (Северный Пакистан) может быть основным фактором развития рака желудка и пищевода в этом регионе [10]. В 2,5 раза выше риск заболеть РЖ у ежедневно употребляющих животное масло по сравнению с лицами, предпочитающими растительное масло. Повышенное потребление алкоголя, особенно водки, повышает риск развития РЖ, особенно рака кардии у мужчин, в то время как у женщин повышает риск РЖ других локализаций [6]. В исследовании случай–контроль, проведенном в Польше, относительный риск рака некардиального отдела желудка был значительно повышен у мужчин, которые пили водку натощак [6]. В июне 2002 года Международное Агентство по изучению рака пришло к выводу, что имеется достаточно данных для подтверждения связи курения и РЖ. Установлена прямая корреляционная связь частоты РЖ с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная – цинка и марганца. Относительный риск заболевания у лиц, которые вскармливались грудью матери менее года, в 3–4 раза выше, чем у лиц, вскармливающихся более года, что возможно, обусловлено снижением защитной функции слизистой желудка из–за недостатка иммуноглобулина А и более ранним инфицированием H. pylori. Нитраты и нитриты при продолжительном эффекте также обладают канцерогенным эффектом. Основным источником их поступления в организм человека являются овощи в зависимости от способа выращивания, вида удобрений, воды для поливки, вяленые и копченые продукты, алкогольные продукты (пиво, виски), специи [11]. Интересно отметить, что в последние годы, в связи с ухудшением экономической ситуации в России, производство удобрений на основе нитратов и нитритов снизилось, что сказалось на меньшем их применении в качестве удобрений. Изменение привычек питания может приводить к снижению заболеваемости РЖ. Так, у иммигрантов США японского происхождения, принявших западный образ жизни (и соответственно, питания) заболеваемость РЖ снижалась, особенно во 2–м поколении, в то же время возрастала заболеваемость раком толстой кишки [6]. Применение замораживания (а не маринование, консервирование, копчение) и использование холодильников для сохранения пищевых продуктов также считается фактором, повлиявшим на резкое снижение РЖ в развитых странах, в частности, в США, где РЖ в 30–е годы занимал первое место в структуре заболеваемости. Имеются сообщения о протективном эффекте зеленого чая, полифенолы которого содержат вещество эпигаллокатехин–3–галлат, подавляющее выработку интерлейкина–8. Представляет интерес информация о низкой заболеваемости РЖ в некоторых регионах Юго–Восточной Азии и Китая, население которых занимается выращиванием и продажей чеснока. Защитным эффектом обладают фрукты и овощи (по–видимому, за счет содержания аскорбиновой кислоты, токоферола, b –каротина).

Инфекционный фактор

Другим инфекционным агентом, обнаруженном при РЖ, является вирус Эпштейна–Барр (EBV). EBV инфицированы более 90% населения. Веским доказательством патогенетической роли EBV в возникновении определенных морфологических форм РЖ стало обнаружение вирусных маркеров (m РНК EBER–1) в 80–100% опухолевых клеток этих больных, а также демонстрация моноклональной интеграции генома в клетках опухоли [2]. В Японии EBV–ассоциированная форма РЖ встречается в 7%, в США в 16%, в России в 9% случаев. Хотя EBV–позитивные случаи выявлялись среди разных гистологических типов РЖ, самый высокий процент таких опухолей обнаружен при недифференцированном раке [2]. Значительно чаще EBV+ раки встречаются в кардии. Рабочая группа Международного Агентства по изучению рака пришла к заключению, что имеется достаточно данных для подтверждения роли EBV в этиологии лимфомы Беркита, рака носоглотки, лимфогранулематоза, синоназальной ангиоцентрической Т–клеточной лимфомы, лимфомы у больных с иммунодефицитом. Однако данных для подтверждения связи EBV и рака желудка недостаточно [6].

Генетические факторы

Фоновые и предраковые заболевания желудка

1. Середина антрального отдела по малой кривизне.

3. Середина тела желудка по малой кривизне (посередине между углом и кардией).

4. Середина антрального отдела по большой кривизне.

5. Точка напротив угла желудка (по большой кривизне в области антрального отдела).

6. Середина тела по большой кривизне (точка посередине между входом в антральный отдел и дном).

Аденоматозные полипы имеют повышенный риск малигнизации. Считается, что аденоматозные полипы, размеры которых превышают 2 см, малигнизируются в 50% случаев. Малигнизация гиперпластических полипов не превышает 0,5%. Необходимо помнить, что наличие аденоматозных полипов в желудке является одним из проявлений фамильного аденоматозного полипоза, в таких случаях требуется колоноскопия. Соответственно, при обнаружении полипов в толстой кишке необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии.

При сочетании пернициозной анемии и атрофического гастрита риск развития РЖ повышается до 10%. Патогенез пернициозной анемии заключается в продукции антител против клеток протонной помпы, клеток, продуцирующих пепсиноген и внутренний фактор Касла. При присоединившейся инфекции HP слизистая желудка страдает в еще большей мере, чем в обычных условиях и диспластические изменения развиваются быстрее.

Болезнь Менетрие является редким заболеванием и характеризуется наличием гипертрофических складок слизистой, напоминающей извилины мозга, снижением кислотопродуцирующей функцией, энтеропатией с потерей белка. Само по себе заболевание является редким, с неизвестной этиологией и лечится симптоматически. Предполагается участие в этиопатогенезе HP. Риск развития РЖ у больных с болезнью Менетрие считается повышенным.

Клиническая картина

Диагностика

Диагностический поиск направлен на морфологическую верификацию и обнаружение лимфогенных и гематогенных метастазов.

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией – является ведущим методом диагностики. В последние годы для улучшения осмотра слизистой (чаще применяется для обнаружения раннего РЖ) перед процедурой применяются препараты, снижающие моторику желудка, и медикаменты, удаляющие слизь со слизистой (диметилполисилоксан, диметикон в комбинации с двуокисью кремния). Опытный эндоскопист может заподозрить инвазию РЖ в подслизистый слой, однако часто биопсии недостаточно, чтобы получить достаточно подслизистого материала. Этот факт заслуживает внимания, поскольку известно, что при инвазии опухоли в слизистую частота метастазов в регионарные лимфоузлы не превышает 2–3%, а при инвазии в подслизистый слой достигает 15–18% [4,10,15,17]. Аргументы в пользу операции с лимфодиссекцией регионарных лимфоузлов в последнем случае принимают решающее значение. В развитых странах, и прежде всего в Японии, широко используется ультразвуковая эндоскопия, позволяющая визуализировать 5 слоев стенки желудка и довольно точно определять индекс Т. Точность эндоскопического УЗИ приближается к 90%. Метод также применяется для определения прилежащих увеличенных лимфоузлов (чаще при раке пищевода).

Компьютерная томография (КТ) иногда выполняется для установки диагноза, но метод нельзя назвать точным и чувствительным при РЖ. Основная роль сводится к определению метастазов в печени и определению увеличенных лимфоузлов. Достоверных признаков инвазии в прилежащие органы, в частности, в поджелудочную железу, не существует.

Лапароскопия в большинстве случаев применяется тогда, когда есть подозрение на наличие отдаленных метастазов, не определяемых традиционными методами (УЗИ брюшной полости, клинический осмотр) – при тотальном поражении желудка, подозрении (небольшое количество жидкости в малом тазу или боковых отделах живота) на асцит, при увеличенных яичниках у женщин (подозрение на метастазы Крукенберга). При лапароскопии обязательны перитонеальный лаваж (цитологическое исследование обнаруженной в брюшной полости жидкости и смывы с брюшины), осмотр печени, гепатодуоденальной связки, мезоколон, поперечноободочной кишки, пищеводного отверстия диафрагмы. Как и при КТ, метод мало информативен при оценке задней стенки желудка.

Другие методы исследования. Рутинными методами в диагностике РЖ являются ультразвуковая томография органов брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки. В большинстве клиник Японии перед операцией определяется сывороточный уровень раковоэмбрионального антигена (СЕА), карбогидратного антигена СА19–9, при лапаротомии обязателен перитонеальный лаваж с цитологическим исследованием. По показаниям для обнаружения костных метастазов проводят трепанобиопсию.

Лечение рака желудка

На сегодняшний день для РЖ нет четко обоснованного дополнительного лечения. Тщательное дооперационное исследование направлено на установку или морфологическое подтверждение диагноза и выработку плана лечения. Поскольку дополнительные методы малоэффективны, оперативное вмешательство является единственным шансом на выздоровление [4].

Ключевой позицией в понимании подхода к операции является знание и понимание лимфатического аппарата желудка и путей метастазирования.

Японское Общество по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer) предложило номенклатуру лимфоузлов, которая легла в основу терминологии по лимфодиссекции, проводимой при операциях на желудке (рис. 1 и 2):

Рис. 1. Локализация и нумерация лимфоузлов согласно J.R.S.G.C. (C.J.H. van de Velde and M. Sasako, 1998)

Рис. 2. Локализация и нумерация лимфоузлов согласно J.R.S.G.C. (C.J.H. van de Velde and M. Sasako, 1998)

1 – правые паракардиальные лимфоузлы;

2 – левые паракардиальные лимфоузлы;

3 – лимфоузлы малой кривизны;

4 – лимфоузлы большой кривизны;

4s – лимфоузлы вдоль левой желудочно–сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов;

4d – лимфоузлы вдоль правой желудочно–сальниковой артерии;

5 – надпривратниковые лимфоузлы;

6 – подпривратниковые лимфоузлы;

7 – лимфоузлы левой желудочной артерии;

8 – лифоузлы общей печеночной артерии;

9 – лимфоузлы чревного ствола;

10 – лимфоузлы ворот селезенки;

11 – лимфоузлы селезеночной артерии;

12 – лимфоузлы печеночно–двенадцатиперстной связки;

13 – лимфоузлы позади поджелудочной железы;

14 – лимфоузлы корня брыжейки;

15 – лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии;

16 – парааортальные лимфоузлы;

110 – нижние параэзофагеальные лимфоузлы;

111 – диафрагмальные лимфоузлы.

В России удельный вес больных с ранним РЖ крайне низок, однако теоретически, в перспективе, за счет улучшения диагностики, их число должно увеличиться. Большинство работ по лечению раннего РЖ публикуются японскими авторами. Более 10 лет назад предложена эндоскопическая резекция слизистой при раннем РЖ (EMR – endoscopic mucosal resection). Показания для EMR могут быть сформулированы следующим образом (при отсутствии отдаленных метастазов): высоко и умереннодифференцированная аденокарцинома; макроскопически IIa тип роста согласно японской классификации (superficial elevated type) размерами не более 2 см в диаметре или IIc тип (superficial depressed type) менее 1 см, отсутствие язвенных изменений в опухоли; поражение слизистой. При поражении подслизистого слоя необходима операция с лимфодиссекцией D₂. Очевидно, что дополнительным условием для EMR являются квалифицированный медперсонал и соответствующая аппаратура [18,26,27].

Читайте также: