Рак щитовидной железы трахеостомия

В клинике онкологии трахеостомию выполняют в качестве предоперационной подготовки или паллиативного оперативного вмешательства у неоперабельных пациентов. Все сложные случаи наложения трахеостомы при опухолях ЛОР органов обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Врачи принимают коллегиальное решение в отношении метода трахеостомии и тактики лечения пациентов.

Причины, вызывающие нарушение дыхания

У пациентов с новообразованиями головы и шеи нарушение дыхания может развиться по следующим причинам:

стеноз трахеи и гортани при поражении опухолью щитовидной железы, гортани или глотки;
сужение гортани в результате отёка её стенок при проведении лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки;
сужение просвета гортани при опухолевых процессах, расположенных за пределами органа и при проведении операции на шее, после которых развивается паралич нижнегортанных нервов;
отёк глотки после оперативных вмешательств в области ротоглотки и корня языка.

При бронхиальной астме трахеостома необходима для многократного удаления секрета их просветов бронхов. Иногда пациентам, страдающим бронхиальной астмой (бас), для ИВЛ используется трахеостома. Если при отсутствии возможности при использовании интубационного наркоза провести интубацию через естественные дыхательные пути, выполняют наложение трахеостомы. Трахеостома при инсульте используется для удаления секрета бронхиального дерева.

Показания

Основными показаниями к трахеостомии являются:

острый стеноз гортани вследствие попадания инородных тел, химического и термического ожога, при злокачественных новообразованиях, дифтерии, ложном крупе, эпиглоттите, двустороннем параличе голосовых складок;
нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, нарушением каркасности грудной клетки, массивной пневмонией, а также находящихся в коме с нарушением кашлевого и глоточного рефлексов, рефлексов или длительном астматическом статусе;
бульбарная форма полиомиелита, повреждение спинного мозга в шейном отделе, полирадикулоневрит и нейроинфекции (бешенство, ботулизм, столбняк) и тяжёлая форма миастении.

Цель наложения трахеостомы – улучшение состояния пациента или профилактика возможных осложнений.

Виды трахеостомии

Различают следующие виды трахеостомии:

коникотомия (минитрахеостомия);
конико-крикотомия;
чрескожная (пункционная);
трахеостомия (стандартная методика);
чрескожная дилатационная трахеостомия.

В зависимости от выполняемого рассечения относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. При верхней трахеостомии рассекается несколько колец трахеи выше перешейка. Операцию обычно осуществляют у взрослых. Средняя трахеостомия выполняется путём вскрытия участков трахеи под перешейком. Её делают при наличии в области перешейка новообразования, не позволяющего выполнить другие виды операции. Нижняя трахеостомия заключается в рассечении кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Эту процедуру чаще проводят у детей.

Техника выполнения

Установка трахеостомы выполняется с помощью набора инструментов для трахеостомии. Он включает общий хирургический набор (скальпели, крючки, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы) и специальные инструменты (острый однозубый крючок Шассеньяка, тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера, трахеорасширитель Труссо и трахеостомические канюли).

Трахеостомию выполняют под местной анестезией или эндобронхиальным наркозом. При оказании экстренной помощи операция может быть проведена и без обезболивания. При выполнении верхней трахеостомии делают вертикальный разрез длиной 6-7см строго по срединной линии. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи надрезают от середины щитовидного хряща. При выполнении поперечной трахеостомии разрез делают на уровне перстневидного хряща.

После этого хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию. Перешеек щитовидной железы отъединяет от трахеи и путём отодвигает вниз. Затем однозубым крючком фиксирует гортань и рассекает хрящи гортани. После этого в трахею вставляет трубку и проводит проверку её проходимости. Фасцию плотно ушивает вокруг трубки и накладывает редкие швы на кожу. Трубку вокруг шеи операционная сестра фиксирует при помощи бинта. При выполнении нижней трахеостомии этапы операции те же. Отличием этого вида операции от предыдущей является место рассечения. Его выполняют между четвёртым и пятым хрящевыми кольцами трахеи.

Особой разновидностью трахеостомии является трахеоцентез – чрескожная пункционная трахеостомия. Она производится толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом. Чрескожную микротрахеостомию анестезиолог выполняет у постели больного. Процедура не требует перевода пациента в операционную.

Чрескожная трахеостомия обладает следующими преимуществами перед традиционной методикой:

простая техника исполнения;
выполняется под местной анестезией;
не сопровождается повреждением сосудов;
низкий риск развития инфекционных осложнений;
минимальная частота развития стеноза после процедуры.

Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии закрывается менее грубым рубцом. Когда выполняется трахеостомия, протокол операции записывают в специальный журнал.

Последствия

После трахеостомии могут возникнуть ранние осложнения:

кровотечение;
подкожная эмфизема;
эрозивный трахеит с формированием корок, забивающих во время кашля просвет трахеостомической трубки;
трахеоэзофагеальная фистула;
инфицирование трахеостомы;
погружение трахеи в рану.

К поздним осложнениям трахеостомии относится сужение гортани, изменение голоса, сужение и пролежни гортани, грубые рубцовые изменения кожи в области стомы. При продолжительном давлении на стенки гортани может развиться ишемический некроз. На месте давления манжетки может сформироваться трахеит.

Уход за трахеостомой

Уход за трахеостомой включает очистку трубки от слизи и обеспечение должного состояния кожи трубки. Процедуру осуществляют 2-3 раза в сутки. Для этого медицинская сестра готовит:

раствор фурацилина 1:5 000;
цинковую мазь или пасту Лассара;
2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната;
стерильное растительное масло или вазелиновое;
стерильные ватные шарики и марлевые салфетки;
стерильный трахеобронхиальный катетер, пинцет, шпатель и ножницы;
2 почкообразные тазики;
шприц Жане или электрический отсос.

Для того чтобы трубка в горле после операции не забилась слизью, каждые 2 - 3 часа в неё вливают 2-3 капли 4% раствора натрия гидрокарбоната или стерильного масла. Канюлю извлекают из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку. Если пациент с трубкой в горле для дыхания сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. В том случае, если в трахеостому попало инородное тело, его удаляют. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, кожные покровы обрабатывают, не вынимая трубки. Пациентам, которым наложена трахеостома, уход и кормление обеспечивает персонал Юсуповской больницы.

Удаление трахеостомы (трахеостомической трубки) выполняют после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После извлечения канюли трахеостома в большинстве случаев закрывается сама. После ларингэктомии (удаления трахеи) трахеостомическая трубка остаётся на всю дальнейшую жизнь.

Иногда трахеостому закрывают хирургическим путём. Где можно сделать операцию по закрытию трахеостомы? Эту процедуру выполняют врачи Юсуповской больницы. Получите консультацию по телефону. Контакт центр работает 7 дней в неделю круглосуточно.

Изучение особенностей клинического течения местнораспространенного рака щитовидной железы у 21 больного позволило выявить одновременное поражение двух и более соседних органов.

Это послужило основанием для разработки показаний к выполнению комбинированной тиреоидэктомии.

В эту группу мы включили также больных с одновременным тотальным поражением щитовидной железы и зон регионарного метастазирования (34 больных).

При морфологическом исследовании данной группы больных была получена следующая картина: папиллярная аденокарцинома — у 43 больных, фолликулярная — у 1, медуллярный рак — у 4 и недифференцированный рак — у 3 больных. Таким образом, комбинированной тиреоидэктомии были подвергнуты 50 больных, что составляет 47,2% из числа оперированных.

Наши исследования показали, что это были наиболее тяжелые больные, поскольку помимо обширности местного процесса имелись и метастазы в лимфатические узлы шеи (34 случая). В основном отмечено поражение лимфатических узлов бокового треугольника шеи, глубоких шейных и акцессорных (29 больных). У 8 больных наблюдались двусторонние метастазы. В 6 случаях рентгенологически выявлено прорастание злокачественной опухоли щитовидной железы в кольца трахеи и мышечный слой шейного отдела пищевода.

Показания к выполнению комбинированной тиреоидэктомии

Показанием к выполнению комбинированной тиреоидэктомии являются одновременное поражение двух соседних со щитовидной железой органов (пищевода, трахеи, мягких тканей передней поверхности шеи) и метастазы в регионарные лимфатические узлы. Из особенностей технического выполнения такого варианта операции следует обратить внимание на кожный разрез.

По нашему мнению, наиболее целесообразным является дугообразный разрез кожи передней поверхности шеи, и на стороне определяемых регионарных метастазов — дополнительный разрез от середины первого разреза до передней поверхности грудной клетки (рис. 56, а, б), способствующие хорошему доступу к органам шеи и не нарушающие кровоснабжения отсепарованных кожных лоскутов.

Рис. 56. Комбинированная тиреоидэктомия: а — разрез кожи шеи; б — блок удаляемых тканей (одновременное удаление щитовидкой железы с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования)

После отсепаровки кожных лоскутов необходимо осуществить тщательную ревизию с целью выяснения границы распространенности опухолевого процесса. Так, инфильтрация опухоли в предпозвоночную фасцию, трахею, пищевод ниже уровня ключицы должна явиться противопоказанием к выполнению комбинированной тиреоидэктомии.

После определения границ распространения опухоли приступают к выполнению комбинированной тиреоидэктомии, при которой в блок удаляемых тканей кроме щитовидной железы включают не менее двух соседних органов. Примером может служить следующее клиническое наблюдение.

Среди комбинированных операций при местнораспространенном раке щитовидной железы особенно сложными являются хирургические вмешательства, осуществленные одномоментно на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования (см. рис. 56, б).

Нами выполнены 34 подобные операции. Из них на первичном очаге: субтотальная резекция щитовидной железы (12), субтотальная резекция щитовидной железы и иссечение мышечного слоя пищевода (4), тиреоидэктомия (18). На зонах регионарного метастазирования были осуществлены фасциально-футлярные иссечения клетчатки шеи — 19 больных, операция Крайла — 15. Примером такого объема расширенной операции может служить следующее клиническое наблюдение.

Больная Г., 44 лет, находилась в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии со 2.04 по 11.05.1976 г. по поводу рака щитовидной железы IIIб стадии, T3N3M0.

При поступлении в НИИО отмечалась асимметрия шеи из-за наличия опухоли справа. Соответственно правой доле и перешейку щитовидной железы определялась плотная бугристая опухоль, подвижная при глотании, размером до 4 см в диаметре. На шее справа — конгломерат увеличенных лимфатических узлов, плотных, ограниченно подвижных, размерами до 10 см в диаметре. Кожа над ним не изменена. Гистологическое исследование № 145275 — папиллярный рак щитовидной железы.

На рентгенограммах и томограммах пищевода и трахеи на уровне С5-6 отмечались некоторое сужение и ригидность пищевода. Трахея без особенностей (рис. 58, а).

Рис. 58. Больная Г. со злокачественном опухолью щитовидной железы: а — на уровне С3-6 стрелков показаны сужение и ригидность пищевода. Трахея без особенностей; б — макропрепарат опухоли щитовидной железы. Стрелкой показаны пораженная опухолью щитовидная железа и участок мышц пищевода. Клетчатка шеи с огромными метастазами; в — спустя 10 лет после операции комбинированной тиреондэктомии. Деформация боковой поверхности шеи справа

28.04.1976 г. под интратрахеальным ГОМК-морфиновым наркозом произведена комбинированная тиреопдэктомия с резекцией мышечного слоя шейного отдела пищевода + операция Крайла справа.

Особенности операции

При ревизии обнаружена опухоль правой доли и частично перешейка щитовидной железы. На шее справа — конгломерат увеличенных лимфатических узлов до 10 см в диаметре, прорастающих внутреннюю яремную вену. Выполнена операция Крайла. В плоскости общей сонной артерии и блуждающего нерва выделен препарат от основания черепа к ключице до щитовидного хряща и максимально поднят кверху. Отсепарован от мягких тканей верхний полюс опухоли; перевязаны и пересечены верхняя, средняя и нижняя щитовидные артерии.

В блок удаляемых тканей включена клетчатка с узлами паратрахеальной области. В области шейного отдела пищевода опухоль интимно прилегает к его мышечному слою, поэтому произведена резекция мышечного слоя пищевода на протяжении 3 см. С исключительными трудностями удалось сохранить возвратный нерв. Скальпелем скелетирована трахея: в блок удаляемых тканей включена также левая доля с паратрахеальной клетчаткой (рис. 58, б).

На мышечный дефект пищевода наложены узловатые кетгутовые швы. Рана послойно наглухо ушита. На кожу — узловатые шелковые швы. В надключичную область справа введен активным резиновый дренаж. Гистологическое исследование № 148375-391 — папиллярный рак щитовидной железы с инфильтрацией в мышечный слой пищевода с метастазами в паратрахеальные и лимфатические узлы шеи справа.

Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. С 20.05 по 9.07.1976 г. получила курс дистанционной гамма-терапии с трех полей на область первичного очага и зон регионарного метастазирования в дозе 44 Гр. В настоящее время получает гормонотерапию — тиреоидин по 0,1 мг 2 раза в день. Здорова (рис. 58, в). Срок наблюдения — 10 лет.

Послеоперационный период

Изучение особенностей послеоперационного периода показало, что в стационаре умерли от различных причин четверо больных (двусторонний пневмоторакс, сердечная недостаточность, тромбоз легочной артерии и двусторонняя абсцедирующая пневмония). Выписаны из стационара без признаков опухоли 46 больных.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения у 50 больных, перенесших комбинированную тиреоидэктомию, показало, что в первые три года после операции умерли 9 больных, в первый год после операции от рецидива рака в области пищевода и средостения — 3.

У всех был недифференцированный рак щитовидной железы. Это еще раз убеждает нас в том, что при недифференцированном раке нецелесообразно выполнение комбинированной тиреоидэктомии. Пятеро больных умерли от прогрессирования метастазов: в средостение — 1, в легкие — 3, в печень и кости — 2.

При анализе результатов расширенных и комбинированных операций при местнораспространенном раке щитовидной железы выявлена их зависимость от объема оперативного вмешательства (табл. 29).

Таблица 29. Продолжительность жизни больных раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства

Так, наилучшие результаты получены при комбинированной тиреоидэктомии, наихудшие — при нижней расширенной тиреоидэктомии. Как и при двух предыдущих локализациях, наибольшая смертность падает на первые два года после операции: в наших наблюдениях из 31 больного 23 умерли в первые 1,5 года после операции (рис. 59).

Рис. 59. Выживаемость больных с местнораспространенным раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства: 1 — верхняя расширенная тиреопдэктомия; 2 — нижняя; 3 — боковая; 4 — комбинированная тиреондэктомия

Анализ причин возникновения рецидивов показал, что при недифференцированном раке щитовидной железы, инфильтрации опухоли предпозвоночной фасции, трахеи, пищевода ниже уровня ключицы выполнение комбинированной тереоидэктомии противопоказано. Из 50 оперированных больных 32 живут в сроки от 1 до 10 лет, 5 лет и более живут 14 больных, что составляет по отношению к наблюдаемым 87,5%. Это дает мам право утверждать, что выполнение данного вида операции по строгим показаниям является вполне оправданным хирургическим вмешательством.

Таким образом, ввиду существующей анатомической связи щитовидной железы с гортанью, трахеей и пищеводом инвазия опухоли в указанные органы наблюдается уже на ранних этапах развития последней, поэтому в зависимости от направления роста опухоли по отношению к перешейку железы целесообразно подразделять операции на верхние, нижние, боковые и комбинированные варианты расширенных тиреоидэктомий.

При верхнем варианте вместе со щитовидной железой производится удаление мягких тканей и трахеи выше перешейка щитовидной железы, при нижнем — широко иссекаются мягкие ткани передней поверхности шеи с резекцией шейного отдела трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

При боковом варианте осуществляются удаление мягких тканей боковых отделов шеи, возвратного нерва, резекция трахеи с мышечным слоем пищевода. В случае поражения нескольких соседних со щитовидной железой органов производится комбинированная. тиреоидэктомия. При показаниях одновременно с удалением щитовидной железы выполняется радикальное иссечение клетчатки шеи.

Изучение операций полного удаления щитовидной железы позволило выявить особенности, присущие каждому из перечисленных вариантов расширенных тиреоидэктомий, разработать определенную методику их выполнения.

При верхнем варианте расширенной тиреоидэктомии (18 операций) весьма важными являются правильное определение объема иссеченных тканей передней поверхности шеи, резекции трахеи, а также сохранение возвратных нервов. При резекции 1-2-го колец трахеи дефект необходимо первично устранить путем мобилизации трахеи с подшиванием ее проксимального участка хромированным кетгутом к нижнему краю перстневидного хряща.

Нижний вариант расширенной тиреондэктомии (14 операций) отличается трудностью технического выполнении операции из-за особенностей анатомической локализации опухоли. Несмотря на это, резекцию трахеи следует производить предельно низко. Для формирования трахеостомы при значительно укороченной после резекции культе трахеи целесообразно выполнить дополнительный полуовальный разрез кожи в нижней трети шеи.

Для этого нами разработан специальный разрез, позволяющий абластично производить данный вариант тиреоидэктомии. В случаях выполнения расширенной тиреоидэктомии по боковому варианту (23 операции) весьма важны четкое определение объема удаляемых мягких тканей боковых отделов шеи, резекция трахеи, шейного отдела пищевода, возвратных нервов.

Незначительные дефекты устраняются первично путем подшивания трахеи после мобилизации к нижнему краю перстневидного хряща. Непрерывность возвратных нервов восстанавливается путем сшивания под микроскопом периневрия конец в конец при помощи атравматических игл орсилоновой нитью.

При значительных дефектах необходимо формирование плановой трахеостомы. При больших дефектах кожи мягких тканей переднебоковых отделов шеи первичную пластику необходимо выполнять при помощи дельто-пекторального лоскута на питающей ножке. Это позволяет значительно увеличить радикальность операции.

Особой сложностью отличались 50 комбинированных тиреоидэктомий, выполненных нами, которые были обусловлены обширностью и травматичностью данного вида радикального хирургического вмешательства. При этом виде операции кроме щитовидном железы необходимо резецировать два и более соседних органа и при показаниях выполнить радикальное иссечение клетчатки шеи. После этого во всех случаях следует формировать плановую трахеостому.

Анализ причин возникновения рецидивов у 21 (20%) больного позволил определить противопоказания к выполнению расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака щитовидной железы.

Таковыми являются:

• наличие недифференцированного рака щитовидной железы;
• распространение рака щитовидной железы в грудной отдел пищевода и трахею;
• прорастание опухоли в предпозвоночную фасцию.

Изучение процесса метастазирования у 50 (47,6%) больных позволило определить тактику по отношению к регионарным метастазам. Так, если до операции клинически и цитологически определяются регионарные метастазы на шее, необходимо выполнить комбинированную операцию, т. е. одномоментное удаление первичного очага, а также лимфатических узлов и клетчатки регионарных зон.

При отсутствии клинических метастазов на шее выполняется операция только на первичном очаге, после этого больные находятся под тщательным диспансерным наблюдением. Однако основным фактором, определяющим прогноз после радикальных операций, является стадия заболевания (табл. 30).

Таблица 30. Продолжительность жизни больных раком щитовидной железы в зависимости от распространенности процесса

Данные таблицы свидетельствуют, что наилучшие результаты получены при IIIа стадии, наихудшие — при IVa. Анализ отдаленных результатов позволяет говорить об оправданности выполнения расширенных и комбинированных операций при местнораспространенном раке щитовидной железы.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Багатурия Георгий Отарович, Романчишен Анатолий Филиппович

В работе анализируются результаты паллиативных операций у 137 больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы (РЩЖ). Выполнялись резекции щитовидной железы с оставлением опухолевой ткани, прорастающей в жизненно важные органы, а в отдельных случаях полное удаление опухоли у больных с отдаленными метастазами. Подобные операции пришлось выполнить примерно каждому четвертому из 464 больных с местно-распространенным РЩЖ. Большую часть пациентов, которым были выполнены паллиативные вмешательства, составили лица пожилого возраста, зачастую отягощенные сопутствующей патологией. Необходимость в таких операциях возникала при перспективе дальнейшего лечения больных нехирургическими методами, а также при серьезных осложнениях опухолевого процесса, угрожающих жизни. Более чем у каждого десятого пациента паллиативную операцию приходилось заканчивать временной или постоянной трахеостомой , выполненной по оригинальной методике. Послеоперационная летальность составила 4,3 % (6 случаев). Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии (2 больных), острый инфаркт миокарда (1 пациент), гнойно-септические осложнения (2 больных), острое нарушение мозгового кровообращения (1 наблюдение). Из послеоперационных осложнений отмечались нагноение раны (10 случаев или 7,3 %), гипостатическая пневмония (21 больной или 15,3 %), кровотечение (3 наблюдения или 2,2 %). Показатели 5-летней выживаемости после паллиативных хирургических вмешательств у больных папиллярным раком были выше по сравнению с группой больных фолликулярным раком (43,0 и 37,9 % соответственно). Аналогичный показатель у больных медуллярной карциномой был значительно (р паллиативных операций более чем треть больных прожили 5 лет и более, что убеждает в обоснованности паллиативных вмешательств в данной группе больных, и говорит об относительно благоприятном течении дифференцированных форм РЩЖ.

Palliative surgery in locally advanced thyroid cancer

The paper analyses the experience in palliative surgery in 137 patients with locally advanced forms of differentiated thyroid cancer. The paper describes the resections of the thyroid gland without the tumor tissue that germinated into the vital organs of neck or mediastinum. In some cases the tumor was completely removed in patients with distant metastases. Such operations had to be performed in every fourth patient out of 464 patients with locally advanced carcinoma of the thyroid gland. Most of the patients undergoing palliative interventions, were elderly patients, that often had other illnesses. The need for such transactions occurred at the prospect of further treatment of patients with non-surgical methods, and serious complications of life-threatening tumors. In more than one in ten patients the palliative operation had to be completed with a temporary or permanent tracheostomy performed using the original method. The postoperative mortality rate was 4.3 % (6 cases). The causes of death were pulmonary embolism (2 patients), acute myocardial infarction (1 patient), purulent-septic complications (2 patients), acute cerebrovascular accident (1 case). The postoperative complications were: festering wounds (10 cases or 7.3 %), hypostatic pneumonia (21 patients or 15.3 %), bleeding (3 cases or 2.2 %). The 5-year survival rate after palliative surgery in patients with papillary cancer was higher compared to the group of patients with follicular carcinoma (43.0 % and 37.9 %, respectively). The same figures in patients with medullary carcinoma were significantly (p palliative surgery more than a third of patients survived for 5 years or more. That proves the validity of palliative interventions in this group of patients, and the relatively favorable current differentiated forms of thyroid cancer.

паллиативные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы

Резюме. В работе анализируются результаты паллиативных операций у 137 больных с местно-распространенными формами рака щитовидной железы (РЩЖ). Выполнялись резекции щитовидной железы с оставлением опухолевой ткани, прорастающей в жизненно важные органы, а в отдельных случаях - полное удаление опухоли у больных с отдаленными метастазами. Подобные операции пришлось выполнить примерно каждому четвертому из 464 больных с местно-распространенным РЩЖ. Большую часть пациентов, которым были выполнены паллиативные вмешательства, составили лица пожилого возраста, зачастую отягощенные сопутствующей патологией. Необходимость в таких операциях возникала при перспективе дальнейшего лечения больных нехирургическими методами, а также при серьезных осложнениях опухолевого процесса, угрожающих жизни. Более чем у каждого десятого пациента паллиативную операцию приходилось заканчивать временной или постоянной трахеостомой, выполненной по оригинальной методике. Послеоперационная летальность составила 4,3 % (6 случаев). Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии (2 больных), острый инфаркт миокарда (1 пациент), гнойно-септические осложнения (2 больных), острое нарушение мозгового кровообращения (1 наблюдение). Из послеоперационных осложнений отмечались нагноение раны (10 случаев или 7,3 %), гипостатическая пневмония (21 больной или 15,3 %), кровотечение (3 наблюдения или 2,2 %). Показатели 5-летней выживаемости после паллиативных хирургических вмешательств у больных папиллярным раком были выше по сравнению с группой больных фолликулярным раком (43,0 и 37,9 % соответственно). Аналогичный показатель у больных медуллярной карциномой был значительно (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Виды операций Количество %

Резекция опухоли с оставлением участка ткани на органах шеи и средостения 65 47,0

с оставлением части метастазов на органах шеи 30 21,7

Полное удаление опухоли при гематогенном метастазировании 27 19,6

Трахеостомия 16 11,7

В 9 из 78 наблюдений (11,5 %) паллиативные операции были завершены постоянной трахеостомией. В дальнейшем пациентам проводилась химиотерапия и дистанционная лучевая терапия. В двух наблюдениях трахеостомия была временной, деканю-ляция проведена через 3 и 7 месяцев. У 7 пациентов после резекций гортани и трахеи трахеостомия была полной. После циркулярных резекций пациентам выполнялась постоянная гастростомия. В наших наблюдениях ни разу не возникала необходимость во временной гастростомии. Учитывая неблагоприятное течение послеоперационного периода при наличии трахеостомы, в клинике использовалась модифицированная методика трахеостомии. В течение последнего десятилетия, чтобы уменьшить число гнойных осложнений, а также учитывая вероятность предстоящей лучевой терапии, использовались пластмассовые трахеостомические трубки с манжетой, максимально возможного в каждом случае диаметра. Поперечная цервикотомия производилась на 4-5 см выше яремной вырезки грудины. Окно в трахее герметизировалось двумя лигатурами, фиксирующими кожу и мышцы к боковым поверхностям трахеи. Трахеостомическая трубка выводилась через прокол в нижнем лоскуте раны. В дальнейшем выполнялась интубация через трахеостому для завершения операции. После окончания вмешательства операционная рана располагалась над трахеостомической трубкой, что исключало контакт выделений из трахеостомы с раной, обеспечивая оптимальные условия для ее заживления (рис. 1).

Данный метод трахеостомии позволил снизить частоту нагноений операционной раны до 12,5 %, даже в случаях, когда было трудно или невозможно освободить участок трахеи от опухоли и трахеосто-

ма накладывалась через опухолевую ткань. Сроки направления больных для лучевой терапии почти не отличались от группы пациентов, которым тра-хеостома не накладывалась. Этот способ трахеостомии разработан в клинике (Романчишен А. Ф., 1992; Залмовер Е. А., 2002) и защищен авторским свидетельством № 200473112/05 (004186).

Большинство пациентов с местно-распро-страненным РЩЖ хорошо или удовлетворительно переносили паллиативные хирургические вмешательства. Послеоперационная летальность составила 4,3 % (6 случаев). Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии (2 больных), острый инфаркт миокарда (1 пациент), гнойно-септические осложнения (2 больных), острое нарушение мозгового кровообращения (1 наблюдение). Из послеоперационных осложнений отмечались нагноение раны (10 случаев или 7,3 %), гипостатическая пневмония (21 больной или 15,3 %), кровотечение (3 наблюдения или 2,2 %).

Выживаемость больных после паллиативных операций зависела от гистологической формы опухоли. После паллиативных вмешательств у 104 больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ 42 пациента (40,4 %) прожили 5 лет и более. В группе из 33 больных медуллярным раком ЩЖ 5-летняя выживае-

Рис. 1. Установка трахеостомической трубки через нижний лоскут раны

мость была значительно ниже и составила 18,1 % (6 пациентов). 10-летняя выживаемость в группе больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ, перенесших паллиативные операции, была равна 28,9 % (30 пациентов). При папиллярных и фолликулярных формах РЩЖ 27 (25,9 %) больным проведены послеоперационные курсы лечения радиоактивным йодом, что, безусловно, способствовало продлению жизни этих пациентов. Среди больных распространенным медуллярным раком 10 лет после паллиативных операций не прожил никто, включая двух пациентов, которым проведены курсы дистанционной лучевой терапии.

У 327 больных местно-распространенным РЩЖ, перенесших радикальные (комбинированные и расширенные) хирургические вмешательства, 5-летняя выживаемость равнялась 80,4 %. После паллиативных операций у 137 пациентов 5-летняя выживаемость была значительно (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Ольшанский В. О., Демидов В. П., Воронецкий И. Б. Рак щитовидной железы. В кн.: Чиссов В. И., ред. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. М.: Медицина; l9S9: lS0-l93.

5. Arias F., Vives R., Gomes-Doronsoro M. L. Cutaneous nodes in a patient with advanced papillary carcinoma of the thyroid. Clin. Transl. Oncol. 2006; S (9): 692-693.

6. Ballantyne A. J. Resections of the upper aerodigestive tract for locally invasive thyroid cancer. Am. J. Surg. l994; l6S (6): 636-639.

7. GoutsouLiak V., Hay J. H. Anaplastic thyroid cancer in British Columbia 1985-1999: a population-based study. Clin. Oncol. 2005; 17 (1): 75-78.

8. Iseli T.A., Brown C. L., Sizeland A. M., Berkow-itz R. G. Palliative surgery for neoplastic unilateral vocal cord paralysis. Aust. N. Z. J. Surg. 2001; 71 (7): 672-674.

9. Lu W. T., Lin J. D., Huang H. S., Chao T. C. Does surgery improve the survival of patients with advanced anaplastic thyroid carcinoma? Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 118 (5): 728-731.

10. Nilsson O., Lindeberg J., Zedenius J. Anaplastic giant cell carcinoma of the thyroid gland: treatment and survival over a 25-year period. World J. Surg. 1998; 22 (7): 725-730.

11. Pierre J. P., Muzikansky A., Gaz R. D. et al. The effect of surgery and radiotherapy on outcome of anaplas-tic thyroid carcinoma. Ann. Surg. Oncol. 2002; 9 (1): 57-64.

12. Shah J. P. Cancer of the head and neck. London: BC Decker Inc; 2001.

13. Watanabe S., Noguchi S. Thyroid cancer diagnosis and treatment. St. Louis: Quality Medical Publishing Inc.; 2000.

1. Valdina E. A. Hirurgicheskie vmeshatel'stva i ih teh-nicheskie osobennosti u bol'nyh differencirovannym rakom shhitovidnoj zhelezy [Surgical interventions and their technical features in patients with differentiated thyroid cancer]. Vestnik hirurgii. 2000; 5: 101-103. (in Russian).

2. Kamardin L. N., Romanchishen A. F. Reshennye i spornye voprosy v diagnostike i lechenii raka shhitovidnoj zhelezy [Solved and contentious issues in the diagnosis and treatment of thyroid cancer]. Vestnik hirurgii.1983; 1: 15-18. (in Russian).

3. Romanchishen A. F., Lipskaja E. V., Kolosjuk V. A. Hiru-rgicheskaja taktika, diagnostika i lechenie bol'nyh s

differencirovannym rakom shhitovidnoj zhelezy [Surgical tactics, diagnosis and treatment of patients with differentiated thyroid cancer]. Vestnik hirurgii. 2004; 1: 11-15. (in Russian).

4. Ol'shanskij V. O., Demidov V. P., VoroneckijI. B. Rak shhitovidnoj zhelezy [Thyroid cancer]. V kn.: Chiss-ov V. I., red. Kombinirovannoe i kompleksnoe lechenie bol'nyh so zlokachestvennymi opuholjami. M.: Medicina; 1989: 180-193.

5. Arias F., Vives R., Gomes-Doronsoro M. L. Cutaneous nodes in a patient with advanced papillary carcinoma of the thyroid. Clin. Transl. Oncol. 2006; 8 (9): 692-693.

6. Ballantyne A. J. Resections of the upper aerodigestive tract for locally invasive thyroid cancer. Am. J. Surg. 1994; 168 (6): 636-639.

7. Goutsouliak V., Hay J. H. Anaplastic thyroid cancer in British Columbia 1985-1999: a population-based study. Clin. Oncol. 2005; 17 (1): 75-78.

8. Iseli T. A., Brown C. L., Sizeland A. M., Berkowitz R. G. Palliative surgery for neoplastic unilateral vocal cord paralysis. Aust. N. Z. J. Surg. 2001; 71 (7): 672-674.

9. Lu W. T., Lin J. D., Huang H. S., Chao T. C. Does surgery improve the survival of patients with advanced anaplastic thyroid carcinoma? Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 118 (5): 728-731.

10. Nilsson O., Lindeberg J., Zedenius J. Anaplastic giant cell carcinoma of the thyroid gland: treatment and survival over a 25-year period. World J. Surg. 1998; 22 (7): 725-730.

11. Pierre J. P., Muzikansky A., Gaz R. D. et al. The effect of surgery and radiotherapy on outcome of anaplastic thyroid carcinoma. Ann. Surg. Oncol. 2002; 9 (1): 57-64.

12. Shah J. P. Cancer of the head and neck. London: BC Decker Inc; 2001.

13. Watanabe S., Noguchi S. Thyroid cancer diagnosis and treatment. St. Louis: Quality Medical Publishing Inc.; 2000.

♦ Информация об авторах

Багатурия Георгий Отарович - д-р мед. наук, профессор, Bagaturiya Georgy Otarovich - MD, PhD, Dr Med Sci, Profes-

заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографи- sor, Head. Department of Operative Surgery and Topographic

ческой анатомии. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государ- anatomy. St. Petersburg State Pediatric Medical University.

драва России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: geobag@mail.ru. E-mail: geobag@mail.ru.

Романчишен Анатолий Филиппович - д-р мед. наук, профес- Romanchishen Anatoly Filippovich - MD, PhD, Dr Med Sci,

сор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курса- Professor, Head. Department of Hospital Surgery with

ми травматологии и ВПХ. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Traumatology and Military Surgery Courses. St. Petersburg

Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литов- St. Petersburg, 194100, Russia.

Читайте также: