Рак ротоглотки клинические рекомендации

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чойнзонов Евгений Лхамацыренович, Подвязников С.О., Минкин А.У., Мудунов А.М., Азизян Р.И.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чойнзонов Евгений Лхамацыренович, Подвязников С.О., Минкин А.У., Мудунов А.М., Азизян Р.И.

DOI: 10.21294/1814-4861-2016-15-1-83-87 УДК: 616.31+616.321]-006.6-07-08

клинические рекомендации. диагностика и лечение рака ротоглотки

Е.л. Чойнзонов, С.о. подвязников, А.у. минкин, А.м. мудунов, р.и. Азизян, и.н. пустынский, т.Д. таболиновская, в.ж. Бржезовский, С.Б. Алиева

Ротоглотка - анатомически сложная область, играющая важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Выделяют следующие анатомические области ротоглотки:

1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область):

1) основание языка (кзади от желобовидных

сосочков или задняя треть) (С01);

2) ямка надгортанника (С10.0);

2. Боковая стенка (С10.2):

1) миндалина (С09.9);

2) миндаликовая ямка (С09.0) и миндаликовые

3) язычно-миндаликовая борозда (С09.1);

3. Задняя стенка (С10.3);

4. Верхняя стенка:

1) нижняя поверхность мягкого неба (С05.1);

2) нёбный язычок (С05.2).

В 2013 г. в России было зарегистрировано 2 202 новых случая заболевания раком ротоглотки, в числе заболевших 1 890 (85,8 %) мужчин и 312 (14,2 %) женщин. Общий показатель заболеваемости на 100 000 населения России составил 1,5 (для мужчин - 2,8, для женщин - 0,33). Пик заболеваемости у мужчин и женщин отмечался в возрастных группах 40-54, 55-59, 70 лет и старше, на которые приходится 97,9 % больных. Средний возраст мужчин - 60 лет, женщин - 60,8 года.

Опухоли ротоглотки доступны осмотру и пальпации, однако в большинстве случаев (более 80 %) заболевание диагностируется при III и IV стадиях опухолевого процесса. На ранних этапах развития заболевания, как правило, беспокоит чувство дискомфорта и боли при глотании, в связи с чем больные обращаются к оториноларингологу, стоматологу, терапевту. В случае если опухоль не была выявлена при первом осмотре и больному назначено противовоспалительное лечение, неэффективность терапии должна сразу насторожить врача,

и пациента следует направить на консультацию к онкологу - специалисту по опухолям головы и шеи. В ряде случаев первым симптомом заболевания является появление метастазов на шее. Опухоли миндалины и корня языка могут достигать большого размера без изъязвления поверхности, вызывая лишь неловкость при глотании. Отсутствие должного опыта у врача и элементарной онкологической настороженности приводит к диагностическим ошибкам. Знание особенностей клинического течения новообразований ротоглотки позволяет правильно составить план обследования и своевременно установить диагноз.

Диагностика рака ротоглотки включает комплекс методов физикального и инструментального обследования. Сбор анамнеза, анализ жалоб больного, тщательный осмотр полости рта, ротоглотки и других отделов глотки с использованием цитологического и гистологического методов (соскоб, биопсия, пункция участков, подозрительных на опухоль), пальпация доступных отделов ротоглотки и лимфоузлов шеи. Для детализации визуальной картины необходимо проведение эндоскопического исследования, которое позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса на другие отделы глотки. Обязательное гистологическое исследование включает изучение морфологических признаков злокачественности -степени дифференцировки как важного прогностического фактора.

Для оценки распространенности рака ротоглотки и регионарных метастазов, взаимоотношения опухоли с окружающими структурами выполняют-

ся КТ и МРТ. Особенно важны эти исследования для определения границ опухолевого поражения при значительном местном и регионарном распространении с целью оценки операбельности. При подозрении на наличие отдаленных метастазов проводят исследования соответствующих органов (лёгкие, кости, органы брюшной полости): КТ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сканирование костей скелета, при необходимости ПЭТ. Рентгенография органов грудной клетки входит в обязательный план обследования всех больных. Дифференциальный диагноз проводят с опухолями из малых слюнных желез и глоточного отростка околоушной слюнной железы, соединительноткаными парафарингеальными опухолями, лимфомами глоточного кольца.

TNM классификация рака ротоглотки (7-е изд., 2009)

Т - Первичная опухоль

Тх - первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 - отсутствие данных о первичной опухоли.

Tis - карцинома in situ.

Tj - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении или распространяется на язычную поверхность надгортанника.

T4a - опухоль прорастает в любую из следующих структур: гортань, глубокие/наружные мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную, шилоязычную), медиальную крыловидную мышцу, твёрдое нёбо или нижнюю челюсть. (Распространение на слизистую оболочку язычной поверхности надгортанника из первичной опухоли основания языка и жёлоба не расценивают как прорастание в гортань.)

Т4Ь - опухоль прорастает в любую из следующих структур: латеральную крыловидную мышцу, пластинку крыловидной кости, боковую стенку носовой части глотки, основание черепа, сонную артерию.

N - Регионарные лимфатические узлы

Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Nj - метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.

N - метастаз более 3 см, но менее 6 см в наи-

большем измерении в одном лимфатическом узле на стороне поражения.

N„ - метастазы не более 6 см в наибольшем

измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения.

N - метастазы не более 6 см в наибольшем

измерении в лимфатических узлах с двух сторон или с противоположной стороны.

N2 - метастаз более 6 см в наибольшем измерении в лимфатическом узле.

Срединные лимфоузлы рассматривают как узлы на стороне поражения.

М - Отдаленные метастазы

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - есть отдаленные метастазы.

Патологоанатомическая классификация pTNM

Категории рТ и pN соответствуют категориям Т и N.

рМ1 - отдаленный метастаз подтвержден при гистологическом исследовании.

G - Гистологическая степень злокачественности

Gx - степень дифференцировки не может быть определена.

Стадия 0 T. is No Mo

Стадия I Ti No Mo

Стадия II T2 No м

Стадия III T3 No Mo

Стадия IVA T T T 1> 2> 3 N2 Mo

Стадия IVB T 4b Любая N Mo

Стадия IVC Любая T Любая N M1

Выбор тактики лечения больных раком ротоглотки зависит от локализации первичного очага, его размеров, распространенности, степени поражения регионарных лимфатических узлов, морфологической структуры, чувствительности опухоли к лучевому и лекарственному воздействию. Специальное лечение должно проводиться в специализированных отделениях лечебных учреждений онкологического профиля, имеющих соответствующее оснащение и специалистов, владеющих всеми современными методиками лечения. План лечения должен быть согласован консилиумом в составе хирурга-онколога, радиолога и химиотерапевта.

Лечение больных при раке нёбных миндалин, задней стенки ротоглотки, мягкого нёба, имеющих высокую чувствительность к лучевому воздействию, проводится в основном консервативными методами (лучевым, химиолучевым). Лечение аде-ногенного рака должно быть комбинированным с лучевой терапией на первом этапе и операцией на втором. При ранних стадиях (I стадия и экзофитная форма II стадии) в качестве альтернативы лучевому методу возможно органосохранное хирургическое и криохирургическое вмешательство. Показанием для криохирургии является локализация опухоли в язычке мягкого нёба, положительные края резекции, небольшая остаточная опухоль после лучевой терапии.

Ведущим методом лечения больных с местно-распространенными формами рака ротоглотки, которые составляют более 80 % всех случаев заболевания, является комплексный. Показана высокая эффективность химиолучевого лечения рака ротоглотки с использованием препаратов платины и 5-фторурацила (схемы PF, TPF). Предложены различные режимы лучевой терапии в сочетании с химиотерапией. В зависимости от чувствительности опухоли к химиопрепаратам и общего состояния больного на первом этапе назначаются два или три курса химиотерапии. Важным является тщательная оценка эффективности проводимого лечения (после курса полихимиотерапии, половинной дозы лучевой терапии). Для оценки эффекта лечения необходимо, кроме клинического осмотра, применять цитологический, ультразвуковой, МРТ контроль за состоянием опухолевого процесса. Лучшие результаты получены при химиотерапии препаратами: таксотер, цисплатин и 5-фторурацил (схема TPF). При полном эффекте на первичном опухолевом очаге лучевая терапия проводится непрерывным курсом, по радикальной программе с включением в объем облучения первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. Облучение проводится в режиме классического фракционирования РОД 2 Гр до СОД 66-70 Гр на первичный очаг и 44-50 Гр на зоны регионарного метастазирования на фоне химиотерапии препаратами цисплатин (100 мг/м2 в 1, 22 и 43-й дни) или карбоплатин (1,5 АиС один раз в неделю). При полной регрессии первичной опухоли и частичной регрессии метастатических узлов на шее выполняют иссечение клетчатки шеи на стороне поражения (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операция Крайля). В случае полной регрессии первичной опухоли и регионарных метастазов, соответствующих символам N или N2, показано дальнейшее динамическое наблюдение, при этом частота рецидивов метастазов низкая (около 10 %). При поражениях, соответствующих показана операция. При частичной регрессии новообразования или при рецидиве заболевания производится операция соответствующего объёма, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операция Крайля.

Объем хирургического вмешательства определяется распространенностью первичной опухоли и метастазов. В самостоятельном варианте хирургическое удаление рака ротоглотки возможно при начальных стадиях заболевания, при распространенности процесса, соответствующего символу Т1. При этом объем операции состоит в резекции пораженных отделов глотки. При локализованных опухолях или ограниченных рецидивах рака корня языка или боковой стенки ротоглотки производится ушивание раны после мобилизации местных тканей, подвижность и функции языка при этом со-

храняются. Радикальное удаление рака ротоглотки данной распространенности может быть выполнено путём трансорального лазерного иссечения опухоли в пределах здоровых тканей, ушивание раны при этом не производится, происходит эпи-телизация раневой поверхности. Возможно проведение послеоперационной лучевой терапии. При подозрении на метастазы в лимфатических узлах шеи выполняют шейную лимфодиссекцию.

Оперативные вмешательства при местно-распространенных и рецидивных формах рака ротоглотки являются одним из наиболее трудных разделов онкохирургии головы и шеи из-за сложности хирургического доступа и оценки распространенности опухоли для радикального её удаления. Хирургическое лечение этим больным выполняется по строгим показаниям, для чего необходима точная оценка распространенности опухоли (клинический осмотр, эндоскопическое исследование, КТ с контрастированием, МРТ) и тщательный дополнительный осмотр области ротоглотки в условиях общего обезболивания. Адекватное планирование оперативного вмешательства позволяет достичь 70 % безрецидивной выживаемости в данной группе больных. Большое функциональное и эстетическое значение органов и анатомических структур, вовлекаемых в опухолевый процесс, требует одномоментной эффективной реконструкции дефекта с восстановлением жизненно важных функций (дыхание, питание) и максимально возможного сохранения формы лица и внешнего вида пациента.

В зависимости от локализации опухоли в том или ином отделе ротоглотки может потребоваться резекция языка с корнем, резекция или экзартику-ляция нижней челюсти, иссечение жевательных, крыловидных мышц, мягкого нёба, ретромоляр-ной области, боковой стенки глотки с нёбными дужками, миндалиной. Трудности реконструкции возникающих дефектов обусловлены сложным рельефом слизистой оболочки полости рта, постоянным увлажнением раневой поверхности слюной, лучевыми изменениями в тканях в результате предшествующего облучения и рядом других неблагоприятных факторов. Индивидуальные особенности каждой операции не позволяют стандартизировать возникающие дефекты, что осложняет планирование пластического этапа операции. При выборе способа пластики необходимо учитывать площадь и локализацию дефекта, вид выполненной операции на челюсти. Краевая резекция нижней челюсти принципиально не меняет варианта пластического пособия, и в этом случае целью пластического этапа операции служит возмещение дефекта тканей; предупреждение функциональной неподвижности языка; профилактика остеомиелита путём укрытия оголенных фрагментов нижней челюсти хорошо васкуляризированными тканями используемого лоскута. Для пластического замещения дефектов

боковой стенки ротоглотки и мягкого нёба применяют фасциально-апоневротический височный лоскут. При значительном дефиците слизистой оболочки и мягких тканей применяется кожно-мышечный лоскут на большой грудной мышце, также возможно использование субментального лоскута, свободных реваскуляризированных лоскутов (как правило, лучевого кожно-жирового лоскута).

При распространенных новообразованиях, поражающих корень языка, переднюю нёбную дужку, боковую стенку ротоглотки, оптимальным оперативным доступом считается срединная мандибулотомия. Техника данной операции хорошо разработана и представлена в литературе. При удалении местнораспространенного рака ротоглотки с пластикой дефекта перемещенным кожно-мышечным лоскутом лимфодиссекция на ипсилатеральной стороне шеи входит в объём радикального хирургического вмешательства и обеспечивает проведение мышечной ножки лоскута. Операцию завершают наложением временной трахеостомы и устанавливают носопищеводный зонд для питания больного в послеоперационном периоде до заживления раны и восстановления функции глотания.

Криогенное лечение, фотодинамическая терапия могут выполняться больным только в специализированных отделениях опухолей головы и шеи онкологических клиник, имеющих соответствующую технику и специалистов, владеющих данными методами лечения.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация онкологов России;
• Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи

Оглавление

1. Краткая информация

Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки

Основным этиологическим фактором считаются:

• Вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (нас, бетель и т.д.).
• HPV в особенности 16 и 18 подтипы

В структуре заболеваемости 0,7% у мужчин и 0,09% у женщин России.

• небные миндалины – 63,7%
• в корне языка - 20,8%
• задняя стенка глотки - 9,1%
• мягкое небо - 5,2%.

Наиболее часто от 40 до 54 лет

Злокачественное новообразование миндалины (C09):

C09.0 - Злокачественное новообразование миндаликовой ямочки

C09.1 - Злокачественное новообразование дужки небной миндалины (передней или задней)

C09.8 - Поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C09.9 - Злокачественное новообразование миндалины неуточненной

Злокачественное новообразование ротоглотки (С10)

C10.0 - Злокачественное новообразование ямки надгортанника

C10.1 - Злокачественное новообразование передней поверхности надгортанника

C10.2 - Злокачественное новообразование боковой стенки ротоглотки

C10.3 - Злокачественное новообразование задней стенки ротоглотки

C10.4 - Злокачественное новообразование жаберных щелей

C10.8 - Поражение ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C10.9 - Злокачественное новообразование ротоглотки неуточненное

Степень распространенности по TNM 2009 г.

Морфологические варианты эпителиальных ЗНО:

• плоскоклеточный рак
• лимфэпителиома.

2. Диагностика

Выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

• вредные бытовые привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков),
• производственные вредности,
• хроническая инфекция (хронический фарингит, тонзиллит, частые ангины).

• осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения
• осмотр и пальпацию регионарных ЛУ
• оценку нутритивного статуса.

• Развернутый клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Исследование свёртывающей системы крови
• Анализ мочи
• ПЦР-определение HPV 16 и 18 подтипов в биоптатах опухоли.

Фиброскопия верхних дыхательных и пищеварительных путей с:

• биопсией
• мазками-отпечатками с эрозий,
• пункцией уплотнений без признаков изъязвлений,
• пункцией увеличенных шейных л/у.

УЗИ л/у шеи с пункцией не пальпируемых л/у - регионарные метастазы в 80%.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рентгенография грудной клетки.

ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

ЭКГ.

КТ костей лицевого скелета с контрастированием при подозрении на вовлечение нижней/верхней челюсти, парафарингеального пространства, основания черепа.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи.

При подготовке к хирургическому лечению дополнительно:

• эхокардиография,
• холтеровское мониторирование,
• ФВД,
• УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
• консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

Гистологическое исследование удаленного опухолевого препарата с параметрами:

• Размеры опухоли;
• Глубина инвазии опухоли
• Гистологическое строение опухоли;
• Степень дифференцировки опухоли;
• Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии;
• рТ;
• рN;
• Наличие поражения краев резекции;
• Определение ДНК HPV 16 и 18 подтипов в опухоли методом ПЦР

3. Лечение

Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения больных.

По показаниям дополнительно адъювантное/неоадъювантное химиолучевое лечение.

T1–T2, N0-1

Органосохранное открытое или трансоральное вмешательство с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией.

При выявлении при плановой гистологии одного метастаза в ЛУ проводят ЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

• прорастание опухолью капсулы ЛУ,
• положительные края,
• несколько метастазов в ЛУ,
• периневральная инвазия,
• сосудистая эмболия рекомендуется

Конкурентная ХЛТ или повторная операция при положительных краях резекции.

При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

• курс ДЛТ
• конкурентная ХЛТ (только для T2, N1).

На втором этапе:

• при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - операция.
• при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение.

T3, T4a, N0-1

Органосохранная открытая или трансоральная операция с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и послеоперационной ЛТ.

Конкурентная (одновременная) ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

• прорастание опухолью капсулы ЛУ,
• положительные края резекции,
• метастазы в ЛУ IV или V уровня,
• периневральная и сосудистая инвазия

При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

• конкурентная ХЛТ
• индукционная ХТ с последующей конкурентной ХЛТ.

На втором этапе:

• при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - хирургическое лечение.
• при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение

Любое T N2-3

Органосохранная открытая или трансоральная операция с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и послеоперационной ЛТ.

Конкурентная ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках.

При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

• конкурентная ХЛТ
• индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ.

На втором этапе:

• при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - хирургическое лечение.
• при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение

Оценка

Всех пациентов до лечения оценивает хирург-онколог, специализирующийся на ОГШ.

Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа на предоперационное лечение, за исключением случаев прогрессии опухоли.

Оценка операбельности

Предикторы плохого прогноза или Т4b:

• значительное поражение крыловидно-небной ямки,
• тяжелые тризмы из-за инфильтрации крыловидных мышц;
• макроскопическое распространение опухоли на основание черепа;
• возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии (по КТ и МРТ ≥270°);
• непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи;
• прямое распространение средостение, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки

Удаление первичного очага

По возможности удалять первичную опухоль единым блоком.

Предпочтительны трансоральные резекции CO₂ лазером и под оптическим увеличением.

При подозрении на периневральную инвазию прилежащего к опухоли нерва, его резецируют в обеих направлениях для получения чистого края со срочной диагностикой методом замороженных срезов.

Края резекции

Расстояние от края резекции до опухоли ≥ 2 см или отрицательный край замороженного среза.

Чистый край - расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥ 5 мм от края резекции.

Близкий край - расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное

Реконструкцию хирургических дефектов проводят с использованием конвенциальной техники.

По возможности рекомендуется первичное ушивание.

По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/ регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции нижней челюсти.

Послеоперационная ЛТ:

• Интервал от операции до начала ЛТ не должен превышать 6 недель.
• Высокий риск (неблагоприятные морфологические признаки) – РОД 2 Гр, СОД 60-66 Гр за 6-6,5 недель.
• Низкий или средний риск с клинически не измененными ЛУ СОД 44-50 Гр (2.0 Гр) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр).

ЛТ в самостоятельном варианте:

• На первичный очаг и клинически определяемые мтс ЛУ СОД 66-70 Гр (2 Гр) ежедневно 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ СОД 44-60 Гр (2.0 Гр)

Конкурентная ХЛТ:

• ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр) ежедневно 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр).

Выбор ХТ зависит от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ 2-3 курса через 3 недели:

• Доцетаксел 75мг/м2 1 день
• Цисплатин 75мг/м2 день
• 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни.

Конкурентная (одновременная) ХЛТ после индукции:

ХТ с цисплатином 100мг/м2 1, 22, 43 дни или еженедельно карбоплатин 1,5-2,0 AUC или за неделю до ЛТ цетуксимаб 400мг/м2 и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ.

Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов

• Цисплатин 100мг/м2 1 день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни;
• Цисплатин 100мг/м2 1 день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни + цетуксимаб 400мг/м2 1 неделя затем 250мг/м2 еженедельно;
• Цисплатин 100мг/м2 1 день + цетуксимаб 400мг/м2 1 неделя затем 250мг/м2 еженедельно;
• Паклитаксел 175мг/м2 1 день + карбоплатин AUC 5-6 1 день;
• Доцетаксел 75мг/м2 1 день + цисплатин 75мг/м2 1 день;
• Гемцитабин 1250мг/м2 1 и 8 дни + цисплатин 75мг/м2 1 день.

Количество курсов ХТ зависит от эффективности.

Одновременная (самостоятельная) ХЛТ

• Цисплатин (предпочтительно) или карбоплатин или цетуксимаб + ЛТ.
• ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр) ежедневно 6-7 недель;
• ЛТ на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр);
• Цисплатин 100 мг/м² в 1, 22 и 43 дни ЛТ (суммарная доза – 300 мг/м²) или еженедельно карбоплатин 1,5-2,0 AUC или цетуксимаб 400мг/м2 за неделю до ЛТ и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ

4. Реабилитация

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Наблюдение после завершения лечения:

• 1-2 года каждые 3 – 6 месяцев,
• 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев.
• после 5 лет один раз в год или при появлении жалоб.

У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями можно сократить.

1. Анамнез и физикальное обследование
2. Фиброскопия
3. УЗИ л/у шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес.
4. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

Участок, соединяющий мягкое нёбо и гортань, называется ротоглоткой. Мягкое нёбо выполняет функцию мембраны между ротоглоткой и носоглоткой. Здесь же соединяются дыхательные и пищеварительные тракты. Злокачественное новообразование данного участка носит всегда стремительный агрессивный характер. Название болезни – рак ротоглотки. Страдают недугом чаще мужчины после 40 лет. Женщины болеют редко. Диагностируется на поздних сроках из-за скрытого течения на ранних стадиях, что усложняет процесс лечения.

Свойства патологии

Рак ротоглотки представляет агрессивный злокачественный вид. После диагностики требуется срочное лечение, спасающее жизнь. Его отсутствие приводит к смерти. В России патология встречается редко, но демонстрирует высокий процент смертельных исходов у заболевших. Для определения типа патологии учитываются размер образования, присутствие метастаз в лимфоузлах и ближайших тканях.

По структуре болезнь насчитывает ряд разных типов, но на практике диагностируются два:

• Низкодифференцированная карцинома считается одной из опасных – клетки развиваются стремительно, не оставляя больному шанса на выживание.
• Высокодифференцированный вид характеризуется спокойным протеканием, поддаётся лечению – высокий процент выживаемости.

На первых двух стадиях рак развивается без выраженных симптомов, происходящие изменения на слизистой органа также трудно определить при плановом осмотре у отоларинголога. Поэтому врачи советуют проходить расширенное исследование ЛОР-органов эндоскопомом.

Новообразование при достижении крупного размера деформирует область ротоглотки, что становится первым признаком болезни. На шее явно прослеживается опухолевидное образование, которое хорошо прощупывается. Появляются остальные сопутствующие признаки.

Патология имеет соответствующий код по МКБ-10, который характеризует тип поражения. Кодирование идёт от С10.0 до С10.9.

Причины развития патологии

Новообразование полости ротоглотки может иметь доброкачественный характер. Иногда образование может переходить на злокачественный темп развития. Причинами подобного перерождения являются:

• Злоупотребление никотином – курение свыше одной пачки в день, жевание табака;
• Пагубное увлечение спиртными напитками;
• Непрофессионально проведённая процедура по установке зубных протезов или развитие кариеса на зубах;
• Частое поражение воспалительными заболеваниями – гайморитом, тонзиллитом или фарингитом;
• Заболевание полости глотки – лейкоплакия и эритроплакия;
• Вирусное присутствие папиллом;
• Снижение иммунитета;
• Загрязнённая окружающая среда;
• Наследственная предрасположенность;
• Отсутствие гигиены ротовой полости;
• Злокачественные новообразования в клетках головного мозга и области шеи;
• Длительный период нахождения в запыленных условиях;
• Доброкачественные образования на связках – полипы или кисты;
• Возраст свыше 60 лет;
• Заболевания дыхательной системы – туберкулёз или сифилис;
• Поражение организма инфекционным мононуклеозом;
• Отдача предпочтений острой пище – уксусу, маринадам и копчёностям.

Признаки рака ротоглотки

Симптомы заболевания проявляются в зависимости от размера образования, разрастания метастаз в лимфоузлы и соседние ткани. На первых сроках клинические признаки заболевания могут не замечаться. Также на течение болезни влияет возраст и физиологическое состояние человека. Общими признаками считаются гнусавость голоса и нарушение в аппетите – это означает, что есть проблемы в области горла. При тяжёлом поражении опухоль поражает просвет ротоглотки и проникает внутрь тканей.

Полость горла поражается маленькими скоплениями злокачественных клеток, не выходящих за рамки гортани. На данном этапе болезнь протекает без проявления симптомов. Выявить новообразование сложно. Патогенез протекает скрытно. Обнаружить получается случайно во время углубленного обследования у врача. Лечение на этой стадии показывает благоприятный прогноз для пациента. Выздоровление наступает в 100%, люди живут долго и счастливо.

Опухоль вырастает до 40 мм – клетки продолжают развиваться в границах гортани. Внешне новообразование выглядит как небольшое язвенное воспаление на оболочке гортани. Явных признаков не наблюдается – лимфатические узлы находятся в норме без проникновения метастаз. Присутствует лёгкий кашель с незначительными хрипами. Выявление болезни также носит случайный характер – определить намеренно сложно. Лечение имеет успешный результат в 80-90%.

На второй стадии опухоль разрастается на всю гортань – ткани с лимфатическими узлами остаются незатронутыми. Здесь уже присутствует ряд выраженных признаков, которые определяют болезнь:

• Голос приобретает осиплый тембр из-за нарушения структуры голосовых связок;
• Процесс дыхания сопровождается характерными шумами;
• Глотание проходит с болезненными ощущениями;
• Отмечается повышение температуры тела до 37,5 градусов, которая удерживается продолжительное время;
• Присутствует сильный сухой кашель;
• Отсутствие аппетита;
• Резкая потеря веса (при наличии хорошего аппетита);
• Бессонница;
• Нестабильное эмоциональное состояние;
• В физическом состоянии наблюдается резкая слабость и утомляемость;
• Структурные изменения крови – хроническая анемия.

Новообразование протекает в границах гортани, без разрастания метастаз. Обнаруженная болезнь поддаётся лечению – хирургическому удалению с использованием лучевой терапии. Выздоровление наступает у 85% заболевших – зависит от подобранного метода терапии.

3 стадия характеризуется активным ростом опухоли и разрастанием злокачественных клеток в близлежащие ткани. Болезнь на данной стадии часто называют плоскоклеточным раком. Происходит увеличение лимфатических узлов до 30 мм – это связано с проникновением злокачественных метастаз. Голос приобретает выраженный сиплый тембр либо пропадает совсем. Диагноз обычно ставится на описанном этапе заболевания. В горле присутствуют сильные болевые ощущения, которые нарастают с каждым днём. Кашель становится сильнее – присутствует много мокроты с наличием характерного неприятного запаха и кровяных сгустков.

Продолжительность жизни после проведенного лечения может составлять примерно 5 лет. Шанс прожить дольше присутствует у 60-70% больных.

4 стадия характеризуется множественным проникновением метастаз в органы желудочно-кишечного тракта и дыхания. Иногда поражаются ткани головного мозга и печени. Отмечается сильный отёк шеи, который давит на трахею. Может наблюдаться пережатие до критического положения. На этом этапе больной сталкивается с проблемами приёма пищи. Первые трудности возникают с глотанием твёрдых кусочков и густых блюд.

Вырабатывается большое количество слюны для проталкивания пищи, но происходит обратный эффект – кусочки еды выталкиваются назад. Ежедневно больному труднее употреблять жидкую и перетёртую в пюре еду.

Рак на этой стадии уже неоперабельный – применяется методы паллиативного лечения. Выживает только 25% пострадавших. Данную стадию подразделяют ещё на 3:

• Подстадия 4А характеризуется прорастанием злокачественных клеток в ткани щитовидной железы и трахеи, где идёт дальнейшее развитие патологии. Лимфатические узлы полностью поражены метастазами, что выражается явными признаками.
• На этапе 4В злокачественные клетки проникают в спинной мозг, сонную артерию и органы сердечно-сосудистой системы.
• Стадия 4С считается самой опасной для пациента. Опухоль выходит за границы гортани. Болезненный процесс принимает необратимый характер, который заканчивается летальным исходом. Самочувствие и сроки протекания злокачественных процессов зависят от физического состояния и здоровья больного.

На последней стадии рак ротоглотки не лечится. У пострадавшего присутствует шанс прожить от 3 до 5 лет при грамотно составленной паллиативной терапии.

Диагностика

Диагностика рака на ранних сроках имеет большое значение – это повышает шанс выживания у пострадавшего. На четвёртой стадии вылечить болезнь невозможно.

Для диагностирования используются:

• Глотка обследуется при помощи ларингоскопа. Он представляет собой специальный инструмент, который вводится в рот больного. Прибор позволяет изучить состояние слизистой горла спереди и область боковой стенки, нёбный зев и получить визуальную картинку опухоли. Использование инструмента на ранней стадии может выявить болезнь.
• Рентгенодиагностика совместно с компьютерной томографией помогает определить расположение патологии и точные границы.
• Биологический материал больного участка отправляется в лабораторию на биопсию и гистологию для структурного анализа новообразования и уровень развития патологии.
• Ультразвуковое исследование шеи и лимфатических узлов определит наличие метастаз.
• Кровь потребуется сдать из пальца и из вены – для общего анализа и определения онкомаркеров.

На основании результатов диагностики врач назначит курс терапии. Правильно подобранный курс позволяет прожить ещё 5 или 10 лет, некоторые живут дольше.

Лечение

Рак ротоглотки многие заболевшие предпочитают лечить в Израиле – в стране применяются передовые технологии и лучшая аппаратура для устранения опасного недуга.

Лечение проводится с применением стандартных методов – операция, облучение гамма-лучами с химиотерапией. При назначении терапии врач учитывает стадию новообразования, размер и наличие метастаз, физическое состояние пациента и имеющиеся противопоказания. При запущенной болезни проводится паллиативное лечение с использованием лекарственных средств, купирующих болевые синдромы.

Область удаления опухоли определяется при анализе месторасположения и размеров – вырезается полностью или частично. Орган удаляется при глубоком проникновении в ткани. Облучение гамма-лучами применяется до операции и после совместно с химиотерапией. Если наблюдается рецидив болезни, врач назначает повторное облучение.

Химиотерапия останавливает онкогенез. Используются лекарственные средства из группы цитостатиков. Прием продолжается на протяжении длительного времени – раковые клетки прекращают развитие или замедляют рост.

После остановки болезни пациент находится под медицинским наблюдением. Это поможет предотвратить повторное распространение патологии.

Профилактика

Для предотвращения болезни врачи советуют не злоупотреблять спиртными напитками и табаком. Здоровый сон, полноценный отдых и положительный настрой помогает сохранить здоровье. Требуется соблюдать рекомендации врача, проходить ежегодный осмотр и соблюдать гигиену. Заболевания гортани нужно лечить своевременно до полного выздоровления. Это поможет предотвратить опасный недуг.