Рак прямой кишки факультетская хирургия

Анатомия. Прямая кишка является терминальным отделом кишечника, располагается в заднем отделе малого таза. Имеет длину в среднем 15-16 см. Выделяют:I) надампулярный (ректосигмоидный отдел), 2) ампулярный отдел и 3) анальный канал (длинной 2,5-4 см).

Брюшиной покрыт только ректосигмоидный отдел, всeостальные -расположены экстраперитонеально, покрыты фасцией и окружены тазовой клетчаткой (в тазово-прямокишечном и седалищно-прямекишечном пространствах).

Мышцы расположены равномерно, нет ни лент, ни гаустрации, Анальный канал окружен внутренними и наружными сфинктерами, имеющими запирательную функцию.

Слизистая покрыта цилиндрическим эпителием и только в анальном канале - многослойным плоским, на их границе - аноректальная гребешко вая или зубчатая линия.

Слизистая в нижнеампулярном отделе образует продольные складки (колонны Морганьи) у основания которых имеются анальные пазухи-крипты, где открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь.

Кровоснабжение - непарная верхняя прямокишечная артерия (от нижней брыжеечной)и парные средние и нижние прямокишечные (от внутрен­ней подвздошной и внутренней срамной) широко анастомозируют.

Венозный отток - через нижние и верхние венозные сплетения, в нижние, средние и верхние прямокишечные вены, которые впадая в вены системы полой и воротной образуют естественный порто-кавальный анастомоз.

Лимфатические сосуды и узлы расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней сигмовидной артерий, забрюшинно; от зоны анального канала - в паховые.

Иннервация - в основном ваго-симпатическая, от крестцовых нервов (П-1У), анальный отдел - спинномозговыми нервами, что

объясняет малую чувствительность ампулярного отдела и очень высокую чувствительность анального канала.

Функция - всасывается вода, соли. Резервуар, где задерживается толстокишечное содержимое, загустевает, формируется кал, который удерживается благодаря наличию сфинктеров и периодически эвакуируется, произвольно - по усмотрению человека.

Методы исследования

I. Опрос - специфический (в методичках). 2. Осмотр - области ануса, промежности, паховых областей, пальпация печени. 3. Пальцевое исследование (в положении стоя, колено-локтевом и корточках) - "третье оке" - совершенно обязательно.

4. Аноскоп или ректальное зеркало.

5. Ректоскопия (до 40 см) + биопсия

6. Рентген (ирриография)

8. УЗИ печени и КТ

Обозначения - локализация в соответствии с часовым циферблатом при положении больного на спине,

Геморрой

- расширение кавернозных телец прямой кишки.

Страдает им белее 10% населения (по некоторым статистикам до 2/3). Мужчины в 3-4 раза чаще. Возраст 30-50 лет.

Кавернозные тельца располагаются в области основания Морганиевых колонн, чаще всего группируются в области 3,7,11 часов по циферблату. Здесь же чаше всего формируются геморроидальные узлы.

Этиология. Причиной возникновения геморроя чаще всего является затруднение оттока по венам прямой кишки, которое может быть связано с запорами, спазмом сфинктера, длительным стоянием или сидением, тяжелой физической нагрузкой, а также врожденной функциональной недостаточностью соединительной ткани.

Провоцировать геморрой может алкоголь, острая, пряная пища. Все это приводит к гиперплазии кавернозных телец.

При портальной гипертензии вследствие наличия в прямой кишке портоковальных анастомозов геморрой возникает компенсаторно, являясь не самостоятельным заболеванием, а симпто­мом (при циррозах печени, опухолях).

Кавернозные тельца имеют обильные прямые артериовенозные анастомозы, поэтому кровь при геморрое артериальная.

Следует отметить, что во многих руководствах, рассматривая вопросы этиопатогенеза, рак ободочной и прямой кишок объединяют в одно понятие — колоректальный рак (КРР) (см. гл. 14).

Совершенно очевидно, что чем раньше ставится диагноз онкологического заболевания, тем лучше должны быть результаты лечения. Однако при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III—IV стадии) диагностируются более чем у 60% больных раком прямой кишки.

Риск развития КРР в разных группах людей:

  • • у формально здорового человека — 1—3%;
  • • если родственник первого порядка родства болел раком толстой кишки — 5%;
  • • при язвенном колите — 15—30%;
  • • при болезни Крона — 15%;
  • • неполипозном наследственном КРР — 15—20%;
  • • наследственном семейном полипозе — 30—100%.

К факторам риска развития КРР относятся полипы толстой кишки, которые сами по себе почти никогда не представляют угрозы для жизни. Однако чрезвычайно большое клиническое и социальное значение имеет возможность их малигнизации. С увеличением размеров полипов возрастает пролиферативная активность в них, вплоть до злокачественной трансформации.

Диета. Обсуждаются в основном три гипотезы влияния факторов питания на развитие КРР:

  • • повышенное употребление животных белков;
  • • повышенное употребление животных жиров;
  • • повышенное употребление рафинированных углеводов.

Увеличение доли насыщенных жирных кислот способствует развитию

КРР. На развитие КРР оказывает влияние дефицит витаминов, особенно А и С. Развитие рака прямой кишки у мужчин связывают со злоупотреблением пивом и другим алкоголем. Некоторым протективным действием обладает кофе за счет снижения секреции желчи, а также регулярное употребление овощей, фруктов и морепродуктов.

Классификация. От четкости и единого отношения к классификации рака прямой кишки во многом зависят показания к назначению адъювантного (вспомогательного) метода лечения и возможность сравнивать результаты предпринимавшихся оперативных вмешательств и способов комбинированного лечения. В России, как и во всем мире, принято сталировать раковые опухоли но Международной классификации злокачественных опухолей (77VM, см. прим, на с. 71).

Международная классификация рака прямой кишки:

• Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки;

Т1 — опухоль прорастает слизистую и подслизистую оболочки;

Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой стенки кишки;

ТЗ — опухоль прорастает в субсерозу или нснеритонизированные участки прямой кишки;

Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры:

Т4а — опухоль прорастает в висцеральную брюшину;

Т4Ь — опухоль прорастает в другие органы или структуры;

• N — регионарные лимфатические узлы [1] :

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

NO — нет метастазов в лимфатических узлах;

N1 — метастазы в одном-трех регионарных лимфатических узлах:

N1a — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле;

N1b — метастазы в двух-трех регионарных лимфатических узлах;

N1c — опухолевые депозиты в подсерозной основе или в непокрытых брюшиной мягких тканях вокруг прямой кишки без метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N2 — метастазы в четырех и более регионарных лимфатических узлах: N2a — метастазы в четырех-шести регионарных лимфатических узлах; N2b — метастазы в семи и более регионарных лимфатических узлах;

• М — отдаленные метастазы:

МО — нет отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы;

М1а — метастазы в одном органе: печень, легкие, яичники, нерегионарный лимфатический узел (узлы);

М1Ь — метастазы более чем в одном органе или брюшине.

Группировка по стадиям представлена в табл. 15.1.

Таблица 15.1

Группировка рака прямой кишки но стадиям

Характеристика по TNM (см. прим, на с. 71)

регионарные лимфатические узлы

Широкое распространение во многих странах мира получила классификация рака прямой кишки по Дьюксу. Английский патолог Катберт Дьюкс предложил выделять четыре стадии в зависимости от степени распространенности онкологического процесса в кишке:

А — опухоль не пенетрирует наружную оболочку кишки;

В — опухоль прорастает серозную оболочку кишки без поражения лимфоузлов;

С — метастазы в лимфоузлах при любом размере опухоли;

D — отдаленные метастазы при любом размере опухоли.

Клиническая картина. Основные клинические симптомы рака прямой кишки:

Основным поводом для обращения к врачу служит боль. Другие же проявления болезни (выделение крови и слизи из прямой кишки) больные часто связывают с геморроем, трещиной и прочими известными им заболеваниями. Болевая же реакция при многих формах рака развивается уже при поздних стадиях, когда вокруг большой по распространенности раковой опухоли возникает перифокальное воспаление, происходит прорастание соседних тканей и органов и образуются параканкрозные инфильтраты и абсцессы или развиваются симптомы нарушения кишечной проходимости.

Диагностика. Диагностика рака прямой кишки должна строиться на знаниях клинических проявлений болезни и результатах инструментальных методов исследования, позволяющих определить локализацию опухоли и распространенность онкопроцесса. Эндоскопические исследования — ректороманоскопия, колоноскопия — позволяют осмотреть слизистую оболочку, а при обнаружении тех или иных образований — взять мазки с опухоли для цитологического исследования и провести щипковую биопсию с последующим гистологическим исследованием взятых кусочков опухоли. Следует отметить, что цитологическое исследование мазков-отпечатков с опухоли обладает высокой достоверностью (97—98%) и позволяет получить ответ в самые короткие сроки (в день исследования). Для определения степени распространения колоректального рака, его метастазов используются УЗИ, КТ, МРТ, ренгенологические исследования.

Что касается лабораторных методов диагностики, то они не носят специфического характера и позволяют установить гипохромную анемию, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), изменения лейкоцитарной формулы, скрытую кровь в кале, иногда повышение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА, англ. СЕЛ — carcinoembiyonic antigen). В настоящее время практически во всех случаях возможно диагностировать рак прямой кишки и его распространенность. Для этого необходимо соблюдать определенный алгоритм обследования.

Алгоритм диагностики рака прямой кишки:

  • 1) интерпретация жалоб и данных анамнеза заболевания;
  • 2) лабораторные исследования;
  • 3) пальцевое исследование прямой кишки;
  • 4) ректороманоскопия с биопсией опухоли;
  • 5) трансректальное УЗИ;
  • 6) колоноскопия;
  • 7) рентгенография органов грудной клетки;
  • 8) УЗИ и (или) КТ органов брюшной полости;
  • 9) МРТ органов малого таза.

Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить дифференциальную диагностику рака прямой кишки с заболеваниями смежных органов и толстой кишки: воспалительные заболевания толстой кишки - неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (с локализацией в прямой кишке), полипы, карциноидные опухоли, неэпителиальные опухоли, опухоли и кисты яичников, солитарная язва прямой кишки, внеорганные забрюшинные опухоли.

Лечение. Основным методом лечения больных раком прямой кишки выступает хирургический метод — удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Во многом результаты операций зависят от стадии опухоли на момент первичной диагностики.

Основные принципы хирургической операции при раке прямой кишки:

  • • тщательная ревизия органов брюшной полости на предмет распространенности рака;
  • • изоляция органов брюшной полости;
  • • высокая перевязка основных кровеносных сосудов (нижней брыжеечной артерии у аорты и нижней брыжеечной вены под нижним краем поджелудочной железы) до этапа мобилизации кишки;
  • • парааортальная лимфаденэктомия в этой зоне;
  • • визуализация и сохранение на всех этапах операции вегетативной иннервации таза;
  • • мобилизация кишки в эмбриональном слое с удалением мезоректаль- ной клетчатки острым путем, с использованием высокоэнергетических генераторов, под строгим визуальным контролем;
  • • формирование анастомоза (с помощью аппарата или вручную) без натяжения с адекватно кровоснабжаемыми отделами кишки;
  • • дренирование полости таза.


Рис. 15.10. Границы иссечения мезоректалыюй клетчатки

В зависимости от локализации опухоли в соответствующем отделе прямой кишки выполняют соответствующие операции. В настоящее время применяют три вида операций:

  • • брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;
  • • передняя резекция прямой кишки;
  • • обструктивная резекция прямой кишки (операция типа Гартмана).

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — полное удаление всей прямой кишки вместе с ее сфинктерным аппаратом, регионарными лимфоузлами и раковой опухолью. Рана на промежности ушивается наглухо, а в левой подвздошной области формируется концевая одноствольная колостома, как правило, сигмостома (рис. 15.11).


Рис. 15.11. Схема брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Показанием для этой операции считается уровень локализации нижнего края опухоли не выше 5 см от анокутанной линии.

При передней резекции прямой кишки резецируется часть прямой кишки вместе с мезоректалыюй клетчаткой и регионарными лимфоузлами, а ана- стомозируемые участки кишки соединяются с помощью циркулярного сшивающего аппарата либо анастомоза, формируемого вручную (рис. 15.12).


Рис. 15.12. Схема формирования сигморектального анастомоза с помощью сшивающего циркулярного аппарата при выполнении передней резекции прямой кишки:

Внедрение в практику хирургов циркулярных сшивающих аппаратов последних моделей, которые одновременно иссекают часть кишечной стенки и сразу же формируют двухрядный скрепочный шов, но сути, революционно изменили хирургию рака прямой кишки и создали возможности формирования максимально низкого колоректального анастомоза. К этому добавились исследования о распространенности ракового ноля в дистальном и проксимальном направлениях. Результаты исследований убедительно показали, что возможно уверенно отступить от видимого края опухоли 2 см в дистальном направлении, чтобы линия анастомоза оказалась вне ракового поля. В проксимальном направлении необходимо отступать 5—6 см, для того чтобы соблюсти онкологические принципы оперирования. Это важно знать для максимального сохранения непораженных, функционирующих отделов ободочной кишки (вместо их удаления) и обеспечения хороших функциональных результатов операции. Всегда следует стремиться сохранять вегетативные нервы таза для обеспечения адекватной мочеполовой функции.

Операция типа Гартмана, или обструктивная резекция прямой кишки, — это радикальная операция, при которой резецируется прямая кишка с опухолью, выполняется лимфаденэктомия, но заканчивается операция формированием колостомы на передней брюшной стенке, а дистальная часть кишки ушивается наглухо и оставляется в брюшной полости.

В сложных ситуациях следует руководствоваться главной задачей — помочь пациенту выжить — и ограничиваться наложением на проксимальные отделы кишки двуствольной колостомы, как правило, трансверзостомы (рис. 15.13).


Рис. 15.13. Двуствольная колостома

В дальнейшем, после стабилизации состояния больного, восстановления пассажа по кишке, пациенту необходимо выполнить радикальную операцию. Такая же операция может быть выполнена как паллиативная при неоперабельном раке прямой кишки.

Как известно, многие больные колоректальным раком поступают в хирургические стационары в экстренном порядке в связи с развившимися осложнениями, такими как обтурационная кишечная непроходимость (декомпенсированное нарушение кишечной проходимости), кишечное кровотечение, перфорация опухоли с развитием перитонита, формированием параканкрозного инфильтрата или абсцесса. Часто таких больных необходимо оперировать в экстренном порядке, и всегда перед оперирующим хирургом встает вопрос, какую операцию выполнить и как ее завершить.

Во всех случаях предпочтительной будет операция, связанная с удалением опухоли и регионарных лимфоузлов, к чему следует стремиться. Завершать же такое оперативное вмешательство целесообразно выведением одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку но типу операции Гартмана.

В условиях декомпенсированного нарушения кишечной проходимости приводящие отделы кишки перерастяиуты кишечным газом и каловым содержимым, в стенке кишки возникают выраженные нарушения микроциркуляции, отек, венозный застой, изъязвления слизистой оболочки, резко снижается мышечный тонус. Длительно существующие нарушения кишечной проходимости приводят к значимым нарушениям сердечной деятельности, кровообращения, дыхания, функции почек, эндокринной системы — с исходом в полиорганную недостаточность.

Надо сказать, что оперативные вмешательства, выполняемые по поводу рака прямой кишки, в техническом плане сложные, могут возникнуть серьезные интраоперационные и послеоперационные осложнения. При таких операциях необходимо не только резецировать кишку с опухолью, но и удалить регионарные лимфоузлы, выполнить парааортальную лимфаденэктомию. Часто возникает необходимость проводить комбинированные резекции.

Следует знать, что в лечении больных раком прямой кишки кроме хирургического метода применяют лучевую терапию и химиотерапию. Часто эти методы сочетаются друг с другом. Однако без оперативного удаления раковой опухоли вылечить больного нельзя. Показания для назначения лучевой или химиолучевой терапии во многом базируются на данных доопе- рационного обследования — МРТ малого таза и КТ брюшной полости. Их назначают в качестве неоадъювантной (вспомогательной, дооперационной) терапии при наличии увеличенных, подозрительных на метастатические, регионарных лимфоузлов и при прорастании опухолью собственной фасции прямой кишки.

После операции в течение пяти лет больным показано наблюдение и обследование для более раннего выявления рецидива опухоли или генерализации процесса.

Что касается отдаленных результатов операций, известно, что если опухоль локализована в пределах органа (толстая кишка, прямая кишка), то 5 лет переживает 70—75% больных. При выявлении регионарных метастазов - 30-35%.

Опухоли прямой кишки

Опухоли прямой кишки, как и другие опухоли органов желудочно-кишечного тракта, могут быть доброкачественными и злокачественными.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Похожие главы из других книг:

23. Рак прямой кишки Из всех новообразований прямой кишки рак встречается наиболее часто. Болеют раком прямой кишки лица любого пола и возраста, однако чаще всего от 40 до 60 лет.В зависимости от его локализации различают анальный рак, рак ампулы прямой кишки и

40. Строение прямой кишки Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки и располагается у его задней стенки полости малого таза, которая образована мышцами тазового дна, копчиком и крестцом.В прямой кишке накапливаются и выводятся из организма каловые массы,

Полипы прямой кишки Полипы прямой кишки – доброкачественные опухоли слизистой оболочки, сидящие на ножке или на более широком основании. В большинстве случаев полипы обнаруживают в поликлинике на приеме у проктолога или в стационаре.При пальцевом исследовании прямой

Рак прямой кишки Из всех новообразований прямой кишки рак встречается наиболее часто. Болеют раком прямой кишки лица любого пола и возраста, однако чаще всего от 40 до 60 лет.В зависимости от его локализации различают анальный рак, рак ампулы прямой кишки и проксимального

Опухоли ободочной и прямой кишки Необходимо знатьОбщие сведения. Особенности анатомического строения и расположения различных отделов ободочной кишки, их кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока. Дуга Риолана. Абсорбирующая функция ободочной кишки. Различие

Глава 2. Рак прямой кишки Среди злокачественных опухолей толстой кишки рак прямой выявляется в 43 % наблюдений. Рак анального канала, чаще плоскоклеточный, распространяется в ткани таза, затем по кровотоку в легкие. Опухоли, локализующиеся на расстоянии менее 15 см от

Рак прямой кишки Снятие болейПервостепенным является снятие болей, причем не за счет анестезирующих или наркотических препаратов, а за счет пептидов, кислых ферментов, жирных кислот.При раке хорошо снимают боли ферменты будры, пижмы, безвременника.Восстановление

Прямой кишки выпадение Может происходить от натуги, запоров, геморроя, слизетечения, воспаления и других причин.Давать Нукс вомика 3 при твердом, ленивом испражнении, запоре;— при частых, напрасных позывах и тщетных потугах — Меркур. корр. 2, 3–4 раза в день;— при частом и

Рак прямой кишки Снятие болей Первостепенным является снятие болей, причем не за счет анестезирующих или наркотических препаратов, а за счет пептидов, кислых ферментов, жирных кислот. При раке хорошо снимают боли ферменты будры, пижмы, редьки черной,

Рак прямой кишки Снятие болейПервостепенным является снятие болей, причем не за счет анестезирующих или наркотических препаратов, а за счет пептидов, кислых ферментов, жирных кислот. При раке хорошо снимают боли ферменты будры, пижмы, редьки черной,

Выпадение прямой кишки При этом заболевании надо с помощью жмыхов лечить желудочно-кишечный тракт. Жмыхи готовят из капусты или подорожника, а сок перебраживают с сахаром.Для этого берут 3 л сока подорожника или капусты на 1 стакан сахара и оставляют для брожения на 2–3

Выпадение прямой кишки Прямая кишка выпадает наружу через задний проход, выворачиваясь наподобие чулка. Различают выпадение только слизистой оболочки и выпадение всех слоев прямой кишки. Изолированное выпадение слизистой оболочки прямой кишки – заболевание

Полип прямой кишки Сходите в храм за водой. С этой водой нужно под любым предлогом зайти к трем разным хозяевам.Вода должна быть в это время в сумке, а не на виду. Водой подмывайтесь, но прежде ее заговорите так: Стану я, благословясь, Пойду я, перекрестясь. Из двора выхожу,

Возникновение рака прямой кишки связывают прежде всего с предшест­вующими предраковыми заболеваниями, к которым относят аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Некоторое значение име­ет характер принимаемой пищи (легкоусвояемая пища, содержащая мало шлаков, большое количество консервантов).

Классификация рака прямой кишки

  1. I. По локализации: в анальном отделе кишки (10%), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).
  2. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).

По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солид­ный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии).

Патологоанатомтеская картина.

имеют четкие кон­туры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят полиповидный рак (опухоль на широком или узком основании, выступает в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).

характеризуются внутристеночным ростом; опухоль поражает стенку прямой кишки на большем или меньшем протя­жении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и сужая просвет кишки. Границы опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.

опухоли прямой кишки характеризуется тем, что наряду с ростом ее в просвет кишки происходит инфильтрация стенки на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъ­язвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.

Рак прямой кишки, разрастаясь, распространяется в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистую основу и мышечный слой), выходя затем за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одно­временно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет ее распростра­нение по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки не превышает обычно 4—5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, рас­пространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).

Клиническая картина и диагностика.

Рак прямой кишки развивается по­степенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опу­холью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболе­вания, типа роста опухоли и ее локализации.

обычно не являются ранним симптомом рака пря­мой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локали­зующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анально­го канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление бо­лей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схват­кообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непро­ходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке пря­мой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области пояс­ницы.

часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кро­вотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит не­большое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступа­ет постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. При рез­ком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.

В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.

Понос и его смена запором возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтураций просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У не­которых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, одна­ко, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда пер­вым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения пря­мой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней.

В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появля­ются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. В зависимо­сти от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.

ведущим и довольно ранним симпто­мом болезни является тупая постоянная боль в области заднего прохода, ко­торая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что про­является в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем сли­зи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клет­чатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишеч­ной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространя­ются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объектив­ном исследовании больного.

Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли че­рез все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогемату­рия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, ха­рактеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При фор­мировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой ча­стью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про­грессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимо­стью.

Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, ана­лизе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: ос­мотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно опре­делить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.

Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ран­них стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам боль­ных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к спе­циальным методам обследования. При диспансерном обследовании боль­ных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой киш­ки, периодически производить колоноскопию.

Пальцевое исследование прямой кишки

— наиболее простой и доступ­ный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое иссле­дование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возмож­ным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10—12 см от зад­него прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.

Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия, позволяющая уточнить данные, полученные при пальцевом ис­следовании, выполнить биопсию, т. Е. Верифицировать диагноз путем полу­чения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректоро-маноскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии бо­лее 35 см от заднего прохода.

Ирригоскопия и колоноскопия

позволяют выявить первично-множест­венное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.

Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже — лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки ис­пользуют УЗИ с помощью специального ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружаю­щих анатомических структур.

Осложнения.

Наиболее частыми осложнениями рака прямой киш­ки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, сви­щи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный).

Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмер­ного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку — к развитию абсцесса или флегмоны.

Лечение.

Основным методом является хирургическое лечение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

В последние годы при подготовке кишечника к предстоящей операции используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотони­ческого раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очиститель­ными клизмами.

направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резек­цию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низве­дением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, опе­рацию Хартманна (обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определя­ется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отвер­стия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6—7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6—7 см от заднего прохода де­лает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). При расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположе­нии опухоли выше 10—12 см от заднего прохода и невозможности выпол­нения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (на­пример, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимо­стью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тя­жесть сопутствующих заболеваний.

Брюшно -промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню—Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одностволь­ной колостомы в левой половине подвздошной области

Читайте также: