Рак проксимального отдела желудка классификация

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С. Стилиди, А.Н. Абдихакимов
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Несмотря на стойкое снижение показателей заболеваемости раком желудка в целом, популяционные исследования показывают стойкое увеличение частоты опухолей проксимальной локализации и пищеводно-желудочного перехода. В США, например, частота аденокарциномы проксимального отдела желудка и дистальной трети пищевода увеличивается так интенсивно, как ни одно другое злокачественное заболевание 1.

В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний (15,8 % у мужчин и 12,4 % у женщин) 2.

Большинство исследователей характеризуют рак проксимального отдела желудка с распространением на пищевод как опухоль высоко злокачественную, склонную к быстрому росту с переходом инфильтрации на пищевод и высоким индексом лимфогенного метастазирования в лимфатические узлы как брюшной полости, так и средостения. На момент хирургического лечения лимфогенные метастазы выявляются в 80% наблюдений 3. Исследования, выполненные различными авторами с проведением многофакторного анализа, позволяют отметить, что наиболее значимыми факторами прогноза является наличие метастатического поражения лимфатических узлов в сочетании с характером выполненного вмешательства R0 4. По данным Holscher и соавторов (1995) 5, фактор выполнения радикального вмешательства без оставления резидуальной опухоли R0 с достаточной очевидностью свидетельствует о его прогностическом значении применительно к отдаленным результатам лечения. Причем если выполнение радикального вмешательства R0 при раке кардии позволяет достичь 5-летней выживаемости 41,4%, то оставление даже микроскопической резидуальной опухоли R1 (клетки или комплексы клеток по линии резекции) не позволяет надеяться на благоприятный исход лечения: все пациенты погибают в первые два года. Накопленный в мире опыт позволяет отметить, что на сегодняшний день методом выбора в лечении рака проксимального отдела желудка остается хирургический.

Несмотря на достаточный мировой опыт хирургического лечения рака кардио-эзофагеального перехода, до сих пор остается множество нерешенных задач. Одной из наиболее важных является адекватная классификация местной распространенности опухоли с учетом особенностей лимфооттока. На сегодняшний день лимфатические коллекторы средостения, даже локализованные в области нижней трети пищевода (нижние периэзофагеальные лимфоузлы ?110) и зачастую непосредственно прилежащие к опухолевому компоненту в пищеводе, классифицируются как отдаленные (M1 Lym). Это, в свою очередь, сдерживает развитие такого крайне важного компонента адекватной онкохирургии кардио-эзофагеального рака как расширенная медиастинальная лимфодиссекция 6. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что вопрос об объеме и технике выполнения медиастинальной лимфодиссекции при раке проксимального отдела желудка освещен недостаточно и требует стандартизации по аналогии с классификацией абдоминальной лимфодиссекцией D0-D3 7.

Основу настоящего исследования составляет анализ результатов лечения 1209 больных раком проксимального отдела желудка, находившихся в отделении торако-абдоминальной онкологии РОНЦ РАМН с января 1975 года по декабрь 1996 года включительно.

Пик заболеваемости пришелся на возрастной интервал от 50 до 70 лет (75,7% наблюдений). Среди пациентов отмечалось абсолютное преобладание мужчин (79,0%). Соотношение мужчин и женщин — 4:1.

В связи с преобладанием лиц среднего и пожилого возраста у 878 пациентов (72,6%) имели место различные сопутствующие заболевания. Из 1209 больных 956 (79,1%) пациентам были выполнены резекции, тогда как в 253 (20,9%) случаях — пробные и паллиативные вмешательства. Проксимальные субтотальные резекции желудка и пищевода составили 54,2% (542 операции), тогда как в 42,4% (405 операций) были выполнены чресплевральные гастрэктомии с резекцией пищевода. В 3,4% случаев (32 операции) в связи с высоким переходом рака проксимального отдела желудка на пищевод были выполнены операции субтотальной резекции пищевода из правостороннего трансторакального доступа (типа Ivor-Lewis), а в одном наблюдении — операция Торека. В группе больных (253), которым выполнены паллиативные и пробные операции, первые составили 26,9%, вторые — 73,1%.

Анализ интрамуральной распространенности опухолевого процесса позволяет отметить, что у 84,4% оперированных больных опухоль распространялась на пищевод, у 8,6% — только на кардию, и лишь у 7,0% больных опухоль локализовалась в пределах желудка. У 53,0% опухолевая инфильтрация распространялась на верхнюю треть тела желудка.

Морфологическое исследование удаленных препаратов позволяет отметить, что в абсолютном большинстве наблюдений опухоли характеризовались инфильтративным характером роста (Бормманн-III, IV — до 80,3% случаев), что в большинстве наблюдений сочеталось с выраженным структурным и клеточным атипизмом (SAT, CAT-2, 3).

Распределение больных по стадиям заболевания показало (UICC, 1992), что среди резектабельных преобладали пациенты с III и IV стадиями заболевания — 73,3%.

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА: ЭВОЛЮЦИЯ СТАНДАРТОВ

Большинство исследователей характеризуют рак проксимального отдела желудка с распространением на пищевод как опухоль высоко злокачественную, склонную к быстрому росту с переходом инфильтрации на пищевод и высоким индексом лимфогенного метастазирования в лимфатические узлы как брюшной полости, так и средостения. На момент хирургического лечения лимфогенные метастазы выявляются в 80% наблюдений 3 . Исследования, выполненные различными авторами с проведением многофакторного анализа, позволяют отметить, что наиболее значимыми факторами прогноза является наличие метастатического поражения лимфатических узлов в сочетании с характером выполненного вмешательства R0 4 . По данным Holscher и соавторов (1995) 5 , фактор выполнения радикального вмешательства без оставления резидуальной опухоли R0 с достаточной очевидностью свидетельствует о его прогностическом значении применительно к отдаленным результатам лечения. Причем если выполнение радикального вмешательства R0 при раке кардии позволяет достичь 5-летней выживаемости 41,4%, то оставление даже микроскопической резидуальной опухоли R1 (клетки или комплексы клеток по линии резекции) не позволяет надеяться на благоприятный исход лечения: все пациенты погибают в первые два года. Накопленный в мире опыт позволяет отметить, что на сегодняшний день методом выбора в лечении рака проксимального отдела желудка остается хирургический.

Несмотря на достаточный мировой опыт хирургического лечения рака кардио-эзофагеального перехода, до сих пор остается множество нерешенных задач. Одной из наиболее важных является адекватная классификация местной распространенности опухоли с учетом особенностей лимфооттока. На сегодняшний день лимфатические коллекторы средостения, даже локализованные в области нижней трети пищевода (нижние периэзофагеальные лимфоузлы №110) и зачастую непосредственно прилежащие к опухолевому компоненту в пищеводе, классифицируются как отдаленные (M1 Lym). Это, в свою очередь, сдерживает развитие такого крайне важного компонента адекватной онкохирургии кардио-эзофагеального рака как расширенная медиастинальная лимфодиссекция 6 . Анализ литературных данных свидетельствует о том, что вопрос об объеме и технике выполнения медиастинальной лимфодиссекции при раке проксимального отдела желудка освещен недостаточно и требует стандартизации по аналогии с классификацией абдоминальной лимфодиссекцией D0-D3 7 .

В связи с преобладанием лиц среднего и пожилого возраста у 878 пациентов (72,6%) имели место различные сопутствующие заболевания. Из 1209 больных 956 (79,1%) пациентам были выполнены резекции, тогда как в 253 (20,9%) случаях - пробные и паллиативные вмешательства. Проксимальные субтотальные резекции желудка и пищевода составили 54,2% (542 операции), тогда как в 42,4% (405 операций) были выполнены чресплевральные гастрэктомии с резекцией пищевода. В 3,4% случаев (32 операции) в связи с высоким переходом рака проксимального отдела желудка на пищевод были выполнены операции субтотальной резекции пищевода из правостороннего трансторакального доступа (типа Ivor-Lewis), а в одном наблюдении - операция Торека. В группе больных (253), которым выполнены паллиативные и пробные операции, первые составили 26,9%, вторые - 73,1%.

Анализ интрамуральной распространенности опухолевого процесса позволяет отметить, что у 84,4% оперированных больных опухоль распространялась на пищевод, у 8,6% - только на кардию, и лишь у 7,0% больных опухоль локализовалась в пределах желудка. У 53,0% опухолевая инфильтрация распространялась на верхнюю треть тела желудка.

Морфологическое исследование удаленных препаратов позволяет отметить, что в абсолютном большинстве наблюдений опухоли характеризовались инфильтративным характером роста (Бормманн-III, IV - до 80,3% случаев), что в большинстве наблюдений сочеталось с выраженным структурным и клеточным атипизмом (SAT, CAT-2, 3).

Распределение больных по стадиям заболевания показало (UICC, 1992), что среди резектабельных преобладали пациенты с III и IV стадиями заболевания - 73,3%.

Общий показатель частоты поражения лимфатических узлов I и II этапов метастазирования составил 65,7%. Этот показатель существенно отличался у больных с локализацией опухоли лишь в кардиальном отделе от тех, у которых опухоль распространялась на тело - 60,9±2,2% и 72,3±2,2% соответственно(t=3,4; p 8 . Лишь стандартизация удаления клетчатки с регионарными лимфоузлами en bloc может, с одной стороны, уменьшить вероятность широкого повреждения лимфатических протоков, что в свою очередь увеличивает вероятность интраоперационной диссеминации опухолевых клеток, а с другой стороны, повышает радикализм вмешательства.

В группе оперированных больных, которым произведены резекции, 516 (53,9%) пациентам выполнены расширенные и расширенно-комбинированные резекции. Комбинированные операции в группе больных с расширенной лимфодиссекцией составили 60,9%, обычные - 39,1%. При операциях со стандартным объемом лимфодиссекции отмечается обратно пропорциональная зависимость: комбинированные операции составляют лишь 33,6%, тогда как стандартные вмешательства - 66,4%. Это соотношение наглядно отражает поступательное движение клиники от периода "минимизации" объема вмешательства с целью уменьшения непосредственных осложнений и летальности в сторону превентивно расширенных и расширенно-комбинированных операций по "принципиальным мотивам", основной целью которых является улучшения отдаленных результатов. Эти данные наглядно показывают, что в основе разделения работы клиники на периоды лежат не временные или количественные показатели, а качественные факторы, базирующиеся на накопленном положительном опыте и анализе полученных ранее результатов.

Первый период работы клиники - с 1975 по 1977 гг., второй период - с 1978 по 1987 гг. и третий период - с 1988 по 1996 гг. Общие тенденции, которые отражены в настоящей работе - это снижение послеоперационной летальности и частоты "хирургических" осложнений, несмотря на расширение объема и характера вмешательств.

Различия в показателях послеоперационной летальности в разные периоды работы клиники статистически достоверны и составляют 27,0±5,6%, 12,8±1,9% и 5,2±0,9% соответственно. Абсолютное большинство расширенных и расширенно-комбинированных операций выполнены в последний период и сопровождались послеоперационной летальностью, не превышающей 5%.

Частота хирургических осложнений после резекций в I, II и III периоды работы клиники составила соответственно 61,9±6,1%, 36,2±2,8% и 19,2±1,6% (различия статистически достоверны). В то же время частота терапевтических осложнений практически не изменилась: 15,9±4,6%, 17,2±2,2% и 19,3±1,9% соответственно.

Та же тенденция имеет место после паллиативных и пробных хирургических вмешательств. Так, летальность после пробных операций в I периоде составила 7,7±5,3%, а в III - 2,6±1,8%, после паллиативных - 20,0±13,3% и 6,3±4,3% соответственно.

Широкое внедрение в хирургическую практику погружного кулисного пищеводного анастомоза, разработанного профессором М.И. Давыдовым, позволило резко уменьшить частоту недостаточности швов пищеводных анастомозов. За последние 9 лет из 595 резекций несостоятельность швов пищеводных соустий наблюдалась лишь у двух больных (0,34%), тогда как в первый период она составила 25,4%, а во второй - 8,1%. Летальность от данного осложнения в эти периоды составила соответственно 0,17±0,17%, 15,9±4,6% и 4,4±1,2% (различия по отношению к последнему периоду статистически достоверны).

Из всей группы пациентов, перенесших хирургическое вмешательство и выписанных из клиники, прослежена судьба 500 больных (84,2%): 5 и более лет после операции без рецидива и отдаленных метастазов прожили 118 больных, т.е. пятилетняя выживаемость составила 23,6%.

Важным фактором, определяющим прогноз у больных, оперированных по поводу рака проксимального отдела желудка, является распространение опухоли на пищевод. При этом большая распространенность опухоли в желудке усиливает влияние этого фактора.

Пятилетняя выживаемость у больных с распространением опухоли на пищевод была в два раза ниже, чем у больных без вовлечения пищевода в опухолевый процесс: 21,9±1,9% и 44,7±8,1% соответственно(t=2,7).

Такое же соотношение показателей отмечено у больных после проксимальных резекций желудка. В группе с распространением опухоли на пищевод пятилетняя выживаемость составила 26,9±2,7%, без распространения - 54,6±15,8% (t=1,7).

При вовлечении в опухолевый процесс верхней трети и тела желудка различия в показателях пятилетней выживаемости в зависимости от распространения опухоли на пищевод были выражены в наибольшей степени: 13,6±2,7% и 40,7±9,6% соответственно (t=2,7). Эти данные коррелируют с частотой метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: при распространении опухолевой инфильтрации до уровня диафрагмального сегмента пищевода частота лимфогенного метастазирования составляет 81,6%.

Таким образом, изучение отдаленных результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка показало, что пятилетняя выживаемость в целом составляет 23,6%. Этот показатель остается весьма низким по сравнению с пятилетней выживаемостью больных, оперированных по поводу рака дистальных отделов желудка. Распространение опухоли на пищевод, несомненно, является важнейшим прогностическим фактором, поскольку, как было показано выше, сочетается с более высокой частотой метастатического поражения лимфатических узлов и с вовлечением лимфоколлекторов средостения.

Сравнение показателей выживаемости свидетельствует о достоверных преимуществах расширенных операций перед стандартными: пятилетняя выживаемость составила соответственно 32,3±4,7% и 22,6±2,8% (t=1,8). Наиболее выраженные различия зарегистрированы у больных со второй (t=2,4) и третьей (t=1,5) стадиями заболевания. Пятилетняя выживаемость после расширенных операций составила соответственно 57,1±11,1% и 25,9±6,0%, тогда как после стандартных вмешательств - лишь 27,1±5,8% и 15,6±3,7%.

При проксимальных резекциях показатели пятилетней выживаемости мало отличались друг от друга при расширенных (32,8±6,0%) и стандартных (30,2±3,9%) операциях. При гастрэктомиях показатель пятилетней выживаемости после расширенных операций был более чем в три раза выше, чем после стандартных (34,3±8,0% и 10,1±3,6% соответственно, t=2,8). Наибольшие различия в показателях пятилетней выживаемости отмечены после гастрэктомий у больных с вовлечением в опухолевый процесс пищевода и кардии, а также при вовлечении в процесс серозной оболочки (27,8±10,9% и 6,6±3,2% соответственно, t=2,1).

Таким образом, расширенные гастрэктомии имеют несомненные преимущества перед стандартными и сопровождаются более высокими показателями пятилетней выживаемости.

Другим фактором, определяющим противопоказания к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка, являются метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супра- и субпилорические. Эти группы лимфоколлекторов следует рассматривать как второй этап лимфогенного метастазирования, подлежащий удалению. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения расширенной гастрэктомии.

Таким образом, расширенные лимфодиссекции позволяют улучшить отдаленные результаты у больных раком проксимального отдела желудка. Преимущества расширенной лимфодиссекции выявлены лишь у тех больных, которым по онкологическим показаниям выполнены гастрэктомии. Данные, представленные выше, позволяют прийти к заключению, что по онкологическим критериям при раке проксимального отдела желудка с размером опухоли более 4 см и выходом процесса на серозную оболочку операцией выбора является гастрэктомия D2, а при поражении лимфатических узлов второго этапа метастазирования целесообразно увеличить объем лимфодиссекции до D3 с обязательным удалением верхних парааортальных лимфатических узлов (16а1).

Оценивая значение расширенной лимфодиссекции у больных раком проксимального отдела желудка в целом, необходимо отметить следующее:

при отработке и стандартизации методик расширенная лимфодиссекция по поводу рака проксимального отдела желудка не сопровождается увеличением послеоперационной летальности;
расширенная лимфодиссекция позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка, которым по онкологическим показаниям выполнены гастрэктомии;
для больных, у которых по онкологическим показаниям выполняются проксимальные резекции, стандартным объемом лимфодиссекции следует считать D2-уровень;
при выполнении гастрэктомий по поводу рака проксимального отдела желудка адекватным объемом лимфодиссекции является D3-уровень с обязательным удалением парааортальных лимфатических узлов (№ 16а2);
применение расширенной лимфодиссекции при операциях по поводу рака проксимального отдела желудка способствует увеличению количества комбинированных операций и гастрэктомий;
при распространении опухолевой инфильтрации на пищевод необходимо выполнять расширенную медиастинальную лимфодиссекцию из комбинированного абдомино-торакального доступа;
у больных раком проксимального отдела желудка целесообразным следует считать стандартизацию и внедрение в широкую практику расширенной абдомино-торакальной лимфодиссекции.

Список литературы:

1 Wright C., Mathisen D., Wain J., Grillo H. et al. //Evolution of treatment strategies for adeno-carcinoma of the esophagus and GE junction.// Ann Thorac Surg 1994; 58: 1574-1579.

2 Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ. Москва-1996;

3 Lerut T., Coosemans W., DE Leyn P., Deneffe G., Topal B., Van de Ven C., Van Raemdonc D. // Reflections on three Field Lymphadenectomy in Carcinoma of the Esophagus and Gastro-Esophageal Junction.// Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 717-725.

4 Siewert JR, Roder JD //Lymphadenectomy in esophageal cancer surgery.// Dis Esophagus 1992; 64: 45-60.

5 Holscher AH, Schuler M, Siewert JR. //Surgical treatment of adenocarcinomas of the gastroesophageal junction.// Dis of Esophagus 1989; 1: 35-50.

6 Steup WH, De Leyn P., Deneffe G., Van Raemdonck D., Coosemans W., Lerut T. //Tumors of the esophago-gastric junction. Long-term survival in relation to pattern of lymph node metastasis and a critical analysis of the accuracy or inaccuracy of pTNM classification.// J Thorac Cardiovasc Surg, 1996; 111: 85-95.

7 Lerut T., De Leyn P., Coosemans W., Van Raemdonck D. //What is the optimal extent of lymphadenectomy in tumors of the GE-junction. The role of cervical lymphadenectomy.// 2nd International Gastric Cancer Congress, Munich, Germany, 27-30 Apr 1997 in Manduzzi Editore, pp 1223-1227.

8 Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. //Современная стратегия хирургического лечения рака желудка.//Современная онкология; 2000; Том 2, №1: стр. 4-12.

9 Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, Okajima K Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery. In Nishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Gastric cancer. Springer-Verlag; 1993: 293-306

В зависимости от локализации опухоли в желудке выделяют:

рак пилорического отдела желудка
рак малой кривизны тела с переходом на заднюю и переднюю стенки желудка
рак кардиального отдела желудка
рак большой кривизны желудка
рак дна желудка

Наиболее часто опухоль локализуется в нижнем (дистальном) отделе желудка, по малой кривизне желудка и его задней стенке/

По распространенности опухоли в органе рак желудка может быть субтотальным (поражено более одного из вышеуказанных отделов) и тотальным (поражены практически все отделы органа).

Понимание точной локализации опухоли и её распространения на отделы желудка очень важна для выбора тактики хирургического лечения рака желудка. В зависимости от распространенности и локализации рака желудка принимается решение о возможности выполнения резекции желудка (удаления части органа) или гастрэктомии (удаления всего желудка целиком)

Выделяют различные макроскопические формы рака желудка, которые характеризуют рост опухоли (В.В. Серов, 1970):

1. Рак с преимущественным экзофитным (опухоль растет внутрь просвета желудка) ростом:

бляшковидный рак желудка представляет собой небольшую площадку с уплощенными желудочными складками, незначительно выступающую в просвет желудка. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или аденокарциномы, произрастающих из слизистой оболочки или подслизистой основе, т.е. относится к раннему раку

полипозный и грибовидный раки желудка крайне редкий - всего 2-3% случаев всех желудочных карцином. Они представляют собой новообразования, возвышающиеся над поверхностью слизистой, хорошо отграниченные от окружающих тканей, красного цвета, могут быть дольчатыми. Размеры их варьируют в широких пределах. Полипозный рак имеет вид полипа на тонкой ножке. В отличие от него грибовидный рак имеет широкое основание и напоминает цветную капусту. Часто на поверхности данных карцином выявляются участки кровоизлияний, эрозии и отложения фибрина. Гистологически полиповидный рак чаще имеет строение папиллярной аденокарциномы, грибовидный – аденокарциномы или недифференцированного рака

изъязвленный рак желудка, а именно:

- первично-язвенный характеризуется изъязвлением в самом начале своего возникновения. Обычно появляется бляшковидный очаг малигнизации, поверхность которого быстро эрозируется и изъязвляется. Гистологически чаще имеет строение недифференцированного рака.

- блюдцеобразный (рак-язва) представляет собой распавшееся экзофитное новообразование. Имеет вид язвы с валообразными краями на широком основании. От окружающей слизистой желудка опухоль обычно хорошо отграничена. Блюдцеобразная форма встречается в 25-30% наблюдений. Гистологически чаще имеет строение аденокарциномы.

- рак из хронической язвы (язва-рак) возникает при малигнизации хронической язвы. Опухоль локализуется в месте излюбленного расположения хронической язвы желудка – на малой кривизне и макроскопически на нее похожа. Она имеет форму глубокого дефекта (кратера) в стенке желудка с подрытыми плотными, как мозоль краями, проксимальным подрытым и дистальным пологим. Малигнизация обычно возникает в одном из краев, что приводит к появлению сероватой экзофитной массы без четких границ. В дифференциальной диагностике с блюдцеобразным раком помогает язвенный анамнез, а также обнаружение при микроскопическом исследовании среди опухолевой ткани разрастаний рубцовой на месте мышечной оболочки, а также сосудов с утолщенными склерозированными стенками, ампутационных невром, свойственных хронической язве желудка. Гистологически язва-рак чаще имеет строение аденокарциномы.

2. Рак с преимущественным эндофитным (опухоль растет внутрь стенки желудка) ростом:

инфильтративно-язвенный рак желудка рак наблюдается у 50-55% больных. Характеризуется значительным прорастанием опухолью стенки желудка в сочетании с эрозированием и изъязвлением его слизистой оболочки. Одна или несколько язв могут иметь различные размеры и глубину. Характерна атрофия и инфильтрация слизистой вокруг опухоли. Стенка желудка обычно утолщена и ригидна. Описаны гигантские изъязвления, занимающие несколько отделов желудка. В клинической практике часто встречаются случаи пенетрации язвенного рака желудка в соседние органы.

диффузный рак желудка развивается в 10-15% наблюдений. Выраженный эндофитный характер роста приводит к равномерному утолщению, уплотнению и деформированию стенки желудка. В ее толще развиваются плотные фиброзные тяжи, а на поверхности слизистой могут формироваться небольшие изъязвления. Диффузный рак, как правило, характеризуется скиррозным типом роста, при этом опухолевые клетки немногочисленны по сравнению с количеством фиброзной стромы. Гистологически чаще всего выявляют недифференцированную карциному или слизистый рак.

3. Рак желудка с смешанным (экзо-эндофитным) характером роста:

переходные формы рака желудка примерно 8-10 % наблюдений

• хирургическое лечение с неоадъювантной химиотерапией;
• хирургическое лечение с адъювантной химиотерапией;
• хирургическое лечение с периоперационной химиотерапией;
• хирургическое лечение с адъювантной химиолучевой терапией;
• хирургическое лечение с проведением гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапии или ранней послеоперационной интраперитонеальной химиотерапии;
• комбинированное химиолучевое лечение без операции.

При диссеминированных формах рака желудка тактика лечения тоже зависит от характера и распространённости заболевания. На сегодняшний день этой категории больных большинство онкологов назначают консервативное лечение, а хирургический метод используют лишь как средство экстренной помощи при развитии осложнений: перфорации опухоли с разлитым перитонитом, дисфагии с полной непроходимостью пищевода, декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка и профузного желудочного кровотечения.

Отдалённые результаты лечения диссеминированных форм свидетельствуют о том, что активная тактика с проведением хирургического лечения может улучшить результаты у некоторых подгрупп этой категории больных. Более удовлетворительные результаты при комбинированном лечении диссеминированных форм могут быть получены:
• при выполнении расширенных (с D3-лимфодиссекцией) вмешательств у пациентов с метастазами в забрюшинные парааортальные лимфатические узлы;
• солитарных или единичных метастазах в одну долю печени, выполнением комбинированных резекций органа;
• метастазах в яичники, выполнением комбинированной надвлагалищной ампутации матки с придатками и проведением дополнительной гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии.

Объём выполняемого вмешательства обусловлен как самой первичной опухолью, так и распространённостью лимфогенного метастазирования.
Оперативные вмешательства подразделяют:
• на радикальные операции (тип А), в результате которых удаляют резидуальную опухолевую ткань с высокой вероятностью полного излечения;
• условно-радикальные операции (тип В), которые обеспечивают отсутствие микроскопической и макроскопической резидуальной опухоли, но существует вероятность субклинических опухолевых очагов;
• паллиативные операции (тип С), направленные на ликвидацию осложнений опухолеваго процесса, но предполагающие оставление опухоли.

Основная цель радикального вмешательства при раке желудка - полное удаление опухоли с учётом возможных местных (интрамуральных) и лимфогенных путей распространения опухолевых клеток. Это основа выбора объёма хирургического вмешательства как с учётом интрамуральной распространённости, так и строения экстраорганной лимфатической системы.

При выборе объёма планируемого вмешательства необходимо чётко ответить на основные вопросы, отражающие тактику лечения у каждого конкретного пациента:

• Будет ли хирургическое лечение у данного пациента радикальным?
• Сопоставима ли операционная травма с индивидуальными особенностями данного пациента?
• Возможна ли послеоперационная реабилитация с удовлетворительным сохранением функций (приём пищи естественным путём, кратность и количество пищи, динамика массы тела)?

На сегодняшний день наиболее онкологически оправдано выполнение расширенного радикального вмешательства с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта наиболее функциональным способом.

При экзофитных локализованных формах роста опухоли желудка (Боррманн-1; II) в целях достижения достоверной радикальности необходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см в проксимальном направлении.

При инфильтративных формах роста опухоли (Боррманн-III-IV) обычно отступают от определяемой границы минимум на 5 см в проксимальном направлении. При раке дистальной трети желудка в большинстве лечебных учреждений чаще выполняют дистальную субтотальную резекцию желудка.

Радикальной субтотальной резекцией желудка в онкохирургии можно считать только удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня пищеводно-желудочного перехода.

Конечно, такой объём оперативного вмешательства более функционален, чем гастрэктомия, но к этим операциям имеются строгие показания, и подобные вмешательства нельзя применять в ущерб онкологической радикальности.
В Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка считают локальную неинфильтративную опухоль (Боррманн-I; II), локализованную в антральном отделе, без перехода на угол желудка. Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательно выполняют гастрэктомию de principle.

Частота выполнения гастрэктомии косвенным образом свидетельствует о том, следуют хирурги этим положениям или нет. С учётом того что новообразования тела и проксимального отдела желудка составляют около 60%, а среди опухолей дистальной трети - более половины эндофитные и около 10% переходят на угол желудка, то при хирургическом лечении рака желудка более 80% должны составлять гастрэктомии.

Не менее важным фактором наряду с интрамуральной распространённостью опухолевого процесса считают лимфогенную распространённость, то есть вовлечение регионарных лимфатических узлов. При пальпаторно определяемых метастатических узлах в связочном аппарате желудка (особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела даже с учётом небольшого размера экзофитной неинфильтративной опухоли) целесообразно выполнение гастрэктомии.

Другим определяющим фактором считают наличие явных метастазов по ходу селезёночной артерии, а также в воротах селезёнки. Если при радикальной гастрэктомии всегда выполняют комбинированную спленэктомию, то при массивном поражении цепочки лимфоузлов по ходу селезёночной артерии показана комбинированная резекция поджелудочной железы различного объёма, вплоть до субтотальной резекции 95% паренхимы (по Фрею-Чайльду).

Проксимальную субтотальную резекцию желудка можно выполнить лишь у пациентов с небольшими размерами опухоли (до 4 см в наибольшем измерении), локализующейся в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка. Причём необходимо резецировать и неизменённую визуально и пальпаторно стенку желудка на 2 см дистальнее определяемой границы опухоли при поверхностном (стелющемся) характере роста, на 3 см - при экзофитном и на 5 см и более - при эндофитном и смешанном типе роста. Эти границы допустимы и при выполнении радикальной операции.

Для определения возможности выполнения проксимальной субтотальной резекции желудка с высокой степенью надёжности можно использовать топографо-анатомическую классификацию рака проксимального отдела желудка по J.R. Siewert и соавт. (1998).
В основу классификации положены 2 принципа, объединённые вместе, - гистологическая структура опухоли (аденокарцинома) и её точная локализация. Основной определяющий фактор - расположение эпицентра опухоли относительно пищеводно-желудочного перехода и зоны анатомической кардии.

Авторы выделяют 3 типа опухоли с учётом локализации центра новообразования (рис. 61-4):
• I тип - аденокарцинома дистального отдела пищевода, эпицентр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше зоны пищеводно-желудочного перехода (Z-линии) с возможным распространением через неё в сторону желудка;
• II тип - истинная аденокарцинома зоны пищеводно-желудочного перехода (истинный рак кардии) с эпицентром в пределах 1 см проксимально и 2 см дистально от Z-линии;
• III тип - рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см проксимально от Z-линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

Рис. 61-4. Классификация аденокарциномы кардиоэзофагеального перехода по Зиверту (1998).

При II типе аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода можно выполнить проксимальную субтотальную резекцию желудка, а при III типе во всех случаях требуется комбинированная гастрэктомия со спленэктомией и обязательным выполнением лимфодиссекции D2. Факторы, определяющие противопоказания к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка - метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супрапилорические и субпилорические. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения гастрэктомии с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка.

Традиционные радикальные операции по поводу рака включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Холстед при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику хирургического лечения рака органов желудочно-кишечного тракта в частности. Детально отработаны технические аспекты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей.

Лимфодиссекция включает удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров и отражает принцип моноблочности удаления. Именно это положение, обоснованное временем и опытом, считают теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка путём удаления первичного очага с зонами возможного регионарного лимфогенного метастазирования.
Различные варианты лимфодиссекции нашли своё отражение в классификации объёма вмешательств (табл. 61-4).

Таблица 61-4. Варианты лимфодиссекции (D1-3) при гастрэктомии

Тип вмешательства, D - объём лимфодиссекции	Объём лимфодиссекции
Регионарное метастазирование	n1	n2	n3
Стандартная гастрэктомия, D1	+	-	-
Стандартная радикальная гастрэктомия, D2	+	+	-
Расширенная радикальная гастрэктомия, D3	+	+	+

На сегодняшний день данная классификация степени радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для Японских и некоторых специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций D2-лимфодиссекцию уже рассматривают как расширенную. Ведущие мировые клиники для улучшения отдалённых результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах рекомендуют стандартный объём лимфодиссекции D2. Она представляется достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка.

В настоящее время в хирургии рака желудка актуальна разработка физиологических методов восстановления непрерывности кишечной трубки. От этого этапа операции зависят качество жизни пациентов, социальная и функциональная реабилитация.

В клинической практике широко используют 3 основные методики реконструкции после гастрэктомии (рис. 61-6):
• петлевую пластику с формированием кишечного резервуара;
• эзофагоэнтероанастомоз на отключённой петле по методу Ру;
• включение в пищеварительный тракт сегментов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке, с восстановлением естественного пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке или с созданием тонкокишечного резервуара.

Рис. 61-6. Варианты реконструкции после гастрэктомии: а - по Ру; б - по Ханту-Лимо-Басто с формированием резервуара J-Pouch; в - с формированием резервуара на непересечённой петле по Ру; г - с включением в пассаж двенадцатиперстной кишки с резервуаром на сегменте петли.

Выбор метода пластической реконструкции зависит от нескольких факторов, и, в первую очередь, от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки каждого пациента. Алгоритм выбора метода реконструкции приведён на рис. 61-7.

Рис. 61-7. Методы реконструкции после гастрэктомии.

Основные положения, которым необходимо следовать, - наиболее полное физиологическое восстановление кишечного тракта и минимизация возможного рефлюкс-эзофагита.

Наиболее оптимальными считают следующие варианты постгастрэктомической пластики:
• при полной радикальности, то есть резекции адекватного характеру опухоли объёма тканей (с учётом опухолевого роста) и отсутствии признаков диссеминации, возможно выполнение реконструкции с интерпозицией сегментов кишки на ножке с включением двенадцатиперстной кишки либо формирование тонкокишечных резервуаров;
• если операция представляется условно-радикальной, с учётом распространённости заболевания возможно выполнение реконструкции по Ру или петлевой пластики;
• при паллиативном вмешательстве единственно оправданным вариантом с точки зрения безопасности и прогнозируемого периода жизни считается выполнение петлевой впередиободочной пластики.

Читайте также: