Рак предстательной железы учебная
Классификация рака простаты
Рак предстательной железы является самой актуальной проблемой современной онкоурологии. Тщательное лабораторно-инструментальное исследование злокачественного образования позволяет определить стадию и степень дифференцировки патологического очага. Эти характеристики влияют на прогноз заболевания, на тактику лечения и его эффективность. Центр урологии в Москве обладает широкими диагностическими возможностями, которые помогают определить стадию и степень дифференцировки опухолевого очага в кратчайшие сроки.
Гистологические формы рака простаты представлены в 90% аденокарциномой (опухоль из железистой ткани), гораздо реже – плоскоклеточными и переходноклеточными формами. Стадий канцерогенеза насчитывается 4, а степеней дифференцировки существует 5. В клинической практике для постановки диагноза учитываются все данные, что позволяет повысить эффективность лечения.
Стадии опухолевого процесса
Еще в прошлом веке медицина пришла к выводу, что успех лечения во многом зависит от степени разрастания опухоли. Любой опухолевый очаг имеет две клинически значимые формы: локальную и распространенную. При локальной форме опухолевый узел находится только в предстательной железе и не выходит за ее пределы. Распространенная форма имеет очаги метастазирования в органах малого таза или в других системах органов. В институте урологии в Москве высококвалифицированные онкоурологи определяют дальнейшую терапевтическую тактику, используя две классификации стадийности онкопроцесса: клиническую и международную.
В клинической практике десятки лет используется следующее описание стадий канцерогенеза:
I стадия – опухоль не выявляется при ректальном осмотре, обнаружить ее можно только при помощи гистологического исследования;
II стадия – злокачественное новообразование можно обнаружить при пальцевом исследовании и при помощи УЗИ-диагностики, но очаг не выходит за пределы органа;
III стадия – опухоль выявляется любыми диагностическими методами и выходит за пределы предстательной железы, поражая жировую клетчатку и анатомические образования органов малого таза;
IV стадия – наличие отдаленных метастазов в других системах органов (печень, костная система, головной мозг, легкие). 4 стадия выставляется при обнаружении метастаза в любом другом органе, даже если сам опухолевый очаг имеет маленькие размеры.
Для унификации и стандартизации описания опухолей была создана специальная международная TNM-классификация. TNM – это аббревиатура, состоящая из трех латинских слов: Tumor (опухоль), Nodus (лимфоузел) и Metastasis (метастаз). Эта классификация учитывает множество показателей: размер опухоли, анатомическую локализацию, метастазирование, поражение лимфатической системы.
Т – описание опухолевого узла, его размеров и распространенности:
N – опухолевое поражение регионарных (тазовых) лимфоузлов
Nх– невозможно оценить состояние регионарных лимфоузлов из-за недостатка данных.
N0– отсутствие метастазирования в тазовые узлы;
N1– найдены метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М – отдаленное метастазирование опухолевых клеток:
Мх– недостаточно данных, чтобы выявить отдаленные очаги метастазирования;
М0– нет метастазирования в другие органы;
М1– найдены отдаленные очаги метастазирования: М1а – в любых других лимфатических узлах, кроме тазовых, М1b – в костную систему, M1c – метастатическое поражение других органов.
Каждому пациенту, посетившему клинику урологии в Москве, после получения данных диагностического исследования, разъясняются полученные результаты. Во время беседы лечащий врач расскажет об оптимальной терапевтической или хирургической тактике лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Степени дифференцировки раковых клеток
Этот показатель позволяет судить об агрессивности опухолевого узла, скорости его роста и распространения. Степень дифференцировки показывает насколько найденные опухолевые клетки похожи на нормальные клетки предстательной железы. Чем больше гистологическая схожесть, тем больше степень дифференцировки опухоли и благоприятнее прогноз. Гистологическая верификация осуществляется опытными врачами-гистологами нашего центра урологии в Москве, что исключает вероятность постановки неправильного диагноза.
Для оценки гистологической картины предварительно проводится биопсия из нескольких участков простаты (их должно быть не менее шести), а затем врач под микроскопом изучает строение клеток. Для объективности оценки канадским патоморфологом Глисоном была предложена особая шкала, которая впоследствии получила его имя. 1 степень дифференцировки говорит о минимальной атипии клеток, а последняя – о сильных различиях между опухолевыми и нормальными клетками.
По шкале Глисона различают следующие степени рака:
1 – клетки высокодифференцированы, но имеют небольшие структурные отличия от нормальных, железистая ткань представленная неоднородными слоями железистых клеток.
2 – в железистой ткани увеличивается количество стромального (соединительнотканного) компонента;
3 – появление структурно измененных клеток и инфильтрация ими предстательной железы, особенно по краям долей:
4 – значительное уменьшение массы железистой ткани, замещение ее атипичными клетками;
5 – выявленные клетки кардинально отличаются от нормальных клеток простаты: железистые клетки полностью отсутствуют в поле зрения.
Для более точной и безошибочной постановки диагноза врачами клиники урологии в Москве оценивается гистологический результат в нескольких биоптатах предстательной железы. Кроме того, учитывается дифференцировка не только преобладающих клеток опухоли, но и вторых по распространенности. Этот показатель носит название суммы Глисона.
Диагностика, лечение и прогнозы рака в зависимости от стадии
Диагностический поиск направлен в первую очередь на идентификацию опухолевого очага, определение его расположения в толще органа и выявление гистологической формы. Во всех странах мира идет активная политика, направленная на раннее выявление и лечение заболевания. Для этого на уровне Министерств здравоохранения созданы специальные скриннинговые программы, включающие в себя:
при посещении врача любой специальности обязательно проводится пальцевое ректальное исследование всех пациентов старше 45 лет на предмет выявления новообразования;
при подозрении на злокачественное новообразование следует сдать венозную кровь на простатический специфический антиген (PSA);
при пальпируемом образовании предстательной железы или наличии клинической симптоматики проводится трансректальное УЗ-исследование.
Для определения стадии и степени рака предстательной железы также используются следующие методы: прицельная биопсия тканей простаты под ультразвуковым контролем, КТ и МРТ для детализации информации об опухолевом очаге и выявления очагов метастазирования.
После постановки диагноза врач сообщает пациенту о методах лечения, которые наиболее оптимальны и эффективны в его случае. Решение высококвалифицированных онкоурологов основывается не только на многолетнем опыте работы и клинических знаниях, но и на результатах доказательной медицины. Современной медициной доказано, что радикальная простатэктомия на ранних стадиях процесса снижает летальность на 90-95 процентов, а риск рецидива возникает не более, чем в 10% случаев. На поздних стадиях канцерогенеза хирургическое лечение помогает в 50-60% случаев, и чтобы увеличить эффективность терапии дополнительно назначают лучевые и химиотерапевтические методы. Даже в запущенных случаях нередко удается достигнуть высоких показателей десятилетней выживаемости пациентов. Этого можно добиться только при индивидуально подобранной терапевтической тактике с учетом клинических рекомендаций международного уровня.
В институте урологии в Москве пациент находится под тщательным динамическим наблюдением лечащих врачей, что позволяет свести до минимума осложнения от терапии. Лечение опухолей предстательной железы проводится хирургическими, лучевыми и химиотерапевтическими методами с учетом состояния пациента, что дает возможность повысить отдаленные положительные онкологические результаты.
Рак предстательной железы – это распространенное заболевание среди мужчин старше 50 лет, занимает 3 место после злокачественных опухолей легких и желудка. Болезнь представляет проблему в онкоурологии, так как в 80-92% случаев выявляется только на 3-4 стадии. Это связано с бессимптомным протеканием патологии и неправильной организацией ранней диагностики. Наиболее распространенная форма новообразования (более 90% диагнозов) – аденокарцинома.
Узнайте симптомы на начальных стадиях, признаки рака простаты, способы лечения, прогноз – сколько живут с метастазами.
- Классификация и обозначение стадий рака ↓
- Особенности клинической картины ↓
- 1 стадия ↓
- 2 стадия ↓
- 3 и 4 стадия ↓
- Эректильная функция при раке простаты ↓
- Эффективные методы лечения и прогноз ↓
- Лечение 1 стадии рака простаты ↓
- Как проходит лечение на 2 ↓
- Лечение на 3 и 4 ↓
- Продолжительность жизни при разных стадиях рака простаты ↓
Классификация и обозначение стадий рака
По системе TNM (международный классификатор стадий злокачественных опухолей) новообразование обозначают буквами: T – первичная опухоль, N – распространение метастазов в близлежащие лимфатические узлы, M – отдаленные метастазы.
Степени рака предстательной железы обозначается буквами:
- TX – полученных данных не хватает для постановки утвердительного диагноза.
- T0 – первичная опухоль не обнаружена.
- T1 (a, b, c) – рак чаще выявляют случайно при взятии тканей на биопсию, не выявляется при других методах диагностики (пальпация, рентгенологическое исследование), не проявляется клиническими симптомами.
- T2 (a, b, c) – опухоль локализуется только в предстательной железе, поражает одну или обе доли.
- T3 (a, b) – рак выходит за границы капсулы простаты, распространяется в семенные пузырьки.
- T4 – неподвижное новообразование, рак распространяется на прямую кишку, мочевой пузырь, стенку малого и большого таза.
- NX – оценить изменения в лимфоузлах невозможно.
- N0 – метастазы в лимфатической системе отсутствуют.
- N1-N2 – региональные узлы поражены метастазами.
- MX – нет возможности выявить отдаленные метастазы.
- M0 – признаков наличия метастазов нет.
- M1(a, b, c) – отдаленные метастазы в лимфоузлах, костях, других внутренних органах.
Особенности клинической картины
Для злокачественной опухоли предстательной железы характерно длительное латентное течение. Специфических симптомов, отличающих патологию от других заболеваний, нет.
Рак простаты на этапе зарождения протекает бессимптомно. Мужчина не испытывает никакого дискомфорта при мочеиспускании, эректильная функция и трудоспособность не нарушена.
При осмотре (пальпации) уролога отсутствуют такой признак, как увеличение железы. На лабораторных анализах общие показатели крови и мочи в норме.
Признаки второй стадии рака:
- Начало акта мочеиспускания затруднено;
- Прерывистая или слабая струя урины;
- Недержание;
- Болезненность, жжение при семяизвержении, опорожнении пузыря;
- Частые позывы к мочеиспусканию;
- Эректильная дисфункция;
- Наличие крови или семенной жидкости в моче;
- Боли над лобком, в области промежности, в тазу, связанные с нарушением оттока мочи и ее скоплением в почечной лоханке.
Симптомы заболевания на поздних стадиях обусловлены наличием метастазов в близлежащие и отдаленные внутренние органы.
Мужчины испытывают стойкие, постоянно длящиеся тупые боли в ребрах, позвоночнике. Эти признаки напрямую указывают на метастазы в костной системе. Из-за лимфостаза (застоя лимфы) появляются отеки нижних конечностей.
На последних стадиях мужчины стремительно теряют в весе на фоне крайнего истощения организма, развивается анемия. Пациенты физически слабые, вялые, происходят изменения в психике больных.
Сохранение эрекция – один из важных вопросов, который беспокоит мужчин с опухолями простаты. Предстоящее лечение и его воздействие на функциональность предстательной железы тревожит мужчин всех возрастов.
В зависимости от методики лечения, эректильная дисфункция наблюдается у 14-97% пациентов. Малоинвазивная дистанционная радиотерапия позволяет избежать проблемы 80% мужчинам.
После радикального удаления дисфункция сохраняется у 70% пациентов. Такой метод лечения не является приговором. Если хирург выбрал правильную тактику и сохранил нервно-сосудистый комплекс, это сохраняет эрекцию на высоком уровне. При этом мужчина должен выполнять одно условие – систематический прием ингибиторов ФДЭ (препараты для лечения эректильной дисфункции).
Эффективные методы лечения и прогноз
Варианты лечения опухоли предстательной железы зависят от степени запущенности патологии. Нет клинических выводов о том, что какой-то один из методов превосходит другие. Комплекс и схемы терапии подбирает врач в индивидуальном порядке.
В начале зарождения опухоли, когда отсутствуют симптомы, и нет возможности дифференцировать атипичные клетки, рекомендуют активное наблюдение пациента. Мужчинам молодого возраста при точном определении злокачественного процесса проводят радикальную простатэктомию (полное удаление). Если опухоль трудно дифференцировать, назначают лучевую терапию. Прогноз благоприятный с долгой продолжительностью жизни.
Если по показаниям пациенту нельзя проводить операцию, прибегают к малоинвазивным методикам – брахитерапия простаты, высокоинтенсивная фокусированная УЗ-абляция, криоабляция. Но в этом случае есть высокий риск рецидива заболевания.
Стандартное лечение включает такие методики:
![]()
Радикальная простатэктомия;- Лучевая терапия – при противопоказаниях к хирургическому лечению, ослабленным пациентам с хроническими внутренними болезнями;
- Гормональная терапия;
- Комбинированные методы – научных отчетов об улучшении выживаемости пациентов нет, лучшим вариантом считают гормонотерапию в течение 2-3 лет в сочетании с облучением.
Прогноз благоприятный, выживаемость более 10 лет.
Выработка мужских гормонов провоцирует стремительное разрастание опухоли и распространению метастазов. Поэтому пациентам проводят энуклеацию яичек – удаление части органа, продуцирующего тестостерон.
Параллельно проводят химиотерапию и гормонотерапию.
Для пациентов, проходивших лечение на первой стадии, велика вероятность полного излечения, продолжительность жизни у 86% случаях – более 10 лет.
На второй стадии при удачно проведенном лечении жизнь мужчины продлится долго без негативных последствий для репродуктивной функции. Для пациентов с плохо дифференцированным раком, ослабленным, пожилым после облучения прогноз составляет от 5 до 10 лет.
Выживаемость после разных способов лечения рака простаты:
- простатэктомия – 10 лет и более до 55-60% пациентов, 5 лет – 74-82%;
- лучевая терапия – 10-летний прогноз у 48% больных, 5-летний – 80%;
- после удаления яичек при постоянной гормональной терапии – выживаемость 5 лет у 55% пациентов.
Для своевременного выявления рака предстательной железы мужчинам старше 45 лет рекомендуют обследование у уролога раз в год. Скрининг включает пальцевой (ректальный) метод, трансректальное ультразвуковое исследование, лабораторные анализы на определение простатического специфического антигена.
11. Рак предстательной железы
Эпидемиология. Данное злокачественное новообразование наиболее широко распространено у мужчин, в России – 15,69% на 100 000 мужского населения; смертность – 3,9% в структуре общей смертности от онкологических заболеваний. Вероятность обнаружения рака простаты у мужчин в возрасте 40—59 лет составляет 1,28%, в возрасте 60—79 лет – 15,6%.
Этиология. Нарушение обмена половых гормонов, нарушение соотношения между андрогенами и эстрогенами в связи с усиленной деятельностью гипоталамо-гипофизарной системы.
Морфология. Простата увеличена, бугристая, плотная, асимметричная. Опухоль растет медленно, распространяется на мочевой пузырь, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, мочеиспускательный канал, кавернозные тела, прямую кишку, метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам в забрюшинное пространство, лимфатические узлы, кости, легкие, печень, почки. Различают дифференцированные, малодифференцированные и недифференцированные формы рака предстательной железы.
Классификация. Принята международная классификация рака предстательной железы в зависимости от ее размеров, поражения лимфатических сосудов и наличия метастазов:
1) Т1 – опухоль занимает менее половины предстательной железы;
2) Т2 – опухоль занимает половину предстательной железы и более, но не вызывает ее увеличения или деформации;
3) Т3 – опухоль приводит к увеличению или деформации предстательной железы, но не выходит за ее пределы;
4) Т4 – опухоль прорастает окружающие ткани или органы;
5) Nx – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;
6) N1 – наличие метастазов в подвздошных и паховых лимфатических узлах;
7) М0 – отдаленных метастазов нет;
8) М1 – метастазы в костях;
9) М2 – метастазы в других органах с поражением или без поражения костей.
Клиника. Специфических проявлений нет. В начале заболевания причина обращения к врачу – эректильная дисфункция, позднее выявляются нарушения мочеиспускания (струя мочи становится истонченной и вялой, мочеиспускание прерывистое, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, задержка мочи). Позывы на мочеиспускание носят императивный характер, мочеиспускание затруднено, оно учащено в дневное и ночное время. Могут возникнуть боли в промежности, крестце, заднем проходе, пояснице, бедрах. В терминальной стадии развивается кахексия.
Диагностика. При пальцевом исследовании определяется бугристая, неправильной формы, без четких очертаний простата. Срединная борозда исчезает. В железе определяются инфильтраты, переходящие на стенку таза. При цистоскопии в начальных стадиях рака предстательной железы можно не обнаружить изменений в мочевом пузыре. Опухоли средней доли железы выпячивают стенку мочевого пузыря в виде белесоватого образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Со временем появляются отек, инфильтрация, разрыхленность, покрытые фибрином язвы. Трансуретральное ультразвуковое исследование имеет чувствительность для карциномы простаты в пределах 71—94%, 60– 85% – для субклинической стадии болезни. Рентгенологические методы исследования (экскреторная урография, уретроцистография, компьютерная томография) позволяют определить функцию почек, состояние уродинамики, размеры и положение мочевого пузыря, уточнить характер роста опухоли, выявить костные метастазы. Наиболее ценным опухолевым маркером в диагностике доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы является простат-специфический антиген (ПСА) – гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты. В сыворотке крови находится в свободной и связанной с различными антипротеазами формах; не является специфичным по отношению к заболеванию и может быть повышен не только при раке простаты, но и при доброкачественной гиперплазии, воспалении, ишемии простаты. Норма ПСА менее 4 нг/кг по иммуноферментному анализу, превышение указывает на необходимость детального обследования с определением уровня свободного и общего ПСА в крови и их соотношение. Предположить рак предстательной железы возможно при повышении ПСА, на основании данных ректального осмотра, обнаружения гипоэхогенных участков при УЗИ. Диагноз подтверждается результатами мультифокальной трансректальной биопсии под ультразвуковым или пальцевым контролем. Методика: при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы через прямую кишку забираются нитевидные кусочки ткани для морфологического исследования. Карцинома простаты делится по степени дифференцировки на высоко-, умеренно-, низкодифференцированную, используется шкала Глиссона. Диагноз считается достоверным при положительном результате морфологического исследования, обнаружении опухолевых клеток в удаленной аденоме и в поздних стадиях – при появлении костных метастазов. Но следует помнить, что результаты стандартной трансректальной биопсии простаты приблизительно в 30% случаев являются ложноотрицательными. Для улучшения выявления рака простаты сочетают классическую секстантную схему с латеральными биопсиями. При выявлении гипоэхогенной зоны по данным трансуретральной УЗИ или при наличии участка уплотнения в предстательной железе при пальпаторном ректальном исследовании рандомизированную пункцию целесообразно дополнять прицельной биопсией. Третья и более биопсии показаны при наличии факторов высокого риска рака предстательной железы, при обнаружении простатической интерэпителиальной неоплазии высокой степени, роста уровня ПСА, снижения отношения свободного и общего ПСА, при выявлении атипических желез в предшествующих исследованиях.
Дифференциальная диагностика. Рак предстательной железы дифференцируют с аденомой, камнями, туберкулезом, сифилисом предстательной железы, раком шейки мочевого пузыря.
Лечение. При раке предстательной железы применяют хирургический, гормональный и комбинированный методы лечения. Хирургическое лечение бывает радикальным и паллиативным. Радикальная простатэктомия является одним из основных способов лечения локализованного рака предстательной железы и выполняется с использованием позадилонного или трансперинеального доступа или лапароскопически. В большинстве случаев применяется позадилонный доступ (P. Waish), который обеспечивает контроль над опухолью, максимально способствует сохранению механизма удержания мочи и потенции. При наблюдении за больными, перенесшими радикальную позадилонную простаэктомию (РПП), в течение года возможен рост ПСА, но считается, что незначительное, но стабильное превышение порога нормы ПСА еще не свидетельствует о рецидиве рака и не требует неотложного назначения гормональной или лучевой терапии. Уровень ПСА 0,4 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания через 6—9 месяцев после РПП.
Качество жизни после РПП. Риск развития недержания мочи у больных после РПП находится в пределах 5—10%; развитию недержания мочи после оперативного лечения препятствует максимальное сохранение функциональной протяженности уретры, сохранение сосудисто-нервных пучков. Восстановление полного удержания мочи происходит через 6 недель. Если недержание мочи появляется при шуме льющейся жидкости, то причиной ее является послеоперационный стеноз шейки мочевого пузыря, препятствующий ее адекватному смыканию; в случае отсутствия стриктуры анастомоза рекомендуется выполнение уродинамического исследования для исключения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Для улучшения эрекции применяются ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил). Эффективность их возможна только у больных, перенесших РПП по нервно-сберегающей методике. Паллиативные хирургические вмешательства при раке предстательной железы применяются для отведения мочи. Гормональная терапия показана большинству больных. Под влиянием гормонотерапии опухоль подвергается обратному развитию, метастазы рассасываются. Больные раком предстательной железы без лечения умирают через 1—2 года с момента появления первых симптомов болезни, при проведении гормональной терапии в 20—60% случаев продолжительность жизни увеличивается до 3 и более лет. Лица трудоспособного возраста после курса химиотерапии и кастрации считаются инвалидами III группы, метастазы и резистентность опухоли к эстрогенным препаратам являются показанием к переводу на инвалидность II группы. При почечной недостаточности и множественных метастазах устанавливают инвалидность I группы.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
- Урологическое отделение
Предстательная железа (простата) – мышечно-железистый орган мужчин, выделяющий вещество, входящее в состав спермы. Простата располагается в нижней части таза под мочевым пузырем. Мочеиспускательный канал проходит через предстательную железу. Простата кровоснабжается многочисленными мелкими артериальными ветвями, венозная кровь от нее оттекает в венозное сплетение простаты. Лимфа от предстательной железы оттекает в лимфатические узлы таза. Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы, которая борется с инфекцией и болезнями, и служат своеобразными фильтрами, в которых оседают чужеродные агенты.
Рак простаты – злокачественная опухоль. Рак развивается в периферических отделах предстательной железы, поэтому клинические проявления опухоли появляются на поздних стадиях заболевания. По мере увеличения размеров новообразования происходит сдавление мочеиспускательного канала, что приводит к затруднению мочеиспускания и задержке мочи. Прорастание опухолью слизистой мочевого пузыря и прямой кишки могут привести к кровотечению. Помимо этого возможно распространение опухоли предстательной железы по организму с появлением метастазов в лимфатических узлах, костях, легких, печени.
В структуре онкозаболеваемости мужчин России рак простаты находится на 2-м месте. По величине прироста заболеваемости рак предстательной железы вышел на 1 место.
Точные причины развития данного заболевания неизвестны. Отмечено повышение частоты появления этой опухоли у мужчин пожилого и старческого возраста. Многие исследователи поддерживают гормональную гипотезу развития рака простаты. Отмечается роль генетической предрасположенности к данному заболеванию.
Рак предстательной железы длительное время не вызывает каких-либо клинических проявлений. Наличие опухоли простаты больших размеров может приводить к затруднению, учащению мочеиспускания. Возможно появление примеси крови в моче. У ряда больных может возникнуть затруднение дефекации, а также появиться кровь в кале.
Развитие метастазов рака простаты вызывает появление симптомов, соответствующих расположению метастатических очагов. Наиболее часто рак предстательной железы поражает кости (позвоночник, кости таза, ребра и др.). Костные метастазы могут вызывать боль, развитие патологических переломов, компрессию спинного мозга с параличами и парезами, появление прощупываемой опухоли. Наличие метастазов в лимфоузлы таза способно привести к появлению массивных отеков нижних конечностей. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой. Появлениями поражения легких являются кашель и кровохарканье.
Если у врача возникло подозрение о возможном наличии у Вас опухоли простаты, он должен направить Вас в специализированный стационар. Специалист-онкоуролог проведет осмотр, который будет включать пальпацию живота и всех групп лимфоузлов. У Вас будет взята кровь из вены для клинического и биохимического анализов, моча для общего анализа, выполнена электрокардиография (ЭКГ). При необходимости, Ваш врач назначит другие виды обследования.
Основными методами диагностики рака предстательной железы являются пальцевое ректальное исследование, определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).
- Пальцевое ректальное исследование выполняется специалистом – урологом. Во время этого исследования производится прощупывание простаты через стенку прямой кишки пальцем, введенным в анальное отверстие.
- ПСА является высокоспецифичным опухолевым маркером рака предстательной железы. Средняя концентрация ПСА в сыворотке крови мужчин, не страдающих заболеваниями предстательной железы, составляет 4 нг/мл. Норма уровня ПСА зависит от возраста. Повышение уровня ПСА, помимо рака простаты, может быть обусловлено простатитом, доброкачественной гиперплазией, трансуретральными и трансректальными манипуляциями.
- ТРУЗИ – безопасный метод исследования. Через анальное отверстие в прямую кишку вводится специальный ультразвуковой датчик, который позволяет получить четкое изображение предстательной железы, выявить наличие в ней опухоли, определить ее размеры, расположение и степень распространенности. ТРУЗИ не позволяет точно различить доброкачественную и злокачественную опухоль.
- Для установления точного диагноза необходимо подтверждение злокачественной природы опухоли, по данным микроскопического исследования ткани новообразования. С целью получения кусочков опухоли выполняется пункционная биопсия простаты под контролем ТРУЗИ. Для этого через анальное отверстие в прямую кишку вводится специальный ультразвуковой датчик, который дает возможность специальной иглой взять ткань простаты из необходимого участка на анализ. Чтобы получить необходимое количество ткани простаты, как правило, выполняется 6-12 вколов.
- Ультразвуковое исследование является безопасным и безболезненным методом обследования. Для того, чтобы врач имел возможность лучше разглядеть органы таза, исследование выполняется при наполненном мочевом пузыре. УЗИ дает возможность диагностировать метастазы рака предстательной железы в лимфатических узлах таза и забрюшинного пространства, печени и т.д.
- Компьютерная томография (КТ) является специальным видом рентгенологического обследования, позволяющим получить изображение поперечных срезов организма. КТ дает возможность определить состояние лимфатических узлов таза.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – специальный метод исследования, который позволяет получить изображения поперечных и продольных срезов организма. МРТ также дает возможность определить состояние лимфатических узлов таза.
- Рентгенография органов грудной клетки выполняется, чтобы определить наличие или отсутствие метастазов в легкие.
- Этот вид обследования позволяет определить наличие метастазов в костях скелета и назначается только пациентам, у которых есть боли в костях или повышение определенного фермента (щелочной фосфатазы) в крови.
Рентгенография костей скелета выполняется при наличии изменений, выявленных при скенировании для подтверждения наличия метастазов в кости.
- МРТ костей скелета выполняется при наличии изменений, выявленных при скенировании для подтверждения наличия метастазов в кости.
После завершения обследования устанавливается стадия заболевания. В зависимости от стадии принимается решение о тактике лечения.
Выбор метода лечения рака предстательной железы определяется стадией опухолевого процесса.
При локализованном раке предстательной железы проводится хирургическое лечение (радикальная простатэктомия), которое подразумевает удаление простаты с семенными пузырьками, окружающей жировой клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами. Осложнения после радикальной простатэктомии отмечаются редко. При выполнении данной операции в стандартном объеме у всех больных развивается импотенция. Основным методом предотвращения развития импотенции является выполнение так называемой нервосберегающей простатэктомии. Она может производиться только пациентам с нормальной потенцией до операции, желающим ее сохранить, при наличии очень маленького опухолевого узла неагрессивной (высокодифференцированной) опухоли. Если во время операции хирург сомневается в возможности полного (радикального) удаления опухоли при сохранении сосудисто-нервного пучка, нервосберегающая операция не выполняется. Радикальная простатэктомия позволяет добиться прекрасных отдаленных результатов. Однако если, по мнению хирурга, риск рецидива опухоли после операции высок, после простатэктомии может быть назначено дополнительное лучевое или гормональное лечение.
У пациентов, страдающих локализованным раком предстательной железы, имеющих противопоказания к выполнению радикальной простатэктомии и ожидаемую продолжительность жизни более 5-10 лет, методом выбора является лучевая терапия. Также облучение проводится больным, у которых опухоль прорастает капсулу простаты, или имеются метастазы в лимфоузлы таза. В настоящее время наиболее распространенным видом лучевого воздействия является дистанционная лучевая терапия. Зона облучения включает область простаты. Перед облучением выполняется КТ, на основании которой определяются поля облучения. Лучевая терапия проводится 5 дней в неделю в течение 1,5 месяцев. На фоне облучения возможно появления частого болезненного мочеиспускания, примеси крови в моче (лучевой цистит), а также частых болезненных дефекаций, примесь крови в стуле (лучевой ректит). При высокой интенсивности этих побочных явлений делается перерыв в лучевом лечении до стихания симптомов цистита и ректита. Дистанционная лучевая терапия локализованного рака простаты позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов, практически не уступающих радикальному хирургическому лечению.
Для улучшения результатов лучевого лечения большинству пациентов до, во время и в течение 2 лет после облучения назначается гормональная терапия.
Кроме дистанционной лучевой терапии может использоваться брахитерапия – метод облучения с помощью радиоактивных зерен, которые вводятся в предстательную железу через прямую кишку под контролем КТ. Эта процедура проводится под наркозом.
Криоаблация
Криоблация предстательной железы - малоинвазивный метод лечения, заключающийся в замораживании ткани простаты до температуры - 40-60 С с помощью специальных крио-игл, которые в условиях спинальной или общей анестезии устанавливаются в предстательную железу через промежность. Данный метод может использоваться как для лечения первичного рака предстательной железы (в том числе и для фокальной терапии), так и для лечения местных рецидивов рака простаты после ранее проведенного лечения (лучевой терапии или простатэктомии).
Пожилые больные локализованным раком предстательной железы, ожидаемая продолжительность жизни которых не превышает 5 лет, имеющие высокодифференцированную (малоагрессивную) опухоль могут находиться под наблюдением. Таким пациентам лечение назначается только при появлении клинических проявлений заболевания.
Единственным методом лечения распространенного рака предстательной железы, то есть при наличии метастазов в кости, печень и/или другие органы является гормонотерапия. Рост и размножение большинства клеток рака простаты происходит под стимулирующим воздействием мужских половых гормонов – андрогенов. Андрогены в мужском организме вырабатываются яичками (95%) и надпочечниками (5%). Гормонотерапия при раке простаты приводит к прекращению выработки андрогенов или блокирует их действие. Гормонотерапия может быть осуществлена путем
- хирургической (удаление обоих яичек) или медикаментозной (леупролид, гозерелин, бусерелин и др.) кастрации
- за счет приема специальных препаратов – антиандрогенов
- при использовании комбинации этих методов
К сожалению, через 18-24 месяца после начала гормонального лечения, у большинства больных опухоль перестает реагировать на гормонотерапию. Заболевание переходит в так называемую гормонорезистентную фазу. Для лечения гормонорезистентного рака простаты используется гормонотерапия второй линии или химиотерапия. Для гормонотерапии второй линии применятся ингибитор синтеза мужских половых гормонов абиратерон и антиандроген энзалутамид, для химиотерапии – цитостатики доцетаксел и кабазитаксел.
Гормонотерапия абиратероном может привести к повышению артериального давления и задержке жидкости в организме; энзалутамид может вызывать слабость и артериальную гипертензию.
Химиотерапия вызывает развитие ряда побочных эффектов, вид которых зависит от применяемых препаратов. Наиболее серьезными осложнениями являются гематологические – связанные со снижением количества разных форменных элементов крови. Уменьшение числа лейкоцитов приводит к снижению устойчивости организма к инфекции, тромбоцитов – к повышенной кровоточивости. Поэтому регулярный контроль анализов крови во время проведения химиотерапии является чрезвычайно важным. К наиболее распространенным негематологическим осложнениям химиотерапии относятся тошнота и рвота. Применение современных противорвотных препаратов в абсолютном большинстве случаев позволяет ликвидировать эти явления. Остальные осложнения обсуждаются со специалистом по химиотерапии.
Обо всех изменениях самочувствия на фоне проведения лекарственного лечения следует обязательно сообщать врачу. При развитии тяжелых осложнений химиотерапия прерывается или отменяется.
На протяжении всего лечения и после его окончания всем больным необходимо проведение тщательного динамического наблюдения. ПСА является очень чувствительным тестом, позволяющим рано выявить рак простаты, контролировать эффективность лечения и осуществлять контроль после его окончания. Поэтому обязательным условием всех контрольных визитов к врачу является контроль уровня ПСА.
В урологическом отделении НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина выполняются открытые и лапароскопические радикальные простатэктомии, проводится дистанционная и внутритканевая лучевая терапия рака предстательной железы, а также лекарственная терапия распространенных форм заболевания, в том числе в рамках клинических исследований. Особое внимание уделяется сохранению анатомических зон, значимых для сохранения удержания мочи и половой функции.
Читайте также: