Рак почки опухоль гравица описание макропрепарата

Размеры матки превышают норму в 2 раза, стенка её тестоватой консистенции. На разрезе полость матки расширена, в области отверстий маточных труб диагностируется мягкий опухолевый узел ячеистого строения на широком основании, тёмно-красного цвета. Для хорионэпителиомы характерны обширные участки некроза и массивные кровоизлияния. Страдают беременные молодые женщины. Источником развития служит хориональный эпителий после пузырного заноса, аборта и родов. Карцинома синтезирует хорионический гонадотропин, поэтому в половине случаев сочетается с тека-лютеиновыми кистами обоих яичников. Распространяется по кровеносным сосудам во влагалище и лёгкие.

2.Раскрасить и описать МИКРОПРЕПАРАТЫ по схеме

Микропрепарат № 108. Папиллома кожи (окраска гематоксилином и эозином).

Опухоль в виде сосочкового разрастания многослойного плоского ороговевающего эпителия, который покрывает ветвящуюся соединительнотканную строму, богатую сосудами. Многослойный плоский эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет комплексность и полярность (свойства нормального эпителия). Отмечаются неравномерное увеличение слоёв эпителия, повышенное его ороговение (признаки тканевого атипизма). Эпителий, образующий опухоль, в зависимости от органа, может быть плоским, переходным или цилиндрическим.

Обозначить: 1 - соединительнотканная основа опухоли; 2 - сосуды; 3 - многослойный плоский ороговевающий эпителий в виде сосочков (папилломатоз); 4 - роговое вещество эпителия (гипергератоз); 5 - погружение эпителия в строму (акантоз)

Микропрепарат № 114. Плоскоклеточный ороговевающий рак кожи (окраска гематоксилином и эозином).

Обозначить: 1 - тяжи многослойного плоского эпителия 2 - начинающееся концентрическое наслаивание и ороговение эпителиальных клеток 3 - раковая жемчужина 4 - соединительнотканная строма 5 - воспалительный инфильтрат в соединительной ткани по краю раковой опухоли

Микропрепарат № 117. Аденокарцинома желудка (окраска гематоксилином и эозином)

Опухоль представлена железисто-подобными структурами, образованными атипичными клетками, располагающимися в виде полых трубок, дающих многочисленные разветвления и внедряющихся в подслизистый и мышечный слои стенки желудка. Форма эпителиальных клеток цилиндрическая или кубическая, однако не всегда определяется с достаточной отчётливостью из-за неравномерного распределения клеток, ядра теряют базальную локализацию. В апикальной части некоторых клеток и просвете желёз выявляется небольшое количество слизи.

Обозначить: 1 - разрастающиеся железистые трубчатые раковые структуры 2 - атипичные опухолевые клетки с митозами 3 - слизь в просвете опухолевых желез

Занятие № 15. Дата _______________

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко, С.Н. Нестеров, В.В. Рогачиков, Д.С. Русакова, Д.В. Семенов
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова.

Больной Ш., 65 лет, поступил в урологическое отделение Центра 27 сентября 2006г. с жалобами на слабость, одышку, чувство тяжести в правой половине живота, наличие отека правой нижней конечности.

Из анамнеза известно, что в 1989 г. при УЗИ впервые диагностирована киста правой почки. С 1998 г. больной отмечает боли в правой подвздошной области. В 2001 г. при плановом обследовании по данным КТ брюшной полости выявлена тонкостенная кистовидная структура в области нижнего полюса правой почки, размером до 8,0 см. 18.09.06г. при КТ выявлено образование правой почки размерами 27х18х30 см., представленное жидкостным и солидным компонентами. Госпитализирован в отделение урологии НМХЦ им. Н.И.Пирогова для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Температура тела – 36,8°С. АД -170/90 мм рт. ст. При осмотре отмечается асимметрия живота за счет увеличения правой половины. В правом подреберье и мезогастрии определяется плотное образование, незначительно болезненное при пальпации (рис. 1). Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы развиты правильно. Мочеиспускание свободное. Диурез адекватный.

Рис. 1. При осмотре: асимметрия живота.

По данным рентгенографии грудной клетки – инфильтративных и очаговых изменений не выявлено.

При УЗИ: признаки гигантской опухоли забрюшинного пространства справа, исходящей, вероятно, из правой почки, которая оттесняет органы брюшной полости влево.

При КТ брюшной полости (рис. 2, 3) – гигантское образование правой почки с тканевым и солидным компонентами размером 27х18х30 см. Образование сдавливает нижнюю полую вену и оттесняет аорту. В просвете правой наружной подвздошной вены тромб, достигающий уровня бедренной вены. Данных за наличие метастазов не получено.

Рис. 2. КТ. Гигантское образование правой почки, представленное тканевым и солидным компонентами размером 27х18х30 см.

Рис. 3. КТ. Образование сдавливает нижнюю полую вену и оттесняет аорту.

При допплерографии сосудов нижних конечностей – тромбоз глубоких вен правой голени, правой подколенной вены и правой поверхностной бедренной вены.

При остеосцинтиграфии – очагов патологической гиперфиксации радиофармпрепарата, характерных для метастатического поражения костной ткани, не выявлено.

Диагноз: основной: опухоль правой почки. Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст. Атеросклеротический кардиосклероз. НК II. Дисциркуляторная энцефалопатия II-III ст. Вестибуло-атаксический синдром. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

Больной обследован в полном объеме. Данных за диссеминацию онкопроцесса не получено. Учитывая большой объем образования, сдавление магистральных сосудов и органов брюшной полости, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, и высокий риск возникновения осложнений, решено произвести радикальную нефрэктомию по жизненным показаниям.

Рис. 6. Содержимое полости опухоли – 8 литров геморрагической жидкости с детритом.

Рис. 4. Мобилизация почки с опухолью

Рис. 5. Схема: А – почка, Б – опухоль

Операция: срединная лапаротомия. При ревизии определяется гигантское мягко-эластическое образование (рис. 4, 5), выполняющее забрюшинное пространство справа, достигающее малого таза. Образование распространяется к нижней полой вене и оттесняет аорту. Тупым и острым путем выделены передняя поверхность образования и правая почка. Учитывая частично жидкостной характер содержимого опухоли, произведена пункционная аспирация, эвакуировано до 8 литров геморрагической жидкости с детритом (рис. 6). При дальнейшем выделении образования выявлены участки хрящевой плотности в области капсулы и тканевой компонент в просвете образования. С выраженными техническими сложностями осуществлен доступ к почечной ножке. Артерия и вена последовательно перевязаны и пересечены. Мочеточник выделен, перевязан и пересечен в средней трети. Единым блоком с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой удалена почка вместе с опухолью (рис. 7). Произведена лимфаденэктомия. Пальпаторно в просвете нижней полой вены тромботических масс не выявлено.

Рис. 7. Радикальная нефрэктомия.

Рис. 8. Макропрепарат. Содержимое полости опухоли - геморрагический детрит.

Рис. 9. Макропрепарат. А - опухоль, Б - почка.

Макропрепарат: объемное образование центрального сегмента почки размерами 30х30 см. На разрезе тонкостенная структура, содержащая детрит (рис. 8, 9). Гистологическое заключение: стенка кисты представлена почечно-клеточным раком (эозинофильноклеточный, папиллярного строения) с инвазией в собственную капсулу. В просвете – эозинофильный детрит с примесью свежих и лизированных эритроцитов. Прорастания в почечную паренхиму не выявлено. Лимфатические узлы без опухолевой инвазии (рис. 10).

Рис. 10. Микропрепарат. Почечно-клеточный рак.
А – неизмененная ткань почки, Б – капсула почки, В – опухоль.

При бактериологическом исследовании содержимого: посев роста не дал.

Цитологическое исследование: все поля зрения покрывают бесструктурные массы, среди которых преобладают измененные эритроциты, небольшое число макрофагов, в значительном количестве кристаллы холестерина.

Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Проводилась терапия варфарином под контролем МНО. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно при контрольном обследовании через 6 месяцев признаков местного рецидива и диссеминации онкологического процесса не выявлено.

Данный случай подтверждает возможность радикального хирургического лечения больных с гигантскими опухолями мочевой системы. Описанное наблюдение подтверждает необходимость более широкого обследования больных в сомнительных, сложных случаях, привлечение к диагностике и лечению специалистов смежных специальностей.

Причины развития гипернефромы остаются неизвестными, однако выделяют определенные факторы, влияние которых значительно увеличивает вероятность возникновения рака почки.

Известно, что гипернефрома в 2 раза чаще выявляется у лиц мужского пола и курильщиков. Курение считается главным фактором риска возникновения опухолей урологической локализации — рака мочевого пузыря и почек. Между тем, отказ от курения приводит к снижению данного риска на 15% в течение 25 лет.

Неблагоприятное влияние на почечный эпителий оказывает воздействие различных химикатов: бензина, асбеста, кадмия, органических растворителей, гербицидов, фенацетинсодержащих лекарственных препаратов и др.

Замечено, что частота выявления гипернефромы коррелирует с такими заболеваниями, как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также патологией самих почек (хроническим пиелонефритом, нефролитиазом, туберкулезом, дистопией, поликистозом, нефросклерозом и др.).

Более предрасположены к развитию гипернефромы пациенты с почечной недостаточностью, вынужденные находиться на длительном гемодиализе.

Отмечается повышенный риск возникновения гипернефромы у больных с генетической патологией (болезнью Хиппел-Линдау), отягощенным семейным анамнезом (наследственной папиллярно-клеточной карциномой, гипернефроидным раком).

Изначально, на первичных этапах болезнь никак себя не проявляет, не имеет каких-либо отличительных характеристик. В некоторых случаях, симптомы могут быть такими, что чаще всего больной даже и не замечает на это никакого внимания. Однако в процессе развития болезни начинают выявляться такие основные симптомы:

• Очень неудовлетворительное самочувствие (больной быстро устает, становится слабым, пропадает аппетит, резко появляется худоба).
• Характерное повышение температуры тела до 38 градусов.
• Полицитемия и малокровие.
• Высокое артериальное давление.
• Присутствие в моче кровянистой примеси.
• Резкая боль в области поясницы.
• Колики.
• Отечности нижних конечностей.

В то же время все вышеуказанные симптомы могут быть указателем на наличие и других болезней, которые не имеют ничего общего с почками. Поэтому в любом из проявлений необходимо немедленно обращаться за консультацией к врачам.

Если есть метастазы, у мужчин признаком гипернефромы может быть варикоцеле. Оно представляет собой расширение вен в мошонке, сопровождающееся болями и ощущением тяжести в паху. Варикоцеле развивается из-за сдавливания опухолью почечных и яичковых вен.

Лучшие государственные клиники Израиля

Лучшие частные клиники Израиля

Лечение заболевания

При обнаружении гипернефромы может быть предпринято хирургическое лечение, рентгеновское облучение или системная химиотерапия.

При удовлетворительной функции второй почки и операбельности гипернефромы производится радикальная нефрэктомия, включающая удаление почки с надпочечником, окружающей клетчаткой и лимфоузлами.

При I стадии опухолевого процесса (гипернефроме диаметром менее 7 см, не выходящая за пределы капсулы), плохом функционировании или отсутствии другой почки может выполняться частичная нефрэктомия.

В случае невозможности радикального вмешательства при гипернефроме может быть предпринята артериальная эмболизация, направленная на блокировку кровеносных сосудов почки, питающих опухоль.

Рентгеновская или химиотерапия при гипернефроме могут применяться изолированно или в сочетании с хирургическим этапом.

Такие методы, как криотерапия, радиочастотная аблация, HIFU-терапия высокоэнергетическим фокусированным ультразвуком имеют экспериментальное значение.

Диагностика заболевания

Для определения диагноза применяются ретроградная пиелография, флебография, УЗИ, биопсия почек, ангиография, экскреторная урография, КТ и МРТ. Больной сдает анализы крови и мочи. Для того чтобы определить источник кровотечения при гематурии (если она есть), делают цистоскопию.

УЗИ позволяет выяснить размер и расположение образования и получить сведения об инвазии сосудов. Урография дает возможность установить степень дефекта лоханки почки. Если функции левой или правой почки существенно снижены и невозможно сделать урографию, проводят ретроградную пиелографию.

Исследование при помощи КТ и МРТ предоставляет данные о величине и расположении опухоли. Кроме того, КТ и МРТ позволяют установить, есть ли метастазы и поражение лимфоузлов. Биопсия нужна для определения типа новообразования. Если КТ и МРТ показали наличие метастазов в лимфоузлах, их биопсия делается тоже.

Светлоклеточный рак почки — злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек — участков, где образуется моча. Новообразование характеризуется появлением бесконтрольно делящихся клеток, которые постепенно разрушают орган. Как и любая другая злокачественная опухоль, данное новообразование склонно к метастазированию. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости светлоклеточным раком почки. Мужчины болеют практически в два раза чаще женщин.

• Факторы риска
• Клиническая картина
• Диагностика
• Классификация
• Метастазирование
• Лечение
• Диспансерное наблюдение

Факторы риска

Специалисты выделяют ряд состояний, которые могут увеличивать риск развития светлоклеточного рака почки. К ним относятся:

• Наследственная предрасположенность (наличие рака почки у родителей или кровных родственников).
• Синдром фон Гиппеля-Линдау — генетическое заболевание, проявлением которого являются опухоли различных внутренних органов, в том числе и почек.
• Приобретенные факторы — курение, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.

Кроме того, имеются научные данные, доказывающие, что заболевание может развиваться при длительном приеме некоторых мочегонных средств.

Клиническая картина

Ранняя стадия светлоклеточного рака почки протекает бессимптомно. Часто новообразование является случайной находкой при выполнении инструментальных методов диагностики. По мере развития опухоли могут присоединяться следующие симптомы поражения ткани почек:

• Гематурия — появление эритроцитов в моче. При большом их количестве моча приобретает красноватый оттенок (цвет мясных помоев). Небольшое количество эритроцитов не изменяет внешний вид мочи и выявляется только лабораторными методами.
• Болевой синдром в области поясницы или подреберья.
• Пальпируемое образование в области подреберья. Соответствует запущенной форме рака почки, когда опухоль достигает больших размеров.

К экстраренальным (внепочечным) симптомам опухоли относят:

• Варикоцеле (расширение вен) яичка. Является редким признаком новообразования почки и встречается всего у 3% больных. Наличие данного симптома у пациентов с другими признаками рака почки или при наличии факторов риска врач должен проявить настороженность и назначить дополнительное обследование.
• Синдром сдавления нижней полой вены. Возникает у 50% больных. Характеризуется отеком обеих ног, двусторонним варикоцеле, появлением венозной сети в области живота, тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
• Симптоматическая гипертензия. Почки участвуют в поддержании нормального артериального давления. Нарушение их функции вызывает гипертензию.

К общим симптомам, характерным для любой злокачественной опухоли, относится слабость, недомогание, потеря массы тела и лихорадка.

Диагностика

Диагностика светлоклеточного рака почки начинается со сбора анамнеза, осмотра и пальпации. Врач проводит опрос больного, уточняет наличие жалоб и факторов риска. При осмотре особое внимание уделяется признакам сдавления нижней полой вены, варикоцеле, исследованию лимфатических узлов, которые могут быть поражены метастазами.

Инструментальные способы включают в себя следующие мероприятия по диагностике рака:

• Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства. Позволяет узнать точное расположение и распространенность рака, метастазы в близлежащих лимфатических узлах, опухолевое поражение нижней полой вены.
• Компьютерная томография с контрастированием. Чувствительность метода превышает 95%. Позволяет визуализировать опухоль и метастатические поражения органов и лимфатических узлов.
• Магнитно-резонансная томография области почек. Отличается высокой информативностью и безопасностью, не оказывает лучевой нагрузки на организм.
• Биопсия почки. Наиболее часто применяются чрескожные методы. Врач осуществляет пункцию почки и затем отправляет материал на микроскопическое исследование.

Классификация

Рак почки насчитывает несколько классификаций. С помощью гистологического исследования специалист устанавливает морфологическую форму и степень злокачественности (дифференцировки) опухоли. Светлоклеточный рак встречается в 70-85% случаев злокачественных новообразований почки. По степени злокачественности выделяют четыре градации:

• G1. Клетки содержат одинаковые, ровные ядра. Эта стадия рака обнаруживается у 10-15% всех больных.
• G2. Ядра крупные, имеют неправильную форму. Диагностируется чаще всего — у 35-50% больных.
• G3. Ядра крупные, неправильной формы. Наблюдается у 25-35% больных.
• G4. Клетки содержат несколько крупных ядер, неправильной причудливой формы. Диагностируется у 5-15% больных.

Классификация по TNM насчитывает четыре стадии рака. Они формируются на основании размера опухоли, поражения внутренних органов (кости, легкие и другие) и лимфатических узлов. Стадия рака почки по TNM определяет тактику лечения и прогноз.

Метастазирование

Метастазы — это вторичные опухолевые очаги, которые образуются в результате распространения опухолевых клеток по организму из первичного образования. Светлоклеточный рак почки может метастазировать гематогенным и лимфогенным путями. В первом случае опухолевые клетки распространяются с током крови во внутренние органы. Наиболее часто поражаются легкие, головной мозг, кости. Также метастазы рака могут распространяться по лимфатическим сосудам и образовывать вторичные очаги в лимфоузлах. В первую очередь поражаются сторожевые узлы — первые на пути оттока лимфы.

Лечение

Главным способом лечения является оперативный метод. Различают следующие его разновидности:

• Резекция почки. Представляет собой удаление светлоклеточной опухоли. Является органосохраняющей операцией. Показаниям является наличие рака единственной почки, небольшие размеры опухоли.
• Нефрэктомия — удаление почки целиком. Дополнительно удаляется околопочечная клетчатка и региональные лимфатические узлы. В случае распространения опухолевого процесса на надпочечник, он удаляется вместе с почкой. Показаниями к удалению органа являются: большой размер опухоли, распространение рака на нижнюю полую вену или почечную артерию.

Оперативное лечение рака может быть выполнено открытым и лапароскопическим способом. Альтернативой вышеописанному лечению является радиочастотная абляция и криоабляция.

Радиочастотная абляция (РЧА) — это локальное уничтожение опухоли. Суть метода заключается в подведении к раку почки электрода, который испускает радиочастотные волны на опухолевые ткани. Это приводит к их нагреву и разрушению. Основной задачей РЧА является создание температуры 50-100 оС в области новообразования. В этом случае гибель раковых клеток происходит в течение 4-6 минут. Показанием к выполнению РЧА является маленькая опухоль размером не более 4 см, расположенная на периферии почки. Часто РЧА выполняют пожилым людям с высоким операционным риском.

Криоабляция также является точечным методом удаления опухолевых тканей и имеет такие же показания, как и РЧА. Метод позволяет разрушить светлоклеточный рак почки путем подведения к ним специальных криозондов и последовательной заморозки патологических тканей. Криоабляция может быть выполнена тремя способами:

• Открытый. Криоабляция осуществляется в процессе оперативного вмешательства. Преимуществами являются высокая точность в уничтожении рака и низкая вероятность повреждения здоровых тканей, нервных волокон и сосудов.
• Чрескожный. Выполняется под контролем УЗИ. Является операцией с малой травматичностью.
• Лапароскопический — является эффективным оперативным вмешательством по лечению рака. Позволяет с высокой точностью расположить криозонды, при этом обладает меньшей травматичностью в сравнении с открытым способом.

Лекарственная терапия, как правило, используется при диссеминированных формах рака почки. Преимущественно применяются таргетные препараты. Они ингибируют белки и ферменты, которые контролируют процесс роста светлоклеточного рака почки. Используются ингибиторы тирозинкиназы, моноклональные антитела, ингибиторы мишени рапамицина млекопитающих.

Лучевая терапия используется при метастатическом поражении костной ткани и головного мозга. Данные методы не позволяют добиться радикального лечения метастазов светлоклеточного рака почки, но позволяют уменьшить симптомы и улучшить качество жизни больного.

Диспансерное наблюдение

Регулярное медицинское наблюдение позволяет своевременно выявить рецидивы светлоклеточного рака, метастазы и оценить работоспособность почек. Диспансерный надзор осуществляется с помощью УЗИ или КТ и длится не менее 5 лет. Для оценки работы почки используют лабораторные методы исследования — определение уровня креатинина, электролитный состав, скорость клубочковой фильтрации.