Рак органов репродуктивной системы и беременность

Вашкевич Ирина Владимировна

Беременность не может быть провокатором онкологических заболеваний. У женщин в положении рак встречается с частотой, не выходящей за рамки общей статистики. На стадии беременности чаще всего обнаруживают рак шейки матки и молочной железы, а уже во вторую очередь все иные виды. Но очаги онкологических заболеваний могут возникнуть задолго до обнаружения. Беременность становится лишь поводом для обследования, в ходе которого обнаружен рак.

Диагностика во время беременности

К безопасной для плода диагностике относится метод ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Насчет МРТ у гинекологов есть разногласия, поэтому в ряде клиник этот метод может быть исключен либо применяться с большой осторожностью. Но доказанных противопоказаний для эмбриона магнитный резонанс не имеет. Рентген беременным можно делать выше диафрагмы с использованием свинцового фартука. До того же уровня можно применять компьютерную томографию (КТ), например, для исследования легких, головного мозга, щитовидной железы. Естественно не наносит никакого вреда беременным и плоду анализ крови на онкомаркеры. Биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием также активно используется при обследовании беременных с подозрениями на раковые опухоли.

К неразрешенным методам диагностики относится позитронно-эмиссионная томография (ПЭ КТ), поскольку ее влияние на зародыш до конца не изучено.

У беременных частота выявления онкозаболеваний не выходит за рамки статистической для популяции. Многое зависит от возраста беременной женщины. К сожалению, с возрастом рак встречаются чаще у людей в целом. Соответственно и беременные не являются исключением.

Лечение рака во время беременности

Будущим матерям очень важно знать, что большинство видов онкологии напрямую не угрожают плоду. Только меланома и лейкоз могут вызывать метастазы у плода, но и это случается крайне редко (в мире известно не более сотни случаев метастазирование этих видов рака в плаценту и эмбрион). Но определенную опасность может представлять лечение онкологии в период вынашивания.

Химиотерапия относится к жестким видам лечения, оказывающем влияние на весь организм в целом. Разумеется, используемые химические препараты, подавляющие рост раковых клеток, могут вызывать пороки у эмбриона, несмотря на природный защитный барьер. Вероятность развития пороков у плода тем выше, чем дольше и интенсивнее проводится химиотерапия. Больше всего рисков возникает, если такое лечение назначают уже в первом триместре. Но есть схемы, которые имеют показания при беременности, например, при таком виде рака, как синдром Ходжкина.

Во втором и третьем триместре эмбрион менее уязвим при химиотерапии. Но препараты могут вызывать задержку развития эмбриона. В медицинской литературе описаны случаи внутриутробной гибели плода. Несмотря на то, что это редкие в практике случаи, они дают основания с большой осторожностью подходить к использованию препаратов химиотерапии.

Лучевая терапия, как и воздействие химическими препаратами, несет в себе определенный риск для эмбриона. Поэтому при составлении схем и определении методики лечения рака у беременных решение принимают, взвешивая степень пользы и вреда. Лучевая терапия – важный этап в борьбе с многими видами рака. На ранних сроках беременности, когда зародыш еще мал и защищен от облучения толщей материнских тканей, этот метод не наносит ему вреда при дозах, не превышающих 100 мГр. Эти данные были получены в результате масштабных исследований применения лучевой терапии на животных, а также на основании практики влияния метода на людей в т.ч. и внутриутробного периода. Радиоактивные методики могут привести к гибели зародыша на самых ранних стадиях – до имплантации и в ее процессе.

Хирургическое вмешательство с целью удаления раковых опухолей у беременных – относится к наименее спорным методикам. При соответствующих показаниях его можно проводить на любом сроке вынашивания. В мировой статистике проведения операций женщинам на том или ином сроке беременности фигурирует цифра 65%. Методики анестезии и самих хирургических манипуляций имеют некоторые особенности, связанные с физиологическим состоянием матери, а также с мерами безопасности плода. В частности критический срок проведения лапароскопии в брюшной полости ограничен 28-ю неделями беременности.

Один из главных факторов риска операций для женщин в положении – тромбоэмболические осложнения. Перенесшим хирургическое вмешательство рекомендовано профилактическое лечение таких осложнений. При операциях на матке распространена практика применения токолитиков.

Влияние онкологических заболеваний на плод

Медицина пока не может объяснить всех механизмов воздействия основных методик лечения рака у матери на развивающийся в ее утробе эмбрион. Само заболевание не проникает метастазами в плод (за редким исключением). Опасность для ребенка представляют агрессивные методы, которые применяются для лечения рака. Медицинская наука не дает однозначного ответа на то, как влияет препарат или облучение на плод. Известны случаи, когда у близнецов, растущих в утробе матери, проходящей курс химиотерапии, наблюдались абсолютно разные последствия.

Дети, рожденные от матерей, проходивших курсы химиотерапии даже начиная с первого триместра, в большинстве рождаются здоровыми. Отклонения у них встречаются в порядке статистических. В зарубежной литературе приводятся результаты 20-летних исследований, в ходе которых изучалось 58 беременностей женщин с гемоблистозными видами рака. Дозы химических препаратов они получали уже в первом триместре. Из общего числа исследуемых произошло два выкидыша и два случая мертворождения. У остальных не наблюдалось врожденных аномалий, пороков умственного, физического или полового развития. За время наблюдения некоторые дети успели стать родителями, и их потомство тоже не имело врожденных патологических признаков.

Ранняя диагностика онкологии у беременных способствует улучшению прогноза. В таком случае чаще удается побороть основное заболевание (рак) у женщины и не дать ему развиться до стадии, угрожающей жизни ее и ребенка, которого она вынашивает. Избавление от беременности в большинстве случаев не улучшает прогноз для матери, у которой после лечения резко снижается фертильность вплоть до бесплодия.

Говоря о влиянии рака на эмбрион, нельзя не затронуть психологический аспект состояния беременной женщины, которой поставили диагноз злокачественного заболевания. На фоне эмоционального потрясения могут происходить выкидыши, преждевременны роды, поэтому к таким пациенткам нужен особый подход.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ключаров И. В., Хасанов А. А.

УДК 618. 1 - 006. 6 : 618. 3 - 06

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГЕНИТАЛИИ И БЕРЕМЕННОСТЬ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

И.В. Ключаров, А.А. Хасанов

Кафедра акушерства и гинекологии № 1 (зав. - докт. мед. наук А.А. Хасанов) Казанского государственного медицинского университета

Рак является второй причиной смерти среди женщин репродуктивного возраста, осложняя от 0,02 до 01% случаев всех беременностей [10]. Диагностированный во время беременности рак представляет собой сложную проблему, возникающую перед врачом, женщиной и ее семьей. На исход заболевания и беременность оказывают влияние как взаимосвязанные этические, религиозные взгляды, эмоциональные убеждения пациентов, так и медицинские этические проблемы. Преимущества и негативные последствия диагностических, химиотерапевтических, лучевых и хирургических процедур должны быть тщательно взвешены во избежание их неблагоприятного влияния на внутриутробный плод. Именно здесь чаще всего скрывается конфликт интересов матери и плода.

Согласно предложенному А.Ф. Урманчеевой [5] определению опухоли органов репродуктивной системы, новообразования, обнаруженные во время беременности или в течение 6 месяцев после ее прерывания и через 12-18 месяцев после родов, относят к ассоциированным с беременностью, так как клинические и морфологические проявления опухоли присутствуют уже во время беременности.

Эпидемиологические данные о сочетании рака и беременности показывают, что заболеваемость раком гениталий во время беременности невысока и варьирует от 0, 02 до 0,1% среди всех злокачественных опухолей [3, 4, 9, 10, 13]. По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов (ЛСОО, 1995), в США ежегодно осложняется онкозаболеваниями 3500 беременностей. Частота такого сочетания имеет тенденцию к возрастанию в связи с увеличением возраста беременных [2, 3, 9, 10, 13].

Сведения, представленные отечественными авторами [2, 3, 4], свидетельствуют о стимулирующем влиянии беременности на рост и развитие опухолей. Это связывается, с одной стороны, с подавлением клеточного иммунитета, а с другой - стимулирующим опухоль воздействием гормонов матери и фе-топлацентарного комплекса. В большинстве публикаций [6, 8-10 13-15] приводятся сведения о том, что беременность не только не ухудшает, а в ряде случаев улучшает результаты лечения и прогноз для матери. Это отчетливо заметно в структуре рака шейки матки при беременности В результате цитологического скрининга беременных более 70% случаев заболевания представлено стадией не более 1а, что соответственно определяет лучший прогноз для матери. При раке эндометрия опухоль представлена чаще всего высокодифференцированной аденокар-циномой с поверхностной инвазией в миометрий и соответственно эти пациентки имеют благоприятный прогноз при проведении радикального или органо-сохраняющего лечения [2, 9].

Возникновение, рост и распространение опухолевого заболевания связаны с многообразными метаболическими и иммунологическими нарушениями, которые могут оказать влияние на течение беремен-

ности, приводя к тем или иным осложнениям [2]. Так, феохромоцитома надпочечников вызывает гипертонические кризы, отеки, острое нарушение мозгового кровообращения, шок. Рак печени и острый лейкоз могут приводить к обильным внутренним и наружным кровотечениям. Возможны осложнения, связанные с интоксикацией и инфекцией.

Определенный риск для беременности и плода связан с проводимыми диагностическими и терапевтическими процедурами [5, 7, 9-11, 13]. Необходимо помнить, что для плода прогноз более благоприятен при выявлении опухоли в III триместре, а для матери - в I [2].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о потенциальной возможности вызывать лейкемию и солидные опухоли у детей и взрослых. Риск возникновения этих заболеваний при облучении во время беременности повышается в 2-3 раза [11].

N.A. Pavlidis [12] рекомендует ограничить проведение стадирующих рентгенопроцедур беременным с онкозаболеваниями - рентгенография живота, радиоизотопное сканирование и компьютерная томография должны быть исключены. Рекомендованы УЗ-исследование, рентгенография органов грудной клетки и головы, а также магнитно-резонансное исследование головного мозга при стадировании опухолей, поскольку в этих ситуациях избегается прямое воздействие радиации на плод.

Результатом негативного воздействия облучения в периоде имплантации (первые 10 дней) может явиться гибель эмбриона [9, 10], в периоде органогенеза (10 дней - 12 нед) - задержка внутриутробного развития плода, врожденные пороки развития, в плодовом периоде (8 нед - до срока родов) - задержка внутриутробного развития плода, продолжающаяся после рождения, врожденные пороки развития, микроцефалия, задержка интеллектуального развития.

Следует указать, что пороговая доза облучения находится в пределах 5 - 25 сантиГр, в то время как большинство диагностических исследований вызывает облучение значительно меньше указанного даже при отсутствии защиты области живота [10]. Степень воздействия только нескольких таких процедур, как в/в пиелограмма, компьютерная томография области живота, бариевые клизмы, очень близка к нижней границе пороговой дозы [9, 10].

У беременных с аномальным Пап мазком диагноз может быть установлен с помощью кольпоско-пии и биопсии, проводимой прицельно под кольпо-скопическим контролем. Проведение эндоцервикаль-ного кюретажа при беременности противопоказано [12]. Конизация шейки матки имеет ограниченное значение, так как связана с возможностью нарушения беременности. Только в тех ситуациях, когда имеется высокая вероятность опухолевого поражения и зона стыка не может быть исследована коль-поскопическим путем или опухоль распространяется в цервикальный канал, может быть произведена

конизация. Однако E.R.Novak [12] рекомендует перед этим провести кольпоскопическое исследование опытным кольпоскопистом и при возможности ограничиться клиновидной или петлевой биопсией одного участка, чтобы избежать конизации. N.A.Pav-lidis [13] приводит данные об относительной безопасности биопсии в объеме конизации, осложняющейся прерыванием беременности в 17% случаев (в I триместре частота прерывания достигает 33%).

Цитостатические препараты во время беременности оказывают вредное воздействие на плод, новорожденного и мать. Для плода и новорожденного эти повреждающие эффекты включают мутации, тератогенез, которые проявляются врожденными пороками развития (ВПР), токсическим воздействием на органы и замедленным развитием, а для матери в первую очередь самопроизвольным прерыванием беременности и бесплодием.

С учетом проникновения химиотерапевтических препаратов через плаценту особое значение имеет время назначение препаратов. В большинстве случаев токсические эффекты были зафиксированы после терапии в 1 триместре, в периоде эмбриогенеза и реже во II и III триместрах. Доля ассоциированных с химиотерапией ВПР составляет 12,7-17%, а небольшой массы тела плода при рождении -до 40%. Уровень ВПР в популяции варьирует от 1 до 3% [7, 9, 10, 13].

Наиболее часто ВПР зафиксированы при применении антиметаболитов (аминопептин, метотрек-сат, 5-ФУ, арабинозил цитозин) и алкилирующих агентов (бусульфан, циклофосфамид, хлорамбуцил). D.C. Doll et al. [7], изучив 139 случаев полихимиотерапии, проводившихся в I триместре, обнаружили ВПР в 25% случаев, что несколько выше, чем при монохимиотерапии (17%). Панцитопения развилась у 33% новорожденных, подвергшихся воздействию химиотерапии во внутриутробном периоде.

Принципиальное решение вопроса о пролонгировании беременности, проведении диагностических и лечебных процедур, откладывании сроков начала терапии или прерывании беременности, а также объеме терапии принимает лечащий врач при участии беременной, ее семьи и других необходимых специалистов [3-5, 9, 10, 13]. Необходимость выбора лечить или отложить лечение больной раком возникает в следующих случаях: 1) беременность нежелательна; 2) срок беременности менее 24 нед; 3) онкозаболевание диагностировано после достижения плодом зрелости; 4) рак имеет распространенный характер или отсрочка не изменит прогноза для матери. Такие ситуации нетрудно разрешить. Сложности же в выборе обусловлены такими случаями, когда беременность является желанной, а плод -незрелым [9].

В I и II триместрах на первое место должно быть поставлено сохранение здоровья женщины, на второе - обеспечение донашивания беременности и рождения жизнеспособного ребенка [2]. Определение стадии опухоли осуществляется на основе классификаций FIGO и ТNМ с учетом данных гинекологического и дополнительных лучевых методов исследования.

В процессе лечения следует обеспечить [13] улучшение состояния беременной, адекватный объем лечения онкозаболевания, защиту матери и плода на фоне терапии, сохранение репродуктивной функции женщины.

Медицинский аборт в I триместре рекомендуется при местнораспространенном раке шейки матки,

распространенном раке молочной железы, требующем системной терапии, III и IV стадиях агрессивной ходжкинской и неходжкинской лимфомы и острой лейкемии [13].

Несмотря на противоречивые данные о влиянии беременности на возникновение, течение и метаста-зирование опухолей, в ряде случаев допустима отсрочка начала лечения онкобольной до достижения плодом зрелости и жизнеспособности [5, 8, 9, 14].

Рак шейки матки в сочетании с беременностью является одной из наиболее часто встречающихся опухолей и выявляется в 1-13 случаях на 10 тысяч беременностей и в одном случае на 1000-2500 родов [5]. Среди больных частота сочетания рака шейки матки с беременностью составляет 1-3%. Средний возраст таких пациенток - 30 лет [4]. Частота выявления сапсег in situ среди беременных варьирует от 0,025 до 0,13%, что соответствует частоте опухоли в популяции [12]. Распространенность рака шейки матки в последнее время снизилась вследствие улучшения скрининговых исследований, основной целью которых является исключение инвазив-ного рака шейки матки. Диагностика данной опухоли во время беременности может быть затруднена, если кровотечение рассматривать как симптом нарушения беременности. Тем не менее, по данным литературы [5, 10], во время беременности имеется в 3,5 раза более высокий шанс обнаружить рак шейки матки в I стадии из-за частого акушерского обследования. При подозрении на рак шейки матки необходимо провести онкоцитологическое обследование, кольпоскопию, а также петлевую и клиновидную биопсию шейки матки [12]. Эндоцервикальный кюретаж противопоказан. N.A.Pavlidis [13] приводит данные о прерывании беременности в 17% случаев, а в I триместре - до 33% при диатермокониза-ции шейки матки.

Поскольку большинство случаев рака шейки матки диагностируется на ранних стадиях заболевания, в ряде эпизодов онкозаболевания можно отложить основной этап лечения до достижения плодом зрелости и жизнеспособности. Такому решению способствует высокий уровень неонатологической помощи, при котором значительно снизились перинатальная заболеваемость и смертность [5, 10].

При инвазии опухоли до 3 мм и отсутствии вовлечения в процесс лимфатических и кровеносных сосудов беременность может быть пролонгирована до срока доношенности с родоразрешением через естественные родовые пути. При инвазии 3-5 мм и наличии раковых эмболов в сосудах также возможно пролонгирование беременности с последующим родоразрешением кесаревым сечением, за которым следует расширенная экстирпация матки по Верт-гейму с тазовой лимфаденэктомией. При инвазии опухоли более 5 мм ее необходимо лечить как инва-зивную карциному с учетом срока беременности и желания родителей [8-10, 13, 14].

Рекомендации по лечению пациенток с Ib стадией рака шейки матки противоречивы. Так, Т. Germann et al. [8] на основании анализа 9 случаев сделали вывод, что лечение больной с опухолью размером менее 2 см без метастазов в лимфоузлы (стадия IB) может быть отложено до достижения плодом желаемой зрелости и жизнеспособности. Анализ 49 случаев рака шейки матки стадии IB, проведенный L. Sadler et al. [14], показал, что отсрочка по меньшей мере на 6 недель от момента диагноза до проведения лечения в 47 случаях не проявилась прогрес-сированием или рецидивом рака; в 2 случаях женщины погибли.

При II стадии рака шейки матки основным методом лечения является лучевая терапия. При жизнеспособном плоде перед облучением необходимо родоразрешение путем кесарева сечения.

По мнению N.A. Pavlidis [13], рак шейки матки не оказывает негативного влияния на беременность. Несколько ретроспективных исследований [8-10, 14] показали отсутствие разницы в степени дифферен-цировки опухоли или 5-летней выживаемости беременных и небеременных пациенток.

В настоящее время отсутствуют данные о существенной разнице исходов рака шейки матки для пациенток, родивших через естественные родовые пути, в сравнении с кесаревым сечением. Однако кесарево сечение может быть предпочтительнее вследствие возможности избежать имплантационные метастазы в область промежности [9, 10, 14].

Заболеваемость раком яичников, ассоциированным с беременностью, составляет 1:800-20000 [9, 15]. Доля злокачественных опухолей среди всех новообразований яичников, сочетающихся с беременностью, варьирует от 2 до 6% [9]. У молодых женщин чаще встречаются герминогенные опухоли, с возрастом - эпителиальные, несколько реже - опухоли стромы полового тяжа.

Необходима дифференциальная диагностика этих опухолей и доброкачественных опухолей яичников (желтое тело беременности, лютеиновые и фолликулярные кисты, пролиферация гранулезных клеток, липомы яичника), внематочной беременностью и субсерозном миоматозном узле на ножке.

В большинстве случаев рак яичников при беременности протекает бессимптомно и является случайной находкой при УЗИ или во время кесарева сечения. Иногда могут возникать боли в животе из-за разрыва кисты или перекрута ее ножки, увеличения объема живота, препятствия продвижению плода во время родов [9, 15].

Целесообразно динамическое наблюдение с повторным УЗИ на сроке от 14 до 16 нед беременности при наличии односторонней, жидкостной, подвижной и бессимптомной кисты диаметром Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Урманчеева АФ.//Практич. онкол. - 2002. -№ 3. - С. 183-193.

6. Batra S, Singh M., Wynn J.S. //Int J. Gynecol. Cancer. - 2006. - Vol.16 (1). - P. 365-368.

7. Doll D.C., Scott Ringenberg Q., Yarbo J.W. // Semin. Oncol. - 1989. - Vol.16. - P. 337-346.

8. Germann N., Haic-Meder C., Morice P. et al.// Ann Oncol. - 2005. - Vol.16 (3). - P. 397-402.

9. Greer B.E., Goff B.A., Koh W.J. et al. Cancer in pregnant patient./ from: Principle and practice of gynecologic oncology. Li ppincott-Raven Publishers. - 1997.- P. 463-485.

10. Lishner M.// Ann Oncol. - 2005. - Vol.14 (3). -P. 31-36.

11. Male R.H.// Br. J. Cancer. - 1990. - Vol.62. -P. 152-168.

12. Novak E.R. Novak's textbook of gynecology. -1988. - P. 674-675.

13. Pavlidis N .A.// Ann Oncol. - 2000. -Vol. 11(3). - P. 247-255.

14. Sadler L., Sykes P.//Ann Oncol. - 2005. -16 (3). - P. 341-343.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье освещена проблема онкологических заболеваний во время беременности

Диагностика
Клиническая картина многих онкологических заболеваний сходна с симптомами, характерными для беременности, такими как тошнота, слабость, анемия, дискомфорт или кровянистые выделения из влагалища, боли или дискомфорт в животе и др. Физиологические изменения в молочной железе при беременности (увеличение объема железистой ткани, лактостаз, выделения из соска) делают проблематичным обнаружение опухоли как пациенткой, так и врачом. В связи с этим обращение к врачу и диагностика рака молочной железы во время беременности запаздывают, и чаще всего выявляются распространенные стадии заболевания. Поэтому рак молочной железы во время беременности связан с более частым метастазированием в лимфатические узлы и другие органы по сравнению с небеременными женщинами.
Для диагностики онкологического заболевания нередко требуется применение лучевой диагностики и радиоактивных веществ, в связи с чем нужен взвешенный подход для определения показаний и возможного негативного влияния радиации на внутриутробное развитие плода. Кроме дозы и вида лучевой энергии нужно также учитывать подвергающуюся исследованию часть тела беременной и стадию развития эмбриона [17]. При этом помимо возможного риска нарушения органогенеза для плода существует также риск развития канцерогеза в детском и подростковом возрасте, который возрастает уже при дозе ионизирующего облучения 10 мГр [18]. Рентгеновское излучение и компьютерная томография обладают самой высокой дозой облучения, но они могут быть безопасно выполнены с экранированием живота.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее предпочтительными методами диагностики во время беременности. Использование МРТ во время беременности не показало отрицательного влияния на здоровье новорожденных, в т. ч. на функцию органов слуха [19, 20]. Низкомолекулярные водорастворимые вещества, такие как йодсодержащие (КТ) и гадолиниум (МРТ), переходят трансплацентарный барьер и определяются в незначительных количествах в фетальной крови. Мутагенного или тератогенного эффектов при аппликации общепринятых доз (0,1 ммоль/кг) зафиксировано не было. При парентеральном применении йодсодержащего контрастного вещества после 12 нед. беременности рекомендуется исследование функции щитовидной железы у новорожденного сразу после родов [21].
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) с изотопом фтор-18-фтордезоксиглюкоза (18-ФДГ) необходима при поиске метастазов, определении первичной опухоли, так называемого CUP-синдрома (cancer unknown primary) или для контроля результатов противоопухолевого лечения. Использование ПЭТ-КТ во время беременности пока противопоказано в связи с малоизученным влиянием на плод. Сейчас существуют единичные наблюдения использования данного метода во время беременности. В одной работе авторы применили 18F-ФДГ ПЭТ без КТ у 5 беременных с онкологическим заболеванием, установив при этом, что доза излучения для плода составила в среднем 1,1–2,43 мГр, что значительно ниже пороговой дозы для детерминированных эффектов, связанных с воздействием радиации на плод [22]. Это немногочисленное обнадеживающее исследование открывает дальнейшие перспективы в применении ПЭТ у беременных с онкологическими заболеваниями.

не только угроза, но и перспектива

Здоровье людей за последние два-три десятка лет ухудшилось. Это касается, увы, и тех женщин, которые готовятся стать мамами. Беременные страдают от самых разных заболеваний, в том числе и онкологических.

О возможностях и перспективах вынашивания беременности женщинами, перенесшими рак, а также о применении химиотерапии во время беременности на Международном конгрессе акушеров и гинекологов в Новосибирске рассказал германский специалист Владимир ПАУКЕР. По его мнению, рождение детей у женщин, прошедших химиотерапию – это реальность, к которой надо подходить здраво.

Каков же современный европейский взгляд на химиотерапию беременных?

Мы привыкли оценивать уровень медицинской помощи в западноевропейских странах как на порядок более высокий, чем тот, что предоставляется российским беременным. Между тем, в отношении онкологических заболеваний европейские акушеры стольже консервативны, как и наши медики.

В 2010-м подобное исследование проводилось в Дании. Там изучили истории болезни 10 тысяч женщин репродуктивного возраста, перенесших рак груди. Среди забеременевших впоследствии женщин процент искусственного прерывания беременности составил 82%!

Наверное, если поставить себя на их место, понять такое решение можно. Страшно брать на себя столь серьезный груз ответственности - оставлять ребенка после лечения рака, не зная наверняка, каким он родится. Что думает по этому поводу доктор Паукер?

К сожалению, как говорит Владимир Паукер, в Европе не ведется статистического учета случаев перинатальной онкологии и раковых заболеваний у беременных. Трудно сказать, насколько ухудшилось положение дел в этой области в последние годы - опираться можно лишь на косвенные данные, а они таковы.

Увеличение возраста женщины на пять лет вдвое увеличивает ее шансы приобрести раковое заболевание. Неудивительно, что 3% впервые обнаруживаемого рака груди диагностируется во время беременности.

Изменилась и частота различных видов онкологических заболеваний: если еще 13 лет назад первое место (по исследованиям норвежских ученых), занимал рак шейки матки, второе – рак груди и третье – меланома, то сейчас на первом месте стоит меланома.

- В Германии это связано с тем, что женщины очень часто посещают солярий. Они могут обойтись без обеда, но не могут без солярия.

У нас нет солнца, зато теперь есть меланома – рак кожи, с горечью констатирует немецкий специалист.

Может, и сибирским красавицам стоит задуматься об этом?

Прежде всего - успокоиться

Несомненно, важен специалист, который в этот непростой период жизни женщины был бы с нею рядом и поможет выйти из депрессивного состояния, которое само по себе негативно сказывается на ходе беременности.

Не бояться обследований

Пока не существует достоверных данных как отразится на развитии ребенка сочетание даже минимальных доз радиации и химиотерапевтических препаратов, безопасные по отдельности. Поэтому сегодня европейские акушеры стараются обойтись альтернативными методами диагностики, такими, как ультразвук.

Решать вопросы тактики лечения совместно с компетентным специалистом

Но это - диагностика беременных. А каково, к примеру, влияние химиотерапии на еще не рожденного ребенка?

Данные очень скудны. И вот что говорит об этом Владимир Паукер:

- Вообще, это вопрос философский. Дело в том, что благоприятное время начала лечение опухоли для матери и плода диаметрально противоположны. Чем позже начинаем лечить, тем хуже для матери, и чем раньше - тем хуже для плода. Все индивидуально. Иногда ситуация позволяет отсрочить начало терапии, ведь во многих случаях мы имеем дело не с агрессивным раком. Иногда рак можно излечить на стадии беременности хирургическим путем, после чего дальнейшего лечения уже не требуется. Во всяком случае, нужно протянуть, если есть возможность, до развития максимально возможной жизнеспособности плода, а уж потом начинать терапию.

На основании экспериментальных данных пока считается, что химиотерапия в первом триместре (до 12 недель беременности) не рекомендуется, поскольку сопровождается высокой частотой пороков развития плода. А вот определенный режим химиотерапии во 2-3 триместре для ребенка безопасен.

Нам удалось побеседовать с доктором Паукером после его выступления и задать несколько вопросов.

- Хотелось бы уточнить, как давно в мире применяется химиотерапия в лечении рака у беременных?

- Первый случай химиотерапии беременной был зафиксирован США еще в 1946 году. Женщина после этого выжила и родила нормального ребенка. Все произошло тогда случайно. Врачи не знали, что она беременна – ведь ультразвука тогда не было. Задержку менструации сочли одним из клинических признаков заболевания и решили начинать лечение. К счастью, все обошлось.

- А как давно вы начали практиковать химиотерапию для беременных в Германии?

- Первый опыт был лет 10-15 назад. Тогда это только-только начиналось, и мы не знали, что из этого получится, у нас совсем не было никаких данных. Их и сейчас не много - вы видите, что в Европе люди пока не готовы к внедрению химиотерапии в акушерскую практику.

Я уже говорил, что тут нужен скорее философский подход, когда врач думает вместе с пациенткой, когда он пытается понять и помочь, а не говорить просто, что ей делать: они должны идти одним путем.

- А что про Россию можете сказать?

- На основании выступлений на конгрессе, которые я слышал, могу заключить, что медицинская практика в России на очень высоком уровне в этом вопросе; нет существенных отличий от Европы. А ваш научный потенциал просто огромен!

- Сегодня трудно говорить о благополучии рожденных после химиотерапии детей. Оно не вызывает у вас опасения?

- Понимаете, надо смотреть с другой позиции. На сегодняшний день может и страшно. Но медицина не стоит на месте. Она развивается очень быстро, и через 10-15-20 лет можно будет выращивать органы. И если это жизненно необходимо больному, вы сможете ему помочь.