Рак молочной железы в практике семейного врача

Молочная железа является органом, в котором весьма часто развиваются опухоли как доброкачественные, так и злокачественные, причем последние встречаются значительно чаще.

Среди всех злокачественных опухолей у женщин рак молочной железы занимает одно из первых мест. При этом, по данным большинства современных клинико-статистических исследований, частота заболеваний раком молочной железы во всем мире возрастает.

Увеличение числа больных раком молочной железы нельзя отнести лишь за счет улучшения ранней диагностики, более совершенного учета больных с предраковым состоянием и эффективного санитарного просвещения.

Известно, что железистый (молочный) эпителий, вследствие нейро-эндокринных влияний, постоянно меняется в периоды менструального цикла, беременности, менопаузы. При этом деятельность молочной железы находится в тесной гормональной связи с яичниками, гипофизом, надпочечниками. Роль гормональных факторов в возникновении рака молочной железы подтверждается клинико-статистическими исследованиями. Так известно, что рак молочной железы редко возникает до полового созревания, т.е. примерно до 18 лет. С возрастом, по мере старения организма женщины, частота рака значительно увеличивается. Наконец, рак молочной железы встречается чаще среди небеременевших и нерожавших женщин, а также рожавших, но не кормивших грудью.

Особенно заметна связь гормональных нарушений с появлением в молочной железе различных форм доброкачественных опухолей, фиброзно-кистозной мастопатии. Последние, равно как и фиброаденомы относятся к дисгормональным предраковым заболеваниям молочной железы. Частота перерождения доброкачественных дисгормональных опухолей в рак, по данным разных авторов колеблется в пределах от 0,8-1,8 до 15-52,4%.К особенно неблагоприятным в этом отношении новообразованиям следует отнести узловые формы фиброзно-кистозной мастопатии и пролиферирующие цистаденомы.

Патологоанатомические исследования показывают многообразие форм рака молочной железы. Почти все они, кроме рака Педжета, возникают в толще органа на различной глубине, чаще по наружному краю молочной железы. Постепенно увеличиваясь в размерах и разрастаясь, опухоль захватывает окружающие ткани, в первую очередь близлежащую клетчатку и молочные ходы. С течением времени в раковый процесс вовлекаются мышцы, фасции, кожа.

У молодых женщин рост, распространение и метастазирование опухоли происходит значительно быстрее. Различают 2 основных направления ближайшего (регионарного) метастазирования: подмышечное и загрудинное (парастернальное). Первое из них основное, поскольку подмышечные лимфатические узлы пропускают лимфу, оттекающую из всех отделов молочной железы. Далее она следует через под- и надключичные лимфатические узлы.

Именно эти перечисленные коллекторы поражаются метастазами в первую очередь, особенно при локализации первичной раковой опухоли в наружных квадрантах молочной железы и при центральном (околососковом) её расположении. Опухоли, растущие во внутренних секторах железы способны поражать метастазами парастернальные лимфатические узлы.

Единых правил или законов метастазирования нет. Как ближайшие, так и отдаленные метастазы могут появляться в любые сроки до и после радикального лечения. Отдаленные метастазы поражают наиболее часто легкие, печень, кости скелета. Описаны поражения отдаленными метастазами почти всех без исключения других органов и систем.

ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ в начальном периоде его возникновения клинические симптомы и жалобы, как правило, ОТСУТСТВУЮТ.

Наиболее часто уплотнение в молочной железе впервые обнаруживается случайно самой пациенткой или врачом, порой при исследовании других органов, проведении ЭКГ и т.д.

ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СЛЕДУЕТ НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ.

Церковь же считает врачевание богоугодным делом и, как правило, православные священники всегда дают благословение на операцию и лечение. Если это не происходит, значит, как говориться, здесь что-то не то.

ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ НИЖЕ СИМПТОМЫ ГОВОРЯТ О БОЛЕЕ ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕМ ПРОЦЕССЕ:

Выраженные боли, особенно колющего или пульсирующего характера чаще сопутствуют различным доброкачественным заболеваниям молочных желез, преимущественно воспалительного происхождения.

В запущенных случаях рака молочной железы, сдавливающих крупные нервные стволы появляются интенсивные мучительные боли отдающие в спину, лопатку , руку. Резчайшие изнуряющие боли в спине отмечаются при метастатическом поражении позвоночника.

ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – при раке молочной железы, как правило, отмечаются различного рода деформации, тем более выраженные, чем длительнее и запущеннее заболевание. Так, уменьшение в размерах, сморщивание, смазанность обычной округлой конфигурации (за счет участка западения) характерно для скиррозной формы рака. Железа при этом смещается в сторону опухоли. Наоборот при диффузно-инфильтративных раках пораженная железа увеличена( больше здоровой), отечна, конфигурация ее нарушена, отмечается опущение её ниже границы здоровой железы.

ИЗМЕНЕНИЕ СОСКА – изменения со стороны соска носят различный характер, в начальной фазе развития опухоли сосок может отклоняться или западать на сторону поражения. По мере роста опухоли сосок уплощается, а затем втягивается. Особое внимание следует обратить на наличие кровянистых выделений из соска.

ЧТО ДЕЛАТЬ ЕСЛИ .

Первое – обратиться к врачу. Многие исследователи указывают на то, что многие женщины избегают обследования молочной железы из-за страха её потерять.

В начале 1980-х годов только четверть женщин в США знали о том, что после мастэктомии (удаления молочной железы) грудь можно восстановить. Сегодня уже более широко известно, что современная пластическая хирургия может создать новую грудь на месте удаленной. Многие женщины утверждают, что если бы больше знали о возможности восстановления груди, то большая их часть прошла бы обследование на ранней стадии. Ранний диагноз улучшает прогноз.

Раньше полагали, что женщине надо дать погоревать по поводу потери молочной железы, чтобы лучше оценить новую, так как грудь никогда не восстанавливали одновременно с удалением опухоли. И сейчас еще принято восстанавливать молочную железу спустя долгое время после операции по удалению опухоли, хотя исследования показали, что 96,6 % женщин предпочли бы, чтобы это было сделано немедленно.

ПСИХИКА ЖЕНЩИНЫ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ДИАГНОЗ

Само установление диагноза: рак молочной железы и последующее её удаление приводит к психическим расстройствам у 96,1% женщин. В послеоперационном периоде у больных после удаления молочной железы и поведения химиотерапии наблюдается социальная дезадаптация, которая может выражаться в потере работы или выходе на инвалидность, распаде семьи, эмоциональной изоляции, приобщении к религиозным организациям, приобретении пагубных привычек. Причем, чем больше времени проходит после удаления молочной железы, тем больше эти психические расстройства нарастают.

Поэтому одномоментная операция по удалению опухоли и восстановление молочной железы является средством психологической защиты женщины.

УДАЛЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ

После удаления молочной железы естественно возникает нарушение осанки, причем чем больше размер оставшейся молочной железы ,тем естественно большая нагрузка на позвоночник. Это нарушение ведет к появлению болей в грудном и шейном отделах позвоночника, часто с появлением неврологических симптомов со стороны рук.

Даже информированность женщины о возможном восстановлении молочной железы на диагностическом этапе включает механизмы психологической защиты

В процессе лечения рака молочной железы приходится решать две противоречивые задачи. С одной стороны , спасение жизни и излечение больной от смертельно опасного заболевания с другой стороны сохранение эстетически значимого органа. По этому стратегия должна исходить из одновременного решения двух задач: обеспечения максимальной онкологической радикальности и наилучшего эстетического результата.

Существуют несколько способов восстановления молочной железы: при помощи имплантов и при помощи собственных перемещенных тканей. Последний конечно более травматичный и оставляет после себя ещё и дополнительные рубцы на животе или спине. Выбор операции в каждом конкретном случае строго индивидуален.

Так как рак молочной железы является системным заболеванием, т.е заболеванием поражающим все органы и системы, то порой мастэктомия не является единственной операцией в лечении рака молочной железы. Необходимое в некоторых случаях удаление яичников выполняется лапароскопически (т.е. без разреза). Так же без калечащего разреза грудной клетки мы выполняем удаление загрудинных лимфатических узлов при их поражении ( торакоскопическая лимфодиссекция).

При небольших опухолях молочной железы возможно выполнение РАДИКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ.

Операция заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны.

Обычно после операции проводится химио-лучевое лечение.

В зависимости от расположения опухоли, размеров и формы молочной железы, наличия предшествующей биопсии возможно выполнение мастэктомии с сохранением кожи.

Операция включает в себя обязательное удаление сосково-ареолярного комплекса и удаления регионарных лимфатических узлов.

Как показывает анализ социально-психологического статуса, потеря молочной железы является для женщины серьезной психологической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и в обществе. Смириться с потерей молочной железы не могут около 30% этих женщин. Для преодоления этих проблем возможно выполнение операции с ОДНОМОМЕНТНОЙ или ОТСРОЧЕННОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Оглавление диссертации Усипбекова, Гульдана Жаксыбековна :: 2003 :: Москва

ГЛАВА 1. Современные взгляды на этиологию, патогенез и профилактику семейного рака молочной железы 9

1.1. Эпидемиологические и клинико-генетические аспекты рака молочной железы 9

1.2. Молекулярно-генетические аспекты рака молочной железы 19

1.3. Современные подходы к прогнозированию течения рака молочной железы 27

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35

2.1. Методы сбора материала 35

2.2. Характеристика материала исследования 38

2.3. Методы анализа материала 45

ГЛАВА 3. Доклинические особенности семейного рака молочной железы 47

3.1. Особенности состояния и функции репродуктивной системы 47

3.2. Перенесенные заболевания 54-59 Заключение 60

ГЛАВА 4. Особенности клинической манифестации семейного рака молочной железы 61

4.1. Возраст больных семейным и спорадическим РМЖ ко времени дебюта опухолевого процесса 61

4.2. Жалобы больных на момент первичного обследования 63

4.3. Период репродуктивной функции больных ко времени клинической манифестации РМЖ 64

4.4. Распространенность опухолевого процесса 65

4.5. Патоморфологическая характеристика РМЖ 69

4.6. Характер прогрессирования опухолевого процесса 75

4.7. Первично-множественные злокачественные новообразования 77

4.8. Характеристика семейного двустороннего РМЖ 77-78 Заключение 78

ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения больных семейным и спорадическим раком молочной железы 79

5.1. Отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы в группах сравнения 79

5.2. Выживаемость больных с учетом возраста ко времени клинической манифестации РМЖ 80

5.3. Выживаемость больных с учетом периода репродуктивной функции ко времени клинической манифестации РМЖ 82

5.4. Выживаемость больных семейным и спорадическим РМЖ с учетом стадии опухолевого процесса 84

5.5. Выживаемость больных семейным и спорадическим РМЖ в зависимости от морфологической структуры опухоли 84

5.6. Выживаемость больных семейным РМЖ с учетом генетической гетерогенности опухоли 85

5.7. Выживаемость больных семейным и спорадическим РМЖ в зависимости от проведенного лечения 86

5.8. Результаты многофакторного анализа выживаемости больных семейным и спорадическим РМЖ 90

Проблема рака молочной железы в настоящее время продолжает оставаться одной из самых сложных в онкологии. За последние 10 лет заболеваемость женщин раком молочной железы в России выросла на 16% и составила 48 на 100 тыс., а смертность — на 19% и составила — 24,4 на 100 тыс. женского населения. По темпам роста заболеваемости и смертности рак молочной железы занимает первое и второе место, соответственно, в общей структуре заболеваемости и смертности женщин от злокачественных новообразований [42].

Несмотря на успехи, достигнутые в разработке многочисленных схем комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы, 5-летняя выживаемость больных все же остается на весьма низком уровне и составляет в среднем 43% [43].

Основными причинами указанных статистических тенденций являются:

• прогрессирующее ухудшение экологической обстановки;

• крайне низкий уровень диагностики рака молочной железы на ранних стадиях (только 10-20% опухолей распознаются на I и II стадиях);

• низкий уровень эффективности лечения;

• отсутствие системы скрининга и мониторинга групп риска.

Вместе с тем, сегодня уже известно немало о биологии рака молочной железы. Показано, что фактором риска, играющим существенную роль в оценке опасности развития этого заболевания является наследственность. Как известно, основным признаком, по которому можно судить о наследственном характере заболевания, является накопление нескольких случаев болезни среди родственников, — семейные случаи. Установлено, что семейный рак молочной железы составляет не менее 7-10% от всех случаев опухолей этой локализации [2, 9, 72]. Однако, основная часть всех диагностированных случаев рака молочной железы приходится на генетически менее четкие случаи мультифакториальной природы. В некоторых ситуациях семейное накопление обусловлено другими факторами

В настоящее время идентифицированы по крайней мере 6 семейных синдромов, проявляющихся, как органоспецифической, так и органоассоциированной предрасположенностью к возникновению рака молочной железы. К ним относят:

• семейный ранний рак молочной железы;

• семейный рак молочной железы и яичников;

• семейный рак молочной железы / эндометрия / яичников / толстой кишки (синдром Lynch 2 или раковая семья I типа);

• семейный рак молочной железы / сарком мягких тканей / детских эмбриональных опухолей и др. (синдром Li-Fraumeni или раковая семья II типа);

• семейный рак молочной железы / яичников / эндометрия;

• семейный рак молочной железы / эндометрия / органов желудочно-кишечного тракта / легких [1, 30, 52, 113].

Первые четыре онкогенетических синдрома известны и описаны ранее [108, 109]. В настоящее время определены практически все гены, ответственные за эту синдромальную патологию [5].

Последние два онкосиндрома были установлены и описаны отечественным автором по определенным критериям идентификации, и генетического прогнозирования наследственных вариантов рака органов женской репродуктивной системы, гетерогенных с точки зрения локализаций опухолевого поражения [1]. Ген/гены, ответственные за возникновение и развитие этой наследственной онкопатологии, не известны [1, 2]. Таким образом, наследственная синдромальная онкопатология с учетом генетической гетерогенности, одним из проявлений которых является рак молочной железы, дополнена и приведена в соответствии с классификацией JI.B. Акуленко [1].

• необычно ранний возраст клинической манифестации заболевания -15-55 лет (средний возраст пораженных 42 года);

• синхронное, а чаще, метахронное первичное поражение обеих молочных желез и/или мультицентричный рост опухоли;

• сочетание с первичным поражением других органов (яичников, толстой кишки, эндометрия, щитовидной железы);

• семейный характер, соответствующий аутосомно-доминантному типу наследования;

• лучшая выживаемость больных, по сравнению с несемейными формами [1, 108].

Последняя характеристика наследственного рака молочной железы в настоящее время представляет особый интерес. Как было показано, общая 5-летняя выживаемость больных с семейными формами рака молочной железы, без учета стадии и проводимого лечения, составляет 75% против 43% в общей группе больных. Для представительниц семей с указанными онкосиндромами, страдающими двусторонним раком молочной железы, 25-летняя выживаемость составляет 100% [1]. Причины этого феномена пока не понятны.

Выяснение причин, обеспечивающих лучшую выживаемость больных с наследственной предрасположенностью, представляется крайне важным, поскольку не исключено, что семейный рак молочной железы требует нестандартных подходов к лечению и медицинской реабилитации этой категории больных.

Также не исключено, что организм-носитель терминальной мутации, обладает генетически детерминированной резистентностью к прогрессии опухоли.

Изучить клинические особенности семейного рака молочной железы и выявить факторы, влияющие на выживаемость этой категории больных.

1. Изучить особенности личного анамнеза больных семейным раком молочной железы, и на этой основе определить факторы, влияющие на клиническую манифестацию заболевания.

2. Изучить клинико-морфологические характеристики опухолей больных семейным раком молочной железы.

3. Провести анализ выживаемости больных наследственным раком молочной железы в зависимости от биологических, клинических характеристик опухоли, и примененных методов лечения.

4. Провести комплексный анализ изученных клинических показателей, и на этой основе выявить факторы, положительно и отрицательно влияющие на выживаемость больных семейным раком молочной железы.

На основании данных сравнительного анализа акушерско-гинекологического, опухолевого и семейного анамнеза, а также конституциональных особенностей больных семейными и спорадическими формами рака молочной железы выявлены факторы, способствующие реализации генетически детерминированного предрасположения к данной онкопатологии. Обнаружение особенностей, предшествующих возникновению опухоли у больных с семейным типом рака молочной железы, представляет интерес для практикующих врачей, так как позволяет выделить среди родственниц отягощенных семей тех, кто нуждается в длительном диспансерном наблюдении с целью первичной (доклинической) профилактики рака.

Подтверждено, что больные с семейным раком молочной железы отличаются более ранним возникновением и более благоприятным течением опухолевого процесса по сравнению с теми, у кого была спорадическая форма рака этой локализации. Также выявлено, что для больных, унаследовавших предрасположение к злокачественным новообразованиям, характерен мультицентричный рост опухоли молочной железы.

На основании полученных результатов показана зависимость прогноза жизни как от конституциональных признаков женщин, пораженных раком молочной железы, так и от метода лечения рака этой локализации. При семейном типе новообразования более эффективны методы местной терапии на опухоль (операция, облучение), тогда как при спорадическом раке молочной железы положительное влияние на прогноз оказывает комплексное лечение с общим лекарственным воздействием.

Таким образом, выявленные предикторы наследственного предрасположения к злокачественной опухоли и особенности течения болезни, а также наблюдаемые реакции на проводимое лечение, принципиально важны для дифференцированной тактики ведения больных с этиологически гетерогенными формами рака молочной железы.

Профилактика заболеваний молочных желез – это совокупность мероприятий, которые помогают предотвратить возникновение или развитие различных патологических состояний молочной железы. Соблюдение определенных правил и рекомендаций помогает вовремя выявить нарушения, сохранить не только здоровье, но и жизнь.

В профилактике заболеваний молочной железы выделяют два направления. Первое – профилактика заболеваний молочной железы, связанных с грудным вскармливанием. Второе – профилактика новообразований молочной железы.

• Обучение кормлению и уходу за грудью.

Часто кормящая мать находится в состоянии послеродового стресса, связанного с появлением ребёнка, с изменением форм собственного тела, поэтому она не всегда правильно воспринимает информацию, полученную от врача или медицинской сестры. Специалисты Ильинской больницы индивидуально объясняют каждой молодой маме правила, которые она должна соблюдать во время грудного вскармливания. Чрезвычайно важно исключить стрессовые ситуации при проведении грудного вскармливания. Женщина должна научиться самостоятельно выполнять необходимые гигиенические мероприятия. Этому ее обучают врач маммолог или специалист по грудному вскармливанию.

• Режим кормления ребенка в профилактике заболеваний молочной железы.

Существует два подхода: кормление по требованию ребёнка (кормление происходит, когда младенец плачет и требует грудь) и кормление по часам. Оба метода имеют право на существование, и у каждого есть свои плюсы и минусы. Врач и пациент совместно выбирают наилучший метод грудного вскармливания. Важно соблюдать простые правила, которые специалист по грудному вскармливанию подсказывает маме в зависимости от её индивидуальной семейной обстановки и от потребностей младенца. Необходимо исключить застой молока в молочной железе, это позволит избежать серьёзных проблем – воспалительных заболеваний молочной железы (мастит), травм соска и осложнений этих состояний. Кормление грудью в течение первых шести месяцев от рождения — очень большой плюс для здоровья младенца. Но нужно принять во внимание, что грудное вскармливание – не панацея, и не 100%-я гарантия крепкого здоровья ребёнка. Искусственное вскармливание не является однозначно плохим. Бывает, что кормящая женщина не справляется с грудным вскармливанием, или у неё часто возникают осложнения, требующие медицинских вмешательств, затрат её эмоциональных и физических сил, разлучения с младенцем для медицинских манипуляций. В этой ситуации может быть рекомендовано прекращение грудного вскармливания и переход на искусственное. К такой ситуации нужно отнестись спокойно – она не является катастрофой в жизни матери и ребёнка.

• Маммографический скрининг молочной железы.

Основной метод раннего обнаружения рака молочной железы – мамографический (рентгеновский) скрининг. Скрининг применяется во всем мире более 30 лет и дает превосходные результаты. Более половины образований молочной железы, выявляемых во время скрининга, являются доброкачественными, многие из них подлежат консервативному лечению, наблюдению в динамике, некоторые виды подлежат обязательному хирургическому лечению. Программы профилактического обследования молочных желез разработаны для трех возрастных групп: женщины до 40 лет, 40-65 лет и старше 65 лет.

• Факторы риска при новообразовании молочной железы.

Выявление индивидуальных факторов риска развития рака молочной железы – важный элемент профилактического обследования. Медицинской наукой разработаны несколько систем (шкал) для определения индивидуального риска развития рака молочной железы. Они включают следующие критерии: индекс массы тела, наличие вредных привычек (алкоголизм, курение), плотный фон на маммограммах, раннее начало менструальной функции, отсутствие беременностей и родов, малоподвижный образ жизни, наличие случаев рака молочной железы у ближайших кровных родственников, результаты биопсии молочных желёз с выявлением отклонения в их тканях. Семейный анамнез имеет большое значение. Доказано наличие генетической предрасположенности к злокачественным заболеваниям молочной железы — гены BRCA1 и BRCA2. Мутация этих генов у близких родственников (первой степени родства) и у самой пациентки определяет особый регламент обследования. Показаниями к проведению генетического исследования являются следующие факторы: наличие двустороннего рака молочной железы у близких родственников, множественные случаи рака молочной железы в семье, случаи рака молочной железы у родственников моложе 40 лет или у мужчин-родственников. Решение о выборе скрининговой программы в случаях повышенного риска – компетенция онколога.

• Самообследование молочной железы.

Для профилактики заболеваний молочной железы многие врачи рекомендуют выполнять самообследование органа. Сегодня этот метод считается спорным, т.к. при нём женщина может определить большое количество мнимых изменений. У такого исследования есть как плюсы, так и минусы. Плюс – самостоятельное выявление новообразований молочной железы. Результаты самодиагностики могут стать основанием для проведения обследования лучевыми методами. Минусом является обращение к врачу по поводу особенностей структуры железы, беспокойство женщины при выявлении изменений, обнаружение уже пальпируемого злокачественного образования, что не является благоприятным прогностическим фактором. Поэтому для раннего выявления угрожающих здоровью состояний молочной железы рекомендовано регулярное обследование у маммолога, начиная с возраста 19 лет вне зависимости от жалоб.

• Лучевые методы исследования молочной железы.

В качестве золотого стандарта обследования молочных желез во всем мире используется рентгеновская маммография, также в зависимости от конкретных клинических ситуаций проводят МРТ и ультразвуковое исследование молочных желез. Эти методы диагностики не заменяют друг друга, а дополняют. Кому и в какой ситуации нужно проводить то или иное исследования, решает врач. Ежегодное проведение маммографии молочных желез у женщин 40-65 лет снижает смертность от рака молочной железы на 18-20 %. Важно отметить, что пациентки моложе 40 лет также нуждаются в регулярных обследованиях, им преимущественно выполняется ультразвуковая диагностика. Подробно о инсрументальных методах диагностики заболеваний молочной железы можно узнать здесь.

• Роль врача общей практики (семейного врача).

В Ильинской больнице любой пациент может обратиться к врачу общей практики для расчета своего индивидуального риска развития рака молочной железы. Если случай требует участия узких специалистов, то лечением пациента будет заниматься мультидисциплинарная команда экспертов –маммолог, онколог, семейный врач, эндокринолог, психотерапевт и др. Семейный врач помогает пациенту проходить все этапы диагностики и осуществляет всеобъемлющую заботу о его здоровье.

1. По западным странам подсчитана частота встречаемости наследственного РМЖ среди женщин по отношению к общей популяции и среди всех случаев заболевания раком груди. Каковы эти цифры для России? Каковы риски развития рака молочной железы и рака яичников при таких показателях по сравнению с рисками в общей популяции?

2. В каких случаях женщине рекомендуют сделать генетическое тестирование? Врач какой специальности обычно рекомендует его провести? Можно ли выделить “группы риска” - женщин, которые по некоторым особенностям должны особенно внимательно подходить к вопросу наследственного РМЖ?

Вопрос о генетическом тестировании встает тогда, когда случаи рака прослеживаются в нескольких поколениях семьи пациетнки, особенно при возникновении рака яичников и рака молочных желез до 35ти лет и РМЖ у мужчин. Также учитывают и степень родства онкологического/ой больного/больной к консультируемой женщине. Чтобы подтвердить наличие наследственной предрасположенности, нужна консультация онколога- генетика и молекулярно-генетическое исследование. Важно помнить, что не все семейные случаи являются наследственными - они могут быть связаны с соматическими мутациями, которые не передаются по наследству. С другой стороны, если никто из родственников не болел раком, это не значит, что у него нет такой предрасположенности. Это обстоятельство многих, вероятно, насторожит и испугает. Но ситуации действительно бывают разные: можно не знать всех своих родственников или их диагнозы – люди порой скрывают от родных, что больны онкологическим заболеванием и т.д., и тогда проведение генетического обследования поможет прояснить ситуацию.

Общепринятых критериев включения в группы риска нет - они варьируют в разных странах. Есть обстоятельства, когда обратиться к генетику желательно, даже если нет поводов подозревать, что есть наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Например, сделать это стоит в том случае, если у пациента или родственников были или есть множественные доброкачественные опухоли (полипы, пигментные невусы), или если супруги с онкологически отягощенным семейным анамнезом планируют беременность или процедуру ЭКО.

Вопрос о назначении необходимого объема молекулярно-генетического тестирования решается врачом-генетиком в ходе медико-генетического консультирования. Показания для проведения самого консультирования определяют врач онколог, маммолог, гинеколог, химиотерапевт, врач общей практики.

3. Какие специалисты принимают участие в консультировании женщины, которой рекомендовано провести анализ ДНК на наличие значимых мутаций в целевых генах? Какие линейки генов помимо BRCA1/2 смотрят в России?

Медико-генетическое консультирование сегодня является обязательной составляющей онкологической помощи и проводится сертифицированным врачом-генетиком, специализирующимся в области онкологии, с привлечением медицинского психолога при возникновении этических и психологических проблем. На первом этапе производится сбор личного и семейного онкологического анамнеза, составляется родословная пациента, определяется соответствие критериям включения в группы риска с наследственной предрасположенностью к РМЖ и/или РЯ. При получении информированного согласия проводится генетическое тестирование. На повторной консультации пациенту сообщаются результаты генетического тестирования, обсуждаются программа динамического наблюдения и необходимость информирования родственников I степени родства.

В ходе расширенного обследования с целью дифференциальной диагностики и исключения ложноотрицательного результата при отсутствии мутаций в генх BRCA1 и BRCA2 может быть исследована структура других генов: MLH1, MSH2, TP53, CHEK2, PALB2, PTEN, NBN, ATM, BRIP1, RAD50, BLM, FGFR2, ассоциированных с риском развития РМЖ и/или РЯ.

4. Если ДНК-анализ выявил у пациентки мутации в целевых генах, то какова схема ее дальнейшего наблюдения?

При выявлении мутации генов BRCA у здорового члена семьи рекомендуются самообследование молочных желез, посещение маммолога 2-4 раза в год и ежегодная маммография и/или магнитно-резонансная томография молочных желез после достижения 25 лет. Однако необходимо помнить, если мама заболела в возрасте 40 лет, то такая предрасположенность может реализовываться в следующем поколении на 5-10 лет раньше. Близким родственникам рекомендована консультация врача-генетика. Патологический BRCA-генотип повышает риск возникновения рака желудка, толстой кишки, эндометрия, поджелудочной железы, мочевого пузыря, опухолей головы и шеи, железы, а также меланомы кожи.

5. Существует ли единое мнение врачей по поводу превентивных операций? В каком возрасте и при каких показателях риска их рекомендуют проводить? Как часто в России проводят превентивные мастэктомия и (сальпинго)-оофоректомию?

В мировой онкологической практике показан хороший эффект профилактических операций – двусторонних мастэктомии и сальпинго-овариэктомии, которые снижают и заболеваемость, и смертность от РМЖ и РЯ. Профилактическая мастэктомия исключительно эффективна, она снижает риск развития РМЖ на 90–95%. Двусторонняя сальпинго-овариэктомия снижает риск развития РЯ, рака фаллопиевых труб, первичного перитонеального рака и РМЖ. У носителей BRCA мутаций овариоэктомия снижает риск развития рака яичников на 90%, рака молочной железы на 50%, а защитный эффект сохраняется в течении 15 лет. С одной стороны, считается оправданным рекомендовать профилактическую овариоэктомию носительницам BRCA, кто завершил детородную функцию, с последующей заместительной гормонотерапией до достижения 50 лет. С другой стороны, есть мнение, что даже яичники даже после наступления менопаузы продолжают продуцировать гормоны, которые защищают женщин от остеопороза и других возрастзависимых заболеваний.

Наибольший опыт в выполнении контрлатеральных профилактических мастэктомий (более 60) имеет ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" РАМН в связи с наличием официального разрешения Росздравнадзора РФ на выполнение подобных операций. Методика и профессиональный уровень выполнения операций в РОНЦ соответствует мировому.

6. Можно ли говорить, что по сравнению с западными странами России не отстает в диагностике, наблюдении и лечении данного вида новообразований? В каких российских центрах можно провести ДНК-тестирование и последующую консультацию специалистов? Есть ли потребность усиленно развивать данную область (или она уже развита, или не является приоритетной?

Оказание данного вида помощи в РФ находится на мировом уровне. Помощь можно получить помимо ФГБУ “РОНЦ им.Н.Н.Блохина” в крупных онкологических центрах Томска, Новосибирска, Санкт-Петербурга.

В московском РОНЦ разработана стратегия медико-генетического консультирования семей с онкологически отягощенным анамнезом с использованием высокотехнологичных диагностических методик в том числе и при наследственном раке молочной железы и рака яичников, которая предусматривает расчет риска развития заболевания, возможность ранней диагностики, выбор тактики лечения и профилактики, а также решение проблем планирования семьи и деторождения.

Для развития этого научного направления на базе Онкологического Центра функционируют медико-генетические кабинеты для детей и взрослых. Основная задача которых - выявлять семьи с наследственными формами злокачественных опухолей, формировать группы риска из числа родственников больных и наблюдать их.

7. Каковы юридические аспекты, связанные с наследственным РМЖ, о которых надо помнить врачу и пациенту?

Зав.лабораторией клинической онкогенетики РОНЦ Л.Н.Любченко