Рак молочной железы 4 стадии с метастазами история болезни

Наверх

марина амелина (31 Январь 2017 - 20:03) писал:

Наверх

Наверх

ЛАРА (31 Январь 2017 - 20:27) писал:

Наверх

Наверх

Наверх

Наверх

Наверх

Наверх

Наверх

Наверх

Наверх

Екатерина М (02 Февраль 2017 - 07:50) писал:

Наверх

Наверх

Екатерина М (06 Февраль 2017 - 11:23) писал:

Диагноз: Рак молочной железы

Жалобы (при поступлении, на момент курации)
на наличие уплотнения в левой молочной железе d=1,5см, эластическое, подвижное. На границе верхних квадратов диффузное уплотнение d=3.5 см.
на чувство тяжести, жжения в области сердца, на одышку и сердцебиение, возникающие при малейшей физической нагрузке, “ шум в ушах”, общую слабость.

История
настоящего заболевания

5.08.04 г. обнаружила уплотнение в левой молочной железе, 18.09.04 г. обратилась в поликлинику б. Семашко. Затем была обследована в онкологическом диспансере (ОД), где 28.09.04 г. сделаны цитологическое исследование (в доставленном материале №1- клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли, №2- цитологическая картина метастазы опухоли), ФЛГ- N, УЗИ органов брюшной полости- N. Диагноз: c-r левой молочной железы. Потом госпитализирована (4.09.04г.) в стационар ОД для оперативного лечения.

Младенчество,детство,юность: родилась 17.10.1936г. в семье рабочих первым ребенком в Рязанской области Кораблинском районе с.Чемоданово. В развитии не отставала от своих сверстников. Детские дошкольные учреждения не посещала. В школу пошла в 7 лет. Закончила 6 классов.
Жилищные условия: проживает с мужем в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Помещение сухое, теплое, светлое, чистое.
Питание: 3-4 раза в день, регулярно. Основное количество приема пищи приходится на обед, ужин. Качество и количество пищи хорошее. Употребляет овощи и фрукты в умеренных количествах.
Трудовой анамнез: работать начала с 13 лет в колхозе. В 20 лет переехала г. Рязань и устроилась продавцом в продовольственный магазин. Профессиональных вредностей не было. Проработала 28 лет. Сейчас пенсионерка.
Вредные привычки: нет
Половой анамнез: время наступления полового созревания — менструальный цикл начался в 12 лет, установился сразу по 5 — через 28 дней. Было 4 беременности, 3 родов. Первые роды в 22 года. Менструации закончились в 50 лет.
Перенесенные заболевания: нет
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность: в семье — отец болел раком поджелудочной железы; брат — раком легкого.
Гипертонической болезнью, сахарным диабетом никто не болел.
Настоящее состояние
больного
Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное: легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Сознание ясное: полностью ориентируется в обстановке, адекватно отвечает на вопросы. Лицо спокойное. Телосложение: рост-154см;вес-90кг.Конституция:нормостеник. Температура 36,8 ºС на момент курации.
Кожные покровы: при естественном освещении обычной окраски, без сыпи и пигментаций. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи обычная. Оволосение равномерное по женскому типу, ногти правильной формы, не изменены.
Видимые слизистые оболочки розового цвета, без высыпаний, влажные. Миндалины не выступают из-за дужек.
Подкожная клетчатка: кожная складка –
на животе – 3,5см, на латеральной стороне грудной клетки – 3см, на внутренней стороне плеча – 2см.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц одинаковы с обеих сторон. Мышечных атрофий и гипертрофий, уплотнений не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует.
Кости: костная система развита хорошо. Со стороны костей черепа, позвоночника и конечностей патологических изменений не отмечается. Болезненность при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует.
Суставы: болей в покое и при физической нагрузке, хруста и выпота в суставах нет.
Система органов дыхания

Нос: дыхание свободное. Болевых ощущений, чувства сухости в носу, выделений нет.
Гортань: голос чистый. Боли при разговоре, глотании отсутствуют.
Легкие: кашля, кровохарканья, легочных кровотечений нет. Повышения температуры тела не отмечается.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы. Надчревный угол равен 90º. Симметричная. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо. Межреберные промежутки не выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту 16 в покое. Дыхание глубокое, ритмичное. Патологических типов дыхания: Чейн – Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко нет.
Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненности, отечности не наблюдается. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон в симметричных участках – не изменено. Шум трения плевры, хруст костных обломков отсутствуют.
Перкуссия грудной клетки:
1) сравнительная – над поверхностью обоих легких ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Притуплений нет.
2) топографическая – высота стояния верхушки легких спереди над ключицей 3 см с обеих сторон; сзади – на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких правое левое
Окологрудинная линия Пятое межреберье _
Среднеключичная линия Шестое ребро _
Передняя подмышечная линия Седьмое ребро Седьмое ребро
Средняя подмышечная линия Восьмое ребро Восьмое ребро
Задняя подмышечная линия Девятое ребро Девятое ребро
Лопаточная линия Десятое ребро Десятое ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (см):

правого легкого
линии на вдохе на выдохе суммирование
среднеключичная 2 2 4
средняя подмышечная 3 3 6
лопаточная 2 2 4
левого легкого
среднеключичная — — —
средняя подмышечная 3 3 6
лопаточная 2 2 4

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов кровообращения

Расспрос: боли в области сердца, одышка, сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общая слабость. Отеки голеней.
Осмотр сосудов: пульсация дуги аорты, симптом Мюссе отсутствуют. Доступные для осмотра артерии не извитые, мягкие. АД=200/120
Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Видимой надчревной пульсации в области сердца нет. Сердечный и верхушечный толчок при осмотре не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок определяется пальпаторно в 6 межреберье кнаружи на 2см от среднеключичной линии. Характер – положительный, площадь обычная. Другой ощутимой пульсации в области сердца и подложечной области нет. Зон кожных гипераестезий нет.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца
правая четвертое межреберье, на 1,5см выступая за пределы правого края грудины
верхняя третье ребро по левой окологрудинной линии
левая шестое межреберье на 2см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка 5см во втором межреберье. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца 13см, длинник – 16см

верхняя четвертое ребро по левой окологрудинной линии
правая вдоль левого края грудины
левая шестое межреберье, граница смещена кнутри на 2см от левой срединно-ключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Аускультация сердца: выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца приглушенны. Расщепления и раздвоения тонов нет. Дополнительные тоны (третий и четвертый) не выслушиваются. Имеется слабый систолический шум. АД=200/120; РS=82 уд/мин.

Система органов
пищеварения
Расспрос: аппетит хороший, непереносимых продуктов нет, насыщаемость в норме, сухости во рту, слюнотечения, жажды нет. Диспепсические расстройства отсутствуют. Стул в норме.
Осмотр полости рта: состояние слизистой полости рта, твердого и мягкого неба в норме. Розовой окраски. Миндалины не увеличенные. Запах изо рта отсутствует.
ЖИВОТ.
*Осмотр: живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний нет.
*Поверхностная пальпация живота: живот мягкий.
*Определение зон кожной гипертензии: нет.
*Перкуссия: определяется равномерный тимпанический звук.
*Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: из-за выраженной подкожной клетчатки кишечник не пальпируется.
*Желудок: большая кривизна желудка пальпируется на 1 – 2см выше пупка. Поверхность гладкая.
* Поджелудочная: не пальпируется.
*Печень: не увеличена. Границы печени по Курлову: среднеключичная линия- 9см; передняя срединная линия- 8см; по левой реберной дуге- 7см. Пальпаторно безболезненна.
*Желчный пузырь: не пальпируется.
*Селезенка: не пальпируется, боли в левом подреберье отсутствуют.

Система органов
мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Преобладает дневной диурез. Симптомов дизурии, стратурии больная не отмечает. Боли в области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области патологий не отмечено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жалоб нет. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, консистенция эластичная, поверхность гладкая. Пальпация безболезненная. Аппетит хороший, повышенной жажды не отмечает. Потоотделение нормальное. Оволосение по женскому типу. Кожа и слизистые оболочки без пигментаций. Подкожная клетчатка развита чрезмерно, распределение равномерное.

Нервная система и органы
чувств

Память хорошая. Сон прерывистый. Иногда беспокоят по утрам головные боли. Обоняние, вкус, зрение в норме. Слух хороший, речь правильная. Парезов и паралича нет.

Молочные железы симметричные, слева на границе верхних квадратов опухоль до 3,5см в диаметре. С четкими географическими контурами, смещается. В аксилярной области л/у до 0,8 – 1см в диаметре.

Предварительный клинический диагноз и его
обоснование
Основной –
1) на основании жалоб больной: наличие уплотнения в левой молочной железе;
2) на основании истории заболевания;
3)также данных объективного исследования (цитологическое исследование — обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли).
Диагноз: с-rлевой молочной железы Т 2 N1-N0.
Сопутствующего заболевания –
1)на основании жалоб: на частую одышку и сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общую слабость, “ шум в ушах ”, чувство тяжести и жжения в области сердца;
2)на основании данных объективного исследования- АД=200/120,PS= 82 уд/мин, тоны сердца приглушенны, имеется слабый систолический шум;
3)также на основании истории данного заболевания.
Диагноз — ИБС: стенокардия напряжения.
ГБ третьей стадии. Сердечно–легочная недостаточность

План обследования
больного
Обязательные исследования:
1) лабораторные исследования крови, мочи (общий анализ, б/х)
2) определение группы крови и Rh–фактора;
3) кровь на ИФА, сахар;
4) определение реакции Вассермана;
5) ЭКГ;
6) ФЛГ;
7) осмотр гинеколога;
8) осмотр невропатолога;
9) осмотр терапевта;
10)осмотр анестезиолога;
11)маммография;
12)цитологическое исследование пунктата молочной железы

План лечения
1. Обследование
2. Подготовка к операции
3. Радикальная мастэктомия по Мадеру слева
4. Наблюдение за состоянием в послеоперационный период

Результаты
дополнительного
исследования больного
1.Общий анализ крови (от 5.10.04г.):
эритроциты —
Нb —
лейкоциты —
эозинофилы —
нейтрофилы:
палочкоядерные —
сегментоядерные —
лимфоциты –
моноциты –
СОЭ —
2. Группа крови четвертая, резус – фактор
положительный
3. Кровь на ИФА к ВИЧ отрицательна
4.Сахар крови –
5.Общий анализ мочи (от 5.10.04г.):
цвет-
удельный вес-
белок- сахар-
реакция кислая
плоские клетки-
эритроциты-
лейкоциты-
6. Б/Х крови:
фибриноген-
фибринолитическая активность-
общий белок-
билирубин-
мочевина-
креатинин-
7. Цитологическое исследование: П/б №1-левой молочной железы;№2- аксилярной обл. л/у слева.
В доставленном материале №1 – клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли. №2 – цитологическая картина мета c-r.
8. УЗИ органов гепатопанкреатолиенальной зоны, почек, малого таза.
Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры хорошо дифференцированы, без гидронефротических изменений. Паренхима гомогенна.
Печень: размеры не изменены. Структуры без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.
Поджелудочная железа и селезенка в пределах возрастной нормы.
В желчном пузыре конкрементов нет.
9. ФЛГ – в норме.

Окончательный
клинический диагноз

На основании жалоб больной на наличие уплотнения в левой молочной железе, на основании цитологического исследования (обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли) окончательный клинический диагноз: c-r левой молочной железы Т 2 N1-N2.

Четвёртая стадия онкологического процесса – заключительная. Медицинский термин – терминальная стадия. Физическое и психоэмоциональное состояние пациентов при терминальной стадии близко к критическому. Рак молочной железы 4 стадии характеризуется тем, что метастазы быстро распространяются по организму через лимфатический узел и кровеносную систему больного. Заболевание вызывает дисфункции большинства внутренних органов. Развивается полиорганная недостаточность, что приводит к летальному исходу.

Медики стараются проводить максимально эффективные методики поддержания жизни на терминальной стадии рака, но прогноз неутешительный. Всё вышеописанное относится и к 4 стадии рака молочной железы.

Женщина испытывает неприятные ощущения в скелете, невозможно принять удобную позу для отдыха. Развивается бессонница. Снижается показатель активности головного мозга, спутанность либо потеря сознания, негативные проявления в настроении, его частая смена. Рак груди 4 стадии – это патология, носящая тяжёлый характер. Здесь важен вклад врачей и родственников для увеличения продолжительности и качества жизни страдающей женщины.

Характеристика теральной стадии онкологического процесса в молочных железах женщины

Последняя стадия показывает чётко выраженную симптоматику. При переходе онкологии в терминальную стадию злокачественная опухоль распространяется на обе молочные железы. Опухоль распадается, происходит отравление организма. Средний размер злокачественного новообразования достигает 4-6 сантиметров в диаметре. Происходит прорывание стенки. Деформация груди видна невооружённым глазом.

Большая массивность опухоли вызывает интенсивные боли. При этой стадии рак поражает железистую ткань молочной железы полностью. Метастазирование происходит в кости рёбер и таза, в органы: печень, лёгкие, головной мозг. Болевые ощущения высокой интенсивности, способны вызвать болевой шок. Для купирования применяют анальгетики мощного действия.

непрекращающиеся интенсивные боли;
происходит сильная деформация молочной железы у женщин;
присутствуют гнойные и кровяные выделения;
изменяется форма ореолы;
кожа соска постоянно шелушится;
общее состояние вялости;
апатия;
боль в области рёбер и таза;
головная боль;
одышка (нехватка кислорода, если метастазы распространились в лёгкие);

Вероятно присутствие дополнительной симптоматики в зависимости от степени разрастания метастазов и того, какой орган ими поврежден.

Проявления сопутствующих заболеваний

На фоне постоянного ухудшения состояния развиваются сопутствующие патологии. Основа их развития и проявление симптоматики зависит от локализации системы метастазов.

При терминальной стадии рака появляется истощение организма. Медицинское название – кахексия. Появляется анемия, при которой прекращается синтез гемоглобина из-за снижения уровня железа в крови. Вследствие попадания метастазов в ткани печени развивается печеночная недостаточность. Появляются регулярные головные боли (мигрени), присутствует спутанность и потеря сознания. Нарушается пространственное ориентирование. Все эти симптомы указывают на нарушение в работе центральной нервной системы человека. Ест вероятность поражения метастазами головного мозга.

Для установления конкретного перечня возникших сопутствующих патологий применяются общие анализы: анализ крови (общий и биохимический анализ), ультразвуковое исследование органов, по мнению лечащего врача, затронутых патологическими проявлениями онкологической патологии. Выявляется болезнь. Применяется локальное симптоматическое лечение.

Для восстановления общего баланса витаминов и микроэлементов в организме назначается специальная диета. В качестве дополнительной меры применяется ввод витаминов внутривенно через капельницу. Уровень железа восстанавливают с помощью введения соответствующих препаратов внутримышечно. Для устранения болевых ощущений применяются анальгетики.

Функции печени поддерживают применением гепатопротекторов (фармакологические препараты, функции которых – препятствование разрушению клеточных мембран и восстановление активного деления клеток печени).

Истощение и обезвоживание организма локализуют внутривенным введением питательных растворов через капельницы. Этим же способом назначается введение питательных веществ, если пациентка не в состоянии принимать пищу естественным способом.

Диагностические процедуры при 4 стадии рака

Диагностика общего состояния организма и опухоли демонстрирует особую специфику при 4-ой стадии из-за большого размера возникшей опухоли с метастазами. При пальпации опухоль чётко прощупывается и подобная диагностика не составляет труда для медицинского персонала.

Помимо визуального осмотра и пальпации, применяются и другие диагностические методы. Сюда относятся:

Маммография.
Дуктография – исследование молочных желёз с применением контрастного вещества.
Флюорография – при подозрении на наличие метастазов, проникших в лёгкие.
Ультразвуковое исследование печени, органов малого таза, молочных желёз. Назначается по чёткой рекомендации лечащего врача.
Компьютерная томография груди и головного мозга (при подозрении на распространение метастазов в головной мозг женщины).
Магнитно-резонансная томография.

Иные диагностические процедуры применяются в случае необходимости по прямому назначению онколога.

Дополнительно берут на анализ биоматериалы крови, кала и мочи. Кровь указывает на наличие онкомаркеров и гемоглобина. Берутся печеночные пробы для выявления уровня билирубина (гормон, синтезируемый печенью человека). Проводятся регулярные процедуры биопсии (взятие пробы повреждённой ткани для гистологического анализа для подтверждения, что опухоль носит злокачественный характер).

Принципы лечения при терминальной стадии рака

Из-за большого распространения метастазов по организму пациента терминальная стадия онкологического процесса крайне трудно поддаётся лечению. В связи с острой ослабленностью здоровья пациентки не всегда удаётся провести хирургическое вмешательство. Риск операции увеличен за счёт распространения метастазов в лёгкие, что приводит к нарушению ритма дыхания и глубины. В связи с этим возникает риск непереносимости больной применяемого наркоза. Препятствием к проведению хирургического вмешательства может стать возраст пациентки и общее состояние здоровья.

Если операция допустима, производится ампутация молочной железы. На 4 стадии новообразование полностью поражает всю железистую ткань органа и ампутация – единственный метод, который позволит сократить скорость разрастания атипичных клеток.

Если операция была проведена успешно, результаты закрепляют применением химиотерапии. При совокупном воздействии этих двух методов продлевается жизнь пациентки.

В случае, когда пациентка не операбельна, химиотерапия применяется как единственный метод лечения. Препараты вводят внутривенно.

Купирование болевого синдрома

Болевые ощущения при терминальной стадии носят исключительный по интенсивности характер. При наличии состояния, при котором боль может вызвать развитие болевого шока, для купирования применяют анальгетики на основе наркотических средств. Это препараты строгой отчетности, в аптеке не продаются:

Трамадол;
Кодеин;
Промедол.

Названные препараты при употреблении вызывают привыкание. Во избежание появления наркотической зависимости применение производится не чаще, чем раз в четыре часа.

При меньшей интенсивности боли применяются противовоспалительные препараты нестероидного типа. Сюда относятся: диклофенак, вольтарен.

Как должны себя вести родственники в присутствии больной и осуществляющие уход

Человек, чей онкологический процесс перешел в терминальную стадию, испытывает тяжёлое эмоциональное давление и стресс. Близость смерти заставляет пациента испытывать уныние и беспокойство. При этих факторах важно правильное поведение родственников, которое обеспечит максимально комфортное пребывание пациентки. Положительные эмоции, которые та сможет испытать благодаря помощи родных, не только помогут продлению жизни, но и облегчат состояние.

Родственники, ухаживающие за больной, должны помнить, что при такой тяжёлой патологии нельзя вступать в конфликты и пререкания. Нужно спокойно и рассудительно строить с ней диалог, понимая, что настроение женщины подвержено резким перепадам.

Организовывая рацион женщины, важно обеспечить попадание в её организм витаминизированных, свежих продуктов. Следует придерживаться рекомендаций врача по вопросу рациона питания. Не давать пациентке запрещенных продуктов питания.

Приобретать для больной и обеспечивать приём прописанных лечащим врачом лекарственных препаратов в соответствии с рецептом. Стараться окружить женщину заботой и психологическим комфортом. Обеспечить возможность круглосуточного контроля за ней с целью помощи при передвижении. Следить за свежестью воды и пищи, предоставляемой ей.

При необходимости нужно вызвать психолога для проведения консультации.

Показано регулярно следить за проведением гигиенических процедур. Ежедневно назначается пребывание на свежем воздухе.

Правильное поведение медицинского персонала при работе с пациенткой

Одна из самых распространённых ошибок врачей – при общении с пациенткой они используют профессиональную медицинскую терминологию. Из-за неясности значения большинства терминов возможно неправильное толкование мыслей врача относительно состояния здоровья. Нельзя при разговоре открыто проявлять пренебрежение или цинизм, свойственный профессии.

Общение должно быть максимально корректным и простым. Нельзя допускать лишней обнадеживающей информации. Сведения, предоставляемые пациентке, должны соответствовать реальному положению состояния здоровья.

Длительность жизни при терминальной стадии

Любой вид рака, в том числе метастатический рак в молочной железе, при переходе на последнюю стадию обуславливает высокую смертность. Конец жизни связан с тем, что онкология вызывает необратимые негативные изменения в человеческом организме, вызывая дисфункцию большого числа органов, в том числе жизненно важных.

При обнаружении опухоли в фазе распада без прохождения лечения средняя продолжительность жизни не превышает 6 месяцев. Этот показатель верен при условии регулярного купирования болевого синдрома. Если пациент не лечится, продолжительность зависит от формы рака.

Если опухоль оказалась операбельной, хирургическое вмешательство проведено успешно, с последующим дополнением курсом химиотерапии, который также принес результаты, средняя продолжительность жизни может превысить порог в 24 месяца. При своевременном удалении пострадавших лимфоузлов больные живут до 5 лет.

Определяющее значение в формировании прогноза выживаемости обнаруживает карта распространения метастазов по организму. Если они заполнили головной мозг, пациент не сможет прожить и месяца. При локализации метастазирования в лёгких – 3 года, в печени – 6 месяцев.

На вероятную продолжительность жизни будет влиять психоэмоциональное состояние пациента, наличие сопутствующих патологий, возрастной показатель.

Способы продления жизни

Возможность продления жизни человека, больного раком молочных желёз на терминальной стадии, зависит от ряда факторов:

Комплексность ухода за больной.
Правильное питание в соответствии с режимом и рекомендациями лечащего врача.
Психологическая поддержка.

Для поддержания режима сна и отдыха рекомендовано введение анальгетиков пациентке перед сном.

Читайте также: