Рак кардиального отдела желудка история болезни

Полиповидный или возвышенный , рак выступает в просвет желудка на широком основании и напоминающего полип.

Бляшковидный или поверхностный рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями.

Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на 4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную.

Грибовидный или полиповидный, экзофитный рак представляет собой выступающее в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту.

Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями.

При инфильтративном раке бугристого образования не видно, инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена на большом протяжении. В отдельных случаях инфильтрация может распространяться на весь желудок.

Язвенно-инфильтративный рак характеризуется наличием плоской язвы,постепенно переходящей в инфильтрированную стенку желудка. Края язвы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживается.

Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже - другие гистологические формы ( плоскоклеточный рак, аденокарционоид).

В последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузные типы.

Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте . Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе , не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови А(2) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. В окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой она по-видимому, патогенетически связана.

Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней среды, он выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.

При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки напоминающие перстневидные,равномерно заполняют все поля зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(2) группой крови. Связь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.

Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования.

Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтрированных опухолях на расстоянии до 7-8 см, а при экзофитных до 2-3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.

Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Опухоли,расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне.прорастают в поперечную ободочную кишку,ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму. Поражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечения.

Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфатические узлы,расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка. При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки.

Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции удалена одним блоком с резецируемой частью желудка.

Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов,расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.

У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных , а также в пупке и яичниках.

Метастазы в надключичные лимфатические узлы ( Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудинно-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненные при пальпации , конгломератов не образуют. Размер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре.

Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1.5 - 2 см в диаметре. Встречается редко. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы ,свидетельствует о запущенности процесса.

Метастазы в яичники ( крукенберговские) имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двусторонее. При вагинальном исследовании пораженные яичники прощупываются в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью.

Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Наличие изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с резекцией желудка.

Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже - легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.

Имплантационные метастазы представляют собой мелкие уплотнения ,рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом.

Шницлеровский метастаз - имплантационный метастаз в околопрямокишечную клетчатку. Они прощупываются при пальцевой исследовании прямой кишки в виде плотных безболезненных образований.

Стадии рака желудка.

1 стадия - опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов.

2 стадия - опухоль размерами более 3 см без прорастания мышечного слоя или опухоль любых размеров,прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе:

2а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.

2б - имеются одиночные ( не более) метастазы в регионарные лимфатические узлы.

3 стадия - опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами или прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе:

3а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют

3б - имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы

4 стадия - опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани , или опухоль с отдаленными метастазами.

Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. Характерного симптома не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной.

Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85 - 90% больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями , в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов.

Боль при раннем раке мало выражена,ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны ,что больной не обращает на них внимания и, описывая динамику развития заболевания,нередко упускает из вида этот период.

При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными,тупыми,довольно стойкими, но не очень интенсивными,не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время,вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной,что с трудом снимается лекарственными средствами.

Данные объективного исследования больной, обратившейся за медицинской помощью с проблемами в области желудка. Исследование основных органов и систем пациентки, обоснование клинического диагноза рак антрального отдела желудка. Методы лечения болезни.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	08.12.2015
Размер файла	26,0 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Клинический диагноз: Рак верхней трети желудка, аденокарцинома с участками внутриклеточного слизеобразования, T3N0M0, 2 стадия, G3.2 кл. группа. Рак антрального отдела желудка, гистологический тип аденокарцинома, T 2 N0 M0, стадия 1в, G1.

Сопутствующие заболевания: СД 2 тип, инсулиннезависимый. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, АГ 2 ст, риск 1, Артроз правого коленного сустава 1-2 ст. Узловой зоб.

Паспортная часть

Возраст: 74 года (22.03.1941)

Профессия, место работы: пенсионер, не работает

Дата поступления: 30.09.2015

Дата выписки: продолжает лечение в стационаре

Диагноз направившего учреждения: Рак верхней трети желудка.

Клинический диагноз: Рак верхней трети желудка, аденокарцинома с участками внутриклеточного слизеобразования, T 3 N 0 M 0, 2 стадия, G 3. 2 кл.группа. Рак антрального отдела желудка, гистологический тип аденокарцинома, T 2 N0 M0, стадия 1в, G1.

Сопутствующие заболевания: СД 2 тип, инсулиннезависимый. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, АГ 2 ст, риск 1, Артроз правого коленного сустава 1-2 ст.

Жалобы больного

Пациента беспокоит вздутие живота, чувство тяжести в желудке не связанное с приемом пищи. Так же отмечает похудение на 7-8 кг за последние 3 месяца.

История настоящего заболевания

Считает себя больной около года. Стала отмечать у себя чувство тяжести в желудке, вздутие. Заметила, что похудела. Самостоятельно обратилась в поликлинику по месту жительства, прошла обследование, было выполнено ФГДС, на котором обнаружено образование в верхней трети желудка. Больная отправлена на консультацию и дообследование в МГКОД, госпитализирована в 4 онкохирургическое отделение.

История жизни больного (anamnesis vitae)

Родилась в срок. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко в умеренных количествах.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, детские инфекции. В 11 лет - аппендэктомия, в 2000 году диагностическая лапароскопия, пластика влагалища по поводу недержания мочи. Черепно-мозговых травм не было. Аллергоанамнез не отягощен. Транфузиологический анамнез без особенностей. Наследственность - со слов пациентки, отец умер от cr желудка, мать умерла от рака поджелудочной железы. Гинекологический анамнез - менопауза последние 20 лет, 4 беременности, из них - 1 роды, 3 аборта в госпитальных условиях.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание до появления признаков настоящего заболевания регулярное, предпочтений в диете не отмечает.

Данные объективного исследования больного (status praesens)

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица обычное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Тип телосложения нормостенический, рост 163 см, вес 65 кг, ИМТ 24.4 кг/м2. Температура тела 36,6 градусов.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы нормальной влажности, сыпи нет. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые и конъюнктивы нормального цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система умеренно развита, тонус мышц нормальный, сила снижена, болезненность в покое и при пальпации отсутствует. При непродолжительной ходьбе боль в мышцах правой ноги, чувство онемения, проходящее в покое через 20 минут.

Кости скелета симметрично развиты. Отмечается сутулость. Болезненности при пальпации и перкуссии нет.

Визуально суставы не изменены, деформации нет. При пальпации и движении болезненность, хруст и крепитация отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. В правом коленном суставе отмечается незначительная болезненность при пассивных движениях, сгибании и разгибании.

Грудная железа: патологических признаков нет.

Ректальное исследование: прямая кишка - тонус сфинктера нормальный, без очаговых образований.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Отмечается сутулость. Положение ключиц и лопаток симметричное с обеих сторон. Грудная клетка симметричная. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в минуту.

Грудная клетка эластичная, безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочной звук.

Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди,см

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек легких к УП шейному позвонку сзади,см

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига,см

Нижняя граница легких по топографическим линиям

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Фамилия, имя, отчество:
Возраст (год рождения): 63 год Пол: мужской
Дата поступления в стационар:
Домашний адрес:
Место работы: Радиозавод
Должность: Сантехник
Направлен: Поликлиника радиозавода
Диагноз при поступлении: заболевание желудка

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
при поступлении в клинику
При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью. А также предъявлял жалобы на головную боль.

на момент курации
На момент курации больной предъявлял жалобы на слабость и боли в верхней половине живота, на головную боль и боль в средней трети правой голени.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больным себя считает с начала сентября 2003 года, когда впервые отметил ноющие боли в верхней половине живота, которые утихали после приема пищи. По этому поводу к врачу не обращался. В последствии боли усилились и не стали стихать после приема пищи. Стал отмечать тошноту и слабость, которая в последующем времени нарастала.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Больной родился в городе Рязань в семье рабочих. Во время рождения больного родители были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1 года. В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставал, детский сад не посещал. В школу пошел с 7 лет и закончил 8 классов. Во время обучения в школе занимался футболом и лыжным спортом. После школы работал на нефтезаводе слесарем до1995 года, после оформления пенсии стал подрабатывать сантехником на радиозаводе, где в настоящее время и работает.
Жилищные условия на протяжении жизни удовлетворительные. В настоящее время проживает в двухкомнатной квартире с супругой. Квартира на третьем этаже. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое.
Питание три раза в день, регулярное, время приема основного количества пищи утро, обед и вечер. Пища принимается быстро. Качество пищи удовлетворительное. Применяемая пища разнообразна с достаточным количеством мясных продуктов, свежих овощей и фруктов.
Вредные привычки.
Не курит. Спиртные напитки употребляет редко – около 1 раза в 2 месяца.
Половой анамнез.
Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных областей, рост усов, бороды, изменение голоса) с 12 лет. Женат с 1959 года.

Перенесенные заболевания.
ОРВИ, грипп, ангина, отит, остеохондроз, варикозное расширение вен левой нижней конечности, аппендицит, паховая грыжа справа, ушиб левого коленного сустава, гипертоническая болезнь. Перенесенный заболевания – аппендэктомия, венэктомия вен левой голени, грыжесечение справа.

Аллергологический анамнез.
Аллергических реакций типа крапивницы, отёка Квинке и др. на прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез.
Хронических заболеваний, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических болезней у близких родственников не имеется.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Температура тела на момент курации 36,7C .
Телосложение: рост 176 см, вес 62 кг. Телосложение пропорциональное, астеническое.
Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тургор): обычные. Тип оволосения по мужскому типу. Форма и цвет ногтей обычные. Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отложения жира равномерное. Места наиболее выраженного отложения жира это поясничная область и бедра.

Лимфатическая система.
Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и подколенные лимфузлы не пальпируются.
Подчелюстные и паховые лимфузлы пальпируются. Форма овальная. Размеры подчелюстных с чечевицу, паховых с горошину. Консистенция мягкая. Болезненности при пальпации не было. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.

Мышечная система и костная система.
Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и мышечная сила нормальные. На левой голени от нижней трети до верхней трети по передней поверхности при пальпации определяется болезненная подкожная вена с гиперэмией вокруг.

Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа не имеется. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Болей в грудной клетке, одышки и кашля нет.

Система органов кровообращения
Болей в грудной клетке, в области сердца нет. При осмотре сонных артерий, артерий конечностей, а так же пульсации дуги аорты в яремной ямке симптомов патологии не обнаружено. Видимой пульсации и систолического втяжения в области сердца нет. При пальпации - артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой рук одинаков, с частотой 78 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук равно 140/95 мм рт. ст. Верхушечный толчок в норме. При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая – в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-ем межреберье по левой грудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, а ее длинник 16 см. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Повышенное давление больной отмечает около года, с чем обращался к участковому терапевту и после курса лечения (с диагнозом - гипертоническая болезнь 2-ой степени) был адаптирован к артериальному давлению 140/80 мм рт. ст.
При осмотре отмечается тромбофлебит вен левой конечности.

Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Насыщаемость хорошая. Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 1,5-2 л. Пищу прожевывает хорошо; болей при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное.
Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Язык влажный. Трещин, язв и припухлостей языка нет. Окраска зёва обычная. Глотка по окраске обычная, слизистая ее гладкая, блестящая. Грануляций на задней стенке глотки нет. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр заднего прохода не проводился.

Живот мягкий, втянут, участвуют в акте дыхания. Пупок втянут. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии. Положительны болевые точки - эпигастральная, пилородуоденальная. Печень на 1 см выступает за край ребра.

Эндокринная система
Аппетит хороший, жажда отсутствует. Потоотделение нормальное. Суточный диурез нормальный. Оволосение по мужскому типу. Степень оволосения обычная. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Степень развития подкожной клетчатки умеренная, равномерная. Вторичные половые признаки развиты. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств. Память хорошая. Сон хороший. Отмечает постоянные головные боли в течении последнего года. Дермографизм белый, нестойкий. Обоняние и вкус не нарушены. Зрение хорошее. Глазные щели обычные. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух снижен. Расстройства речи не наблюдается. Координация движений хорошая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
Реакция на ИФА отрицательная.

Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови – 0(I) Резус-фактор + (положительный)

Общий анализ крови:
Эритроциты – 3,7х1012 /л
Гемоглобин – 116 г/л
Цветной показатель – 1,0
Лейкоциты – 8,0х109 /л
Эозинофилы – 1%
Юные нейтрофилы – 0%
Палочкоядерные нейтрофилы – 4%
Сегментоядерные – 73%
Лимфоциты – 12%
Моноциты – 10%
СОЭ – 20 мм/ч

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Легочные поля повышенной прозрачности, корни фиброзны. Пищевод не изменен. Кардия хорошо функционирует. Желудок пуст. От кардии до угла желудка складки извиты, отечны, с образованием дефектов наполнения.
При тугом наполнении желудок имеет форму измененной гофрированной трубки с зазубренными контурами по всем стенкам.
Подвижность желудка сохранена. Эвакуация выявляема.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка.

ЛАПАРОСКОПИЯ
По обычной методики пневмолапароскопии (объем кислорода – 3л):
Печень увеличена в обеих долях до 1,5см. Желудок – в средней трети тела рак с проростом в печень.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
I. На основании жалоб больного (на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью).
II. На основаниии данных заболевания: больным себя считает с начала сентября 2003 года, когда впервые отметил ноющие боли в верхней половине живота, которые утихали после приема пищи.
III. На основании данных объективного исследования: определение болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной области.
IV. На основании данных дополнительных методов исследования (рентген обследования - язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка, пневмолапароскопия - в средней трети тела рак с проростом в печень.).

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: инфильтративный рак тела желудка 4-ой стадии. T4 N 2M3. С сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь 2-ой степени и тромбофлебит вен левой голени.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Маликов Иван Васильевич, возрастом 63 год, поступил в онкологический диспансер 19 мая 2005 г. С диагнозом - заболевание желудка. При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью. А также на головную боль. В онкологическом диспансере было проведено обследование и на основании жалоб больного, на основании данных объективного исследования (определение болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной области) и на основании данных дополнительных методов исследования (рентген обследования - язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка, пневмолапароскопия - в средней трети тела рак с проростом в печень.) был выставлен следующий диагноз: инфильтративный рак тела желудка 4-ой стадии. T4 N 2M3. С сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь 2-ой степени и тромбофлебит вен левой голени. В следствии чего больной был признан не операбельным и выписан на симптоматическое лечение.

Почти как правило ,боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком , в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца,которую ошибочно трактуют как стенокардию.

Боль чаще всего не иррадиирует,но может отдавать в спину, лопатку,грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.

Для рака характерна постоянная боль,но интенсивность ее может меняться в течении суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть,но затем возникает вновь. В других случаях,особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды,быть интенсивной и мучительной,напоминая по характеру боль при язвенной болезни.

Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто,но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда - мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит,но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.

Другие симптомы,свойственные заболеваниям желудка - отрыжка,изжога,тошнота встречаются при раке желудка часто ,но каких- либо характерных особенностей при раке желудка

не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем - тухлым. Рвота наблюдается редка, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью.

Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание,слабость, немотивированная утомляемость, психическая лабильность или депрессия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему. Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.

Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени,вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии.

Резкое похудание больного, как правило,заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже,примерно у 20-30% больных. Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболеваниях желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным.

Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдается у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, которую больной раньше легко осуществлял,выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце для больной ощущает разбитость,сильную усталость,потребность прилечь,отдохнуть.

А.И. Савицкий в 1947 году выделил синдром малых признаков рака желудка в который входят:

1. изменение самочувствия больного,выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости

2. психическая депрессия, проявляющееся утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью

3.немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище

4.явления "желудочного дискомфорта" т.е. потеря физиологического чувства довольства от принятой пищи, в особенности если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами - ощущением тяжести или болезненностью в подложечной области

5. беспричинное прогрессирующее похудание,замечаемое либо больным,либо его окружающими,сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениям анемизации.

Клинические формы развитого рака желудка: рак тела желудка, рак кардиального отдела, опухоли дна желудка, рак пилорического отдела.

При раке пилорического отдела (имеет место у пациента) на первый план выступают симптомы стеноза привратника, развивающегося в течение короткого времени. Проявляется чувство тяжести,отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей,съеденной за несколько часов или накануне. Больные часто сами вызывают рвоту, которая приносит им временное облегчение. При пальпации живота удается обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника.

ДИАГНОСТИКА клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос,объективное и лабораторное исследование, рентгенографию и рентгеноскопию желудка и(или) комплексное эндоскопическое обследование.

В общем анализе крови наиболее постоянным признаком является повышение СОЭ, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком,поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена. Анемия имеет гипохромный характер,возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествующего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка. Анемия нарастает постепенно,медленно,возникает чаще при новообразованиях значительных размеров. При раннем раке наблюдается редко.

Желудочный сок характеризуется снижением кислотности вплоть до ахилии. Диагностическое значение ахилии невысоко так как она обычно является следствием атрофического гастрита. К тому же нормальная или повышенная кислотность не исключает наличия рака желудка.

Анализ кала на скрытую кровь: скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли.

Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить редко встречающиеся метастазы в легкие.

Для рака наиболее характерны:

1. дефект наполнения,обусловленный наличием опухоли

2. деформации контуров желудка

3.патологические изменения рельефа слизистой оболочки

4. отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения

Дефект наполнения при экзофитной опухоли имеет вид округлого или овального просветления с ровными или полициклическими контурами,глубоко вдающегося в просвет желудка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широкое округлое депо, заполненное бариевой взвесью,окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли.Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях,растущих на малой или большой кривизне желудка.При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе, теле и даже на протяжении всего желудка. В других случаях наблюдаются уступы и подрытость контуров,укорочение малой кривизны или распрямление угла желудка.

Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок , их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок,мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси. Особенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта.

Нарушение перистальтики обусловлено инфильтрацией опухолью мышечного слоя желудка. При этом желудочная стенка становится неподатливой и ригидной. Перистальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут у верхнего края пораженного участка. Этот признак хорошо улавливается при опухоли малой кривизны.

Эндоскопическое исследование у многих больных является решающим методом исследования. Оно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и взятие материала для гистологического строения.Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны и соответствуют описанным выше макроскопическим формам рака желудка.

ПРОФИЛАКТИКА. Первичная профилактика рака желудка сводится к рациональному питанию, своевременному выявлению и диспансеризации лиц группы повышенного риска.

Рациональное питание заключается в уменьшении приема солений, копченостей и маринадов ,снижении доли перегретых жиров в пищевом рационе,увеличении потребления фруктов и овощей,богатых витаминами А и С. Существенной мерой является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Большое значение в комплексе профилактических мероприятий имеет диспансеризация группы повышенного риска, в которую относят больных с предраковыми заболеваниями желудка, а также кровных родственников больных диффузной формой рака желудка, особенно с А (2) группой крови.Повышенное внимание следует уделять людям старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока.

ЛЕЧЕНИЕ. Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными считаются два типа оперативных вмештельств: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия .При раннем раке и экзофитных опухолях производят субтотальную резекцию желудка,при инфильтративном росте новообразования - гастрэктомию. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за возможности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразования.

Читайте также: