Опухоли с высоким потенциалом злокачественности

В гистологическом заключении содержится подробная информация об опухоли. Одним из важных параметров опухоли, который можно найти в вашем гистологическом заключение, — это степень ее злокачественности. По сути, это описание того, как клетки злокачественной опухоли выглядят под микроскопом, насколько они отличаются от нормальных клеток (уровень клеточной дифференцировки).

Гистологическая степень злокачественности (Grade, G) рака молочной железы определяет агрессивность опухоли, её потенциал к прогрессированию и метастазированию. Этот критерий порой играет ключевую роль в определении оптимального варианта лечения.

Ноттингемская модификация системы Скарфа-Блума-Ричардсона используется в настоящее время для определения гистологической степени злокачественности рака молочной железы. Ноттингемская градирующая система рекомендована различными профессиональными организациями на международном уровне (ВОЗ, AJCC, EU).

Зачем необходимо гистологическое градирование рака молочной железы?

Выполнена биопсия, у вас подтвердился диагноз — карцинома молочной железы. И теперь вам интересно знать, какое лечение лучше всего для вас подходит и каков прогноз.

Прежде всего, чтобы это узнать, необходимо определить стадию онкологического заболевание. Многие ошибочно думают, что степень злокачественности и стадия рака молочной железы это одно и тоже.

Стадия рака (карциномы) указывает на размер первичной опухоли и ее распространённость (уровень поражения регионарных лимфатических узлах, наличие или отсутствие отдалённых метастазов). Кроме того, учитываются и другие критерии. Стадия определяет насколько серьезен ваш рак, и какое лечение лучше всего вам подходит.

Степень злокачественности карциномы — это одним из критериев, которые используются при стадировании рака молочной железы. Это показатель оценивает характеристики раковых клеток, с его помощью можно предсказать дальнейшее поведение онкологического заболевания.

Степень злокачественности является лишь одним из параметров, которые используются для определения стадии опухоли молочной железы. Другими являются размер и местоположение опухоли, инвазия в сосуды и нервы, количество пораженных лимфатических узлов и степень отдалённого метастазирования.

Как определяется степень злокачественности рака молочной железы?

Ноттингемская градирующая система является обновлением предыдущей системы Скарфа-БлумаРичардсона. Последняя была впервые принята в 1957 году. Ноттингемская градирующая система основана на полуколичественной оценке морфологических характеристик опухоли. С ее помощью можно определить, насколько агрессивным будет злокачественное новообразование.

Опухоли низкой степени злокачественности, у которых злокачественные клетки практически ничем не отличаются от нормальных, имеют тенденцию к медленному росту. В свою очередь, опухоли с высокой степени злокачественности быстро растут и рано дают метастазы. Их клетки сильно отличаются от нормальных.

Градирование рака молочной железы (определение степени злокачественности) подразумевает оценку 3 компонентов, каждый из которых оценивается от 1 до 3 баллов: железистая дифференцировка (соотношение тубулярных/ацинарных/железистых структур), ядерная атипия/полиморфизм и количество митозов.

Этот компонент оценивается соотношения нормальной ткани молочной железы и изменённой. Это так называемая железистая дифференцировка, которая гарантируется следующим образом:

Количество делящихся (митотических) клеток, видимых под микроскопом при увеличении в 400 раз, градируется следующим образом:

1 балл	менее 10 митотических клеток
2 балла	от 10 до 19 клеток
3 балла	более 20 клеток

Оценивается размер и форма ядра в злокачественных клетках.

1 балл	ядра маленькие, немного увеличены по сравнению с эпителием нормальных структур, с правильными очертаниями, моноформным ядерным хроматином, небольшой вариацией в размерах
2 балла	клетки больше, чем нормальные эпителиальные клетки, с везикулярными ядрами, заметными ядрышками, умеренными различиями в размерах и форме
3 балла	везикулярные ядра, часто с заметными ядрышками, выраженные различия по форме и размеру, иногда с очень крупными и причудливыми формами

Три выше перечисленных компонента объединяются для определения степени злокачественности опухолии. Чем выше степень злокачественности, тем рак молочной железы более агрессивен, обладает большим потенциалом к метастазированию.

Общая градация	Степени злокачественности	Внешний вид клеток
От 3 до 5	G1, I степень злокачественности	Хорошо дифференцированы (выглядят нормально, медленно делятся, не агрессивны)
От 6 до 7	G2, II степень злокачественности	Умеренно дифференцированы (полунормальные)
От 8 до 9	G3, III степень злокачественности	Плохо дифференцированы (ненормально, агрессивны)

Статья по теме: Как быстро растет и распространяется рак молочной железы?

Степень злокачественности и стадия опухоли

Степень рака будет использоваться для постановки вашего рака, то есть, насколько прогрессировал ваш рак.

Постановка поможет вашему врачу решить, какое лечение может полностью искоренить злокачественную опухоль с наименьшим количеством вреда. Например, рак на ранней стадии может потребовать хирургического вмешательства или облучения, в то время как рак на поздней стадии может нуждаться в лечении химиотерапией.

Постановка диагноза рака молочной железы подразумевает методологии:

Клиническая стадия основана на всей доступной информации, полученной до операции, включая результаты ваших физических обследований и визуальных исследований (таких как рентген и компьютерная томография или компьютерная томография).
Патологическая стадия использует те же тесты, но также включает оценку патологом опухолевой ткани и лимфатических узлов, удаленных в ходе операции.

Патологическая стадия считается более точной, поскольку она включает в себя прямое исследование опухоли. Тем не менее, клиническая стадия может быть целесообразной в некоторых ситуациях, учитывая, что не все виды рака требуют хирургического вмешательства.

TNM классификация

Что касается рака молочной железы, классификация злокачественных опухолей (TNM) TNM является системой, наиболее часто используемой для постановки. Он широко используется для постановки многих видов рака (за исключением случаев рака крови или злокачественных новообразований центральной нервной системы). Наиболее распространенные опухоли имеют собственную систему классификации TNM.

TNM обозначает опухоль, узлы и метастазы, в частности, размер опухоли (T), количество лимфатических узлов, пораженных раком (N), и степень метастазирования (M).

Узнайте больше: Система TNM для классификации рака молочной железы

Когда ваш врач получит отчет о патологии, будут учтены как степень, так и стадия рака — по шкале от 0 (неинвазивный) до 4 (метастатический).

В отчете о патологии также будет подробно:

Есть ли у вас одна или несколько опухолей в пораженной груди
В какой степени злокачественная опухоль ограничивается грудью
Обнаружен ли рак в лимфатических узлах под рукой
Если рак распространился на сосок и кожу
При наличии свободных от рака полей вокруг удаленной опухоли
Если рак является эстроген-позитивным или эстроген-негативным (показатель того, может ли гормон влиять на рост опухоли)

Основываясь на этих выводах и особенностях, ваш врач разработает план лечения, который вы сможете рассмотреть и обсудить. Если есть что-то, что вы не понимаете, спросите своего врача об этом и как это влияет на решение о лечении.

Список использованных источников:

I. Абсолютный критерий – влияние опухоли на жизнедеятельность организма в целом (этот признак нашёл отражение в определении доброкачественных и злокачественных опухолей).

II. Относительные критерии:

1. Характер роста опухоли (доброкачественные опухоли растут, как правило, экспансивно; злокачественные, как правило,– инвазивно). Некоторые доброкачественные опухоли растут инвазивно (например, фиброматозы), а ряд злокачественных опухолей отличается экспансивным ростом (например, некоторые зрелые интракраниальные опухоли). Если медленный инвазивный рост зрелой доброкачественной опухоли вызывает разрушение соседних нормальных тканей, то такая опухоль называется доброкачественной опухолью с местно-деструирующим ростом (например, амелобластома).

2. Метастазирование (доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют; злокачественные, как правило,– метастазируют). Некоторые доброкачественные опухоли могут метастазировать (лейомиома матки иногда метастазирует в лёгкие, пигментные невусы – в регионарные лимфоузлы), в то время как некоторые злокачественные опухоли не метастазируют (такие опухоли называют злокачественными опухолями с местно-деструирующим ростом, например, базальноклеточная карцинома кожи).

3. Степень зрелости опухоли (доброкачественные опухоли, как правило, зрелые; злокачественные, как правило,– незрелые). Однако некоторые доброкачественные опухоли являются незрелыми, например, ювенильный невус (ранее называвшийся ювенильной меланомой) образован незрелыми пигментными клетками с признаками выраженного клеточного атипизма. Ряд злокачественных опухолей, напротив, отличается зрелой структурой (так, все зрелые опухоли в полости черепа, достигая определённой величины, становятся злокачественными).

ЭТИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Интенсивное канцерогенное воздействие. Различают травматический, термический, радиационный, химический и вирусный варианты канцерогенеза.

1. травматический канцерогенез – развитие злокачественной опухоли в месте травмы (например, хроническая травма красной каймы губ может привести к развитию рака).

2. термический канцерогенез – развитие злокачественной опухоли в местах длительного дозированного воздействия высокой температуры (в местах ожогов, например, рак слизистой оболочки полости рта и пищевода у любителей горячей пищи).

3. радиационный канцерогенез – развитие незрелой злокачественной опухоли при воздействии ионизирующих или неионизирующих излучений в канцерогенной дозе. Основным природным канцерогеном для лиц европеоидной и монголоидной рас является солнечный ультрафиолет, поэтому привычка загорать на солнце способствует развитию злокачественных новообразований кожи.

4. химический канцерогенез – развитие незрелых злокачественных опухолей под влиянием химических канцерогенов (канцерогенных веществ). Из экзогенных химических канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного дыма, являющиеся основной причиной развития рака лёгкого и рака гортани. Среди эндогенных химических канцерогенов важное значение имеют эстрогенные гормоны (высокий уровень которых приводит к развитию рака молочных желёз, яичников, эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерина, образующиеся в толстой кишке под влиянием микроорганизмов и способствующие развитию рака толстой кишки.

5. вирусный канцерогенез – индукция злокачественных опухолей вирусами (онкогенные вирусы). Онкогенными называют только те вирусы, которые непосредственно вызывают малигнизацию клетки, привнося в её геном онкогены (вирусные онкогены). Некоторые вирусы способствуют развитию злокачественных опухолей косвенно, обусловливая фоновый патологический процесс (например, вирусы гепатитов В, С, D, не являясь онкогенными, способствуют развитию рака печени, вызывая цирроз). Наиболее важными окогенными вирусами человека являются симплекс-вирус (вирус простого герпеса) II типа из семейства Herpesviridae (вызывает рак шейки матки, рак полового члена и, возможно, ряд других опухолей); вирус герпеса VIII типа (приводит к развитию саркомы Капоши); вирус папилломы человека из семейства Papovaviridae (вызывает рак шейки матки и рак кожи); вирус Эпштейна–Барр из семейства Herpesviridae (вызывает злокачественные опухоли в основном в странах с жарким климатом – лимфому/лейкоз Беркитта [Burkitt], наиболее распространённые в Африке, рак носоглотки в Юго-Восточной Азии и, возможно, другие опухоли).

Онкогенные РНК-вирусы называются онкорнавирусами. Для человека онкогенны два вируса из семейства Retroviridae – HTLV-I и HTLV-II. Аббревиатура HTLV означает человеческий (H) Т-лимфотропный (TL) вирус (V). HTLV-I вызывает Т-клеточный лейкоз и Т-клеточную лимфому взрослых (adult T-cell leukaemia/lymphoma); HTLV-II – волосовидноклеточный лейкоз (hairy cell leukaemia).

ПАТОГЕНЕЗ, МОРФОГЕНЕЗ И ПУТИ

ЭВОЛЮЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метастазирования.

2. Стадия предынвазивной опухоли – состояние незрелой злокачественной опухоли до начала инвазии (в случае рака для этой стадии использовался термин carcinoma in situ).

3. Стадия инвазии – инвазивный рост злокачественной опухоли.

4. Стадия метастазирования.

Выделяют две формы предрака: 1. облигатный предрак – предрак, рано или позно обязательно трансформирующийся в рак (например, изменения кожи при пигментной ксеродерме), 2. факультативный предрак – предрак, необязательно трансформирующийся в рак (например, лейкоплакия).

Пути эволюции злокачественных опухолей. 1. Прогрессия опухоли – усиление с течением времени её злокачественного потенциала. 2. Регресс опухоли (редкое явление) – спонтанное (без лечения) исчезновение опухоли.

Эпителиальные опухоли

Аденома [adenoma] – зрелая опухоль, развивающаяся из железистого эпителия или из однослойного цилиндрического эпителия слизистых оболочек (полость носа, трахея, бронхи, желудок, кишечник, эндометрий). Различают три особых клинико-морфологических варианта аденом: аденоматозный полип, цистаденома (кистаденома) и фиброаденома. Аденоматозным полипом [adenomatous polyp] называют аденому, развивающуюся из однослойного цилиндрического эпителия слизистых оболочек. Аденоматозные полипы следует отличать от гиперпластических полипов [hyperplastic polyp], не являющихся опухолями, но способных трансформироваться в аденоматозные полипы. Цистаденома [cystadenoma] – аденома с наличием кист (полостей). При этом киста может предшествовать развитию аденомы (первичная киста [primary cyst]) или возникать в ткани уже сформированной опухоли (вторичная киста [secondary cyst]). Кисты заполнены жидкостью, слизью, свернувшейся кровью, кашицеобразными или плотными массами. Цистаденомы наиболее часто встречаются в яичниках [cystadenoma of the ovary]. Аденому с выраженной стромой называют фиброаденомой [fibroadenoma]. Характерной локализацией фиброаденом являются молочные железы [fibroadenoma of the breast].

Папиллома (papilloma) – зрелая опухоль, развивающаяся из покровных тканей, выстланных многослойным плоским (сквамозным) эпителием или уротелием (переходным эпителием), а также в выводных протоках желёз. Плоскоклеточные папилломы [squamous cell papilloma] образуются на коже и слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (полость рта, глотка, пищевод, голосовые складки гортани, влагалище, вагинальная порция шейки матки). Переходноклеточные папилломы [transitional cell papilloma] локализуются в мочевыводях путях, прежде всего в мочевом пузыре.

С точки зрения гистогенеза выделяют многочисленные варианты карциномы, наиболее часто из которых встречаются базальноклеточный, плоскоклеточный (эпидермоидный), переходноклеточный (уротелиальный) рак, аденокарцинома и недифференцированный (анапластический) рак.

1. Базальноклеточный рак [basal cell carcinoma] – карцинома, клетки которой напоминают базальные клетки многослойных плоских эпителиев. Наиболее часто базальноклеточный рак возникает на открытых участках кожного покрова и относится к злокачественным опухолям с местнодеструирующим ростом.

3. Переходноклеточный рак [transitional cell carcinoma] – карцинома, клетки которой дифференцируются в направлении переходного эпителия (уротелия). В настоящее время эту опухоль принято называть уротелиальной карциномой [urothelial carcinoma]. В подавляющем большинстве случаев переходноклеточный рак развивается в слизистой оболочке мочевыводящих путей, прежде всего мочевого пузыря.

5. Недифференцированный рак [undifferentiated (anaplastic) carcinoma] отличается отсутствием признаков тканеспецифической дифференцировки при обычном гистологическом исследовании опухоли. Применение специальных методов (иммуногистохимического и электронномикроскопического) позволяет обнаружить эти признаки. Недифференцированный рак может развиться практически в любом органе и относится к высокозлокачественным новообразованиям. Опухолевые клетки при этом могут располагаться в виде трабекул (трабекулярная карцинома) или пластов (сóлидная карцинома). Величина клеток недифференцированного рака значительно варьирует (крупноклеточная карцинома, гигантоклеточная карцинома). Своеобразным вариантом недифференцированного рака является мелкоклеточная карцинома [small cell carcinoma], особенно характерная для лёгкого.

Из органоспецифических форм рака наиболее часто встречаются почечноклеточная [renal cell carcinoma] и печёночноклеточная [hepatocellular carcinoma] карциномы.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Резюме. Виявлення нейроендокринних пухлин у розвинутих країнах за останні 30 років зросло у 5 разів, що у поєднанні з адекватним лікуванням призвело до зростання медіани виживаності хворих більш ніж у 3 рази. Сьогодні в Україні виникнення нейроендокринних пухлин часто залишається нерозпізнаним. Причинами цього є, крім малопомітної симптоматики, недостатня інформованість і настороженість лікарів, обмежене використання спеціальних досліджень для верифікації нейроендокринних пухлин.

Резюме. Выявление нейроэндокринных опухолей в развитых странах за последние 30 лет увеличилось в 5 раз, что в сочетании с адекватным лечением, привело к увеличению медианы выживаемости больных более чем в 3 раза. Сегодня в Украине возникновение нейроэндокринных опухолей часто остается нераспознанным. Причинами этого являются, помимо малозаметной симптоматики, недостаточная информированность и настороженность врачей, ограниченное использование специальных исследований для верификации нейроэндокринных опухолей.

Среди многих разновидностей опухолевых поражений у человека, кроме первичных опухолей эндокринных органов, существует группа новообразований разной локализации, происходящих из клеток, которым присуща способность поглощать предшественники биогенных аминов и их декарбоксиллировать (ammine precursor uptake and decarboxilation), а также продуцировать биогенные амины и/или полипептидные гормоны. Пептидные гормоны, продуцируемые этими клетками, обнаруживаются в ряде нейронов и выступают в качестве медиаторов и/или комедиаторов. В свою очередь биогенные амины, являющиеся медиаторами нервной системы, продуцируются многими клетками диффузной эндокринной системы наряду с пептидами. В связи с тем что новообразования из этих клеток в большей или меньшей степени сохраняют свойства исходных, сегодня они чаще всего определяются как нейроэндокринные опухоли (НЭО) [13].

Количество выявляемых нейроэндокринных новообразований за последние 30 лет увеличилось в 5 раз [26]. Вместе с тем мировой опыт показывает, что проведение специальных диагностических и лечебных мероприятий приводит к увеличению более чем в 3 раза медианы выживаемости больных с НЭО [15].

Сегодня в Украине возникновение НЭО часто остается нераспознанным. Это происходит по ряду причин: симптомы НЭО часто проявляются в малозаметной неспецифической форме и болезнь обычно диагностируется на поздних этапах; в силу недостаточной информированности и настороженности врачей; из-за ограниченного применения специальных исследований с целью верификации НЭО.

НЭО могут возникать в органах, которые состоят или включают в себя диффузно-расположенные нейроэндокринные клетки: эпифиз (пинеалоциты), аденогипофиз, щитовидную железу (С-клетки), паращитовидные железы, тимус, грудные железы, симпатические ганглии и параганглии, слизистые оболочки пищеварительной трубки и воздухопроводящих путей (одиночные гормонопродуцирующие клетки), легкие, островки поджелудочной железы, почки, мозговое вещество надпочечников, предстательная железа, яички (клетки Лейдига), яичники, слизистая оболочка мочевыводящих путей, кожа [1, 16].

Ряд клинических и патологических проявлений НЭО, с одной стороны, специфичны для органа происхождения, а с другой — имеют ряд общих черт для новообразований этого типа независимо от их анатомической принадлежности. В целом, исследования НЭО были сосредоточены на опухолях конкретной органной принадлежности, таких как легкое, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт и так далее. В связи с этим гистологические классификации опухолей ВОЗ включают НЭО как самостоятельные типы. Вместе с тем предлагаются различные уточнения и модификации относительно классификации и номенклатуры НЭО разных локализаций [2, 3, 6, 17, 18, 25 и др.]. Изучение предложенных классификаций показывает наличие в них многих общих черт, лежащих в их основе, а такие признаки, как пролиферативная активность и степень местного распространения являются общими для НЭО практически всех локализаций [12].

Исходя из общепринятых принципов патоморфологического исследования опухолей, при диагностике НЭО должны устанавливаться ее гистологический тип, степень злокачественности и распространенность.

Приступая к исследованию операционного материала или биоптатов, необходимо ознакомиться с клиническими данными и обратить внимание на наличие эндокринных нарушений (карциноидного синдрома, гипер- или гипогликемии, синдрома Золлингера — Эллисона, синдрома Кушинга (в том числе эктопического) и другое). Учитывая зачастую медленное развитие НЭО, симптомы могут нарастать и прослеживаться на протяжении нескольких лет [24]. Важное значение в определении направления исследования имеют данные об увеличении содержания полипептидных гормонов и биогенных аминов в крови, продуцируемых нейроэндокринными клетками. Так, у более чем 90% пациентов с НЭО обнаруживается повышенное содержание хромогранина А в крови [4].

Макроскопическая оценка опухоли должна включать обычные в таких случаях параметры: внешние изменения органа, локализацию, одиночная или множественная, размеры, состояние лимфатических узлов, расстояние до краев резекции (для неперитонизированных опухолей (колоректальных, пищевода и тому подобное), внешний хирургический край резекции представляет собой соединительную ткань, не покрытую серозной оболочкой); наличие перфорации опухоли (микроскопически видимый сквозной дефект опухоли, когда просвет кишки соединяется с внешней поверхностью резецированного образца; перфорация непосредственно кишки, как следствие сдавления опухолью, не считается перфорацией опухоли). Для ректальных опухолей и опухолей пищевода необходимо указывать их отношение к границе брюшины (полностью выше, полностью ниже и поверх этого ориентира). Для ректальных опухолей важно оценить расстояние до зубчатой линии (параметр необходим только для низко расположенных опухолей при брюшно-промежностном удалении прямой кишки, чтобы иметь представление о месте расположения опухоли относительно внутреннего сфинктера).

Вырезание кусочков для гистологического исследования должно обеспечить возможность не только типирования опухоли, но и дать оценку ее распространенности. Забранные кусочки должны отражать глубину проникновения через стенку органа, инвазию кровеносных сосудов (при подозрении), прорастание в соседние органы, расстояние до краев резекции, поражения серозной оболочки (отмечается, является ли это местным распространением опухоли или метастазом). Вовлечение серозной оболочки лучше всего выявляется в кусочках, взятых из темных, фибротизированных участков или из участков с кровоизлияниями, особенно в местах отхождения брюшины под острым углом от поверхности кишки (на брыжейке, в глубоких складках или между жировыми дольками). В обязательном порядке исследуются все обнаруженные лимфатические узлы.

НЭО может быть случайной находкой, например, обнаруженной в аппендиксе. В этом случае вырезку необходимо повторить для оценки присутствия опухоли в краях резекции и распространения на серозную оболочку, а также должны быть исследованы все обнаруженные лимфатические узлы.

Микроскопическая оценка НЭО начинается с постановки предварительного диагноза. Опытный патологоанатом, знакомый с НЭО, достаточно часто будет в состоянии при микроскопии диагностировать опухоль и оценить степень ее злокачественности в большинстве операционных образцов. Значительно сложнее верифицировать НЭО в биоптатах при ограниченном количестве материала. При подозрении на НЭО на светооптическом уровне следует провести первичную иммуногистохимическую (ИГХ) диагностику и оценить степень ее злокачественности. В случаях злокачественных НЭО для определения дальнейшей тактики лечения пациента целесообразно определение статуса рецепторов к соматостатину на их клетках.

В соответствии с морфофункциональной классификацией ВОЗ [11] определяются следующие общие гистологические типы НЭО:

высокодифференцированные НЭО (доброкачественные);
высокодифференцированные НЭО (неопределенная степень злокачественности);
высокодифференцированные эндокринные карциномы (низкая степень злокачественности);
низкодифференцированные (мелкоклеточные) эндокринные карциномы (высокая степень злокачественности);
бокаловидноклеточные карциноиды и смешанные эндокринные аденокарциномы;
некоторые более редкие типы.

Высокодифференцированные НЭО характеризуются низким пролиферативным потенциалом, способностью секретировать биологически активные вещества и низкой чувствительностью к химиотерапии. К этой группе могут быть отнесены: карциноиды разного происхождения, опухоли из хромафинных клеток (феохромоцитома), медуллярная карцинома щитовидной железы.

Эндокринные карциномы представлены высокозлокачественными опухолями с высоким пролиферативным потенциалом, чувствительные к химио- и лучевой терапии. К этой группе может быть отнесен мелкоклеточный рак легкого.

К группе эндокринных аденокарцином с экзо- и эндокринной секреторной функцией относят различные опухоли поджелудочной железы, исключение составляют карциноиды. Чувствительность к химиотерапии опухолей этого типа умеренная [11].

Для ИГХ диагностики НЭО рекомендуется небольшая панель [25], включающая антитела к 3 маркерам: синаптофизину (маркер мелких везикул), хромогранину (продукт нейросекреторных гранул) и CD56 (молекула нейрональной адгезии, N-CAM, мембраносвязывающий антиген). Применение в диагностической панели цитоплазматических маркеров, таких как протеиновый генный продукт (PGP) 9,5 и нейрон-специфическая энолаза, нецелесообразно, поскольку их специфичность неоднозначна.

Несмотря на существование ряда сообщений, что идентификация специфических гормонов в НЭО поджелудочной железы может дать прогностическую информацию, в настоящее время еще не доказана ее достоверная значимость для Grade-стадирования и типирования опухоли. В связи с существующими сложностями в ИГХ определении полипептидных гормонов и значительной его стоимости большая панель антител, плохо поддающаяся качественному контролю, не часто используется в рутинном выявлении специфичных гормонов как прогностического фактора. Однако эти исследования должны выполняться при клинической необходимости в интересах пациента. Для НЭО желудка это имеет определенное прогностическое значение [25] и может иметь отчетливую связь между клиническими и патологоанатомическими данными. ИГХ выявление специфических гормонов для дуоденальных и панкреатических НЭО целесообразно, если клинически распознаны соответствующие эндокринные нарушения [12]. Доказано, что позитивная реакция на определенные маркеры, такие как цитокератин 19, связана с негативным прогнозом при НЭО поджелудочной железы [7], однако этот показатель недостаточно стабилен для его использования как специфического.

Для дуоденальных НЭО, гастриномы или соматостатиномы, возникающих спорадически или на фоне множественной эндокринной неоплазии первого типа (MЭН1), правильно взятый кусочек опухоли имеет важную прогностическую информацию [25]. Соматостатинома может иметь железистое строение, в связи с чем необходимо проводить исследование предельно внимательно, чтобы не интерпретировать ее как аденокарциному. Наличие псамомных телец может указывать на эндокринную природу опухоли. При подозрении, что дуоденальная аденокарцинома, возможно, является НЭО, в обязательном порядке нужно применять ИГХ-исследование [25].

При выявлении элементов опухоли в неперитонизованном или брыжеечном краях резекции эта информация должна быть выдвинута на первый план заключения, поскольку может свидетельствовать о неполном удалении опухоли. Распространение опухоли на серозную оболочку, с учетом того, что она не является краем резекции, необходимо особо отмечать в заключении, поскольку оно может быть причиной транс-целомических метастазов, например при НЭО подвздошной кишки или аппендикса [19].

Неблагоприятными признаками при оценке НЭО являются наличие инвазии микрососудов, а также периневральная инвазия. Важнейшей характеристикой распространенности опухолевого процесса выступает гистологическое подтверждение наличия элементов опухоли в лимфатических узлах, а также отдаленных метастазов [23].

К важным характеристикам опухолевого процесса, которые должны указываться в соответствии с требованиями ВОЗ, относятся также фоновые и сопутствующие изменения [23]: синхронный рак(и) — каждый из которых требует отдельной верификации, гастрит, атрофия слизистой оболочки, метаплазия эпителия, гиперплазия ECL- или G-клеток в прилежащих к опухоли участках органа, микроаденоматоз панкреатического островка, хронический панкреатит, наличие других эндокринных опухолей. К дополнительным данным, характеризующим патологический процесс, относятся наличие амилоида, псамомных телец, экспрессия цитокератина 19 в НЭО поджелудочной железы.

В настоящее время ведущими европейскими патологами [20, 21] в соответствии с консенсусом, достигнутым на ENETS, было предложено делить НЭО желудочно-кишечного тракта на 3 группы, в зависимости от потенциала их злокачественности. Последний определяется по митотической и пролиферативной активности опухолевых клеток (таблица):

Потенциал злокачественности (Grade)	Митотический индекс (10 полей зрения)*	Ki-67 индекс (%)**
G1	≤2
G2	2–20	>2–20
G3	>20	>20

В практических условиях опухоли G1 и G2 в целом высокодифференцированы и демонстрируют рассеянную и интенсивную экспрессию двух маркеров — хромогранина A и синаптофизина. Наличие любого участка некроза является признаком более агрессивной опухоли, указывая на статус G2, который должен быть подтвержден индексами митотической активности и Ki-67. G3 соответствует низкодифференцированному нейроэндокринному раку. Он имеет высокий митотический/Ki-67 индекс, часто выявляются участки некрозов, снижена экспрессия хромогранина А, сохраняется отчетливая экспрессия синаптофизина. G3 также характеризуется большими размерами, распространенной инвазией прилежащих тканей, инвазией сосудов и нервов, выраженным ядерным полиморфизмом, наличием множественных региональных и отдаленных метастазов. Преимущество при оценке злокачественности отдается первичной опухоли, но могут быть оценены и метастазы, если первичная опухоль недоступна.

Для определения митотического индекса необходимо определить площадь поля зрения микроскопа при увеличении объектива 40х, используя объект-микрометр. Современные микроскопы с широкой полевой оптикой могут иметь поле зрения площадью значительно больше, чем 0,2 мм, что требует выполнения перерасчета. Например, если площадь зрения составляет 0,22 мм, то есть на 10% больше, результат подсчета необходимо умножить на 100/110.

Митотический/Ki-67 индекс вполне оправдывает себя и при оценке злокачественности опухолей, не относящихся к пищеварительной системе. Однако конкретные значения этих показателей для НЭО разных органных систем могут отличаться [5, 8, 9, 10]. По этой причине рекомендуется указать в патогистологическом заключении фактический уровень пролиферативной активности в дополнение к степени злокачественности (G).

Читайте также: