Рак червеобразного отростка клинические рекомендации 4 степени

Рак аппендикса является редким типом рака, и зачастую на ранних стадиях протекает бессимптомно.

Аппендикс (червеобразный отросток) представляет собой трубчатый мешочек длиной около 10 см, который соединяется с первым отделом толстого кишечника. Ученые до конца не понимают точное назначение этого органа. Люди могут жить нормальной и здоровой жизнью без него. Рак аппендикса встречается крайне редко. По статистическим данным , этот тип рака поражает от 2 до 9 человек на 1 миллион.

Рак аппендикса — типы

Аппендицит может быть первым признаком рака аппендикса. Рак аппендикса включает несколько типов опухолевых клеток, которые могут поражать различные части червеобразного отростка. Некоторые опухоли аппендикса являются доброкачественными. Другие опухоли являются злокачественными и, следовательно, могут распространяться на другие органы.

Опухоль аппендикса может быть одним из следующих типов:

Нейроэндокринная опухоль . Также известная как карциноидная опухоль, этот тип обычно начинается на кончике червеобразного отростка и составляет более половины злокачественных опухолей аппендикса.
Муцинозная цистаденома . Это доброкачественная опухоль, начинающаяся в слизистых оболочках, которые представляют собой заполненные слизью участки отека или мешочков в стенке аппендикса. Муцинозная цистаденома является доброкачественной и не распространяется на другие органы.
Муцинозная цистаденокарцинома (МЦАК) . Этот тип опухоли также начинается в слизистых оболочках, но он злокачественный. На его долю приходится около 20% всех случаев рака аппендикса.
Аденокарцинома толстой кишки . Около 10% всех опухолей червеобразного отростка представляют собой аденокарциномы, и обычно они начинаются у основания червеобразного отростка. Они могут распространяться на другие органы и области организма.
Опухоль из бокаловидных клеток . Этот тип опухоли, также известный как аденонейроэндокринная карцинома, имеет сходные характеристики как с нейроэндокринной опухолью, так и с аденокарциномой. Карцинома бокаловидной клетки может распространяться на другие органы и имеет тенденцию быть более агрессивной, чем нейроэндокринная опухоль.
Карцинома клеточной кольцевой клетки толстой кишки . Редкая и трудно поддающаяся лечению злокачественная опухоль, клеточная аденокарцинома растет быстро и ее труднее удалить, чем другие аденокарциномы.
Параганглиома . Этот тип опухоли обычно доброкачественный. Однако в медицинской литературе сообщается об одном редком случае злокачественной параганглиомы аппендикса.

Рак аппендикса — симптомы

Рак аппендикса зачастую не вызывает никаких симптомов на ранних стадиях. Врачи диагностируют людей с этим состоянием на поздних стадиях, когда рак распространился на другие органы.

Признаки и симптомы рака аппендикса часто зависят от воздействия опухоли:

Некоторые типы опухолей червеобразного отростка могут вызывать псевдомиксому брюшину, которая возникает, когда разрыв червеобразного отростка и опухолевые клетки проникают в брюшную полость. Опухолевые клетки выделяют белковый гель, называемый муцин, который может накапливаться в брюшной полости и продолжать распространяться. Без лечения его накопление может привести к проблемам с пищеварительной системой и кишечными заворотом. Муцинозные цистаденомы и муцинозные цистаденокарциномы червеобразного отростка могут вызывать псевдомиксому брюшины. Симптомы включают в себя:

боль в животе, которая может приходить и уходить;
опухший или увеличенный живот;
потерю аппетита;
чувство сытости после употребления небольшого количества пищи;
тошноту или рвоту;
паховую грыжу.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка, может быть первым признаком рака. Это происходит главным образом потому, что некоторые опухоли могут блокировать аппендикс, приводя к тому, что бактерии, которые обычно находятся в кишечнике, попадают в ловушку и размножаются внутри аппендикса. Наиболее распространенным методом лечения аппендицита является экстренная операция по удалению аппендикса. Как только хирург удаляет аппендикс, биопсия ткани может показать, что у человека рак аппендикса.

Симптомы аппендицита обычно включают сильную боль в животе, которая:

локализуется между пупком и нижней правой части живота;
усиливается от движения или глубоких вдохов;
приходит внезапно и быстро ухудшается.

Аппендицит также может вызывать:

раздражение брюшины;
тошноту или рвоту;
запор или диаре ю;

Не все виды рака аппендикса вызывают аппендицит. Например, большинство нейроэндокринных опухолей образуются на кончике аппендикса, поэтому они вряд ли станут причиной закупорки, которая может привести к аппендициту.

Также важно отметить, что многие люди, у которых аппендицит, не имеют рак аппендикса. Другие факторы, такие как травма живота и воспалительные заболевания кишечника, могут вызвать аппендицит. Многие случаи аппендицита не имеют известных причин.

В некоторых случаях люди с раком аппендикса могут обнаружить твердую опухоль в области живота или таза. У них также могут быть боли в животе. У женщин рак аппендикса может быть принят за рак яичников.

Если рак червеобразного отростка злокачественный, раковые клетки могут распространяться на поверхности других органов брюшной полости и слизистой оболочки брюшной полости. Этот процесс также называют перитонеальный карциноматоз (одна из форм метастазирования). Если его не предотвратить, то у человека нарушается функция кишечника или возникает закупорка кишечника.

Злокачественный рак червеобразного отростка чаще всего распространяется на поверхности:

печени;
селезенки;
яичника;
матки.
слизистой оболочки брюшной полости и брюшины.

Как правило, рак аппендикса не распространяется на органы вне брюшной полости, за исключением аденокарциномы.

Причина рака аппендикса

Ученые пока точно не знают, что вызывает рак червеобразного отростка. Они не обнаружили никаких связей между раком аппендикса и генетическими или экологическими причинами. Рак червеобразного отростка одинаково поражает мужчин и женщин и редко встречается у детей. Средний возраст диагностики рака аппендикса составляет от 40 до 59 лет.

Диагностика рака аппендикса

Врачи диагностируют многие виды рака аппендикса после того, как человек перенес операцию по аппендициту или когда опухоль распространяется на другие органы. Врачам сложно диагностировать рак аппендикса с помощью таких визуальных тестов, как УЗИ, МРТ или КТ. Анализы крови также не являются надежным показателем рака аппендикса. Зачастую врач может диагностировать у человека рак аппендикса после биопсии опухоли.

Лечение рака аппендикса

Лечение рака аппендикса может включать хирургическое вмешательство и химиотерапию. Врачи определят лечение рака аппендикса на основе нескольких факторов:

типа опухоли;
куда рак распространился;
любые другие проблемы со здоровьем.

Если рак не распространился за пределы червеобразного отростка, человеку может потребоваться только операция. Если он распространился на другие органы, хирург может удалить пораженные органы, чтобы полностью устранить рак. Это может включать часть кишечника, яичников и брюшины. Большинство людей получают пользу от хирургического лечения, при которой удаляется аппендикс и правый отдел толстой кишки, особенно если опухоль больше 2 сантиметров. Эта процедура известна как правосторонняя гемиколэктомия .

Некоторые люди могут также пройти химиотерапию после операции, чтобы убить раковые клетки. Процедура, известная как гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия , может быть эффективной против рака аппендикса, который распространился в брюшную полость. Хирург заполняет брюшную полость подогретым химиотерапевтическим раствором и оставляет на 1,5 часа. Эта техника может устранить раковые клетки, которые врачи могут не увидеть. Внутрибрюшная химиотерапия является новым методом лечения и может иметь длительное время восстановления, от 8 недель до нескольких месяцев.

Показатели выживания при раке аппендикса

Коэффициент выживаемости при раке аппендикса зависит от типа опухоли, распространилась ли она и где находится. Врачи считает, что человек будет жить в течение 5 лет после постановки диагноза рака.

По данным Американского общества клинической онкологии ( American Society for Clinical Oncology ), 5-летняя выживаемость нейроэндокринных опухолей аппендикса составляет:

Почти 100%, если опухоль менее 3 см и без метастазов.
Около 78%, если опухоль меньше 3 см и распространилась на близлежащие лимфатические узлы.
Около 78%, если опухоль больше 3 см, независимо от того, распространилась ли она на другие части тела.
Около 32%, если рак распространился на другие части тела.
При опухолях из бокаловидных клеток 76% людей будут жить в течение 5 лет после постановки диагноза.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Рак аппендикса — редкая локализация злокачественной опухоли, регистрируется в 0,3-0,5% случаев онкологии кишечного тракта и его сегментов. Коварство болезни заключается в продолжительном бессимптомном течении.

В отличие от рака кишечника любой другой локализации, рак аппендикса проявляется при формировании регионарных и отдаленных метастазов. Сегодня принципы ранней диагностики рака аппендикса не разработаны, поэтому заболевание чаще выявляют случайно.

Описание патологии
Классификация и виды рака аппендикса
Причины и факторы риска
Основные симптомы
Диагностические мероприятия
Особенности течения заболевания в зависимости от стадии
Методы лечения
Осложнения
Прогноз жизни и профилактика
Меры профилактики
Что говорят врачи
Заключение

Описание патологии

Рак аппендикса — злокачественная опухоль, произрастающая из атипичных клеток органа. Учитывая, что червеобразный отросток — это дистальный отдел толстой кишки, гистологическая картина опухоли практически одинакова. В большинстве случаев рак аппендикса выявляют в ходе срочного хирургического вмешательства по поводу аппендицита — воспаления червеобразного отростка.

Онкологический процесс долго и бессимптомно прогрессирует. Рак аппендикса успешно лечится, терапия заключается в удалении опухоли вместе с рудиментарным отростком. При отдаленных метастазах прогноз ухудшается.

Коды заболевания по МКБ-10:

C46.0 (аденокарцинома аппендикса);
C46.1 (муцинозная аденокарцинома аппендикса);
C46.2 (нейроэндокринные новообразования аппендикса);
C46.Y (другие уточненные злокачественные новообразования аппендикса);
C46.Z (неуточненные злокачественные новообразования аппендикса).

Классификация и виды рака аппендикса

Важное клиническое значение имеет классификация по гистологическому типу.

Существует несколько видов злокачественных опухолей:

истинный рак — редкая форма морфопатологии;
карциноид — встречается в большинстве случаев среди всех заболеваний органов ЖКТ, размер редко превышает 2 см;
ретикулобластома.

Вне зависимости от гистологической структуры опухоль выглядит как полип, постепенно разрастается и формируется в полноценную опухоль. По мере роста новообразования происходит закупорка просвета аппендикса, повышается риск воспаления.

По направлению роста различают эндофитную опухоль (растет внутрь просвета), экзофитную (в глубину оболочек аппендикса), смешанную. Классификация помогает определиться с тактикой лечения.

Причины и факторы риска

Возникновение рака аппендикса обусловлено целым рядом факторов:

плохое питание;
инфекции органов брюшной полости и мочеполовой системы;
нарушение функций энтерохромаффинных клеток;
различные геномные мутации.

Большое значение имеют наследственность, возраст, онкология кишечника любой другой локализации. Спровоцировать рак аппендикса способны травмы, оперативное вмешательство, частые эндоскопические исследования.

Основные симптомы

Клинические проявления выражены слабо, многие даже не обращают внимания на первые симптомы рака аппендикса.

Внимательные пациенты все же чувствуют изменения:

частые периодические боли внизу живота, в кишечнике;
нарушение стула;
плохая проходимость кишечника;
вздутие живота, газообразование, метеоризм;
увеличение объемов грыжи (при наличии).

Развитие онкопроцесса приводит к опухолевой интоксикации, метастазам. Особенность прогрессирующего рака аппендикса — стимуляция выработки серотонина с характерными симптомами: диарея, приступы астмы, покраснение лица.

Диагностические мероприятия

Диагностика включает те же исследования, что и при кишечном раке любой локализации:

анализы крови, мочи, каловых масс;
эндоскопические исследования (колоноскопия, ректороманоскопия);
УЗИ органов брюшной полости;
магнитно-резонансная томография и компьютерная позитронная томография.

После удаления опухоли проводится биопсия — гистология образцов новообразования. Рак обязательно дифференцируют от полипов, хронического и острого аппендицита, других неуточненных преобразований оболочек рудиментарного органа, псевдомиксомы брюшины.

При появлении первых настойчивых симптомов рекомендуется обратиться к врачу-хирургу, проктологу, гастроэнтерологу.

Особенности течения заболевания в зависимости от стадии

Важным прогностическим критерием считается стадийность патологического процесса.

Рак аппендикса развивается согласно следующим последовательным этапам:

0 стадия — начало атипизации клеток, опухоль расположена на поверхности оболочек.
1 стадия — поражение охватывает весь слизистый и немного подслизистого слоя.
2 стадия — опухоль охватывает подслизистые слои.
3 стадия — новообразование прорастает в регионарные лимфоузлы, поражает сальник, яичники, кишечник, часть брыжейки.
4 стадия — опухоль метастазирует в отдаленные органы и ткани.

В большинстве случаев больные попросту не замечают первых симптомов рака аппендикса, обращаются к врачу только при постоянных клинических проявлениях, сопутствующих метастатическому процессу.

Методы лечения

Основной адекватный метод лечения рака червеобразного отростка — хирургическое вмешательство. Операция позволяет удалить не только опухоль, но и регионарные лимфоузлы при начале метастатического процесса.

Существует два основных метода вмешательства:

Аппендэктомия. Классическое удаление проводится при отсутствии отдаленных метастазов, заключается в иссечении отростка слепой кишки. Некоторые специалисты считают аппендэктомию неэффективной из-за возможного неполного удаления злокачественной опухоли.
Правосторонняя гемиколэктомия. Радикальное вмешательство, которое заключается в иссечении не только аппендикса, но и всей правой половины толстой кишки вместе со слепой, ободочной, поперечной и восходящей кишкой. Одновременно происходит частичное удаление подвздошной кишки. Это повышает шансы на безрецидивное восстановление.

Операция осуществляется эндоскопическим или лапароскопическим методом. При полном удалении правой части кишечного тракта проводится лапаротомия. После операции назначается химио- или лучевая терапия для стабилизации результатов, усиления противоракового лечения.

Радикальное вмешательство предпочитают ведущие мировые клиники. На раннем этапе удаления злокачественной опухоли возможно полное выздоровление.

Обратите внимание! Реабилитация включает тщательное соблюдение диеты, исключение алкоголя, курения, организацию здорового образа жизни. Обязательно посещение врача не менее двух раз в год, антисептика раневой поверхности в ранний реабилитационный период.

Осложнения

Осложнения при раке аппендикса выражаются в прогрессии опухоли, метастазах, присоединении инфекционного процесса. Растущая опухоль провоцирует аппендицит, абсцесс или перитонит, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Клинически осложненный рак хуже поддается лечению, шансы на благоприятный исход снижаются.

Прогноз жизни и профилактика

Прогноз при раке аппендикса и срок жизни зависят от своевременности обращения к врачу, объема медицинского вмешательства.

Пятилетняя выживаемость при раке аппендикса определяется статистикой Американского общества клинической онкологии:

95-100% — при опухоли менее 2,5-3 см без метастазов;
до 80% — при опухоли менее 2,5 см с метастазами в ближайших лимфоузлах;
около 65% — при новообразовании более 3 см;
менее 45-30% — при отдаленных метастазах.

Важно! Терминальная стадия рака приводит к истощению, поражению большей части внутренних органов. Нарушается работа печени, почек, головного мозга, легких. Больные испытывают сильнейшие боли, организм истощается, наступает смерть.

Меры профилактики

Профилактические мероприятия заключаются в соблюдении здорового образа жизни, исключении алкоголя и табакокурения, своевременном лечении инфекционных заболеваний кишечника и других органов ЖКТ. Рекомендуется курсовой прием витаминно-минеральных комплексов, иммуностимуляторов, абсорбентов.

Врачи советуют проходить регулярные обследования, особенно при наследственной отягощенности (случаи колоректального рака у родственников). Обязательно обращают внимание на первые симптомы, которые со временем становятся навязчивыми.

Что говорят врачи

Рак аппендикса сегодня успешно лечится в клиниках России и за рубежом.

Традиционная тактика лечения — хирургическое вмешательство с дополнением в виде химио- или лучевой терапии.

Прогноз на жизнь определяется стадией онкологического процесса, размером опухоли и наличием метастаз: чем раньше выявлено заболевание, тем выше шансы на успех терапии.

Заключение

Рак аппендикса — редкое онкологическое заболевание кишечной локализации. Прогрессирующее развитие опухоли напоминает течение хронического аппендицита, поэтому так важно провести масштабную дифференциальную диагностику во избежание жизнеугрожающих последствий.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Рак ободочной кишки - злокачественное новообразование ободочной кишки.

Конфликта интересов нет.

Классификация

Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20)

Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т3 – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в непокрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т4 – опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани или в висцеральную брюшину.

Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.

Т4b – опухоль прорастает в другие органы или структуры*.

*Примечания:

1. Непосредственная инвазия при Т4b включает прорастание в другие органы или сегменты толстой кишки и прямой кишки через серозную оболочку, что подтверждается при микроскопическом исследовании, или для опухолей, локализующихся в забрюшинном и подбрюшинном пространствах, а также непосредственную инвазию в другие органы и структуры.

2. Опухоль, которую макроскопически определяют как сросшуюся с другими органами или структурами, классифицируют как сТ4b.

3. Если при микроскопическом исследовании не выявляются элементы опухоли в месте адгезии, то такой случай следует классифицировать как рТ1-3 в зависимости от глубины инвазии в стенку кишки.

N – региональные лимфатические узлы.

N_х – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0. Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N₀–нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N₁–метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.

N_1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.

N_1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.

N_1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах

N₂ – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.

N_2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.

N_2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах

* Опухолевые депозиты (сателлиты) – макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.

Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т3.

М – отдаленные метастазы.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет отдаленных метастазов.

М1 – есть отдаленные метастазы.

рTNM патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Гистологическая классификация опухолей толстой кишки

2. Слизистая аденокарцинома.

3. Перстневидно-клеточная карцинома.

4. Плоскоклеточная карцинома.

5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.

6. Недифференцированная карцинома.

7. Неклассифицируемая карцинома.

Группировка по стадиям

Стадия	TNM			Распространенность
Стадия 0	T_is	N₀	M₀	Carcinoma in situ
Cтадия I	T₁	N₀	M₀	Слизистая или подслизистая
Cтадия I	T₂	N₀	M₀	Собственная мышечная оболочка
Cтадия II	T₃	N₀	M₀	Брюшина/ткани вокруг кишки
Cтадия II	T₄	N₀	M₀	Перфорация или инвазия в другие органы
Cтадия IIIА	Т₁, T₂	N₁	M₀	≤3 пораженных лимфоузлов
Cтадия IIIВ	T₃, T₄	N₁	M₀	≤3 пораженных лимфоузлов
Cтадия IIIС	Любая T	N₂	M₀	≥4 пораженных лимфоузлов
Cтадия IV	Любая T	Любая N	M₁	Отдаленные метастазы

Для червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколярные узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной и правой ветви средней толстокишечной артерии.

Для печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются вышеперечисленные, а также узлы, расположенные вдоль средней толстокишечной артерии.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Боли в животе - как начальный признак в 2 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными – от тупых ноющих незначительных болей до сильных приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли.

Желудочный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечной ободочной кишки, ее правой половины, реже – при левосторонней локализации опухоли.

Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие обтурационной кишечной непроходимости.

Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации – частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.

Нарушение общего состояния больных выражающееся общим недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма от распадающейся опухоли и инфицированного кишечного содержимого. Токсико-анемический синдром является наиболее характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он обусловлен функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой этого отдела толстой кишки.

Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем не менее, пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза.

Физикальное обследование

Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической техники, использование широкого арсенала скриннинговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Более чем 70% больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имеют III и IV стадии заболевания. Только 15% из них обращаются к специалисту в сроки до 2 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Менее чем у половины больных диагноз устанавливают в сроки до 2 месяцев от начала заболевания.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании инструментальных (рентгенологического и эндоскопического) методов исследований.

Тем не менее, не менее важными являются клинические методы:
- жалобы пациента позволяют выявить симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;
-  анамнез – здесь могут быть получены данные о наличии семейного полипоза, колита или других предшествующих заболеваний;
- данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию, размеры, мобильность;
- пальцевое исследование прямой кишки.

Инструментальные исследования

При подозрении на рак ободочной кишки необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование, включающее рентгенологический, эндоскопический методы с биопсией. Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом: Опрос → Осмотр → R-исследование → Эндоскопия → Биопсия.

Рентгенологические исследования наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.

Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.

Эндоскопическое исследование позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования. Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия при которой возможно оценить состояние дистального отдела кишечной трубки.

При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию опухоли для микроскопического исследования, позволяющего определить гистогенез опухоли толстой кишки.

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах применяют дополнительные методы исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лапароскопия).

Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости - рентгеновская томография, компьютерная томография.

Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах.

Комплексное обследование больных раком ободочной кишки позволяют уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.

Показания для консультации специалистов:
- консультация хирурга, радиолога, химиотерапевта - для решения вопроса о тактике лечения;
- консультация кардиолога на предмет возможности проведения спец. лечения;
- консультация гинеколога, уролога.

Основные диагностические мероприятия

На догоспитальном этапе:
- общий анализ крови, общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза);
- коагулограмма;
- группа крови и резус-фактор;
- ЭКГ;
- пальцевое исследование прямой кишки;
- ирригоскопия;
- колоноскопия с биопсией опухоли;
- рентгенологическое исследование легких;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

После госпитализации:
- экскреторная урография, цистоскопия (по показаниям);
- компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства (по показаниям);
- другие исследования (дуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) - по показаниям.

Дополнительные диагностические мероприятия

Лапароскопия, ангиография, МРТ, КТ, сцинтиграфия костей скелета, ИГХ-исследование, ПЭТ-исследование, молекулярно-генетическое определение статуса гена KRAS.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
- общий анализ крови: для опухолей ободочной кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
- анализ кала на скрытую кровь - положительные реакции Грегерсена, криптогемтеста;
- коагулограмма - наблюдаются признаки гиперкоагуляции;
- анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА)и СА19-9.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Схемы лечения больных раком ободочной кишки в зависимости от стадии заболевания

Бевацизумаб - моноклональные антитела к VEGF (эндотелиальный фактор роста). Назначается в качестве 1-й и 2-й линии лекарственной терапии до прогрессирования процесса.

Режимы:

Схема химиотерапии	Схема таргетной терапии
FOLFOX	Бевацизумаб 5,0 мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в 2 недели
FOLFIRI
IFL
De Gramon
Rosvell Park
XELOX	Бевацизумаб 7,5 мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в 3 недели
XELIRI

Примечание. Сочетание моноклональных антител к EGFR и к VEGF ухудшает результаты лечения и допустимо только в рамках специальных исследований.

Госпитализация

Информация

Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):

1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием ободочной кишки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака ободочной кишки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака ободочной кишки) х 100%.

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком ободочной кишки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.

3. Процент рецидивов рака ободочной кишки у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака ободочной кишки в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака ободочной кишки) х 100%.

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. – зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

2. Абисатов Г.Х. – зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Читайте также: