Рак черпаловидных хрящей и надгортанника

Рак гортани представляет собой заболевание, характеризующееся образованием злокачественных клеток в тканях, которые находятся в гортани.

Эта болезнь, как правило, поражает преимущественно мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Гортань разделяют условно на три главных отдела: верхний (вестибулярный), средний и нижний (подсвязочный).

Существует огромный перечень факторов риска. К ним относится пол и экологическая обстановка, возраст и употребление большого количества соленой пищи, злостные курильщики с наследственной предрасположенностью, злоупотребление алкогольными напитками, а также профессии на вредном производстве и те, что связанны с напряжением голосовых связок.

Наиболее распространенной формой рака гортани считается плоскоклеточный рак, на который приходится более 95% всех раковых опухолей гортани. Кроме того, именно он заражает средний отдел данного органа, в котором собственно и находятся голосовые складки. Он представляет собой злокачественное заболевание эпителиальной ткани.

Что может спровоцировать болезнь?

Заболеванию предшествует целый ряд предраковых процессов, которые сопровождают изменения в местных тканях. К ним относятся:

фибромы на широких основаниях и хронический ларингит;
аденомы и папилломы, а также папилломатоз у взрослых;
лейкокератоз с пахидермией, а также лейкоплакия слизистой гортани;
шрамы от ожогов различной степени;
поликистоз гортанных желудочков и рубцы, образовавшиеся в результате перенесения сифилиса, туберкулеза и склеромы.

Стадии рака гортани

Рак гортани имеет четыре стадии. То, какой вид имеет рак гортани, можно увидеть на фото, где видно, как проявляется начальная стадия и насколько она отличается от признаков раковых клеток на последних этапах развития:

Рак гортани 2 стадии подразумевает, что в гортани образующаяся опухоль по-прежнему ограничивается оболочкой с подслизистым слоем. На этом этапе образование занимает полностью весь отдел гортани, однако не пересекает его границ. Она характеризуется сохранением подвижности, а в региональных зонах невозможно определить наличие метастазов.

Рак гортани 3 стадии. Как правило, в данный период опухоль начинает постепенно распространяться на подлежащие ткани, таким образом, обездвиживая соответствующий отдел гортани, но она не выходит за его предел.

Рак гортани 4 стадии может определяться наличием достаточно обширной опухоли, которая занимает относительно большой участок органа с инфильтрацией тканей. Это последняя стадия развития заболевания, поэтому злокачественные клетки распространяются на все соседние органы.

Симптоматика

Все проявления рака гортани определяются стадией, а также его локализацией. Так, опухоль, которая располагается, на ложных голосовых связках либо же надгортаннике, может не проявлять себя на протяжении длительного времени и оставаться при этом абсолютно незамеченной.

В отличие от нее, клетки, локализирующиеся на истинных голосовых связках, практически сразу же становятся причиной нарушения голосообразования: прежде-всего начинает меняться тембр голоса, становясь более грубым, а потом он становится хриплым, что обычно и заставляет мужчину обратиться за помощью к доктору.

Если человек болеет раком надгортанника или черпаловидных хрящей, то чувство боли возникает не сразу, а после ощущения чего-то постороннего, приносящего дискомфорт.

Когда опухоль распадается и клетки присоединяются к вторичному перихондриту, боль начинает стремительно усиливаться. А через некоторое время мужчина начинает харкать кровью, проявляется поперхивание с затруднениями в процессе приема пищи.

При распадающемся злокачественном образовании начинает издаваться зловоние. Больной начинает резко терять вес, ослабевает и кахексия усиливается. Именно поэтому самым ранним симптомом заболевания, как правило, является хрипота.

Диагностика

Благодаря таким современным методам, как ларингоскопия и трахеоскопия, врачи могут без особых усилий определить опухоль, образовавшуюся на истинных голосовых связках, даже если ее размеры не превышают маленькую горошинку.

Первичный рак практически не свойствен для подсвязочного пространства, при этом он протекает бессимптомно и его можно обнаружить только после того, как опухоль уже выйдет за пределы данного отдела гортани.

Лечение и профилактика

При заболевании раком гортани врачи прибегают к комбинированному лечению. Так, сначала больной проходит лучевую терапию, а затем оперативное вмешательство. В наше время существует большое количество способов борьбы с заболеванием.

Одни из них являются стандартными, а другие пока что только лишь изучаются в клинических испытаниях. Есть три разновидности стандартной терапии:

Лучевая терапия. Представляет способ лечения опухоли пищевода с использованием высокочастотных рентгеновских излучений, а также других типов излучения.
Хирургический метод. Включает в себя хордэктомию, гемиларингоэктомию, частичную и полную ларингоэктомию, тиреоидэктомию, а также лазерное вмешательство.
Химиотерапия. Является лечением ракового заболевания с использованием цитостатических медикаментов, которые направлены на полное уничтожение злокачественных клеток либо же замедляют их рост. Этот метод лечения, как правило, проводят в послеоперационный период.

Люди, работающие на вредном производстве, должны обязательно соблюдать перечень мер предосторожностей. Также следует регулярно проводить специальный профилактический осмотр и своевременно обращаться за помощью к специалисту.

Узнайте больше о раке гортани и его прогнозе на видео:

Медицина не стоит на месте: даже серьезные онкологические заболевания можно вылечить. Узнайте все о способах лечения рака легких.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Характер клинических проявлений зависит от инвазивных свойств опухоли и ее стадии (распространенности). Опухоли в области преддверия вызывают ощущение инородного тела и при достижении определенных размеров (поражение надгортанника, черпалонадгортанных складок и грушевидных синусов) вызывают нарушение глотания и нарастающий болевой синдром. Опухоли подскладочного пространства вызывают в основном нарушение дыхания; при распространении кверху на область голосовых складок и черпаловидных хрящей возникает охриплость голоса и усиливается нарушение дыхательной функции.

[1], [2], [3], [4], [5]

Рак гортани и нарушения голоса

Опухоли в области голосовой щели рано вызывают явления голосовой дисфункции - фонасетния, охриплость голоса, которые длительно остаются единственными симптомами рака гортани. Отличительной особенностью возникающей охриплости голоса является ее постоянный без ремиссий характер, однако со временем голос становится тусклым, вплоть до полной афонии. В это же время нарастают и явления затруднения дыхания в связи с распространением процесса на мышцы и суставы, обеспечивающие движения голосовых складок.

Дыхательные нарушения при раке гортани обычно наступают в более поздние сроки развития опухоли и развиваются постепенно, что длительно обусловливает эффективную адаптацию организма к нарастающей гипоксической гипоксии. Однако с нарастающим сужением дыхательного просвета гортани появляется одышка сначала при физических усилиях, а затем и в покое. На этой стадии возникает опасность острой асфиксии на почве различных привходящих факторов (простуда, отек слизистой оболочки, вторичная инфекция, последствия лучевой терапии). При раке голосовой складки нарушение дыхания возникает через многие месяцы или даже через 1 год после возникновения заболевания. Раньше эти нарушения возникают при раке подскладочного пространства и значительно позже - лишь при развитых формах, при раке преддверия гортани. Шумное дыхание на вдохе характерно для опухолей подскладочного пространства.

Кашель при раке гортани

Кашель является постоянным симптомом рака гортани и носит рефлекторный характер, иногда сопровождается приступами спазма гортани. Мокрота скудная, иногда с прожилками крови.

[6], [7], [8], [9], [10]

Боль при раке гортани

Болевой синдром характерен для опухолей, поражающих верхний отдел гортани, он появляется при распространенных процессах при распадающихся и изъязвляющихся опухолях. Боли иррадиируют в ухо и становятся особенно мучительными при глотании, что заставляет больного отказываться от приема пищи. При развитых формах рака с поражением запирательной функции гортани возникает заброс нищи в гортань и трахею, что провоцирует приступы мучительного неукротимого кашля.

Общее состояние больного страдает лишь при распространенном раке гортани: анемия, резкое похудание, высокая утомляемость, выраженная общая слабость. Лицо бледное с желтоватым оттенком с выражением безысходности; в отличие от туберкулезной интоксикации, для которой характерна эйфория, при раке гортани больные впадают состояние тяжелой депрессии.

Эндоскопическая картина

Эндоскопическая картина при раке гортани характеризуется значительным разнообразием как по форме, так и по локализации. Эпителиома голосовой складки в стадии дебюта - образование исключительно одностороннее, ограниченное лишь самой складкой, проявляющееся при экстенсивном росте в виде небольшого пролиферативного бугорка в передней трети голосовой складки или в области передней комиссуры. Исключительно редко первичный рак локализуется в задней части голосовой складки, в том месте, где обычно образуются контактные гранулемы (апофиз голосового отростка черпаловидного хряща) или в области задней комиссуры. В иных случаях опухоль может иметь вид распространяющего по голосовой складке образования красноватого цвета с бугристой поверхностью, выходящего за пределы срединной линии. В редких случаях опухоль имеет полипоидный вид, беловато-серую окраску и располагается чаще всего ближе к передней комиссуре.

Опухоли с инфильтрирующим ростом имеют вид монохордита и проявляются утолщением голосовой складки, приобретающей красноватый цвет, мягкой и легко разрушающейся и кровоточащей при зондировании пуговчатым зондом, с мелко бугристой поверхностью. Нередко такая форма изъязвляется и покрывается беловато-грязным налетом.

В более позднем периоде опухоль поражает всю голосовую складку, голосовой отросток, распространяется в желудочек гортани и ниже, в нодскладочное пространство. Одновременно резко сужает дыхательную щель, глубоко изъязвляется и кровоточит.

Раковая опухоль с первичным проявлением в желудочке гортани поздно выходит за его пределы в просвет гортани либо в виде пролапса слизистой оболочки, покрывающего собой голосовую складку, либо в виде красноватого полипа, инфильтрирующего голосовую складку и стенки желудочка.

Опухоль подскладочного пространства, распространяясь снизу на нижнюю поверхность голосовой складки, покрывает ее и обездвиживает, затем быстро изъязвляется и распространяется на черпалонадгортанную складку и грушевидный синус. Возникающий при этой форме рака гортани вторичный отек скрывает размеры опухоли и место ее первичного возникновения. В большинстве случаев при локализации опухоли в этой области наблюдаются достаточно развитые формы рака как пролиферативного, так и инфильтративного роста, причиняющие значительные разрушения и проникающие в преднадгортанное пространство. В этой стадии существенно страдает общее состояние больного (анемия, кахексия, общий упадок сил), имеются также и метастазы в регионарные лимфатические узлы. Первыми поражаются верхние яремные лимфатические узлы, которые сначала увеличиваются, сохраняют подвижность и безболезненны. Позже, сливаясь, лимфатические узлы образуют плотные конгломераты, спаянные с оболочкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и гортанью. Прорастая окончания чувствительных нервов, в частности верхнего гортанного нерва, эти конгломераты становятся очень болезненными при пальпации, одновременно возникают и спонтанные боли, иррадиирующие в соответствующее ухо. Таким же образом поражаются и другие лимфатические узлы шеи, возникает их распад с образованием свищей.

Развитие рака гортани в нелеченных случаях приводит в течение 1-3 лет к смерти, однако отмечается и более продолжительное течение этого заболевания. Обычно смерть наступает от удушья, профузных аррозивиых кровотечений из крупных сосудов шеи, бронхолегочных осложнений, метастазов в другие органы и кахексии.

Наиболее часто раковая опухоль бывает локализована в вестибулярном отделе гортани. При раке этого отдела гортани чаще, чем при поражении голосового отдела, наблюдают эндофитный рост опухоли, проявляющийся более злокачественным её развитием. Так, при раке вестибулярного отдела гортани зндофитную форму роста опухоли выявляют у 36,6±2,5% больных, смешанную в 39,8±2,5%, протекающую менее агрессивно, экзофитную форму роста - в 23,6%. При пора жении голосовых складок эти формы роста опухоли обнаруживают в 13,5±3,5%, 8,4±2,8% и 78,1±2,9% больных соответственно.

Типичной морфологической формой злокачественной опухоли гортани считают плоскоклеточный ороговевающий рак.

Саркома - редкое заболевание гортани, составляющее, по данным литературы 0,9-3,2% всех злокачественных опухолей этого органа. Наиболее часто эти опухоли наблюдают у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Саркомы гортани имеют гладкую поверхность, редко изъязвляются, для них характерен медленный рост и редкое метастазирование. Саркомы представляют собой менее однородную группу, чем рак. В литературе описаны круглоклеточная саркома, карциносаркома, лимфосаркома, фибросаркома, хондросаркома, миосаркома.

Регионарные метастазы при раковых опухолях гортани выявляют у 10.3±11.5% больных. При локализации опухоли В вестибулярном отделе - у 44,±14,0% больных, в голосовом отделе - у 6,3%, в подголосовом - у 9,4%.

Развитие раковой опухоли вестибулярного отдела выявляют у 60-65% больных. Рак этой локализации протекает особенно агрессивно, раковая опухоль быстро распространяется на окружающие ткани и органы: преднадгортанниковое пространство бывает поражено у 37-42% больных, грушевидный синус - у 29-33%, валлекулы - у 18-23%.

Частота поражения раковой опухолью голосового отдела гортани составляет 30-35%. Охриплость, возникающая при опухоли голосовых связок даже небольших размеров, заставляет больного обратиться к врачу вскоре после появления этого симптома. В более позднем периоде к охриплости присоединяется затруднённое дыхание, вызванное стенозом просвета гортани экзофитной частью опухоли и появлением неподвижности одной из ее половин. Опухоль поражает преимущественно передние или средние отделы голосовых складок. Клиническое течение рака этого отдела наиболее благоприятное.

Рак подскладочного отдела гортани диагностируют у 3-5% больных. Опухоли этой локализации растут, как правило, эндофитно, сужают просвет гортани, вызывая затруднение дыхания на вдохе. Распространяясь в направлении голосовой складки и инфильтрируя её, эти опухоли приводят к развитию охриплости. Другое направление роста опухолей - верхние кольца трахеи. В 23,4% можно обнаружить распространение опухоли на несколько отделов гортани, что проявляется соответствующей симптоматикой.

Частота регионарного метастазирования рака гортани в значительной степени зависит от локализации опухоли. Так, при поражении вестибулярного отдела она бывает наиболее высокой (35-45%). Особенно часто метастазы обнаруживают в области слияния общей лицевой и внутренней ярёмной вен. Позднее метастазы поражают лимфатические узлы средней и нижней цепи глубокой ярёмной вены, бокового треугольника шеи.

Рак голосовых складок метастазирует редко (0,4-5,0%). Метастазы обычно локализованы в лимфатических узлах глубокой ярёмной цепи.

Частота регионарного метастазирования при раке подголосового отдела гортани составляет 15-20%. Метастазы поражают предгортанные и предтрахеальные лимфатические узлы, а также узлы глубокой ярёмной цепи и нередневерхнего средостения. Отдалённые метастазы наблюдают сравнительно редко (1,3-8,4%), они обычно бывают локализованы в лёгких, позвоночнике и других органах.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Наиболее частым и ранним симптомом рака гортани является хрипота. Иногда при раке гортани изменению голоса предшествует бессимптомный период. Время наступления охриплости зависит от местоположения опухоли. При процессах, возникающих на истинных голосовых связках, в межчерпаловидном пространстве и у передней комиссуры, голосообразование нарушается раньше, а при поражении свободного отдела надгортанника, черпало-надгортанниковых складок, черпаловидной области и подсвязочного отдела — позже. Появившаяся охриплость обычно не исчезает даже на время и постепенно усиливается. При любой локализации рака III и IV стадии имеется, как правило, нарушение голосовой функции, иногда достигающее степени полной афонии. Нередко ранним проявлением рака гортани бывает кашель, неприятные ощущения в горле (сухость, щекотание, першение, слюнотечение и пр.). Эти явления постепенно нарастают и сменяются расстройством глотания, что чаще всего наблюдается при поражении свободной части надгортанника, черпаловидных хрящей, грушевидных ямок и задней перстневидной области. Дисфагия появляется также при изъязвленных опухолях преддверия гортани или при опухолях, развивающихся в шейном отделе глотки и пищеводе. Присоединившееся воспаление резко усиливает боль при глотании, иррадиирующую в одно или оба уха.

Жалобы на кровянистую примесь к мокроте при начинающемся распаде наблюдаются часто; наоборот, спонтанные кровотечения встречаются сравнительно редко.

Расстройство дыхания вначале выражается лишь субъективным ощущением недостатка воздуха при физических напряжениях. Диспноэтические явления нарастают быстрее или медленнее в зависимости от локализации опухоли и приспособляемости организма. Одышка выражена сильнее при возникновении процесса на голосовых связках и особенно в подсвязочной области; при раке преддверия гортани дыхание менее затруднено. При поражении язычной поверхности надгортанника, грушевидных ямок, как правило, одышка незначительна или совсем отсутствует; стеноз возникает в дальнейшем при распространении опухолевого процесса на область голосовой щели и подсвязочного отдела (III—IV стадия), а также, если он вызывает двусторонний паралич возвратного нерва. При распаде 'опухоли и быстро развивающемся воспалительном отеке может наступить острый стеноз гортани, требующий срочной трахеотомии.

Ларингоскопическая картина рака гортани характеризуется разнообразием. Вначале опухоль может быть в виде узелкового или папилломатозного образования, полипа, а также диффузной инфильтрации, часто на месте передней и средней трети истинной голосовой связки. Затем опухоль распространяется вдоль связки вперед, занимая переднюю комиссуру. Поверхность опухоли обычно неровная, может быть серой, красной или темной. Позднее опухоль, распространяясь назад, книзу и кверху, часто подвергается изъязвлению или принимает вид гладкого или бугристого опухолевого образования. Рак желудочковой связки ларингоскопически определяется в виде неправильной формы, красноватого опухания, распространяющегося на прилегающую часть надгортанника и часто переходящего на противоположную связку или кзади на область черпаловидного хряща. Рак гортанного желудочка становится заметным сначала в виде небольшого, постепенно увеличивающегося выбухания желудочковой связки кверху. Позднее возникает грибовидное образование у входа в желудочек. Рак надгортанника появляется в виде ограниченной инфильтрации или грибовидной, бугристой массы на гортанной поверхности его, распространяется в преднадгортанниковое пространство, а сбоку доходит до грушевидного синуса.

Рак подсвязочного отдела еще позже определяется ларингоскопически и нередко становится заметным лишь при переходе процесса в III стадию в виде гладкого опухания или язвы с выступающими краями, чаще под передними двумя третями истинной голосовой связки или под передней комиссурой.

Нарушение подвижности, вопреки мнению старых авторов, нельзя считать ранним симптомом рака гортани. Это признак перехода рака в III стадию развития. В III стадии рака истинной голосовой связки опухоль прорастает в мышцу и обусловливает неподвижность ее, а распространение опухолевого процесса на черпало-перстневидный сустав обусловливает неподвижность всей половины гортани.

Наружный осмотр и пальпация позволяют определить, что при значительном распространении процесса в гортани увеличиваются ее контуры и объем щитовидного хряща, причем одновременно истончаются его пластинки. Хрящевой скелет гортани и область подъязычно-щитовидной связки расширяются при поражении процессом хрящей гортани или же при заполнении преднадгортанникового пространства опухолью. Появление болезненности при ощупывании наблюдается при перихондрите щитовидного и перстневидного хрящей. Часто возникающие перихондриты надгортанника и черпаловидных хрящей обычно не сопровождаются наружными изменениями, но обусловливают тяжелую дисфагию. Под влиянием воспалительного процесса при опухолях, распространяющихся в нижние и боковые отделы глотки, исчезает крепитация, которая в норме отмечается при пассивном смещении гортани в горизонтальной плоскости вследствие трения заднего края щитовидного хряща или его рогов о переднюю поверхность позвоночника [симптом Мура (Moure)]. Постепенно исчезает и подвижность гортани при попытках сместить ее в сторону.

На раннем этапе метастазирования субъективные признаки большей частью отсутствуют, лимфатические узлы могут не пальпироваться. Если же они прощупываются, то бывают плотноваты, имеют продолговатые ровные контуры, легко смещаются в разных направлениях и безболезненны; чаще всего они бывают единичными и располагаются на стороне поражения гортани.

По мере развития опухолевого процесса метастатические лимфатические узлы утрачивают четкость границ, становятся болезненными, целостность капсулы узла нарушается, что осложняется вторичной инфекцией с развитием периаденита. Лимфатические узлы увеличиваются чаще без определенной последовательности. Однако округлый лимфатический узел плотной консистенции, расположенный на щито-перстневидной мембране или на трахее, сбоку от нее по ходу возвратного нерва, может указывать на имеющийся рак в подсвязочном отделе гортани. Увеличенные глубокие лимфатические узлы в верхней трети яремной цепи или на всем протяжении ее являются симптомом явного метастазирования при раке преддверия гортани или шейного отдела глотки и пищевода.

Когда опухоль захватывает хрящи гортани и инфильтрирует окружающие мягкие ткани, возникает полная неподвижность хрящевого скелета гортани, что указывает на переход процесса в IV стадию. Прорастание рака гортани в гортаноглотку или шейный отдел пищевода сопровождается болями при глотании и постепенно развивающейся дисфагией.

Плоскоклеточный рак надскладочного отдела гортани составляет около 25-40% всех случаев рака гортани. Чаще всего он возникает на следующих структурах (в порядке убывания частоты): надгортанник, ложные голосовые складки, черпалонадгортанные складки, гортанные желудочки и черпаловидные хрящи. Около 50% опухолей располагаются на надгортаннике, практически все опухоли других анатомических единиц также в той или иной степени захватывают надгортанник.

Опухоли надголосового пространства чаще всего распространяются кверху, к краю надгортанника и черпало-надгортанным складкам, затем проникают преднадгортанниковое пространство или выходят за пределы гортани, поражая грушевидные синусы или корень языка. В отличие от пациентов с раком складочного отдела на ранних стадиях рака надскладочного отдела сохраняется нормальный голос.

В зависимости от размеров опухоли, их может беспокоить ощущение кома в горле, кашель, одышка при физической нагрузке. Часто единственным симптомом является появление припухлости на шее. Объяснением этому служит наличие богатой лимфатической сети в надсвязочном отделе гортани. У 50% пациентов с раком надсвязочного отдела имеется клинически явное поражение лимфоузлов. Чем больше размер первичной опухоли, тем выше шанс того, что к моменту постановки диагноза у пациента уже будут метастазы в регионарных лимфоузлах (в том числе контрлатеральных).

При опухолях надгортанника двусторонние метастазы в лимфоузлах встречаются особенно часто. Даже среди пациентов с ранней стадией рака надгортанника скрытые метастазы в лимфоузлах шеи с двух сторон встречаются в 20% случаев. Клинически рак надскладочного отдела гортани может быть как экзофитным, так и язвенным. При экзофитных опухолях чаще встречаются симптомы со стороны дыхательных путей. При опухолях большого размера иногда появляется эффект «шарикового клапана с нарушениями во время спокойного дыхания. Интересно, что крупные, неизъязвляющиеся опухоли часто оказываются лучше оксигенированными, за счет чего лучше поддаются лечению лучевой терапией.

(а) Строение складочного отдела гортани, от наружных слоев к глубоким.
(б) Рак гортани in situ, микроинвазивный и инвазивный рак.

Рак складочного отдела составляет около 60-65% всех случаев рака гортани, что делает его самой распространенной формой в США. На ранних стадиях заболевания пациенты обычно предъявляют жалобы на нарушения голоса, затем, по мере роста опухоли, развиваются нарушения дыхания. Рак складочного отдела чаще всего возникает на передних двух третях голосовых складок, поражение задней трети голосовой щели встречается редко. Дальнейшее распространение опухоли практически всегда идет в соответствии с определенной последовательностью: распространение опухоли на противоположную голосовую складку по передней комиссуре, прорастание опухоли через связку передней комиссуры в щитовидный хрящ и мягкие ткани шеи, поражение задней комиссуры, позадиперстневидной области и надскладочного отдела.

Поскольку опухоли надсвязочного отдела относительно редко распространяются к голосовой щели, новообразования связочного отдела и надгортанника (или других частей надсвязочного отдела) обычно стадируются как первичные связочные опухоли. Необходимо отметить, что важным прогностическим фактором является распространение опухоли в область передней комиссуры. Его необходимо учитывать при выборе между органосохраняющей терапией и хирургическим лечением. Согласно многочисленным сообщениям, при опухолях, прорастающих в область передней комиссуры, лучевая терапия менее эффективна, чем трансоральное удаление лазером, TORS или парциальная ларингэктомия. Как уже упоминалось выше, в связочном отделе лимфоотток меньше, чем в надсвязочном. На ранних стадиях (Т1 или Т2) воздействие на лимфоузлы шеи нецелесообразно. На стадиях Т3 и Т4 регионарные метастазы встречаются чаще.

Рак подсвязочного отдела гортани является самой редкой его формой, составляя 1-8% всех плоскоклеточных опухолей гортани. Опухоль считается расположенной подскладочно, если она начинается на 1 см ниже верхушки гортанного желудочка и продолжается до верхнего края перстневидного хряща. Чаще всего подскладочные опухоли гортани представлены низкодифференцированным плоскоклеточным раком. Характерно длительное бессимптомное течение. Пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, после того, как их начинает беспокоить одышка.

Чаще всего опухоль распространяется радиально и кпереди, прорастая в щитовидную железу и перстнещитовидную мембрану. Иногда опухоль прорастает в пищевод, трахею, скелет гортани, щиточерпаловидные мышцы и перстнечарпаловидные суставы. При подскладочной локализации рака регионарные метастазы встречаются достаточно редко, но чаще, чем при раке на уровне голосовой щели. Чаще всего опухоль метастазирует в преларингеальные и претрахеальные лимфоузлы. Поскольку пациенты обращаются за помощью уже на поздних стадиях заболевания, пятилетняя выживаемость составляет лишь около 40%. У многих пациентов, перенесших ларингэктомию, опухоль рецидивирует, чаще всего в области трахеостомы.

(а) Плоскоклеточный рак гортани. Поражение базального слоя — признак инвазивного процесса.
(б) Инвазия в щитовидный хрящ на микроструктурном уровне. Участки плоского эпителия внедряются в участки хрящевой ткани.

Осложнения рака гортани. Осложнения чаще всего касаются функций дыхания, фонации и глотания. При нелеченом раке гортани обструкция дыхательных путей неизбежно усугубляется. Начинается с периодической одышки, которая постепенно превращается в постоянную даже при минимальной нагрузке. Часто появляется стридор, который, в зависимости от локализации опухоли, может быть либо инспираторным, либо смешанным. Иногда опухоль может кровоточить, в таких случаях, пациент отметит появление кровохарканья. Опухоль надсвя-зочного отдела может не вызывать нарушений голоса.

Стадии рака гортани

Рекомендации Объединенного американского комитета по раку по стадированию злокачественных опухолей гортани основаны на системе классификации TNM (tumor, node, metastasis). Стадия Т зависит не от фактического размера опухоли, но от ее распространенности по отношению к другим отделам гортани. Классификации N и М аналогичны классификациям других опухолей головы и шеи. Стоит отметить, что рак каждого из отделов гортани (надсвязочного, связочного, подсвязочного) стадируется по-разному, поскольку опухоли каждой из этих областей имеют разное течение и разный прогноз.

а) Надсвязочный отдел:
Т1 — опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочного отдела, подвижность голосовых складок сохранена.
Т2 — опухоль распространяется в слизистую оболочку нескольких частей надсвязочной или связочной области, либо выходит за пределы связочного отдела (валекулы, медиальная стенка грушевидных синусов, корень языка), подвижность голосовых складок сохранена.
Т3 — опухоль не выходит за пределы гортани, но подвижность голосовых складок ограничена, либо опухоль распространяется в позадипестневидную область, преднадгортанниковое/окологолосовое пространство, внутреннюю поверхность щитовидного хряща.
Стадия Т4 делится на Т4а (умеренно распространенную) и T4b (распространенную).
Т4а — опухоль распространяется на щитовидный хрящ или выходит за пределы гортани.
Т4b — опухоль распространяется на предпозвоночное пространство или средостение, либо охватывает сонную артерию.

б) Связочный отдел:
Т1а — опухоль ограничена одной голосовой складкой,
T1b — опухоль ограничена двумя голосовыми складками; подвижность их в обоих случаях не нарушена.
Т2 — опухоль распространяется в надсвязочный или подсвязочный отдел, либо ограничивает подвижность голосовых складок.
Т3 — опухоль ограничена пределами гортани и вызывает фиксацию голосовых складок, либо распространяется в окологолосовое пространство и/или щитовидный хрящ.
Т4а — опухоль распространяется на наружную поверхность щитовидного хряща и/или распространяется в ткани за пределами гортани.
Т4b — как и при надсвязочной локализации, опухоль распространяется на предпозвоночное пространство или средостение, либо охватывает сонную артерию.

в) Подсвязочный отдел:
Т1 — опухоль не выходит за пределы подсвязочного отдела.
Т2 — опухоль распространяется на голосовые складки, подвижность может быть как нормальной, так и ограниченной.
Т3 — опухоль ограничена гортанью, имеется фиксация голосовых складок.
Т4а — опухольпрорастает в щитовидный или перстневидный хрящ и/или в окружающие ткани.
Т4b — как и при надсвязочной и связочной локализации, опухоль распространяется на предпозвоночное пространство или средостение, либо охватывает сонную артерию.

Классификация поражения лимфоузлов от локализации первичной опухоли не зависит.
N1 — поражен один лимфоузел на стороне опухоли, размер менее 3 см.
N2a — поражен один лимфоузел на стороне опухоли, размер 3-6 см.
N2b — поражены несколько лимфоузлов на стороне опухоли, каждый менее 6 см.
N2c — метастазы в лимфоузлах противоположной стороны или с обеих сторон, каждый менее 6 см.
N3 — метастаз в лимфатическом узле размерами более 6 см.

Стадия 0 — рак in situ.
Стадия 1 — Т1 без регионарных или отдаленных метастазов.
Стадия 2 — Т2 без регионарных или отдаленных метастазов.
Стадия 3 — Т3 без регионарных или отдаленных метастазов, либо Т1-Т3 с N1.
Стадия IVA — Т4а с N0 или N1, либо Т1-Т3 с N2.
Стадия IVB — Т4b с любым поражением лимфоузлов, либо N3 с первичной опухолью любого Т.
Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.

Локализация опухолей гортани и стадии их развития по системе TNM.
ПЭТ во фронтальной проекции. Первичный очаг расположен в связочном и надсвязочном отделах гортани.
Также определяется поражение претрахеальных лимфоузлов средостения.
Смерть может наступить в результате инвазии первичного очага или метастазов в крупные сосуды.

Читайте также: