Пульмонэктомия при раке легкого

а) Показания для пневмонэктомии:
- Абсолютные показания: центрально расположенная неметастатическая злокачественная опухоль или деструктивное заболевание легкого.
- Противопоказания: недостаточный функциональный резерв легких.
- Альтернативные операции: лобэктомия/атипичная резекция при паллиативном лечении.

б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: цитология слюны, бронхоскопия, компьютерная томография (тонкоигольная биопсия), определение функции внешнего дыхания, перфузионная сцинтиграфия, возможно сканирование костей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- Подготовка пациента: показаны предоперационные дыхательные упражнения.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Послеоперационное уменьшение функциональной емкости
- Паралич диафрагмального нерва
- Несостоятельность культи бронха
- Эмпиема плевры
- Послеоперационное кровотечение
- Утечка воздуха
- Перелом ребер

Элементы корня правого легкого

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация): рассмотрите возможность интубации двухпросветной трубкой.

д) Положение пациента. Положение лежа на боку, рука над головой.

е) Доступ для пневмонэктомии. Передне-/заднебоковая торакотомия.

ж) Этапы пневмонэктомии:
- Анатомические особенности левой половины грудной клетки
- Выполнение кожного разреза
- Пересечение легочной артерии
- Пересечение легочных вен
- Пересечение главного бронха

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Анатомия ворот с обеих сторон: бронх лежит сзади сверху, легочная артерия лежит спереди от бронха, верхняя (от верхней доли левого легкого и от верхней и средней доли правого легкого) и нижняя легочная вены находятся каудальнее.
- Диафрагмальный нерв проходит под медиастинальной плеврой кпереди от ворот, тогда как блуждающий нерв идет кзади от ворот.
- Справа непарная вена огибает ворота легкого сверху.
- Легочные артерии и вены очень хрупки; пересекая их, оставляйте длинную культю, особенно около сердца, чтобы избежать соскальзывания лигатуры. Следует предпринять все возможные усилия, чтобы перевязать центральную культю дважды.
- В случае злокачественного процесса сначала перевяжите вену.
- Избегайте формирования длинной культи бронха (слепой карман).

Элементы корня левого легкого

и) Меры при специфических осложнениях. В случаях центрального расположения злокачественной опухоли может потребоваться перевязка и пересечение сосудов перикарда.

к) Послеоперационный уход после пневмонэктомии:
- Медицинский уход: никогда не подключайте плевральный дренаж к аспирационной системе: оставьте его пережатым и сначала открывайте на короткое время с часовыми интервалами, удалите дренаж через 24 часа. По возможности проведите послегоспитальную реабилитацию.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника пневмонэктомии:
- Анатомические особенности левой половины грудной клетки
- Выполнение кожного разреза
- Пересечение легочной артерии
- Пересечение легочных вен
- Пересечение главного бронха

1. Анатомические особенности левой половины грудной клетки. Анатомические особенности левой половины грудной клетки определяются расположением аорты (дорзально), легочной артерии (краниальный отдел ворот), легочных вен (каудальный отдел ворот), главного бронха, блуждающего нерва (дорзально) и диафрагмального нерва (вентрально). Полунепарная вена с ее боковыми ветвями лежит дорзально.

2. Выполнение кожного разреза. Кожный разрез можно выполнить так же, как при подмышечной или переднебоковой торакотомии. Пациент лежит на боку, на противоположной стороне, с установленной двухпросветной трубкой. Важно расположить пациента так, чтобы избежать позиционных повреждений.

3. Пересечение легочной артерии. После экспозиции ворот легкого выделяется легочная артерия. Для этого легкое отводится в нижнебоковом направлении, что способствует натяжению легочной артерии. Артерия тщательно выделяется и под нее подводится тупоконечный зажим. Затем с проксимальной стороны артерия дважды перевязывается с прошиванием (шелк 1). Перед наложением прошивной лигатуры рекомендуется пережать центральный отдел легочной артерии зажимом, чтобы зафиксировать лигатуру и избежать ее соскальзывания.
Ни при каких обстоятельствах не допускается неуправляемое кровотечение из легочной артерии. При злокачественном процессе сначала нужно перевязать вену.

4. Пересечение легочных вен. С проксимальной стороны легочные вены перекрываются лигатурами с прошиванием (шелк 1). С дистальной стороны рекомендуется перевязывание с прошиванием каждой ветви в отдельности, так как перевязка в едином блоке небезопасна. Нижнюю долевую вену лучше натягивать путем поднятия легкого и отведения его медиально.

5. Пересечение главного бронха. После полного разделения сосудов можно выделить главный бронх. На этом этапе удаляются регионарные лимфатические узлы (N1). Бронх обнажается максимально в проксимальном направлении и пересекается линейным сшивающим аппаратом на 1-1,5 см дистальнее бифуркации трахеи. Дистальный отдел бронха закрывается угловым зажимом, чтобы предотвратить выделение секрета. Пневмонэктомия завершается установкой плеврального дренажа на 24 часа для эвакуации крови, грудная стенка ушивается послойно.

Последовательность операции

Доступ боковой в пятом межреберье. После ранее произведенной медиастинотомии жировую клетчатку с лимфатическими узлами по передней поверхности корня легкого остро и тупо отделяют от перикарда кнаружи (рис. 5.13).

Рис. 5.13. Мобилизация и смешение клетчатки корня легкого с лимфатическими узлами к легкому (в рамке — рассечение перикардиально-артериальной связки).

Диссектором выделяют верхнюю легочную вену, постоянно контролируя положение его браншей пальцами левой руки, и подводят под сосуд лигатуру. Потягивая за нее, отодвигают вену книзу, обнажают переднюю стенку легочной артерии у места ее разделения на передний и междолевой стволы.

При этом верхнюю полую вену максимально отводят медиально. Рассекают перикардиально-бронхиальную и перикардиально-артериальную связки, что дает возможность отодвинуть перикард медиально, выделить основную ветвь легочной артерии и диссектором подвести под нее лигатуру.

После рассечения легочной связки ее вместе с одноименными лимфатическим узлами отодвигают к легкому, освобождая тем самым нижний край нижней легочной вены. Верхнюю легочную вену оттягивают кверху и диссектором обходят нижнюю легочную вену. Нередко обе легочные вены имеют единый экстра-перикардиальный ствол.

Перед окончательной перевязкой сосудов следует произвести заключительную ревизию легкого, опухоли и регионарных лимфатических сосудов. Сосуды последовательно прошивают двухрядным танталовым швом с помощью аппарата (УО-40, УУС, УАП).

Дистальнее аппарата сосуды перевязывают шелковой или капроновой лигатурой. После пересечения сосудов проксимальнее браншей аппарата накладывают дополнительную циркулярную лигатуру, которую затягивают при снятии аппарата (рис. 5.14).

Рис. 5.14. Обработка основных сосудов корня правого легкого.
В рамках: вверху — прошивание верхней легочной вены аппаратом УО-40 (справа) и лигирование кнутри отбраншей аппарата (слева), внизу — культи вены.

После обработки сосудов корня легкого наступает ответственный онкологический этап операции. Мобилизацию лимфатических узлов начинают от уровня трахеобронхиального угла. Верхнюю полую вену и культи перевязанных сосудов корня легкого отводят медиально к перикарду, непарную вену оттягивают вверх, а при локализации рака в верхней доле лигируют и пересекают.

Выделяют претрахеальную жировую клетчатку нижнего отдела трахеи, обнажают ее переднюю стенку и правый трахеобронхиальный угол. Клетчатку вместе с лимфатическими узлами смещают дистально к главному бронху, обнажая его переднюю и боковую стенки (рис. 5.15).

Рис. 5.15. Мобилизация клетчатки с лимфатическими узлами (нижними трахеобронхиальными, претрахеальными, корня легкого) и смещение в сторону легкого.

Дальнейшую мобилизацию узлов производят снизу от уровня культи нижней легочной вены. С этой целью рассекают плотную фасциальную пластинку между главными бронхами, что позволяет обнажить нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы. Мобилизация лимфатических узлов в области шпоры бифуркации трахеи связана с пересечением бронхиальных артерий.

Эти сосуды выделяют диссектором, перевязывают и пересекают. Бифуркационные узлы лучше удалять после медиастинотомии со стороны задней поверхности корня легкого и пересечения веточек блуждающего нерва, идущих по задней поверхности главного бронха к легкому (рис. 5.16). После выделения бифуркационные лимфатические узлы смещают к препарату.

Рис. 5.16. Мобилизация клетчатки с нижними трахеобронхиальными (бифуркационными) лимфатическими узлами после медиастинотомии кзади от корня легкого. Веточки блуждающего нерва, идущие к легкому, пересечены.

В МНИОИ им. П.А. Герцена в последние два десятилетия применяют ручной способ обработки бронха при пневмонэктомии и лобэктомии — так называемый бескультевой метод. При пневмонэктомии бронх пересекают скальпелем по межхрящевой связке, оставив одно (первое) хрящевое полукольцо (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Пересечение главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца. В рамках: прошивание бронха двухрядным танталовым швом с помощью аппарата УО-40 с дополнительными узловыми швами.

Вначале суживают просвет культи главного бронха путем наложения швов на его мембранозную часть, увеличивая расстояние между вколом и выколом в дистальном направлении, т.е. образуют дупликатуру из мембранозной стенки (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Ушивание культи главного бронха узловыми швами на атравматичных иглах (бескультевой метод).
В рамках: вверху — момент ушивания культи бронха, внизу — культя бронха ушита.

Затем культю бронха ушивают узловыми швами на атравматичных иглах таким образом, чтобы выкол на внутренней стенке проходил через киль бифуркации трахеи, а по наружной — между последним трахеальным и первым бронхиальным хрящевыми полукольцами, т.е. через трахеобронхиальный угол.

При затягивании узловых швов шпора бифуркации трахеи примыкает к трахеобронхиальному углу, что исключает образование кармана и мертвого пространства в так называемой культе. Перед завязыванием узлов пересекают по передней стенке остающееся первое хрящевое полукольцо главного бронха, что способствует уменьшению натяжения и хорошей адаптации.

Бронх можно обработать с помощью сшивающего аппарата. С этой целью его натягивают бронходержателем, наложенным на дистальную часть. На расстоянии 0.5-1 см от шпоры бифуркации трахеи бронх заводят между браншами открытого аппарата, которые постепенно, без усилия стягивают винтом до отметки.

После прошивания бронх пересекают скальпелем по наружной поверхности аппарата, место пересечения обрабатывают раствором антисептика. Легкое удаляют единым блоком с лимфатическими узлами корня легкого, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными.

Культю бронха проверяют на герметичность. При аппаратной обработке культю бронха для большей надежности дополнительно прошивают узловыми или восьмиобразными швами (4-6) из искусственного волокна на атравматичной игле.

С целью укрепления линии механического шва широко применяют методы укрытия культи. Мы считаем наиболее целесообразным укрытие культи бронха лоскутом костальной плевры на ножке, а также дугой непарной вены с ее предварительным лигированием.

Пластический материал фиксируют к перибронхиальной ткани несколькими узловыми швами или клеем МК-8. Целесообразно дренирование плевральной полости в 1-е сутки через девятое межреберье по задней подмышечной линии. При достаточном гемостазе плевральную полость промывают раствором антисептика и операционный разрез послойно ушивают наглухо.

В отсутствие дренажа пунктируют плевральную полость во втором межреберье и эвакуируют воздух до создания отрицательного давления, предотвращающего смещение средостения в здоровую сторону из-за возможного повышения внутриплеврального давления.

• Типы Пневмонэктомия
• Когда это сделано?
• Подготовка к пневмонэктомии
• Во время пневмонэктомии
• После пневмонэктомии
• Когда позвонить своему врачу
• осложнения
• Прогноз

удаление легкого (Июль 2020).

Пневмонэктомия - это тип хирургии рака легких, при котором удаляется целое легкое в качестве лечения рака легких. Иногда также выполняется пневмонэктомия при других состояниях, таких как туберкулез, тяжелая ХОБЛ или травма, которая прерывает крупные кровеносные сосуды вблизи легких. Давайте рассмотрим различные типы этой операции, как вы можете подготовиться, что вы можете ожидать после операции, а также возможные побочные эффекты и осложнения, с которыми вы можете столкнуться.

(Другие операции, выполненные для рака легких, включают резекцию клина и лобэктомию.)

Типы Пневмонэктомия

Существует две основные хирургические процедуры под рубрикой пневмонэктомии:

• Стандартная пневмонэктомия : При стандартной пневмонэктомии удаляется либо правое легкое (которое содержит 3 доли), либо левое легкое (которое содержит 2 доли).
• Экстраплевральная пневмонэктомия : При экстраплевральной пневмонэктомии удаляется одно из легких вместе с частью диафрагмы, мембраной, выстилающей полость грудной клетки (плевра), и частью мембраны, выстилающей сердце (перикард). Эта процедура чаще всего проводится для мезотелиомы, формы рака, которая начинается в слизистой оболочке, окружающей легкие.

Когда это сделано?

Есть несколько причин, по которым ваш врач может рекомендовать пневмонэктомию, а не другие виды хирургии рака легких. Некоторые из факторов, которые оцениваются при принятии этого решения, включают:

• Расположение вашей опухоли
• Размер вашей опухоли
• Распространена ли ваша опухоль на близлежащие ткани
• Ваше общее состояние здоровья
• Насколько хорошо ваши легкие функционируют до операции

Пневмонэктомия чаще всего проводится для лечения немелкоклеточного рака легкого, когда менее инвазивная процедура, такая как лобэктомия, не может удалить всю опухоль. Это может произойти, если опухоль велика, если она распространилась за пределы одной доли или если она расположена в центральной области легких.

Поскольку пневмонэктомия включает в себя удаление всего легкого, процедура обычно предназначена для тех людей, которые имеют адекватную функцию легкого и смогут переносить жизнь только с одним легким. Тем не менее, многие люди стали жить активной жизнью после пневмонэктомии.

Подготовка к пневмонэктомии

При подготовке к вашей пневмонэктомии по поводу рака легких вы посетите своего врача и проведете несколько тестов, чтобы убедиться, что процедура прошла максимально успешно. Поскольку операция не является обычным лечением рака легких, который распространился за пределы легких, ваш врач порекомендует анализы, чтобы исключить любое распространение (метастазирование) рака. Они могут включать сканирование костей для выявления распространения рака на кость, сканирование мозга для исключения метастазов в мозг и сканирование живота для исключения метастазов в печени и надпочечников.

Затем будут проведены тесты, чтобы убедиться, что вы сможете терпеть жизнь только с одним легким. Функциональные тесты на легкость оценят ваше здоровое легкое и определят его способность доставлять достаточное количество кислорода только вашему телу. Ваш врач также может порекомендовать вам анализы, чтобы убедиться, что ваше сердце функционирует нормально, так как хирургическое вмешательство может усилить нагрузку на сердце. Тщательный анамнез, физикальное обследование и лабораторные работы будут проведены, чтобы убедиться, что вы здоровы настолько, насколько это возможно.

После того, как ваш врач изучит результаты ваших анализов, она тщательно обсудит преимущества и риски операции. Очень полезно иметь с собой список вопросов, чтобы убедиться, что все ваши опасения не остались без внимания.

Если вы принимаете какие-либо лекарства, которые могут увеличить кровотечение, например, кумадин (варфарин). аспирин, или противовоспалительные препараты, такие как Advil (ибупрофен), ваш врач порекомендует прекратить их на некоторое время до операции. Обязательно сообщите своему врачу, если вы используете какие-либо растительные лекарственные средства или пищевые добавки, поскольку некоторые из них также могут разжижать вашу кровь. Если вы курите, ваш врач сильно Рекомендую вам как можно скорее выйти из больницы до операции. Исследования показали, что хирургия рака легких более успешна и имеет меньше осложнений, если люди бросают курить заранее.

Утром во время операции медсестра задаст вам несколько вопросов и поместит капельницу (внутривенно) в руку. Она также будет снабжать вас мониторами, чтобы можно было контролировать ваше кровяное давление, частоту сердечных сокращений и уровень кислорода во время операции. Ваш хирург приедет, чтобы еще раз обсудить процедуру и попросить вас подписать форму согласия. Анестезиолог также приедет, чтобы рассказать о том, как вам будет назначен наркоз, и спросить о любых проблемах, с которыми вы или члены вашей семьи сталкивались с анестезией в прошлом. Персонал операционной проведет вашу семью в зону ожидания, где хирургический персонал сможет информировать их о вашем прогрессе и поговорить с ними после завершения операции.

Во время пневмонэктомии

В операционной вам дадут общий анестетик, чтобы усыпить вас, и через рот будет проложена эндотрахеальная трубка, чтобы дать вентилятору дышать вам во время операции.

Длинный разрез будет сделан вдоль вашей стороны, следуя изгибу ваших ребер. Хирург раздвинет ваши ребра и может удалить часть ребра, чтобы получить доступ к вашему легкому.

Когда ваше легкое будет должным образом обнажено, хирургическая бригада разрушит легкое, которое содержит рак.Основные кровеносные сосуды (артерии и вены), идущие к вашему легкому, будут связаны, а бронх, ведущий к легкому, будет связан и зашит.

После того, как ваше легкое удалено, хирург тщательно проверит, чтобы убедиться, что все кровотечение контролируется, и затем закроет разрезы.

Пространство, оставшееся там, где было ваше легкое, будет постепенно заполняться жидкостью.

Минимально инвазивный подход к хирургии рака легких, называемый торакоскопической хирургией с видео-ассистентом (VATS), часто используется для лобэктомий и может иногда использоваться для пневмонэктомии. При этой процедуре делается несколько небольших разрезов в груди, а легкое удаляется специальными инструментами. В то время как выздоровление обычно легче с помощью процедуры VATS, для пневмонэктомии она используется главным образом для опухолей ранней стадии, которые находятся рядом с внешней частью легкого.

После пневмонэктомии

Когда ваша операция будет завершена, вы попадете в комнату восстановления, где вы будете пристально следить в течение нескольких часов. В некоторых случаях вы можете быть доставлены непосредственно в отделение интенсивной терапии (ICU). После выздоровления большинство людей проводят первые несколько дней в отделении интенсивной терапии. В первый день вашему дыханию может помочь аппарат ИВЛ. Так как это может вызвать некоторое беспокойство, вам будут давать лекарства, которые будут вызывать сонливость, пока трубка не будет удалена.

Когда аппарат искусственного дыхания удален и вы стали менее сонным, респиратор-терапевт попросит вас кашлять и поможет вам использовать стимулирующий спирометр. Это устройство, в которое вы вдыхаете, чтобы тренировать легкие и помогать держать маленькие воздушные мешочки в легких открытыми.

Когда вы в состоянии, медперсонал поможет вам сесть, а затем предложит вам встать и ходить с помощью. Вы можете не чувствовать себя активным, но увеличение вашей активности поможет вам быстрее восстановить силы и снижает риск развития тромбов. После операции большинство людей проводят в больнице не менее 6-10 дней.

Некоторые люди возвращаются на работу через 8 недель, но ваш врач назовет вас особыми ограничениями, такими как избегание тяжелой работы. Кроме того, потребуется время, чтобы ваше оставшееся легкое перешло на смену, и одышка может сохраняться в течение нескольких месяцев после операции.

Когда позвонить своему врачу

После выписки из больницы вам будут даны подробные инструкции о том, как ухаживать за собой дома и когда следует обратиться к врачу. Между приемами вы должны позвонить своему врачу, если у вас есть какие-либо симптомы или вопросы, которые вас беспокоят. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас поднялась температура, появились боли в груди, которые отличаются от того, что вы испытывали, у вас усилилось дыхание, появилось кровотечение или покраснение возле разреза, или если у вас появились боли в икрах (возможно сгустки крови).

осложнения

Поскольку пневмонэктомия является основной медицинской процедурой, осложнения при пневмонэктомии не являются редкостью. Ваш врач обсудит это с вами до операции. Некоторые потенциальные осложнения могут включать:

• Необходимость в респираторе на длительный период после операции
• Инфекции, такие как пневмония
• Кровотечение
• Бронхоплевральный свищ - связь между разрезанным бронхом и пространством между плеврой
• Проблемы с сердцем, такие как сердечный приступ или нарушения сердечного ритма
• Инсульт
• Сгустки крови в ногах (тромбоз глубоких вен) или путешествие в легкие (легочная эмболия)
• Эмпиема - гной в пространстве между перепонками (плеврой), выстилающими легкие
• Проблемы, связанные с анестезией
• Проблемы с почками или почечная недостаточность
• Синдром постпневмонэктомии - симптомы, вызванные органами в груди, заполняющими пространство, оставленное свободным от удаленного легкого
• Постоянная боль в вашем разрезе или в месте разреза ребер

Прогноз

Прогноз после пневмонэктомии зависит от многих факторов. Некоторые из них включают то, какое легкое удалено (прогноз для левой пневмонэктомии лучше, чем для правой пневмонэктомии), стадия рака, пол (женщины, как правило, лучше, чем у мужчин), тип рака легких и насколько вы здоровы в общее до операции. Рецидив рака в легких после пневмонэктомии не является распространенным явлением, но иногда рак легкого может рецидивировать в отдаленных областях тела.

Слово от DipHealth

Если ваш врач порекомендовал сделать пневмонэктомию, вы, вероятно, чувствуете сильную тревогу. Может быть полезно услышать, что многие люди ведут активную жизнь с одним легким, а некоторые даже поднимаются в горы. Перед рассмотрением пневмонэктомии врачи очень тщательно оценивают, является ли человек хорошим кандидатом на процедуру. Если была рекомендована пневмонэктомия, вполне вероятно, что он или она считает, что вы здоровы и сможете перенести процедуру как во время оперативного курса, так и после полной операции после операции. Хотя процедура может показаться довольно радикальной, для людей, у которых есть опухоли, которые не могут быть полностью удалены с помощью более мелкой процедуры, такой как лобэктомия, операция по лечению рака легких является единственным вариантом лечения, который в настоящее время предлагает возможность излечения.

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ (греч, pneumon легкое + ektome иссечение, удаление; син. пульмонэктомия, пневмэктомия) — операция полного удаления легкого.

Первую успешную П. при нагноительном процессе в легком произвел в 1931 г. Ниссен (R. Nissen). Э. Грэм в 1933 г. удалил легкое по поводу рака, а Ринхофф (W. Rienhoff) впервые успешно сделал П. с раздельной обработкой элементов корня легкого. В СССР В. Н. Шамов в 1946 г. произвел успешную П. при бронхоэктазах, а А. Н. Бакулев — при раке легкого. В 1947 г. Л. К. Богуш с успехом удалил легкое при туберкулезе, Б. К. Осипов — при множественных абсцессах, В. Казанский — при саркоме.

Содержание

• 1 Показания
• 2 Противопоказания
• 3 Предоперационная подготовка
• 4 Анестезия
• 5 Техника операции

Показания

П. производят при раке легкого, хрон, гнойных заболеваниях и туберкулезе легких, иногда при травме легкого. При раке легкого П. у 40—45% операбельных больных является единственно возможным радикальным вмешательством. У больных с хрон, гнойными заболеваниями легких показания к П. определяются клин, течением и морфол. изменениями в легком (большие или множественные хрон, абсцессы легкого, распространенные бронхоэктазы на фоне пневмофиброза или цирроза, множественные нагноившиеся кисты легких). При туберкулезе П. показана в случаях одностороннего фиброзно-кавернозного процесса с гигантской каверной или циррозом легкого, обширного поражения легкого при одновременном наличии туберкулезной эмпиемы плевры или распространенных бронхоэктазов. При травмах легкого П. производят редко: при обширном размозжении легочной ткани или таких повреждениях корня легкого, когда восстановительная операция невозможна. У больных с легочными заболеваниями, осложнившимися кровотечениями, бурным прогрессированием гнойно-гангренозного процесса, а также с тяжелыми травмами груди показания к П. могут быть неотложными или срочными.

Противопоказания

Чаще всего противопоказанивхМ к П. является дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие двустороннего поражения легких, особенно у больных старше 65 лет. Однако удаление нефункционирующего или даже частично функционирующего легкого допустимо и при низких показателях функции дыхания, если остающееся легкое может в достаточной степени компенсировать газообмен. С целью получения объективных данных о компенсаторных возможностях функции внешнего дыхания применяют специальные методы исследования — спирографию и бронхоспирометрию (см. Спирография) с определением газообмена (см.), количественным определением газового состава крови. Весьма информативны радиол, методы исследования кровотока и вентиляции легких, к-рые позволяют получить данные о раздельной и общей количественной характеристике функций обоих легких (см. Легкие, методы исследования).

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка необходима у больных с хрон, гнойными заболеваниями и туберкулезом легких. При раке легкого предоперационная подготовка требуется значительно реже.

В ходе предоперационной подготовки у больных с хрон, гнойными заболеваниями легких важно уменьшить количество мокроты, а также, по возможности, ликвидировать гнойную интоксикацию, что способствует лучшей переносимости операции, снижению числа послеоперационных осложнений и летальности. В предоперационном периоде показаны: эндоскопическая санация внутрилегочных гнойных полостей и бронхиального дерева с местным применением протеолитических ферментов и антибиотиков, инфузионная терапия, дыхательная гимнастика, а также высококалорийное питание, богатое белками и витаминами.

При туберкулезе до операции желательно добиться ликвидации обострения и, по возможности, стабилизации процесса. С этой целью проводят специфическое противотуберкулезное лечение. Выбор противотуберкулезных средств и продолжительность лечения могут быть различны (см. Туберкулез органов дыхания). Лечение проводят до тех пор, пока не наступит рассасывание перифокальным инфильтратов и очагов обсеменения, уменьшение размеров каверн, улучшение общего состояния больного. У больных туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры, следует проводить систематические плевральные пункции с отсасыванием гноя, промыванием полости и введением в нее противотуберкулезных средств.

Анестезия

П. производят под наркозом с искусственной вентиляцией легких. С целью создания более благоприятных условий для выполнения операции целесообразно выключение удаляемого легкого из вентиляции. Для этого при удаления правого легкого производят раздельную интубацию бронхов (трубкой Карленса), интубируют левый главный бронх (трубкой Макинтоша — Литтердела) или продвигают в левый главный бронх более длинную эндотрахеальную трубку, конец которой можно перемещать из левого главного бронха в трахею и обратно. При удалении левого легкого можно обычную эндотрахеальную трубку продвигать в правый главный бронх.

Техника операции

П. можно осуществлять из различных оперативных доступов: переднебокового в положении больного на спине или на здоровом боку, бокового в положении больного на здоровом боку, заднебокового в положении больного на животе (см. Торакотомия). Чаще пользуются переднебоковым доступом в положении больного на спине и более широким боковым доступом в положении больного на здоровом боку. Заднебоковой доступ в положении больного на животе (положение по Оверхольту) применяют в основном при большом количестве мокроты и при П. на высоте легочного кровотечения, когда желательно как можно быстрее пережать главный бронх. Заднебоковой доступ имеет определенные преимущества при повторных операциях, если предыдущие были сделаны из других доступов .

Методика выделения легкого зависит от выраженности и локализации плевральных сращений. При отсутствии сращений пересекают и лигируют легочную связку. При наличии прочных сращений висцеральной плевры с париетальной на большом протяжении часто целесообразнее не разделять сращения, а выделить легкое экстраплеврально и произвести плевропневмонэктомию (см. Плеврэктомия), что технически проще, предупреждает вскрытие субплевральных абсцессов, каверн и казеозных очагов. Можно сочетать интра- и экстраплевральное выделение легкого. Если выделение легкого сопровождается значительным кровотечением, лучше обработать все элементы корня, а уже затем выделить и удалить легкое. Особая осторожность необходима во время отделения легкого от купола плевры и верхнего средостения. Очень прочные и плотные срашения нередко бывают в области диафрагмальной плевры. В некоторых случаях допустима окончатая резекция диафрагмы с последующим ее ушиванием. Все манипуляции при выделении легкого необходимо производить в условиях достаточного освещения. В качестве дополнительных источников света можно, при необходимости, использовать лобную лампу, осветители для глубоких полостей, лампочку торакоскопа. Выделяют легкое острым и тупым путем — длинными ножницамц, тугими марлевыми тупферами на длинных корнцангах, рукой. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию (см. Диатермокоагуляция) и марлевую тампонаду.

Как правило, при П. магистральные сосуды корня легкого и главный бронх должны быть выделены, обработаны и пересечены раздельно. Последовательность выделения сосудов и бронха зависит от оперативного доступа, анатомических условий, особенностей патологии, количества мокроты, оперативно-технических приемов. Рекомендуется вначале обработать легочную артерию для того, чтобы предупредить депонирование крови в удаляемом легком после перевязки легочных вен. Однако при необходимости допустима предварительная перевязка легочных вен. При П. по поводу рака легкого предпочтительнее раньше обрабатывать именно легочные вены. По мнению М. И. Кузина, О. С. Шкроба, этим можно предупредить выброс в кровяное русло раковых клеток, к-рые попадают в кровь во время манипуляций на легком. Иногда определенные преимущества дает предварительная (до сосудов) обработка главного бронха. После пересечения главного бронха и небольшой тракции за легкое сосудистая ножка удлиняется, что облегчает препарирование и обработку сосудов, а также позволяет в некоторых случаях наложить на блок сосудов танталовый шов аппаратами УО-40 или УО-60 (см. Сшивающие аппараты). При гнойных заболеваниях легких с большим количеством мокроты предварительная обработка главного бронха предотвращает возможность затекания мокроты в здоровое легкое. Если применяется раздельная интубация, бронх можно обработать и позже.

При подходе к сосудам с вентральной поверхности корня легкого рассекают покрывающую их плевру разрезом, параллельным диафрагмальному нерву. Ножницами и тупфером сдвигают с сосудов жировую клетчатку, рассекают соединительнотканные тяжи. Пинцетом захватывают адвентицию и рассекают ее вдоль сосуда (рис. 1, а). Образовавшиеся лоскуты адвентиции подтягивают, выделяют сосуд со всех сторон и обходят его диссектором. Перевязывают сосуд по обе стороны от линии пересечения обязательно двумя лигатурами, из которых одна должна быть наложена с прошиванием (рис. 1,6). Затем сосуд пересекают между лигатурами. Если легочные сосуды очень склерозированы, их можно прошивать танталовыми скобками с помощью аппарата УС. За линией скобок для полной безопасности целесообразно накладывать дополнительную круговую лигатуру. Метод прошивания сосудов аппаратом УС особенно удобен при коротких и глубоко расположенных сосудах. У некоторых больных воспалительный инфильтрат, рубцы, опухоль или патологически измененные лимф, узлы закрывают доступ к сосудам корня легкого, делают все манипуляции опасными из-за риска кровотечения. В таких случаях целесообразна внутрипери-кардиальная перевязка сосудов, к-рую предложил Аллисон (P. Allison, 1946). А. Н. Бакулев и А. В. Герасимова различают два варианта внутриперикардиальной перевязки сосудов: трансперикардиальный и интраперикардиальный. При трансперикардиальном варианте сосуд выделяют после разреза задней стенки перикарда, а при интра-перикардиальном заднюю стенку перикарда рассекают вдоль краев сосуда, который перевязывают вместе с мостиком из задней стенки перикарда.

Главный бронх выделяют ножницами, марлевыми тупферами, диссектором. Возможно ближе к трахее на края бронха, освобожденного от окружающих тканей, накладывают два шва-держалки. -У перепончатой стенки главного бронха обшивают и перевязывают бронхиальные ветви грудной части аорты. Пересекают главный бронх по межхрящевому промежутку и аспирируют его жидкое содержимое. Для ушивания культи бронха предложено св. 50 способов. Большинство хирургов ушивает бронхиальную культю через все слои тонкими синтетическими монофильными нитями на тонкой круглой игле (принцип Свита). Можно накладывать швы и без захватывания слизистой оболочки бронха (принцип Метра). Швы накладывают с таким расчетом, чтобы перепончатая стенка главного бронха равномерно подтягивалась к его хрящам. При этом удобно вначале наложить центральный шов, который как бы делит культю на две равные части (рис. 2,а). Число последующих швов должно быть небольшим (по 2—4), но достаточным для создания герметичной культи. Швы завязывают без сильного затягивания, до соприкосновения стенок бронха. Правильно ушитая культя приобретает серповидную (полулунную) форму. При П., когда нет специальных показаний к вскрытию бронха (инородное тело, опухоль), а его стенка представляется нормальной, не утолщенной, не склерозированной и не воспаленной, бронх можно предварительно не пересекать, а прошить танталовыми скобками аппаратом У0-40 (у детей — аппаратом УС). Затем бронх пересекают. Этот способ отличается асептич-ностью и быстротой. Герметичность культи бронха проверяют после заполнения плевральной полости теплым р-ром фурацилина (1 : 5000) путем повышения давления в системе наркозного аппарата. В случаях просачивания газа, хорошо определяемого в жидкости, на культю накладывают дополнительные швы. Затем культю по возможности укрывают клетчаткой средостения или, лучше, медиастинальной плеврой, к-рую фиксируют швами (рис. 2, б).

С анатомическими различиями между корнями легких связаны нек-рые особенности П. справа и слева.

При П. справа после рассечения плевры, покрывающей сосуды корня легкого, находят ствол легочной артерии или ее передние ветви. Ориентируясь по ним, выделяют в клетчатке средостения правую легочную артерию, которая бывает очень короткой. Для облегчения всех манипуляций верхнюю полую вену сдвигают тупфером медиально, а верхнюю легочную вену — каудально. Затем на возможно большем протяжении выделяют и обрабатывают верхнюю и нижнюю легочные вены (рис. 3). Правый главный бронх выделяют и обрабатывают вблизи трахеи. Культю бронха укрывают медиастинальной плеврой, иногда используют для плевризации и дугу непарной вены.

При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов перикард вскрывают на протяжении б—8 см дорсальнее и вдоль диафрагмального нерва. Лоскуты перикарда прошивают нитями-держалками и разводят в стороны. На дорсальной стенке перикарда, у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, обнаруживают лежащую мезоперикардиально нижнюю легочную вену. Покрывающий ее листок перикарда рассекают в поперечном направлении. Вену выделяют и обрабатывают (рис. 4, а). Далее выделяют и обрабатывают расположенную более краниально верхнюю легочную вену. После пересечения обеих легочных вен открывается доступ к правой легочной артерии (рис. 4, б). Дефект в перикарде после удаления легкого суживают редкими швами.

При П. слева после рассечения плеврального листка обрабатывают относительно длинную левую легочную артерию, а затем обе легочные вены и длинный левый главный бронх (рис. 5). Плевризировать культю главного бронха обычно нет необходимости, т. к. она уходит глубоко под дугу аорты.

При необходимости внутрипери-кардиальной обработки сосудов после вскрытия перикарда первой обрабатывают нижнюю легочную вену, которая лежит тотчас кзади и ниже ушка левого предсердия. Верхняя легочная вена лежит выше. Препарирование левой легочной артерии может оказаться весьма сложным из-за короткой внутриперикар-диальной части и близости ствола легочной артерии. Поэтому обработку артерии легче делать после пересечения левого главного бронха.

После П. большинство хирургов предпочитают на короткое время дренировать грудную полость. Обычно через восьмое межреберье по задней подмышечной линии вводят клапанный .(подводный) дренаж. Рану грудной стенки зашивают наглухо.

Послеоперационный период. У больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с дыхательной недостаточностью или слабой дыхательной мускулатурой в случае неэффективности спонтанного дыхания после окончания операции в течение 6—24 час. продолжают искусственную вентиляцию легких через эндотрахеальную трубку. Экстубацию производят после полного восстановления самостоятельного дыхания при нормальных показателях газового состава крови. Больным придают полусидячее положение в постели. Назначают массаж, дыхательную гимнастику, вдыхание кислорода. Акцентируют внимание больного на откашливании мокроты. При задержке мокроты в трахее и бронхах ее аспирируют путем трансназальной катетеризации или брон-хофиброскопии (см. Аспирационное дренирование, Бронхоскопия). Дренаж через 18—24 час. обычно удаляют. В последующие дни избыточное количество экстравазата из грудной полости удаляют с помощью пункций. Постепенно полость после П. уменьшается за счет сужения межреберных промежутков, подъема диафрагмы, смещения средостения и организации фиброзной пломбы на месте экстравазата. Процесс облитерации полости длится 2—6 мес., но может затягиваться до года и более. При гладком послеоперационном течении больные должны находиться в стационаре 3—4 нед.

Возможными осложнениями после П. являются кровотечение (см.) с развитием гемоторакса, в т. ч. свернувшегося (см. Гемоторакс), дыхательная недостаточность (см.), пневмония (см.), несостоятельность культи бронха (см. Бронхи), эмпиема остаточной полости (см. Плеврит), тромбоэмболия легочного ствола (см. Эмболия легочной артерии). Послеоперационная летальность колеблется от 2 до 12%. Она ниже при П. по поводу туберкулеза и выше при П. по поводу рака.

Нередким поздним осложнением П., к-рое иногда возникает через многие годы после операции, является гипертензия в малом круге кровообращения и легочно-сердечная недостаточность (см. Легочное сердце). Поэтому, даже несмотря на полное восстановление трудоспособности, тяжелые физические нагрузки после П. противопоказаны.

Рентгенологические изменения легких и плевры после пневмонэктомии. Задачей рентгенол, исследования после П. является выявление осложнений со стороны оставшегося легкого и плевральной полости оперированной стороны, а также наблюдение за ходом облитерации последней. В отдаленном периоде рентгенол. наблюдение позволяет своевременно обнаруживать признаки прогрессирования основного заболевания (напр., рака легкого).

Основным методом рентгенол, исследования является обзорная рентгенография грудной клетки, к-рую проводят с помощью палатного рентгеновского аппарата в первые часы после операции в положении больного лежа, а позднее — сидя или стоя. Затем исследование проводят в рентгеновском кабинете. Рентгеноскопию и рентгенографию осуществляют во всех необходимых проекциях, в т. ч. латеропозициях (см. Полипозиционное исследование), дополняя их при необходимости пневмографией (см.).

На рентгенограммах, сделанных в первые 30 мин. после П., на уровне удаленного легкого определяется картина пневмоторакса (см.), спавшееся легкое повышенной прозрачности, легочный рисунок разрежен вследствие компенсаторного гиперпневматоза. Органы средостения занимают обычное положение или несколько смещены в оперированную или здоровую сторону (рис. 6). Если сдвиг средостения в здоровую сторону выражен резко или нарастает, следует думать о несостоятельности культи бронха и развитии напряженного пневмоторакса.

Через несколько часов после операции в плевральной полости оперированной стороны начинает накапливаться жидкость. На рентгенограммах в положении больного сидя видна типичная картина гидропневмоторакса. Если снимок выполнен в положении больного лежа, определяется затемнение оперированной стороны равномерного характера, вызванное растеканием жидкости вдоль задней грудной стенки.

В последующие месяцы происходит постепенная облитерация плевральной полости с образованием фибро-торакса. В процессе облитерации плевральная полость может разграничиваться сращениями на отдельные осумкованных камеры, содержащие жидкость и газ.

Уменьшение плевральной полости сопровождается подъемом диафрагмы, сужением межреберных промежутков, перемещением органов средостения в оперированную сторону.