Протоколы химиотерапии при герминогенных опухолях

В прошлом лучевая терапия (ЛТ) традиционно использовали в качестве адъювантного метода лечения при герминогенных злокачественных опухолях, и в частности при дисгерминомах. Дисгерминомы крайне чувствительны к ЛТ, общая выживаемость при этом составляет 70—100 %, но благодаря современным достижениям медицины и успехам полихимиотерапии (ПХТ) это метод лечения сегодня используют редко.

Успехи химиотерапии (XT) злокачественных герминогенных опухолей настолько велики, что имеющиеся методики лечения позволяют достичь отличного результата или даже полного излечения и при запущенных заболеваниях. VAC (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид) был первым комбинированным режимом химиотерапии (XT), широко используемым для лечения этих новообразований.

Прогресс в лечении герминогенных опухолей яичек с использованием химиотерапии (XT) на основе препаратов платины с отдаленной выживаемостью менее 50 % при поздних стадиях или не полностью удаленных злокачественных герминогенных опухолях яичников позволил постепенно заменить схему VAC на VBP (винбластин, блеомицин, цисплатин). Это привело к улучшению общей выживаемости, однако все еще встречались неудачи, даже у пациенток с хорошим прогнозом при первичной операции.

Успешное лечение рака яичек этопозидом способствовало созданию современного режима химиотерапии (XT) на основе препаратов платины для терапии герминогенных злокачественных опухолей яичников с применением блеомицина, этопозида и цисплатина (ВЕР). GOG провела проспективное исследование результатов трех циклов адъювантной химиотерапии (XT) у женщин с I—III стадией злокачественных герминогенных опухолей, за исключением дисгермином, после полного хирургического удаления новообразования.


За период наблюдения у 91 из 93 пациенток не было рецидивов, что позволило сделать вывод об эквивалентности или даже предпочтительности этого режима по сравнению с VBP, с допустимым профилем токсичности. На основании этих данных ВЕР стал стандартным хи-миотерапевтическим режимом адъювантного лечения женщин со злокачественными герминоген-ными опухолями.

Несмотря на успех, возможны отдаленное токсическое влияние блеомицина на легкие и риск вторичных злокачественных опухолей, связанный с применением этопозида. Традиционно цисплатин и этопозид назначают в течение 5 дней, тогда как блеомицин вводят 1 раз в неделю. Недавно, Dimopoulos и соавт. продемонстрировали эффективность и безопасность схемы ВЕР с низкой дозой блеомицина, назначаемого в течение 3 дней, у пациенток с ранней стадией герминогенных злокачественных опухолей после оптимальной циторедукции.

Существует неоднозначное мнение относительно эффективности высокой дозы цисплатина, применяемой в комбинации с этопозидом и блеомицином (HDBEP). При проведении нескольких исследований по лечению злокачественных герминогенных опухолей яичка у взрослых обнаружили повышение эффективности по сравнению со стандартной дозой цисплатина, но в других работах такой связи не выявлено.Однако эти результаты нельзя было перенести на взрослых женщин с герминогенными злокачественными опухолями яичников.

Cushing и соавт. оценили эффективность HDBEP у 74 девочек со злокачественными герминогенными опухолями яичников и не нашли отличий в общей выживаемости и увеличении токсичности при применении этого режима. В настоящее время роль высокодозной химиотерапии (XT) герминогенных опухолей яичников не установлена.

Сегодня химиотерапия (XT) применяют в качестве адъювантной терапии, а также при рецидивах. При самостоятельном хирургическом лечении злокачественных герминогенных опухолей ожидаемое число рецидивов составляет 20 %, поэтому успешные отдаленные результаты применения схемы ВЕР делают адъювантную химиотерапию (XT) показанной всем пациенткам, за исключением Iа стадии дисгерминомы и Iа стадии G1 незрелой тератомы. При полной резекции опухоли с последующей химиотерапией (XT) излечения достигают практически в 100 % случаев.

С другой стороны, при метастатических или не полностью удаленных опухолях прогноз хуже, тем не менее при активном использовании адъювантной химиотерапии (XT) длительная выживаемость остается высокой.

Герминогенные опухоли, что это такое?

Большая часть герминогенных опухолей возникает внутри гонад. Внегонадные опухоли встречаются значительно реже, это опухоли забрюшинного пространства, переднего средостения и центральной нервной системы.

Развитие герминогенных опухолей связано с аномалиями миграции зародышевых клеток в процессе развития эмбриона.

Большая часть этих опухолей диагностируется в пределах относительно узкого возрастного интервала: 25 — 35 лет.

Герминогенные опухоли относятся к достаточно редким заболеваниям и составляют около 1% от всех злокачественных опухолей у мужчин. Более 90% герминогенных опухолей у мужчин представлены новообразованиями яичка, т.е. могут быть отнесены к опухолям наружной локализации, доступным осмотру и пальпации.

На момент постановки диагноза большинство пациентов имеют распространенный процесс (IIC – III ст.): до 60% больных.

Классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) подразделяет герминогенные опухоли на 3 категории:

  1. новообразования новорождённых и раннего детского возраста. К ним относят тератомы и опухоли желточного мешка. Они могут располагаться в яичках, яичниках, забрюшинном пространстве, средостении, головном мозге.
  2. новообразования яичка, которые возникают между 15 и 40 годами, и подразделяются на семиномы и несеминомы.
  3. сперматоцитные семиномы (пациенты старше 50 лет). В отличие от опухолей 1 и 2 типов, источником новообразования являются не эмбриональные зародышевые клетки, а более зрелые – сперматогонии и сперматоциты.

Вероятность возникновения герминогенных опухолей яичек увеличивается при крипторхизме (неопущении яичка в мошонку), травмах, инфекционных заболеваниях.

В группе риска находятся пациенты с различными генетическими заболеваниями.

Виды герминогенных опухолей

В зависимости от морфологической картины, клинического течения герминогенные опухоли делятся на семиномные и несеминомные опухоли. Семиномные опухоли составляют около 40%, несеминомные – 60%. Тактика лечения и прогноз различны в двух этих группах.

Семиномы характеризуются довольно вялым течением, долгое время человек не ощущает никаких симптомов болезни. Эти опухоли хорошо поддаются лечению: они чувствительны к лучевой терапии и особенно к химиотерапии.

При запущенном процессе наблюдается, как правило, лимфогенное метастазирование в забрюшинные лимфоузлы, реже в средостенные и надключичные лимфоузлы.

К данным опухолям относят следующие морфологические подтипы:

  • внутрипротоковая герминогенная неоплазия неклассифицированного типа (carcinoma in situ); семинома с клетками синцитиотрофобласта;
  • сперматоцитарная семинома;
  • сперматоцитарная семинома с саркомой;
  • эмбриональный рак;
  • опухоль желточного мешка;
  • трофобластические опухоли:
    • хориокарцинома;
    • монофазная хориокарцинома;
    • трофобластическая опухоль места крепления плаценты;
  • тератома:
    • дермоидная киста;
    • монодермальная тератома;
    • тератома с соматической малигнизацией;
  • смешанные опухоли.



Микропрепарат, тератома яичника

Симптомы и первые признаки герминогенных опухолей

Опухоли яичка в ранних стадиях не сопровождаются болями или другими неприятными симптомами, в связи с чем долгое время не возникает стимулов для обращения к врачу.

Чаще всего пациенты приходят с жалобами на увеличение яичка, боль в мошонке, увеличение лимфоузлов. При распространенности процесса появляются симптомы интоксикации, например, слабость, снижение веса, отсутствие аппетита.


Когда опухоль располагается в средостении, особенности при ее больших размерах, пациента будут беспокоить жалобы на кашель, одышку, боли в груди, невозможность выполнять без усилия привычную физическую активность, возможна отечность шеи, синюшность кожных покровов.

Могут возникать шум в голове/ушах, ухудшение зрения, головная боль, сонливость. Это объясняется тем, что растущая опухоль давит на верхнюю полую вену.

Опухоли забрюшинного пространства обычно также не дают о себе знать длительное время. На них могут указывать такие симптомы, как нарушение стула и мочеиспускания, боли в животе, варикозное расширение вен, а также отеки.

Герминогенные опухоли центральной нервной системы (головного мозга) имеют следующие клинические проявления: головная боль, расстройство движений глазных яблок, тошнота, рвота и развитие судорог.

Диагностика герминогенных опухолей

Стандартом диагностики герминогенных опухолей является физикальный осмотр пациента, сбор анамнеза и анализ крови на биологические опухолевые маркеры. К ним относятся АФП (альфа-фетопротеин), β -ХГЧ (β единица хорионического гонадотропина человека) и ЛДГ (лактатдегидрогеназа).

В качестве уточняющих исследований проводится КТ органов брюшной полости и грудной клетки, либо УЗИ органов брюшной полости и рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

Также выполняют МРТ головного мозга, чтобы выявить наличие метастазов в нем.

Орхофуникулэктомия — удаление яичка, выполняется с диагностической и лечебной целью.


Метастаз в головной мозг при герминогенных опухолях (МРТ головного мозга)


Тератома яичника (УЗИ малого таза)


Герминогенная опухоль яичка (макропрепарат)

Стадии герминогенных опухолей

Для выработки индивидуального плана лечения учитываются классификации TNM, а также классификация метастатических герминогенных опухолей Международной объединенной группы по герминогенным опухолям (IGCCCG).

Стадирование герминогенных опухолей в соответствии с классификацией ТNМ


Для герминогенных опухолей IV стадия заболевания не предусмотрена.


Методы лечения герминогенных опухолей

К настоящему времени в онкологической практике накоплен большой научно-практический материал, разработаны стандарты и международные рекомендации по лечебной тактике больных герминогенными опухолями.

При герминогенных опухолях проводится, как правило, комплексное лечение, которое включает в себя хирургическое лечение, системное противоопухолевое лечение, реже лучевую терапию.

Метод лечения основывается на морфологическом типе опухоли, группе прогноза и стадии заболевания.

Большинство больных герминогеными опухолями добиваются излечения даже при распространенной форме заболевания, когда процесс не ограничен только первичной опухолью. Наиболее эффективная схема лечения – это химиотерапия с последующим удалением остаточных опухолевых очагов.

Хирургические методы:

  • орхфуникулэктомия
  • забрюшинная лимфаденэктомия,
  • удаление легочных метастазов и пр.

Лучевая терапия назначается чаще при поражении головного мозга. Ее применение обусловлено возможностью точного локального воздействия на опухолевые массы.

Химиотерапия

Следует отметить, что при проведении системного лекарственного лечения необходимо строгое соблюдение временных рамок (начало очередного цикла проводится на 22 день).

Для оценки эффективности химиотерапии каждые 2 цикла и после ее окончания проводится компьютерная томография исходных зон поражения, перед каждым циклом мониторинг уровня опухолевых маркеров. Рост маркеров на фоне лечения или после его завершения, а также замедление их снижения свидетельствует об активности опухолевого процесса и необходимости проведения второй линии химиотерапии.

Перед проведением химиотерапии рекомендуется обдумать и решить вопрос о необходимости криоконсервации спермы.




Забрюшинная тератома (3D реконструкция)

Контроль эффективности лечения и динамическое наблюдение.

Перед началом каждого цикла химиотерапии проводится контроль онкомаркеров (АФП, ЛДГ, ХГЧ).

Обязательный принцип динамического наблюдения за больными герминогенными опухолями — строгое соблюдение временных промежутков при выполнении контрольного обследования. Первый год после лечения необходимо проходить обследование каждые два месяца, а на второй год – раз в три месяца.

Следующие два года нужно обследоваться сначала каждые четыре месяца, затем каждые шесть месяцев. И далее планируется ежегодный поход к врачу.

Перечень обследований рекомендованных к выполнению в период динамического наблюдения: физикальный осмотр, кровь на маркеры (АФП, ЛДГ, ХГЧ), УЗИ пахово-подвздошных областей, брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки каждые 6 месяцев.

Прогноз выживаемости

Благодаря успехам в развитии химиотерапии, герминогенные опухоли стали ярким примером курабельных солидных опухолей. Пятилетняя выживаемость больных герминогенными опухолями составляет от 60 до 90%.

Классификация метастатических герминогенных опухолей Международной объединенной группы по герминогенным опухолям (IGCCCG), основанная на прогностических факторах


*ВГН – верхняя граница нормы.




Заболеваемость

Заболеваемость опухолями яичка в Европе удваивается каждые 20 лет. В среднем заболеваемость раком яичка в Европе составляет 6,3 на 100 тыс. чел. мужского населения, достигая наивысших показателей в странах севера Европы – 6,8 на 100 тыс. чел. При этом смертность остается крайне низкой ― 0,38/100 тыс. мужчин.

Около 60% герминогенных опухолей являются несеминомными или смешанной гистологии, 40% ― семиномы. Инвазивный рак яичка развивается из внутриканальцевой неоплазии (TIN), которая часто обнаруживается в окружающей опухоль здоровой паренхиме яичка. При выполнении биопсии контралатерального яичка у 2―5% пациентов в нем также обнаруживается TIN, что согласуется с развитием билатеральных опухолей у 2-3% больных.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования яичка после выполнения орхофуникулэктомии или резекции яичка [IV,В].

У пациентов с клинической картиной внегонадной герминогенной опухоли диагноз устанавливается на основании биопсии или высокого уровня альфа-фетопротеина (АФП) или бета-хорионического гонадотропина (бета-ХГ).

Пациентам с обширным метастатическим поражением легких или других органов по жизненным показаниям показано немедленное начало химиотерапии. Диагноз в этих случаях может быть установлен без выполнения биопсии на основании сочетания типичной клинической картины и повышенных уровнях АФП или бета-ХГ [IV,B].

Стадирование и оценка прогноза

У всех пациентов исследуются опухолевые маркеры (АФП, бета-ХГ, ЛДГ) перед и через 7-10 дней после орхофуникулэктомии, КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза. Ультразвуковое исследование обоих яичек выполняется с использованием датчика 7,5 МГц [III,В].

Необходимо выполнение МРТ головного мозга у больных с плохим прогнозом по IGCCCG или при клинических симптомах [IV,B].

Сцинтиграфия костей скелета выполняется при наличии клинических симптомов [IV,B].

ПЭТ не дает дополнительной информации, и рутинное применение не рекомендуется [I,B].

Если пациент планирует в дальнейшем отцовство, то рекомендуется до начала химиотерапии определить уровни тестостерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), выполнить спермограмму и заморозку спермы.

Если по данным КТ выявляются подозрительные на метастазы забрюшинные лимфоузлы (до 1см), то КТ следует повторить через 6 недель для принятия решения о дальнейшей тактике лечения.

В случае если у пациента по данным обследования нет метастазов, но имеются повышенные уровни опухолевых маркеров, то необходимо мониторировать их уровень до нормализации. Прекращение снижения уровня маркеров свидетельствует о диссеминации процесса.

Обязательна уже на раннем этапе консультация химиотерапевта.

Возможно выполнение биопсии здорового контралатерального яичка, особенно при его атрофии (объем 10000 нг/мл или b-ХГ >50000 МЕ/л или

  • ЛДГ >10 х ВГН или
  • Локализация первичной опухоли в средостении или
  • Наличие нелегочных висцеральных метастазов
  • *ВГН ― верхняя граница нормы

    Лечение первичной опухоли

    Стандартом лечения первичной опухоли является орхофуникулэктомия. Органосохранное лечение возможно только в особых случаях (единственное яичко) и в опытных центрах [II, B]. Орхофуникулэктомию необходимо выполнить до начала другой терапии. Лишь при тяжелом состоянии больного, обусловленном распространенностью заболевания, показано немедленное начало химиотерапии. Орхофуникулэктомия выполняется позже при улучшении общего состояния больного.

    В случае если маркеры повышены после орхофуникулэктомии необходимо повторно определить их уровень через 7 дней для расчета их скорости снижения. Необходим последующий мониторинг их уровней каждые 7-14 дней до нормализации или прекращения падения.

    Орхофуникулэктомия

    Орхофуникулэктомия выполняется через паховый доступ [II,A]. Крайне важно избегать повреждения кожи мошонки (при выполнении биопсии или удалении яичка). Пораженное опухолью яичко удаляется с семенным канатиком на уровне внутреннего кольца пахового канала. В сомнительных случаях (маленькая опухоль) рекомендовано интраоперационное срочное гистологическое исследование, особенно при решении вопроса об органосохранном лечении.

    Органсохранное лечение/резекция яичка

    В некоторых случаях вместо орхофуникулэктомии возможно выполнение резекции яичка. Такие вмешательства должны выполняться только в опытных учреждениях. Показанием к резекции яичка могут являться: синхронные билатеральные опухоли яичка, метахронная контралатеральная опухоль яичка, опухоль единственного яичка (при условии его достаточной гормональной активности), атрофии контралатерального яичка. Следует помнить, что после резекции яичка в оставшейся ткани яичка всегда имеется внутрипротоковая карцинома, требующая проведения лучевой терапии. Если больной планирует отцовство, ее можно отложить, но на максимально короткий срок.

    Диагностика и лечение внутрипротоковой карциномы (ВПК)

    У больных с внегонадной герминогенной забрюшинной опухолью ВПК обнаруживается в 34%, но после проведенной химиотерапии ― лишь в 10%. При отсутствии специфического лечения у 70% больных с ВПК в течение 7 лет разовьется инвазивная опухоль яичка. Поэтому больные должны быть информированы о потенциальном риске обнаружения ВПК и им необходимо предложить биопсию контралатерального яичка. Учитывая, что длительная выживаемость этих больных близка к 100% вне зависимости от выбранного лечения, пациенту необходимо самому дать возможность принять решение, выполнять ли биопсию здорового яичка или ограничиться клиническим наблюдением. В случае если больной уже получил химиотерапию, биопсию не имеет смысла выполнять в течение первых 2 лет после ее окончания.

    Существуют три основные лечебные опции ― орхофуникулэктомия, лучевая терапия и наблюдение ― которые должны быть обсуждены с каждым пациентом. Орхофуникулэктомия и лучевая терапия позволяют окончательно вылечить ВПК, но ценой потери фертильности. Так как интервал между обнаружением ВПК и развитием опухоли яичка обычно долгий, для больных, желающих авести детей, можно предложить наблюдение. При этом необходимо регулярно выполнять УЗИ яичка.

    Лучевая терапия в дозе 20Гр (по 2Гр, 5 фракций в неделю) способна уничтожить все фокусы ВПК. С целью сохранения продукции тестостерона исследовалась возможность снижения суммарной дозы до 98% рецидивов будут относиться к хорошему прогнозу и будут вылечены химиотерапией. Роль нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии (НЗ ЗЛАЭ) • Для тех немногих больных, нежелающих подвергаться адъювантной химиотерапии или наблюдению, можно предложить НС-ЗЛАЭ. Данный подход является наименее эффективным и наиболее травматичным. Следует помнить, что около 50% пациентов напрасно подвергнутся операции и связанным с нею побочным эффектам, в частности, с 6-8%-ным риском развития ретроградной эякуляции. Прогрессирование заболевания после НС-ЗЛАЭ наблюдается у

    10% больных, в основном, за счет развития метастазов в легких.

    Лечение больных с распространенными стадиями несеминомной опухоли яичка (IS, IIB/C, III стадии)

    Очередной курс химиотерапии должен начинаться на 22-й день без редукций доз не зависимо от уровня нейтрофилов. Отложить его начало можно при сохраняющейся инфекции, или тромбоцитопении 10% злокачественных клеток возможно проведение консолидирующей химиотерапии (2 курса индукционной или альтернативной химиотерапии ― 2 ЕР или 2 VIP соответственно).

    Мониторинг эффективности

    Необходимо определять опухолевые маркеры перед каждым курсом химиотерапии. Через 4 недели после завершения последнего курса химиотерапии определяются опухолевые маркеры и КТ пораженных ранее областей для решения вопроса о необходимости хирургического лечения. ПЭТ остается экспериментальным подходом и не должны применяться вне клинических исследований.

    Лечение рецидивов заболевания

    Рецидивы заболевания, развившиеся в сроки свыше 3 месяцев после завершения химиотерапии, в большинстве случаев остаются платино-чувствительными, поэтому цисплатин остается основой режимов второй и третьей линий химиотерапии.

    При рецидиве заболевания после первой линии химиотерапии показано проведение 4 курсов по программе PEI (VIP), VeIP (винбластин, цисплатин, ифосфамид) или TIP. Режим TIP представляется перспективным, так как паклитаксел показал активность как в монотерапии, так и в комбинации с ифосфамидом и цисплатином. Химиотерапия рецидива в стандартных дозах излечивает 15-40% пациентов в зависимости от факторов риска. Ни один из режимов не показал своего явного преимущества над другим.

    Высокодозная химиотерапия не улучшает результаты лечения пациентов во II и III линиях терапии. Поэтому все пациенты с рецидивами должны включаться в текущие многоцентровые исследования и получать терапию в специализированных центрах. В качестве третьей линии химиотерапии возможно применение следующих режимов химиотерапии: паклитаксел-гемцитабин, гемцитабин- оксалиплатин или паклитаксел-гемцитабин-цисплатин, желательно в рамках клинических исследований.

    В случае нормализации или значительного снижения опухолевых маркеров после химиотерапии показано хирургическое удаление резидуальной опухоли.

    Поздние рецидивы (не менее 2 лет после окончания первой линии терапии)

    При технической возможности пациенты с поздним рецидивом и отрицательными опухолевыми маркерами должны подвергаться оперативному лечению с целью радикального удаления зрелой тератомы или вторичной негерминогенной опухоли. Так как чувствительность поздних рецидивов к химиотерапии мала, при небольших и резектабельных очагах даже в случае повышенных маркеров показано выполнение операции.

    Если же выполнение радикального вмешательства невозможно, выполняется биопсия, по результатам которой начинается химиотерапии рецидива. При ответе опухоли на химиотерапию всегда должен быть рассмотрен вопрос о повторной циторедуктивной операции.

    Отсроченная токсичность

    У больных имеется 3% риск развития опухоли контралатерального яичка в течение ближайших 15 лет (если больной не получал лучевую терапию на яичко или химиотерапию). У больных имеет место повышение риска развития ряда вторичных опухолей, включающих острый лейкоз, рак желудка, легкого и саркомы, особенно в ранее облученных областях. Отсроченная токсичность химиотерапии также включает в себя болезни сердечнососудистой системы, метаболический синдром (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет), гипогонадизм, нейротоксичность, синдром Рейно и ототоксичность.

    Наблюдение за больными

    Рецидивы заболевания чаще всего диагностируются на основании повышения уровня опухолевых маркеров. Поэтому оправданно уменьшение частоты выполнения КТ с 5 до 3-х в течение первых двух лет [I,B] (определенно изучено лишь при I стадии).

    Все остальные рекомендации в отсутствие проспективных данных, основаны на клиническом опыте. Наблюдение в сроки свыше 5 лет важно для выявления поздней токсичности или вторичной опухоли.

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество клинической онкологии

    Оглавление

    1. Краткая информация

    Герминогенные опухоли – группа злокачественных опухолей, исходящих из герминативного эпителия.

    Причина четко не установлена.

    Повышении риска при экзогенной гиперэстрогении:

    • внутриутробная на фоне гестозов;
    • поступление с пищей фитоэстрогенов.

    Ассоциированные с возникновением ГО факторы:

    • крипторхизм (риск повышается в 5-10 раз);
    • бесплодие (в 10-20 раз);
    • синдром тестикулярной дисгенезии;
    • ГО у родственника первой степени родства (в 5-10 раз).

    Герминогенные опухоли 0,5% от всех опухолей мужчин.

    В возрасте 20-25 лет самые частые ЗНО, как и лимфома.

    • ≈90% в яичке
    • забрюшинное пространство
    • переднее средостение
    • головной мозг

    В РФ нет ГО внегонадной локализации.

    В 2012 году ГО в России:

    • 1 330 новых случаев;
    • 400 больных умерло.

    Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры (C38):

    C38.1 Переднего средостения;

    C38.2 Заднего средостения;

    C38.3 Средостения неуточненной части;

    C38.8 Поражение сердца, средостения и плевры, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

    Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48):

    C48.0 Забрюшинного пространства;

    C48.8 Поражение забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

    Злокачественное новообразование яичка (C62):

    C62.0 Не опустившегося яичка;

    C62.1 Опущенного яичка;

    C62.9 Яичка неуточненное.

    9061/3 Семинома, БДУ

    9062/3 Семинома, анапластическая

    9063/3 Сперматоцитарная семинома

    9064/2 Внутриканальцевые (интратубулярные) злокачественные зародышевые клетки

    9065/3 Герминогенная опухоль, несеминомная

    9070/3 Эмбриональный рак, БДУ

    9071/3 Опухоль желточного мешка

    9080/0 Тератома, доброкачественная

    9080/1 Тератома, БДУ

    9080/3 Тератома, злокачественная, БДУ

    9082/3 Злокачественная тератома, недифференцированная

    9083/3 Злокачественная тератома, промежуточная

    9084/0 Дермоидная киста, БДУ

    9084/3 Тератома со злокачественной трансформацией

    9085/3 Смешанная герминогенная опухоль

    Стадирование по классификации TNM.

    Стадирование по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG):

    • внегонадных опухолей забрюшинного пространства;
    • внегонадных опухолей средостения;
    • ГО IS стадии,
    • ГО II стадии,
    • ГО III стадии.

    Смотри оригинал документа

    2. Диагностика

    Выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

    Физикальный осмотр с пальпацией яичек.

    • Развернутый клинический анализ крови
    • Развернутый биохимический анализ крови
    • АФП
    • ХГЧ
    • ЛДГ
    • Исследование свёртывающей системы крови
    • Анализ мочи

    УЗИ яичек датчиком 7,5МГц

    КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием.

    КТ отчасти может заменить:

    • УЗИ органов брюшной полости
    • рентгенография ОГК в двух проекциях.

    МРТ головного мозга с контрастированием:

    • при ХГЧ свыше 50 000 мМЕ/мл;
    • при множественных метастазах в легких – высокий риск поражение ЦНС.

    Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

    Биопсия под контролем УЗИ/КТ при внегонадной локализации первичной опухоли.

    Параметры гистологического исследования удаленного опухолевого препарата:

    1. гистологическое строение по классификации ВОЗ;
    2. размеры опухоли;
    3. рТ - лимфоваскулярная инвазия, распространение в rete testis, оболочки яичка, семенной канатик;
    4. рN - общее число исследованных и поражённых лимфоузлов;
    5. поражения края резекции семенного канатика;
    6. лечебный патоморфоз (после ХТ).

    Лечится как несеминомная ГО:

    • когда при повышении АФП гистологическое заключение указывает семиному;
    • ХГЧ более 200 мМЕ/мл позволяет заподозрить несеминомный компонент.

    Биопсия здорового контралатерального яичка при его атрофии (объем

    3. Лечение

    Химиотерапия - комбинации цитостатиков:

    • цисплатин
    • этопозид
    • блеомицин
    • карбоплатин
    • ифосфамид
    • паклитаксел
    • гемцитабин
    • оксалиплатин

    Хирургическое лечения при разных стадиях:

    • орхофуникулэктомия (ОФЭ)
    • забрюшинная лимфаденэктомия
    • удаление опухоли средостения
    • резекция легких
    • резекция печени

    Лучевая терапия (дистанционная, стереотаксическая) редко рекомендуется при ГО.

    На первом этапе выполнение ОФЭ.

    Несеминомные ОГ

    Адъювантная ХТ:

    • ФР 50% рецидивов - лимфоваскулярная инвазия;
    • 1 курс ВЕР с 5-летней безрецидивной 97% и 99% общей выживаемости.

    • при возможности и желании пациента интенсивно наблюдаться;
    • при отказе от наблюдения - профилактическаянервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (НС-ЗЛАЭ).

    Семинома

    • первичная опухоль более 4 см,
    • инвазия в rete testis.

    После ОФЭ динамическое наблюдение по протоколу не менее 5 лет.

    При невозможности/нежелании наблюдения на выбор:

    • лучевая терапия на парааортальные лимфоузлы CОД 20Гр;
    • АХТ 1 курс карбоплатина AUC7 с предварительной консервацией спермы.

    На первом этапе выполнение ОФЭ.

    Основным видом лечения - химиотерапия.

    Выбор терапии по прогностической классификации IGCCCG:

    • благоприятный прогноз - 3 курса ВЕР или 4 курса ЕР;
    • промежуточный и неблагоприятный прогноз - 4 курса BEP, альтернатива - 4 курса PEI.

    Зрелая тератома с нормальными АФП и ХГЧ:

    • радикальное хирургическое вмешательство,
    • химиотерапия не требуется.

    ХТ каждые 3 недели, считая от начала предыдущего курса.

    Возможна задержка очередного курса при наличии:

    • инфекции,
    • нейтропении менее 500/мкл,
    • тромбоцитопении менее 50 000/мкл.

    Профилактически Г-КСФ при наличии на предшествующем курсе ХТ:

    • фебрильной нейтропении,
    • нейтропении IV степени более 7 дней,
    • осложненной инфекцией нейтропении IV степени.

    Профилактическое применение антикоагулянтов в 1-й линии:

    • при метастазах более 3,5см в забрюшинных лимфоузлах;
    • неблагоприятный прогноз по IGCCCG.

    Редукция 1-го курса у пациентов в тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса.

    Режимы первой линии химиотерапии

    ЕР:

    4 курса – благоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину),

    длительность курса – 21 день

    • этопозид 100 мг/м 2 в/в, 40 мин1-5 дни
    • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час я на фоне гидратации 1-5 дни

    ВЕР:

    3 курса – благоприятный прогноз, 4 курса – промежуточный/ неблагоприятный прогноз,

    длительность курса – 21 день

    • блеомицин 30 мг в/в, 2-20 мин. 1,3,5 дни
    • этопозид 100 мг/м 2 в/в, 40 мин. 1 -5 дни
    • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни

    PEI:

    4 курса – промежуточный/ неблагоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину как альтернатива ВЕР),

    длительность курса – 21 день

    • этопозид 75 мг/м 2 в/в, 40 мин. 1-5 дни
    • ифосфамид 1200 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 1-5 дни
    • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
    • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 1-5 дни

    Режимы второй линии химиотерапии

    TIP:

    4 курса – предпочтительный режим второй линии,

    длительность курса – 21 день

    • ифосфамид 1500 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 2-5 дни
    • цисплатин 25 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 2-5 дни
    • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 2-5 дни
    • паклитаксел # 175 мг/м 2 в/в, 3 часа 1 день
    • филграстим 5 мкг/кг п/к 6-15 дни

    VeIP:

    4 курса – стандартный режим второй линии,

    длительность курса – 21 день

    • ифосфамид 1200 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 1-5 дни
    • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 1-5 дни
    • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
    • винбластин 0,11 мг/кг в/в струйно 1,2 дни
    • филграстим 5 мкг/кг п/к 6-15 дни

    Режимы третьей линии химиотерапии

    TGO:

    длительность курса – 21 день

    • паклитаксел 80 мг/м 2 в/в, 1 час 1,8 дни
    • гемцитабин 800 мг/м 2 в/в, 30 мин 1,8 дни
    • оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в, 2 часа 1 день

    GemOX :

    4 курса, длительность курса – 21 день

    • гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в, 30 мин 1,8 дни
    • оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в, 2 часа 1 день

    А. Метастатическое поражение головного мозга

    На первом этапе 4 курса ВЕР или PEI.

    При полном эффекте ХТ в головном мозге дальнейшее лечение не показано.

    Локальные методы (лучевая терапия, хирургия):

    • не определено значение при резидуальных метастазах,
    • улучшают выживаемость при добавлении к 2-3 линии ХТ второй-третьей, но не 1-й линии.

    Б. Тяжелое (статус ECOG 3-4) состояние первичных пациентов вследствие массивной распространенности

    Высокая частота осложнений первого курса ХТ, особенно при хориокарциноме с ХГЧ от 50000мМЕ/мл:

    • распад опухоли;
    • кровотечение;
    • инфекция.

    Для стабилизации состояния пациента 1 курс ХТ:

    • редукция на 40-60% и дробное введение ЕР;
    • монотерапия карбоплатином AUC 7 с профилактикой Г-КСФ.

    После улучшения состояния пациента, обычно на первой неделе, ХТ в соответствие с прогнозом IGCCCG.

    • перед каждым курсом ХТ опухолевые маркеры;
    • по окончании ХТ – КТ исходных зон поражения.

    • после ХТ остаточные образования более 1см рекомендуется удалить;
    • оптимальное время хирургического вмешательства – 4-6 недель после ХТ;
    • при поражении нескольких анатомических областей удаление начинается с зоны максимального поражения;
    • при полном регрессе - наблюдение;
    • некроз или тератома в резецированной резидуальной опухоли – наблюдение;
    • при жизнеспособной злокачественной ткани в радикально резецированной опухоли - 2 курса TIP.

    резидуальные метастазы 3см - ПЭТ-КТ через 8 недель после завершения ХТ:

    при повышенном РФП - хирургическое лечение,
    при отсутствии накопления - наблюдение.

    • резекция метастазов;
    • при невозможности резекции - биопсия.

    • оптимально - 4 цикла TIP: повышение выживаемости у 25% несеминомной и у половины с семиномой;
    • альтернатива - PEI и VeIP;
    • высокодозная ХТ не улучшает результаты, но может применяться в центрах, имеющих опыт ее проведения.

    Хирургическое удаление всей резидуальной опухоли:

    • после завершения ХТ;
    • при росте маркеров на ХТ и локализации опухоли в одной анатомической области;
    • бессмысленно при бурном прогрессировании с ростом ХГЧ;
    • при поздних рецидивах - более 2 лет после ХТ и возможности R0-резекции;
    • при невозможности резекции позднего рецидива – 2-я линия ХТ с последующей хирургией.

    4. Реабилитация

    По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

    5. Профилактика

    Профилактика и ранняя диагностика с привлечением профильных специалистов поздних осложнений химиотерапии:

    • сердечно-сосудистых заболеваний,
    • метаболического синдрома,
    • гипогонадизма,
    • инфертильности,
    • легочной токсичности и др.

    Физикальный осмотр, опухолевые маркеры:

    • ежемесячно 1-й год,
    • каждые 2 месяца 2-й год,
    • каждые 3 месяца 3-й год,
    • каждые 4 месяца 4-й год,
    • каждые 6 месяцев 5-й год,
    • далее – ежегодно.

    УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

    • каждые 2 месяца 1-й год,
    • каждые 3 месяца 2-й год,
    • каждые 4 месяца – 3-й и 4-й годы,
    • далее ежегодно.

    Рентгенография ОГК - каждый второй визит.

    Физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

    • каждые 2–3 месяца 1-й год,
    • каждые 3 месяца 2-й год,
    • каждые 4 месяца 3-й и 4-й годы,
    • каждые 6 месяцев 5-й год,
    • далее ежегодно.

    Читайте также: