Программа скрининга рака шейки матки в россии

Рак – онкологическое заболевание, которое начинается с мутации соматических клеток, которые выходят из-под контроля организма и начинают быстро делиться. В органе образуется злокачественная опухоль, которая прорастает в окружающие ткани и метастазирует. Для раннего выявления рака врачи Юсуповской больницы проводят онкологический скрининг.

Клиника онкологии оснащена современным оборудованием ведущих фирм Европы и США. Исследование проводят опытные врачи функциональной диагностики, сомнологи, рентгенологи. В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Наиболее сложные исследования пациенты проходят в клиниках-партнёрах.

Профилактическое обследование пациентов без каких-либо симптомов получило название скрининга онкологических заболеваний. В отличие от скрининга, раннее выявление онкологических заболеваний – это диагностика рака у пациента, который обратился к врачу с какими-либо жалобами. Скрининг онкологических заболеваний в России наиболее эффективен в отношении рака лёгкого, шейки матки, молочной железы, толстого кишечника и предстательной железы.

Скрининг рака шейки матки

Скрининг на рак шейки матки – это тестирование всех женщин из группы риска развития злокачественного новообразования, у большинства из которых симптомы заболевания не проявляются. Скрининг заключается во взятии мазка для цитологического исследования на наличие атипичных клеток, который позволяет выявить предраковые состояния. В России его называют мазком на онкоцитологию. Гинеколог во время безболезненной процедуры производит с помощью шпателя или щётки забор проб клеток с шейки матки. Эти клетки отправляют в лабораторию, где исследуют под микроскопом на наличие атипии. Рекомендуется проходить скрининговое исследование всем женщинам через год после начала половой жизни.

Для прохождения скрининга пациентке необходимо прийти на приём к гинекологу в дни, когда у них нет месячных. За 2 дня до взятия мазка следует избегать местного влагалищного лечения и секса. Скрининг рака шейки матки обязателен для женщин 25 до 65 лет. При нормальных результатах мазка из шейки матки по Папаниколау онкологический скрининг надо проходить через 1-3 года.

Скрининг рака лёгкого

Заболеваемость раком лёгкого одна из самых высоких в мире. 90% людей, у которых выявлена онкологическая патология лёгких, курильщики. У 10% пациентов причинами заболевания является отягощённая наследственность, воздействие радиоактивного излучения, вредных веществ (никеля, мышьяка, родона, ряда химических препаратов и строительных материалов). У курильщика со стажем 30 лет риск возникновения рака лёгких в 2 раза выше, чем у некурящего человека. Лицам, имеющим стаж курения более 20 лет, врачи Юсуповской больницы рекомендуют ежегодно проходить скрининговое обследование.

Программа скрининга на рак лёгких включает в себя:

консультацию онколога;
определение уровня онкомаркеров;
анализы крови;
компьютерную томографию лёгких;
заключительный приём онколога.

При выявлении рака на ранней стадии развития патологического процесса успешное лечение.

Скрининг рака молочной железы

Рак молочной железы относится к визуальным формам злокачественных новообразований. При выявлении бессимптомной онкологической патологии онкологи Юсуповской больницы применяют инновационные методы лечения, которые позволяют не удалять грудь и вылечить пациентку от заболевания. Скрининг рака молочной железы заключается в регулярном маммографическом обследовании. Женщинам в возрасте 50-70 лет маммографию следует проходить 1 раз в 2-3 года. При выявлении подозрительных изменений в молочной железе после рентгенологического исследования маммологии выполняют биопсию с целью уточнения диагноза. Маммография позволяет выявить маленькие опухоли молочной железы – до 0,5 см в диаметре.

Женщинам до 50 лет с неосложнённой наследственной предрасположенностью скрининг рака молочной железы в России не производится. Скрининг нецелесообразно проводить пациенткам старше 70 лет, поскольку в этом возрасте очень часто диагностируются опухоли, которые не приносят вреда в течение жизни женщины. Женщинам необходимо регулярно проводить самообследование молочных желез. Это помогает быстрее выявлять патологию.

В порядке скрининга в онкологии выполняют ультразвуковое исследование молочных желез. Это менее надёжный метод диагностики рака молочной железы, чем маммография. Перспективным методом исследования, позволяющим выявить злокачественные опухоли в молочных железах на ранней стадии развития болезни, является магнитно-резонансная томография. Её выполняют для дифференциальной диагностики объёмных образований.

Скрининг костей при раке молочной железы включает рентгенологические методы исследования и остеосцинтиграфию. Сцинтиграфия – это современный метод диагностики, в основе которого лежит регистрация накопления и распределения радиофармацевтического препарата в костях при помощи гамма-камеры. В Юсуповской больнице с помощью этого метода исследования выявляют метастазы рака молочной железы в кости.

Скрининг на рак кишечника

Рак толстой кишки чаще встречается у людей старше 50 лет. В группу риска развития рака кишечника входят:

люди, чьи родственники болели полипами кишечника, раком прямой или толстой кишки;
больные воспалительными заболеваниями кишечника;
лица с отягощённой наследственностью, у которых ближайшие родственники болели семейным аденоматозным полипозом, наследственным неполипозным раком толстой кишки.

Онкологи Юсуповской больницы рекомендуют пройти скрининг рака толстой кишки пациентам, которых беспокоит боль в прямой кишке или животе, выявившим кровь в кале или необоснованное снижение массы тела.

Врачи клиники онкологии проводят скрининговое обследование на рак кишечника с помощью высокочувствительного анализа кала на скрытую кровь, колоноскопии или ректороманоскопии. Для домашнего использования можно приобрести экспресс-тест на комплекс гемоглобин-гаптоглобин.

Для скрининга рака толстой кишки колоноскопия является незаменимым методом исследования. Во время гибкой ректороманоскопии врач помещает в прямую кишку пациента осветительную трубку и производит осмотр слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки. С помощью колоноскопии врач проводит осмотр кишечника и выполняет биопсию подозрительных участков кишечника.

Метод скрининга при раке предстательной железы

Для скрининга рака предстательной железы онкологи регулярно измеряют уровень простат-специфического антигена в крови у мужчин от 50 до 65-70 лет. При повышении этого онкомаркера выше 4 нг/мл урологи производят систематическую биопсию предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования. Кусочки такни, которые исследуют при биопсии, исследуют под микроскопом на предмет выявления признаков злокачественного новообразования простаты.

Скрининг рака предстательной железы не проводят у молодых мужчин до 40 лет, поскольку злокачественные опухоли простаты в таком возрасте практически не встречается. В возрасте от 40 до 50 лет рак простаты чаще выявляется у лиц с наследственной предрасположенностью. Мужчинам этого возраста проводят скрининговое обследование только при наличии рака предстательной железы у их ближайшего родственника. У мужчин с тяжёлыми неизлечимыми заболеваниями, у которых невелика вероятность продолжительности жизни более 10 лет и пожилых мужчин скрининг может принести больше вреда, чем пользы.

Простат-специфический антиген (ПСА)– это опухолевый маркер рака предстательной железы. Он представляет собой белок, который вырабатывается исключительно в простате. В кровь попадает большее количество ПСА. Это онкологи используют для раннего выявления злокачественных опухолей предстательной железы.

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы не позволяет выявить маленькую опухоль. Для дифференциальной диагностики рака простаты врачи Юсуповской больницы используют магнитно-резонансную томографию. Она позволяет также выявить метастазы злокачественного новообразования в кости таза и определить степень прорастания в близко расположенные органы.

Онкологический скрининг МРТ всего тела

Магнитно-резонансная томография – это полноценная диагностика всего человеческого тела без нанесения малейшего ущерба или риска для здоровья пациентов. Магнитно-резонансный томограф работает без рентгеновского излучения. В работе аппарата используется принцип активизации ядер протонов водорода, которые наиболее распространены в теле человека, под воздействием искусственного магнитного поля. Протоны водорода присутствуют во всех тканях человека. Основным преимуществом магнитно-резонансной томографии является высочайшая чувствительность метода к разнице строения мягких тканей. В результате получаются послойные снимки человеческого тела толщиной несколько микрон.

Юсуповская больница оснащена современными томографами, которые способны провести онкологический скрининг всего тела за одно исследование. Метод безопасный, быстрый, позволяет получить большой объём информации. Врачи клиники онкологии повышают диагностический потенциал магнитно-резонансной томографии предварительным введением некоторых контрастных веществ.

Онкологический скрининг МРТ всего тела делают для выявления бессимптомных форм рака головного мозга, лёгких, органов брюшной полости и малого таза. Исследование информативно при подозрении на рак мягких тканей и костей скелета. МРТ-скрининг позволяет выявить рак любой локализации в начальной стадии заболевания.

Позвонив по телефону Юсуповской больницы, запишитесь на приём к онкологу и пройдите онкологический скрининг. Цена зависит от стоимости методов исследования, которые входят в программу обследования пациентов. Относитесь ответственно к своему здоровью. При выявлении злокачественных новообразований, не проявляющихся клиническими симптомами, шансы на выздоровление увеличиваются во много раз.

Основной задачей медицины является увеличение средней и максимальной продолжительности жизни населения. Особенно это актуально для тех нозологий, где высоки показатели заболеваемости и смертности. В России смертность от злокачественных новообразований на протяжении многих десятилетий сохраняет вторую позицию после смертности от болезней системы кровообращения.

Выявление лиц, подверженных риску развития рака, и его ранняя диагностика являются одним из перспективных направлений в онкологии. При этом необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностики. Ранняя диагностика – это выявление заболевания у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов заболевания. Скрининг – это тестирование пациентов из группы риска, у большинства которых симптомы не проявляются.

Наиболее эффективным подходом к решению этих вопросов следует считать выявление начальных форм злокачественных опухолей. Вопреки устоявшемуся среди врачей мнению, скрининг эффективен не для всех заболеваний. Рак шейки матки (РШМ) является одной из немногочисленных нозологических форм злокачественных новообразований, которые могут быть выявлены на ранних стадиях путем проведения популяционного скрининга. Это связано с тем, что данное заболевание широко распространено, имеет распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития и, что особенно важно, на сегодняшний день существует надежный скрининг-тест – цитологическое исследование мазков. При этом выявление предрака позволяет полностью избежать развития РШМ, ранние стадии инвазивного рака полностью излечимы, а лечение РШМ на ранних стадиях обходится государству значительно дешевле. Именно поэтому в цивилизованных странах на государственном уровне уже давно применяются скрининговые программы РШМ.

В своем выступлении Елена Кутырина, менеджер по продажам и применению оборудования Женское здоровье и молекулярная диагностика в России и странах СНГ подразделения BD Диагностические системы, отметила, что борьба с раком шейки матки будет эффективной при соблюдении следующих условий:

Будет существовать национальная политика борьбы с раком шейки матки, учитывающая природу этого заболевания и местные эпидемиологические особенности (распространенность и повозрастную заболеваемость);

Будут выделены финансовые и технические средства, поддерживающие национальную программу;

В свете национальной программы будут осуществляться программы санитарного просвещения и поддержки профилактических мероприятий;

Скрининг будет проводиться систематически, а также будет обеспечено последующее наблюдение за обследованными и контроль качества проведенных мероприятий;

Скринингом будет охвачено наибольшее возможное число женщин целевой группы;

Медицинские службы, проводящие скрининг, будут связаны с медицинскими учреждениями, проводящими дальнейшее лечение женщин с выявленными предраковыми заболеваниями и раком шейки матки;

Будет существовать информационная система, позволяющая следить за успехами и выявлять недостатки в проведении скрининга и осуществлении противораковой борьбы.

Критериями оценки эффективности такой программы будут являться снижение показателей заболеваемости и, особенно, смертности от РШМ, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм.

Рак шейки матки отвечает критериям, которые рассматриваются при решении принципиального вопроса о целесообразности скрининга.

Важна ли проблема РШМ для стран?!

Да, для развитых и развивающихся. РШМ в России, например, по распространению занимает 5-е место среди всех опухолей у женщин, половина пациентов умирает.

Да, поскольку развитию РШМ предшествует многолетний предопухолевый период, различные фазы которого легко диагностируются. Из-за скоротечности предопухолевого процесса и его бессимптомности при многих опухолях организовать скрининг трудно, например, при раке легкого, желудка, поджелудочной железы.

Да, потому что разработан скрининговый цитологический тест Папаниколау, который легко выполним и поэтому многими освоен, дешев, неинвазивный. Клетки поверхности эктоцервикса соскабливаются или удаляются кисточкой, готовится цитологический препарат.

Да, поскольку в результате скрининга можно выявить болезнь в более ранней бессимптомной стадии и излечить ее почти в 100% случаев.

В середине 40-х годов Папаниколау – американский ученый из штата Флориды – разработал метод цитологической оценки изменений в шейке матки. По данным Bodurka a Bevers (2002), 50 миллионов pap-тестов производятся ежегодно.

ВОЗ, различные международные гинекологические организации занимались совершенствованием техники взятия материала, приготовления мазков, их чтения, интерпретации находок и заключений, анализом ошибок, подготовкой кадров цитологов.

В результате большой инструктивной работы чувствительность рар-тестов повысилась до 90% [Mitchel, 2002].

Хотя эффективность цитологического скрининга на РШМ никогда не оценивалась в рандомизированных исследованиях, существуют многочисленные доказательства, которые показывают, что заболеваемость и смертность от РШМ в обследуемых когортах населения снижаются. Уменьшаются только показатели заболеваемости плоскоклеточным раком, а не аденокарциномами шейки матки. Усиленные скрининговые программы выполнены в Канаде, США, Швеции, Италии, Дании, Исландии, Китае, и они привели к снижению смертности от РШМ на 50-70-80%.

В США скринингом охвачено в 2004 году 82,6% женского населения страны. Американским Раковым Обществом вместе с Национальным Раковым Институтом разработаны методические инструкции по скринингу на РШМ. Скрининг женщин должен начинаться через 3 года после первого полового контакта, не позже чем в возрасте 21 года, и проводиться ежегодно; в 30 лет после 3 негативных исследований скрининг можно проводить один раз в 2-3 года, у женщин в 70 лет и старше, у которых было 3 негативных исследования за последние 10 лет, дальнейший скрининг проводить не следует [Am.Canc.Sci., 2002].

В США разработана система для классификации позитивных РАР-тестов:

Неопухолевые изменения клеток: реактивные, связанные с воспалением, атрофическим вагинитом, обусловленные облучением, внутриматочными противозачаточными средствами.
Клеточные изменения, связанные с бактериальной, трихомонадной, грибковой или вирусными инфекциями.
Изменения плоского эпителия: неопределенная клеточная атипия, CINI, CIN2, CIN3, CIS, плоскоклеточный рак.
Изменения железистого эпителия: эндометриальные клетки, цитологически доброкачественные у женщин в менопаузе, слабовыраженная атипия железистых клеток, эндоцервикальная аденокарцинома, эндометриальная аденокарцинома [Mitchel et al, 2002].

При положительных тестах выполняются колпоскопическая оценка, биопсия и эндоцервикальный кюретаж.

В России имеется опыт скрининга в отдельных областях и районах и специализированных медицинских службах, например, среди работающих женщин в системе МПС (Октябрьская железная дорога). Удалось снизить с 1965 г. по 1984 г. заболеваемость инвазивным РШМ на 74,3% [Деражне А.Б. и соавт., 1985].

В странах, в которых внедрен организованный скрининг (основанный на цитологии, ВПЧ или комбинации этих методов) частота заболеваемости и смерти от рака шейки матки значительно ниже. При этом, чем больше охват населения, тем ниже показатели заболеваемости.

В России используется оппортунистический скрининг (только при обращении женщины в лечебное учреждение, независимо от повода, послужившего причиной обращения). Охват женского населения скринингом, таким образом, составляет не более 20%. Соответственно, недостаточная частота выявляемости предраковых заболеваний шейки матки и рака шейки матки на очень ранних стадиях приводит к высокой частоте заболеваемости раком шейки матки и смертности от него.

Таким образом, чтобы скрининговая программа была эффективной, она должна быть организованной на общенациональном, федеральном или региональном уровнях.

Новые тенденции в рекомендациях к скринингу

Тест на ВПЧ (пирус папилломы человека) является более предпочтительным для первичного скрининга по сравнению с цитологическим исследованием. Он позволяет точнее прогнозировать вероятность развития рака шейки матки, так как прост, доступен, высокоинформативен, обладает высокой чувствительностью и требует меньше затрат. Согласно данным проведенного исследования (сравнивалась эффективность гинекологического осмотра, цитологии и ВПЧ), даже однократно проведенный тест на вирус папилломы человека в течение жизни снижает заболеваемость раком шейки матки на 50%.
Возможна комбинация теста ВПЧ и цитологии (в США), но с финансовой точки зрения это может быть неприемлемым для бюджета многих стран с низкими ресурсами.
Рекомендуется проведение теста ВПЧ в качестве первичного скрининга всем женщинам от 30 лет, поскольку они формируют основную группу риска.
Интервал между исследованиями может составлять 5 лет при условии получения отрицательного результата на ВПЧ.
При положительном тесте ВПЧ проводится цитологическое исследование + биомаркеры, определение типа вируса папилломы человека.
Все тесты ВПЧ должны быть валидированы цитологически (уровень доказательности 2+).
Для вакцинированных женщин используются другие критерии скрининга.
Необходим контроль качества тестов.
Для женщин 20-30 лет – цитологическое исследование раз в 3 года.

Опыт Турции и Мексики показывает, что внедрение теста ВПЧ в качестве первичного организованного скрининга является очень эффективным и бюджетным.

В странах с отдаленными и труднодоступными регионами рекомендуется использовать мобильные лаборатории, которые могут быть развернуты даже в полевых условиях и сразу выдать результат. При невозможности использования мобильных лабораторий, в населенный пункт направляется необходимый инструментарий для самостоятельного забора материала, где командированный или местный специалист забирает образцы у всех женщин и отправляет их в лабораторию.

Важно, чтобы каждая женщина была ознакомлена с результатами анализов и при положительном тесте ВПЧ получила дальнейшие рекомендации и лечение. При невозможности использования тестов на ВПЧ, проводится гинекологический осмотр и проба с уксусной кислотой без кольпоскопии.

Таким образом, на сегодня цитологическое исследование и кольпоскопия не рассматриваются в качестве первичного скрининга. Но они являются мощным инструментом для дальнейшей диагностики и контроля качества лечения.

Возможный алгоритм первичного скрининга

Цитологическое исследование каждые 3 года у женщин от 18-23 (в зависимости от страны) до 30 лет. При положительной цитологии – кольпоскопия с выбором дальнейшей тактики.
У женщин старше 30 лет – тест на вирус папилломы человека каждые 5 лет. Используются валидированные тесты (европейское руководство) согласно критериям Мейера (в Европе существует 7 подтвержденных тестов). Использование неподтвержденных тестов может привести к неправильной оценке риска рака шейки матки у женщины.
При положительном тесте на ВПЧ проводится более специфичное цитологическое исследование.
При четком отрицательном результате по данным цитологии женщина переходит в группу наблюдения и через год проводится повторное цитологическое исследование. При более высоком риске согласно результатам цитологии – экспертная кольпоскопия.
В зависимости от полученных результатов – необходимое лечение.

Заключение

Рак шейки матки – это заболевание, которое можно искоренить полностью, поскольку известна причина, существуют: скрининг, лечение и профилактика (вакцинация).
В зависимости от региона, можно начинать скрининг с простых методов, но нужно помнить, что существует очень простой, но современный, точный и вполне доступный тест на ВПЧ (вирус папилломы человека).
Организация скрининга не требует больших затрат, и программа будет эффективна только в том случае, если будет организована государством на уровне города, региона, страны.
В организации скрининговых программ должно быть задействовано большое количество врачей, женщины должны информироваться о возможностях скрининга, его результатах и получать инструкцию по дальнейшей тактике, а также понимать, что рак шейки матки можно вылечить.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Рак шейки матки (РШМ) входит в пятерку самых распространенных онкологических заболеваний и занимает 5-е место среди поражений женской половой сферы. Развитие заболевания сегодня хорошо изучено и рассматривается как последовательный многоступенчатый процесс. Ранняя диагностика РШМ — одно из самых важных направлений акушерско-гинекологической помощи. В статье представлена история развития цитологического скрининга РШМ, продемонстрирован опыт внедрения Пап-теста в разных странах, отмечены принципы популяционного скрининга, а также представлены результаты организации цервикального скрининга в двух районах Республики Татарстан. Указаны факторы успешности цитологического скрининга: охват населения, способ забора материала, метод его фиксации и окрашивания, метод просмотра препаратов, квалификация цитолога-интерпретатора и кратность исследований. Проанализирован современный метод цитологической диагностики — жидкостной цитологии (ЖЦ), оценена его эффективность в сравнении с традиционным цитоскринингом и дана сравнительная характеристика методов ЖЦ. В заключение представлены рекомендации по организации цервикального скрининга в США и России, сделан вывод, что цитологические методы исследования не утратили своей актуальности, а метод ЖЦ является надежным скрининговым тестом. Успех же организации цитологического скрининга зависит от нескольких факторов, наиважнейшим из которых является охват населения, а результат противораковой борьбы на современном этапе прочно связан со своевременным выявлением и эффективным лечением предопухолевых процессов в организме человека.

Ключевые слова: рак шейки матки, дисплазия шейки матки, цитологическое исследование, цитология, скрининг, вирус папилломы человека.

Для цитирования: Мазитова М.И., Бикинеев М.С. Этапы развития цитологического скрининга рака шейки матки. РМЖ. Мать и дитя. 2019;4:322-326.

Steps of the development of cervical cancer cytological screening

M.I. Mazitova 1 , M.S. Bikeneev 2

1 Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous
Vocational Education, Kazan, Russian Federation

2 City Clinical Hospital No. 7, Kazan, Russian Federation

Cervical cancer is one of the five most common cancers and ranks fifth among gynecological disorders. Pathogenesis of cervical cancer has been well-studied and is regarded as consistent multistep process. Early diagnosis of cervical cancer is one of the most important issues in obstetrics and gynecology. The paper addresses the history of cytological screening of cervical cancer, the application of Pap test in various countries, the principles of population screening, and the results of the organization of cervical screening in two regions of the Republic of Tatarstan. The paper also highlights the factors of successful cytological screening, i.e., population coverage, sampling, fixation, staining, and examination techniques, professional skills of cytologist, and frequency of examinations. The efficacy of modern cytological technique, fluid cytology, is assessed as compared with classic cytological screening. Comparative evaluation of various techniques of fluid cytology is a ddressed as well. In conclusion, the paper discusses guidelines on cervical screening in USA and Russia. Cytological techniques are still important while fluid cytological is a reliable screening test. The success of cytological screening depends on several factors, among them, population coverage is the most important one. Currently, the outcome of the fight against cancer is closely associated with early diagnosis and effective treatment for precancerous conditions.

Keywords: cervical cancer, cervical dysplasia, cytological examination, cytology, screening, human papillomavirus.

For citation: Mazitova M.I., Bikeneev M.S. Steps of the development of cervical cancer cytological screening. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(4):322–326.

Введение

На сегодняшний день рак шейки матки (РШМ) входит в пятерку самых распространенных онкологических заболеваний и занимает 5-е место среди поражений женской половой сферы. По статистике, ежегодно в мире выявляется 450 000–500 000 новых случаев данного заболевания, из них 14 000 — в России, и до 40% эта патология выявляется на поздних (III–IV) стадиях заболевания. В развитых странах на долю РШМ в среднем приходится 4,4–5,2% и до 14–15% — в развивающихся [1–5]. Соотношение заболеваемости и смертности от РШМ в России составляет 52%, т. е. умирает каждая вторая заболевшая. Ежедневно в Российской Федерации жертвами этого грозного заболевания становятся 39 представительниц слабого пола [6]. В последние годы в нашей стране отчетливо выражена тенденция роста заболеваемости РШМ у женщин младше 35 лет. В Республике Татарстан заболеваемость РШМ возросла с 18,1 случая на 100 тыс. населения в 2006 г. до 22,6 — в 2010-м. Запущенные случаи составили 22% и не имеют выраженной тенденции к снижению [6]. Развитие данного заболевания сегодня хорошо изучено и рассматривается как последовательный многоступенчатый процесс: от неизмененного эпителия шейки матки через предраковые заболевания (дисплазию) и преинвазивный рак до инвазивного рака. Длительность перерождения, как предполагается, занимает около 10 лет, поэтому именно раннее выявление и лечение предраковых поражений шейки матки являются осуществимой мерой и наиболее важным аспектом диагностики, позволяющими предотвратить развитие РШМ. По данным Я.В. Бохмана, пятилетние положительные результаты лечения больных на стадии предрака, т. е. дисплазии шейки матки, составляют 100% [6].

Неоспоримым фактом сегодня является то, что вирус папилломы человека (ВПЧ) играет определяющую роль в развитии РШМ. Среди многообразия выявленных на современном этапе типов ВПЧ привести к возникновению рака могут 14 из них, при этом в большинстве случаев (до 70%) это вирусы высокоонкогенных 16 и 18 типов. Наибольший процент инфицированности и, соответственно, заболеваемости РШМ наблюдается именно среди молодых женщин, скорее всего ввиду их большей сексуальной активности. В связи с этим не случайно именно у данного контингента РШМ занимает 1-е место среди онкологических заболеваний [7]. В то же время иммунная система более чем в 80–90% случаев обеспечивает элиминацию вируса в течение одного или двух лет, в т. ч. его высокоонкогенных типов [8].

РШМ как одна из визуальных локализаций злокачественных опухолей отвечает всем принципам популяционного скрининга, сформулированным ВОЗ в 1968 г.:

заболевание, являющееся объектом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения;

должно существовать достаточно эффективное лечение больных с выявленными при скрининге заболеваниями;

должны иметься возможности для дальнейшего уточнения и верификации диагноза, а также лечения;

заболевание должно иметь ясно распознаваемую преклиническую фазу;

должен существовать удобный скрининговый тест или исследовательский метод, регистрирующий эту фазу;

метод обследования должен быть приемлемым для популяции;

течение заболевания, развитие от преклинической до клинической фазы должны быть достаточно изученными;

должна существовать общепринятая стратегия лечения;

затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в общем объеме затрат национальной службы здравоохранения.

Ранняя диагностика РШМ — одно из самых важных направлений акушерско-гинекологической помощи, и все диагностические методы и методики обследования шейки матки направлены на дифференциальную диагностику именно этого заболевания и его облигатного предрака. Для раннего обнаружения этой патологии на протяжении длительного времени разрабатываются и вводятся в практику многочисленные методы лабораторного и инструментального обследования шейки матки [9–11].

Роль онкоцитологии в диагностике РШМ

В нашей стране онкоцитологический метод исследования при массовых профилактических гинекологических осмотрах начал использоваться с 1964 г. в Ленинградской области. Широким фронтом развернулась работа по цервикальному скринингу РШМ в стране после создания централизованных цитологических лабораторий [13]. Этот тест и по сей день является основным методом скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ [14], а достаточно длительный опыт его использования позволяет выделить следующие аспекты эффективности цитологического скрининга: охват населения; способ забора материала и метод его фиксации и окрашивания; метод просмотра препаратов и квалификация цитолога-интерпретатора; кратность исследований. Увеличение охвата населения, как правило, является одной из сложных задач рутинного цитоскрининга, но в то же время ее решение имеет принципиальное значение для его успешности. Во многих странах эта задача решается благодаря проведению широкой просветительской работы, в которой используются средства массовой информации, распространяются информационные материалы, организуются лекции, проводится индивидуальная работа с пациентками. Большинство стран, таких как Финляндия, Швейцария, Исландия, с начала 1960-х гг. начали вводить программы скрининга, охватывающие практически все женское население, что позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от РШМ. Так, в Финляндии и Швейцарии за несколько десятилетий смертность от этого грозного заболевания снизилась на 50 и 34% соответственно, а в Исландии — почти на 80% при почти 100% охвате женского населения практически всех возрастных групп (29–59 лет) [15]. В Российской Федерации в соответствии с приложением № 1 к приказу Минздрава России от 12.09.1997 № 270 цитологическое исследование обязательно для всех женщин, самостоятельно обратившихся в смотровой кабинет. Но такая организация скрининга не позволяет даже приблизиться к полноценному охвату женского населения. Так, в 2011 г. в Республике Татарстан проведено цитологическое обследование на выявление онкопатологии шейки матки 573 404 женщин старше 18 лет, что составило 35% от общего числа взрослых представительниц женского пола. В целом по Российской Федерации охват женского населения скринингом, к сожалению, еще ниже [6].

Не умаляя важности всех вышеперечисленных аспектов эффективности цитологического скрининга, хотелось бы выделить охват населения как наиболее значимый из них. Правоту наших суждений подтверждает анализ цервикального скрининга в двух районах Республики Татарстан (Новошешминском и Сармановском) с численностью населения 13 386 и 35 324 человека на 2017 г., где ежегодный цитологический скрининг охватывает 80–97% населения на протяжении более 10 и 20 лет соответственно. Благодаря этому в данных районах в течение длительного времени не наблюдались одногодичная летальность и запущенные формы рака, более того, в Новошешминском районе за 2006–2009 гг. не зафиксированы случаи заболевания РШМ [6].

Жидкостная онкоцитология и РШМ

Метод ЖЦ в скрининге РШМ продемонстрировал возможность выявления патологического процесса на ранних этапах его развития, проведения мониторинга опухолевого процесса, а также показал довольно высокую специфичность в обнаружении предраковых поражений до 96% [20, 21], что определяет своевременность применения правильной тактики лечения. Таким образом, ЖЦ может использоваться как самостоятельный высокоинформативный скрининговый метод выявления заболеваний шейки матки.

Тем не менее, по данным других авторов, не обнаружено статистически значимой разницы между результатами традиционной цитологии и ЖЦ [22]. Анализ данных литературы показал, что чувствительность метода существенно варьирует — от 41,7% [23] до 81% [20]. По нашему мнению, такой разброс результатов обусловлен использованием различных систем. Эволюция ЖЦ-технологий в цервикальном скрининге не стоит на месте, и на сегодняшний день известно огромное количество разных тест-систем со своими преимуществами и недостатками. Так, сравнение результатов, полученных при применении методов ЖЦ на основе технологий ThinPrep и SurePath, позволило определить, что тест-система SurePath обеспечивает наиболее репрезентативный образец из шейки матки для цитологического тестирования, а именно стандартизирует забор как эндоцервикальных, так и эктоцервикальных клеток с помощью одного собирающего устройства (Cervix-Brush), обеспечивает полный перенос собранных клеток в виалу в отличие от ThinPrep, а также устраняет перекрывающий материал (кровь, слизь, продукты воспаления). Технология SurePath минимизирует количество неадекватных препаратов и обнаруживает значительно больше интраэпителиальных поражений плоского эпителия, в т. ч. высокой степени, в отличие от ThinPrep [23]. В то же время такая относительно низкая чувствительность обоих методов цитологического скрининга (традиционной цитологии и ЖЦ) побудила мировое медицинское сообщество к поиску кардинально отличающегося скринингового теста, коим стала ПЦР-диагностика ВПЧ-инфекции, чувствительность которой составила 91,7% при взятии материала исследователем и 83,3% при взятии материала с помощью устройства для самозабора [23]. Одним из факторов, влияющих на количество ложноотрицательных мазков, как упоминалось выше, является правильная интерпретация врачом-цитологом присутствующих в мазке клеток. Обычно мазок состоит из нескольких миллионов клеток, и лишь очень небольшая часть из них может быть злокачественной, это требует не только внимательности от цитолога, но и определенного напряжения, ввиду чего существующие рекомендации для цитотехнологов являются вполне правомерными. Согласно рекомендациям допустимо просматривание не более 70 мазков в день во избежание переутомления. И даже в этом случае цитологу нужно быть в постоянном тонусе, анализируя 3–4 поля зрения в секунду, не пропустив при этом патологических изменений в мазке. В связи с этим уже через несколько лет после введения Pap-теста в рутинную практику появились предпосылки к созданию автоматизированного скрининга, но, к сожалению, реализовать эти идеи оказалось весьма сложным делом [24]. В настоящее время многие производители утвержденных ЖЦ-технологий имеют собственную систему обработки изображений. Анализирующие системы контролируют адекватность препаратов, вероятность наличия в конкретном случае измененных клеток и экономят время цитолога, позволяя ограничиться при просмотре только полями зрения, наиболее вероятно содержащими атипичные клетки [21].

Скрининговые программы разных стран мира

В настоящий момент в развитых странах имеются свои программы скрининга РШМ, однако все они включают методы традиционной цитологии, ЖЦ, ВПЧ-тестирования или их комбинацию. Так, в США рекомендации по скринингу от 2015 г. предлагают различные стратегии и варианты контроля, основанные на возрасте женщины, данных ее предыдущих скринингов, других факторах риска и выборе скрининговых методов исследования, а именно:

Скрининг РШМ должен начинаться с 21 года. Женщины в возрасте 21–29 лет должны проходить цитоскрининг каждые 3 года. Тест на ВПЧ не должен проводиться у женщин этой возрастной группы, хотя им можно пользоваться для наблюдения за женщинами, у которых в мазке обнаружены атипичные клетки неясной значимости. Женщины моложе 21 года не должны проходить скрининг вне зависимости от того, в каком возрасте они начали половую жизнь.

Для женщин в возрасте 30–65 лет предпочтительным подходом является проведение скрининга каждые 5 лет, сочетая ВПЧ-тестирование и цитологическое исследование (котестирование). Для этих женщин также приемлемо продолжение рутинного цитоскрининга каждые 3 года.

Женщины должны прекратить прохождение цитоскрининга после 65 лет, если у них были отрицательные результаты трех последовательных цитологических исследований или двух последовательных котестирований в течение 10-летнего периода, предшествующего прекращению скрининга.

Женщины любого возраста не должны проходить скрининг ежегодно каким бы то ни было скрининговым методом [25].

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день цитологические методы исследования не утратили своей актуальности, а метод ЖЦ является надежным скрининговым тестом с высокой специфичностью, уменьшающим количество ложноотрицательных результатов и неудовлетворительных препаратов для анализа, сокращающим количество времени, необходимого цитологу для оценки мазка, особенно вкупе с автоматизированными тест-системами. Успех же организации цитологического скрининга зависит от нескольких факторов, наиважнейшим из которых является охват населения, а результат противораковой борьбы на современном этапе прочно связан со своевременным выявлением и эффективным лечением предопухолевых процессов в организме.

Сведения об авторах:

1 Мазитова Мадина Ирековна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-9608-2076;

2 Бикинеев Марат Сергеевич — врач-онколог онкогинекологического отделения, ORCID iD 0000-0002-2261-7736.

1 КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

Контактная информация: Мазитова Мадина Ирековна, e-mail: madina13@list.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 25.01.2019.

About the authors:

1 Madina I. Mazitova — MD, PhD, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-9608-2076;

2 Marat S. Bikineev — MD, oncologist, ORCID iD 0000-0002-2261-7736.

1 Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Vocational Education. 36, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation;

2 City Clinical Hospital No. 7. 54, Marshal Chuikov str., Kazan, 420103, Russian Federation.

Contact information: Madina I. Mazitova, e-mail: Madina13@list.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 25.01.2019.

Только для зарегистрированных пользователей

Читайте также: