Профузные кровотечения при раке

Рак ободочной кишки, осложнившийся кишечным кровотечением

Кишечные кровотечения в виде мелены или скрытых кровотечений является весьма характерным симптомом рака ободочной и прямой кишки.

Чаще всего кровотечение при раке ободочной кишки проявляется в виде примесей крови в стуле.

Однако, выраженная степень малокровия наблюдается редко.

Это происходит, как правило, в случаях профузных кишечных кровотечений, сопровождающихся обильной меленой. Частота этого осложнения невелика, публикации о нем немногочисленны и большинство авторов сообщают о единичных наблюдениях.

Частота кишечных кровотечений среди прочих осложненных форм рака ободочной кишки колеблется от 2% до 7,4%. Более выраженный характер кровотечения наблюдается при правосторонней локализации опухоли, однако чаще оно бывает при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки.

Обильные кишечные кровотечения мы наблюдали у 28 больных раком ободочной кишки, что составило 5,1% ко всем больным с осложненными формами заболевания. Удельный вес этого осложнения по отношению ко всем набюдавшимся нами 1156 больным составил 2,4%. Локализация опухолей, явившихся источником профузного кровотечения была преимущественно в левой половине кишки (рис. 19.5).

Рис. 19.5. Локализация рака ободочной кишки, осложнившегося кровотечением

Большинство больных с этим осложнением были старше 70 лет. G.G. Adam с соавт. (1972) указывают на особую тяжесть клинического течения рака ободочной кишки с кровотечением у лиц старше 60 лет.

По-видимому стадия опухолевого процесса не влияет существенно на частоту и выраженность этого осложнения. Распространенное мнение, что профузные кишечные кровотечения являются следствием распада опухолей больших размеров в IV стадии заболевания, не подтверждается нашими наблюдениями.

У большинства больных (24) была выявлена II-III стадия заболевания, лишь у 2 — IV стадия. Не удается выявить какой-либо зависимости от формы макроскопического строения опухоли у больных с профузным кровотечением. Эндофитные и экзофитные формы встречались одинаково часто. Из микроскопических форм преобладала аденокарцинома.

Возникновение обильных кровотечений при раке ободочной кишки и их интенсивность, как правило, связано с аррозией сосудов достаточно крупного калибра или нескольких сосудов более мелкого калибра. Обнаружить их в распадающейся опухоли не всегда представляется возможным. Чаще удается видеть диффузно кровоточащую поверхность опухоли.

Клиническая картина обильных кровотечений при раке ободочной кишки не отличается по своим проявлениям от кишечных кровотечений другой этиологии, но имеет рад особенностей. В анамнезе у большинства больных удается выяснить ранее наблюдавшиеся кровянистые выделения или кратковременные кровотечения из прямой кишки. Часто длительность существования этих признаков превышает несколько месяцев и даже год. Некоторые больные длительно лечатся по поводу анемии.

Такие характерные признаки кровотечения, как слабость, головокружение, коллапс не всегда наблюдаются при кровоточащем раке ободочной кишки. Лишь у 10 из 28 больных была слабость и головокружение, и только у 1 — кровотечение сопровождалось коллаптоидным состоянием. В определенной степени эти признаки связаны не только с кровотечением, но и с раковой интоксикацией. Как правило, выявляется анемия.

В диагностике кишечных кровотечений при раке ободочной кишки широко применяется колоноскопия. Наш опыт также свидетельствует, что этот метод исследования наиболее ценен в установлении источника кишечного кровотечения.

Большинство хирургов указывает на эффективность консервативных гемостатических мероприятий, позволяющих добиться остановки кровотечения. Хирургическое лечение этих больных осуществляется, как правило, в плановом порядке, после остановки кровотечения. Выполнение операций на высоте кровотечения осуществляется в единичных случаях.

У всех 28 наблюдавшихся нами больных гемостатическая терапия оказалась эффективной и они были оперированы в плановом порядке. Радикальные операции выполнены у 25 больных (табл. 19.11), а у 2 — паллиативные, один больной не был оперирован.

Таблица 19.11. Характер радикальных операций при раке ободочной кишки, осложненном кишечным кровотечением

Число больных

Объем и техника радикальных вмешательств у больных с кровотечениями из раковых опухолей ободочной кишки соответствует таковым при неосложненных формах. Следует отметить, что у некоторых больных с выраженной постгеморрагической анемией, которую не удавалось полностью компенсировать, с целью профилактики несостоятельности кишечного анастомоза накладывалась одновременно разгрузочная колостома.

Осложнения при первично-множественном раке ободочной кишки

Частота первично-множественною рака ободочной кишки колеблется в широких пределах и составляет по данным различных авторов 0,28-20%. При этом В.Д. Федоров с соавт. (1978, 1982) отмечают увеличение частоты первично множественных злокачественных опухолей в последние годы.

Подавляющее число работ прежних лет сообщали о единичных наблюдениях. За последние два десятилетия интерес к проблеме первично множественного рака возрос и появившиеся работы основаны на большем числе наблюдений.

У 22 больных была обнаружена 51 опухоль (рис. 19.6). При этом в 17 случаях было обнаружено две опухоли, в четырех — по три, и в одном наблюдении было выявлено пять опухолей.

Одновременное расположение опухолей в левой и правой половине было обнаружено у двух больных и в обоих наблюдениях было по две опухоли. При наличии трех опухолей у двух больных наблюдалось правостороннее их расположение, а в двух других случаях — левосторонняя локализация.

У больного с пятью опухолями было установлено множественное поражение левой половины ободочной кишки. Еще в трех наблюдениях по две опухоли располагались в поперечной ободочной кишке, а остальные больные с двумя опухолями (две группы по 6 человек) располагались либо в правой, либо в левой половинах ободочной кишки.

Таким образом, при первичном множественном раке поражение различных отделов ободочной кишки наблюдалось почти с одинаковой частотой (рис. 19.6). В целом, первично-множественный рак составил 1,9%.

Рис. 19.6. Локализация первично-множественного рака ободочной кишки

Установлено, что при первично-множественной локализации преобладают экзофитная форма рака, среди которых преобладала полиповидная разновидность его. Это косвенно подтверждает общепринятое мнение о развитии рака из полипов.

Как правило отдельные опухоли соответствовали по виду по размерам и внешнему виду соответствовали полипам, но одна или две опухоли во всех наблюдениях достигали больших размеров, вызывали деформации стенок и стенозирование просвета. Чаще всего была аденокарциномы (39), реже солидный рак (6) и 2 — коллоидный рак.

Множественная локализация раковых опухолей в ободочной кишке предполагает обширное вовлечение в процесс зон регионарного метастазирования. Это подтверждается данными гистологического исследования регионарных лимфатических узлов. Метастазы рака в них были обнаружены у 18 из 20 обследованных больных. Такая частота регионарных метастазов не наблюдалась ни в одной из других групп рака ободочной кишки.

В то же время отдаленные метастазы встречались реже: IV стадия заболевания диагностирована у 3 из 22 больных. Отдаленные метастазы обнаруживались в печени и парапортальных лимфатических узлах. Таким образом, первично множественный синхронный рак ободочной кишки не всегда свидетельствует о запущенной стадии заболевания.

Длительность анамнеза заболевания у 9 больных превышала 1 год. При этом 3 больных на протяжении значительного периода времени наблюдались и лечились по поводу полипов дистальных отделов ободочной кишки. Поводом для госпитализации наиболее часто являлись ухудшения общего состояния или развитие острых осложнений.

Соотношение лиц мужского и женского пола было примерно 1:1 (12 женщин и 10 мужчин). Возраст колебался от 29 до 80 лет, 10 больных были старше 60 лет. Таким образом, пол и возраст не играют существенной роли в возникновении первично множественного синхронного рака ободочной кишки и его осложнений.

Характер осложнений и их частота при первично множественном раке ободочной кишки представлены в таблице 19.13.

Таблица 19.13. Характер осложнений при первично множественном раке ободочной кишки

Локализация опухоли

Воспалительный процесс

Клиническая картина неосложненного рака ободочной кишки первично множественной локализации не отличается от таковой при солитарном раке. Обращает на себя внимание более выраженный характер нарушений общего состояния больных. В той же мере это относится и к клиническим проявлениям осложнений.

Именно эти методы позволяют с большой достоверностью установить до операции множественность опухолевого поражения. Однако при осложненных форм лх диагностические возможности этих методов существенно ограничиваются. Поэтому должно быть обязательным правилом производить во время операции ревизию всех отделов ободочной кишки. Это позволит избежать диагностических ошибок, особенно при экстренных операциях.

В одном из наших клинических наблюдений у больного, оперированного по поводу обтурационной кишечной непроходимости с локализацией опухоли в восходящей кишке, вторая опухоль была обнаружена в сигмовидной кишке лишь во время повторной лапаротомии при выполнении второго этапа радикальной операции.

Выбор метода и объема оперативного вмешательства при первично множественном синхронном раке ободочной кишки часто связан с серьезными трудностями. Наличие множественных опухолей, особенно в экстренных ситуациях, часто устанавливается во время операции.

По экстренным показаниям мы оперировали 11 из 22 больных с первично множественным раком ободочной кишки. Радикальные операции оказались возможными у 18 больных, паллиативные и симптоматические — у 4. О характере радикальных операций можно судить по данным таблицы 19.14.

Таблица 19.14. Виды радикальных операций при первично-множественном раке ободочной кишки

Характер операции	Число больных
Одномоментная расширенная правосторонняя гемиколэктомия	7
Одномоментная левосторонняя гемиколэктомия	1
Двухмоментная гемиколэктомия с предварительной колостомой	3
Комбинированная резекция правого и левого отделов ободочной кишки с предварительной колостомой	1
Операция типа Гартмана	2
Брюшно-анальная резекция по Нисневичу-Петрову-Холдину	3
Операция Цейдлера-Шлоффера	1
Всего	18

Выполняются различные типы радикальных операций. Выбор в пользу одномоментных или многоэтапных операций был обусловлен характером осложнений и распространенностью опухолевого процесса, тяжестью состояния больного, сопутствующими заболеваниями.

При первично множественном раке с локализацией синхронных опухолей в правой половине ободочной кишки, независимо от наличия и характера осложнений, следует стремиться к осуществлению одномоментных операций в объеме расширенной правосторонней гемиколэктомии. Уровень пересечения ободочной кишки при этом на границе средней и левой трети поперечной ободочной кишки. Одномоментная левосторонняя гемиколэктомия также выполняется в более расширенном объеме по сравнению с таковой при солитарных опухолях.

У 4 больных при наличии острой кишечной непроходимости произведены двухмоментные резекции с предварительным наложением колостомы. При этом у одного больного с локализацией опухолей в восходящей и сигмовидной кишках после предварительного наложения колостомы произведена комбинированная резекция: правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза и внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки с наложением толстокишечного анастомоза конец в конец.

Вопрос о наложении анастомозов на первом этапе радикальной операции должен решаться индивидуально при левосторонних резекциях. Наложение илеотрансверзоанастомоза должно осуществляться во всех случаях. При расположении синхронных опухолей в одной из пловин ободочной кишки двухмоментные операции выполняются типично, как при солитарных опухолях этой же локализации, но объем резекции расширен.

У двух больных с наличием перифокального воспаления в одной из синхронных опухолей левой половины ободочной кишки резекции выполнялись по типу операции Гартмана. Объем резекции при этом также был расширен, а восстановление кишечной непрерывности осуществлялось в отдаленные сроки после первого вмешательства.

При запущенной острой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста в 3 случаях при левостороннем расположении множественных опухолей на ободочной кишке, выполнена операция Цейдлера-Шлоффсра. Еще в одном случае при опухолях сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела произошла инвагинация с выпадением сигмовидной кишки с опухолью (малигнизированный полип был удален накануне) через анальный сфинктер.

Выполнена резекция по первому способу И.И. Грекова со стороны промежности. Эту операцию следует считать вынужденной в связи с тяжелым состоянием больной. Выполнение таких операций не соответствует современным принципам онкологии.

Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.

Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.

Виды легочного кровотечения

Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:

1. Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
2. Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
3. Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.

Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.

Как возникает лёгочное кровотечение?

Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.

Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.

Симптомы легочного кровотечения

Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.

Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.

Диагностика

Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.

Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.

Лечение лёгочного кровотечения

Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.

При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.

Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.

Современная медицинская наука предлагает выбор - дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.

Профузные кровотечения при раке шейки матки

Женщины со злокачественными новообразованиями половых органов часто страдают от осложнений, связанных с заболеванием или с противоопухолевым лечением. Кроме того, многие пациентки, страдающие онкологическим заболеванием, пожилого возраста или имеют сопутствующие заболевания, требующие соответствующего лечения, что должно учитываться при выборе метода терапии онкологического заболевания. Опытный практикующий врач, осознающий возможные осложнения, способен снизить их риск с помощью профилактических мероприятий.

Обычно сначала выявляют осложнения, которые сопровождаются жалобами пациентки и различными симптомами, а позднее обнаруживают злокачественное новообразование. Наиболее частыми проявлениями заболевания бывают кровотечение (при РШМ и РЭ), обструкция или свищи мочевых путей (РШМ) или кишечная непроходимость (РЯ).

Несмотря на то что некоторые осложнения обсуждались выше, необходимо посвятить отдельную главу осложнениям, вызванным течением заболевания и терапией. Поскольку невозможно детально описать все осложнения, читатель может обратиться к источникам (ссылки па которые даны в тексте), более широко рассматривающим эту проблему.
Симптомы, вызванные злокачественным новообразованием, такие как кровотечение, обструкция или свищи мочевых путей, кишечная непроходимость, необходимо лечить одновременно с самим злокачественным новообразованием.

Кровотечение вследствие рака шейки матки (РШМ) или рака эндометрия (РЭ) — широко распространенный симптом. Несмотря на то что кровотечение редко бывают обильным, до начала противоопухолевой терапии его необходимо остановить. Вначале надо оценить гемодинамическую устойчивость у больной с кровотечением. Изредка кровотечение бывает настолько сильным, что возможен гиповолемический шок.

Неотложное лечение должно включать установку венозного катетера, замещение потерянного объема крови и поддерживающую терапию. После стабилизации состояния больную необходимо осмотреть и определить причину кровотечения. Наиболее частой причиной массивного кровотечения бывает экзофитный рак шейки матки (РШМ), прорастающий в малую цервикальную или вагинальную артерию.

Незначительное, но длительное вагинальное кровотечение у больной раком эндометрия (РЭ) может вызвать хроническую анемию. Однако при таком кровотечении пациентка часто адаптируется к анемии и может быть гемодинамически стабильна. Для того чтобы точно описать патологию и дать клиническую оценку стадии заболевания, следует выполнить биопсию и обследовать больную.

Для того чтобы остановить сильное кровотечение, проводят тампонаду влагалища (вводят тампон во влагалище и подводят его к шейке матки). Можно нанести основный сульфат железа на ту часть тампона, которая прилегает к опухоли. Не следует весь тампон пропитывать этим раствором, т. к. это приведет к сухости слизистой оболочки влагалища, что будет затруднять удаление тампона и последующие исследования органов таза. Успешным также может быть нанесение ацетона на ту часть тампона, которая прилегает к опухоли, хотя сегодня трудно приобрести ацетон для медицинского применения. Как правило, из-за давления, оказываемого тампоном, закупоривается уретра, поэтому в мочевом пузыре следует установить катетер Фоли.

Тампон необходимо осторожно удалить через 24— 48 ч и тщательно наблюдать за больной. Для повышения безопасности удалять тампон лучше под анестезией, если требуется немедленная электрокоагуляция или повторное введение тампона. Под анестезией можно также выполнить цито- или ректоскопию, если это показано. При раке шейки матки (РШМ) редко бывает возможность наложить шов на источники кровотечения, т. к. шовный материал будет проходить через опухоль.

При локально распространенном раке шейки матки (РШМ) и сильном кровотечении необходимо как можно скорее начать лучевую терапию (ЛТ) тазовых органов. Если злокачественное новообразование представляется операбельным, то в качестве альтернативы следует срочно выполнить хирургическое вмешательство.

Если кровотечение нельзя остановить тампонадой, рассматривают другие возможные мероприятия. Необходимо проконсультироваться со специалистом по инвазивной лучевой терапии (ЛТ), чтобы решить вопрос о проведении артериографической эмболизации подчревных и маточных артерий. Артериографическая оценка, как правило, выявляет кровоточащие сосуды, и селективная эмболизация может быть проведена. Артериальный доступ осуществляется через бедренную артерию; катетер вводят до бифуркации аорты.

Для того чтобы точно определить места кровотечения, можно исследовать артериальное кровоснабжение таза, используя введение в артерию контрастного вещества. Внутрисосудистое контрастирование может быть нефротоксичным и поэтому должно использоваться осторожно у больных с почечной недостаточностью или диабетом. Остановить кровотечение можно с помощью продолжительной инфузии вазопрессина, путем эмболизации, используя синтетические материалы, введением баллонного катетера. Эмболизация считается процедурой первого выбора, как и инфузия вазопрессина, а баллонный катетер необходим, чтобы артерия была катетеризованной в течение длительного времени.

Профузные кровотечения при раке шейки матки

22.03.2012 — Меланома и беременность
Различные ее аспекты до сих пор остаются спорными. читать

18.03.2012 — Меланома у детей
Ее наблюдали лишь в 2,5% случаев среди детей с различными злокачественными опухолями читать

17.03.2012 — Методы лечения поверхностного рака мочевого пузыря
опухоли стадии Ta, T1 или Tis читать

Здравствуйте Игорь Петрович! У мамы при колоноскопии обнаружили темноклеточную высокодиференцированную. читать

Здравствуйте уважаемый доктор! Моему отцу 68 лет во время УЗИ поставлено заключение:Объемное образование. читать

Добрый день! Маме 50 лет. Рак яичников 2 ст. 15.11.10 обнаружили и сделали операцию — экстирпация матки с. читать

19.05.2015 — Бесплатное гормональное лечение РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Научная программа в Национальном медицинском исследовательском радиологическом центре читать

26.11.2014 — ДЕНЬ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ,
посвященный диагностике и профилактике злокачественных образований кожи. читать

25.11.2014 — Какова выживаемость при раке мочевого пузыря ?
Ниже приводится стандартный протокол динамического наблюдения: читать

Неотложная помощь в онколгинекологии
Главная страница — Традиционное лечение опухолей — Неотложные состояния в онкологии — Неотложная помощь в онколгинекологии

При любой стадии распространения рака шейки матки могут возникнуть состояния, требующие экстренной помощи.
Из всех осложнений наиболее часто встречающимся и требующим срочного вмешательства является кровотечение из шейки матки. До 38% случаев профузное кровотечение, угрожающее жизни больной, наблюдается при эндофитной форме рака.
При экзофитной форме роста опухоли кровотечение чаще наблюдается при распаде, — возможно после неосторожного вагинального исследования и введения зеркал.
Диагностика рака шейки матки, осложненного кровотечением при выраженных формах (особенно при экзофитной форме роста), не представляет больших затруднений. Но диагностика начальной формы рака складывается из тщательного изучения данных анамнеза, симптоматологии и клинического исследования. При этом необходимо особо обратить внимание на жалобы больной (побудившие обратиться за врачебной помощью): на сукровичные выделения. имеющие вид мясных помоев, ациклические маточные кровотечения, нарастающие боли в низу живота, в пояснице, нарушения функций соседних с маткой органов (дизурия, упорные запоры и др.).

После оценки анамнестических данных и жалоб больной необходимо тщательное объективное исследование, которое должно проводиться последовательно, а именно: осмотр шейки матки и влагалища с помощью ложкообразных зеркал, влагалищно-прямокишечное исследование и вспомогательные методы (зондирование матки, кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследование). При экзофитной форме рак шейки матки макроскопически имеет вид цветной капусты, иногда — больших размеров и заполняет всю полость влагалища. При эндофитной форме раковая опухоль прорастает в толщу шейки матки и приобретает бочкообразную форму. При распаде узла определяются обширная кратерообразная язва и появление ациклических кровотечений из канала шейки матки. Матка пальпаторно может быть нормальных размеров. Придатки, как правило, пне изменены, исключая II и III стадии рака.

Ценность метода кольпоскопии велика при выявлении предраковых заболеваний и ранних стадий рака шейки матки. При клинически выращенном раке определяется стекловидный, бугристый отек ткани с атипическими сосудами (в виде штопора, запятых и петель). На фоне резко деформированной шейки видны экзофитная опухоль или кратерообразное изъязвление с некротическим налетом. Сосуды летке травмируются и кровоточат. Проба Шнеллера — отрицательная.
Неотложная помощь: госпитализация в специализированный стационар. При обильном кровотечении, связанном с распадом опухоли шейки матки, показано оперативное вмешательство в экстренном порядке. Если больная поступает в стационар, где нет возможности оказать специализированную помощь, необходимо произвести тугую тампонаду влагалища с гемостатической губкой и марлевым бинтом. Потребуются введение гемостатических препаратов (викасол, глюконат кальция или хлорид кальция), холод на низ живота, при профузном кровотечении — внутривенное введение крове- и плазмозаменителей, глюкозы.
Объем оперативного вмешательства определяется стадией рака шейки матки. Может возникнуть необходимость экстирпации матки с придатками при раке I и II стадии (маточный вариант). При запущенном процессе III-IV стадии единственным способом остановки кровотечения является перевязка внутренних подвздошных артерий. После остановки кровотечения по индивидуальному плану ( в специализированных стационарах) показана сочетанная лучевая терапия.

При хориокарциноме кровотечение чаще всего происходит за счет роста элементов трофобласта в полость матки.
Основная причина внутреннего кровотечения может возникнуть при перфорации во время диагностического выскабливания матки или при прорастании опухоли через все слои матки с нарушением брюшинного покрова.
Диагностика складывается из данных анамнеза. При этом необходимо обосновать:
а) при раке эндометрия имеются указания на продолжительные кровянистые выделения из половых путей, особенно у женщин в постменопаузе;
б) саркома матки чаще всего возникает ближе к климактерическому периоду низ фоне фибромиомы матки; в) хориокарцинома наиболее часто встречается у женщин в репродуктивном возрасте. У женщин она возникает после пузырного заноса (38%) или аборта (32%)

Диагностика наружного и внутреннего кровотеченя при злокачественных опухолях матки не вызывает особых затруднений. При вагинальном осмотре пальпаторно — болезненная увеличенная матка.
Состояние параметрия и области придатков зависит от локализации и стадии заболевания.

При внутреннем кровотечении выражены клинические симптомы внутрибрюшинного кровотечения. Сильные боли в низу живота, холодный пот, снижение артериального давления, слабый пульс, частый. Возможна потеря сознания. Симптом Щеткина-Блюмберга — слабо положительный. В ходе перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический шок.
При влагалищном исследовании определяются обильные кровянистые выделения из полости матки со сгустками. Матка увеличена до 9 и более недель беременности, иногда бугристая, неравномерной консистенции, участки уплотнения соответствует местам инфильтрации миометрия опухолью. Подвижность матки зависит от стадии заболевания. Палъпаторно влагалищный задний свод иногда уплотнен или свисает (при внутреннем кровотечении). Резкая болезненность при попытке смещения шейки матки в области заднего свода. Как правило, придатки в начальной стадии заболевания не изменены, исключая II и III стадии.

Кроме ректо-вагинального исследования (которое имеет важное диагностическое значение), при вышеуказанных злокачественных заболеваниях матки могут быть использованы некоторые дополнительные методы исследования. Экстренная гистероскопия — рекомендуется во время обильного маточного кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания полости матки. Характерные гистероскопические картины: при раке эндометрия — наличие сосочковых разрастаний, по форме напоминающих цветную капусту, с обширными участками некрозов и кровоизлияний; при саркоме — полиповидные и субмукозные узлы, на поверхности которых могут быть обширные участки кровоизлияния с некрозом; при хориокарциноме — единичные опухолевые узлы с кровоизлиянием, реже — множественные, сине-фиолетового цвета, сероватым налетом, с участками некроза.
Цитологическое исследование отделяемого из полости матки позволяет диагностировать наличие патологического процесса в 90% случаев.
Гистологический метод является ведущим при исследовании соскоба или отторгающихся из полости матки кусочков опухоли.
Пункция заднего свода влагалища, как исключительный метод диагностики (если технически она возможна), может быть применен при внутрибрюшинном кровотечении (картина острого живота).

Лечебная тактика во время кровотечения, связанного со злокачественным процессом матки, зависит прежде всего от силы последнего, степени анемии и общего состояния больной.
В период обильного кровотечения показано выскабливание полости матки. Одновременно возмещается кровопотеря. В таких ситуациях диагностическое выскабливание и интенсивная инфузионная терапия иногда дают кратковременный положительный эффект.

Разрыв капсулы стенки кистомы наблюдается у 0,2-0,8% больных. Причины его различны: чаще всего это травмы, падения, реже — неосторожное исследование врача. Самопроизвольный разрыв кистомы может возникнуть при нагноении опухоли, наличии ее тонких стенок и быстром росте, чрезмерном накоплении жидкого содержимого.
Начало заболевания — острое. Наблюдаются резкие боли в животе, иногда — с потерей сознания. Клинические симптомы: острое внутреннее кровотечение вследствие разрыва сосудов, питающих опухолъ. Ее размеры внезапно уменьшаются или совсем не определяются. Попадание содержимого опухоли в брюшную полость приводит к раздражению последней, образуются спайки, соседствующие с окружающими органами.

Диагностика осложнений опухоли яичников основывается на совокупности данных анамнеза, пальпаторного обследования и результатов применения некоторых дополнительных методов исследования (обзорная рентгенография брюшной полости и малого таза, лапароскопия, вульвоскопия, ультразвук, парацентез). В процессе влагалищного исследования определяется опухоль в области придатков, как правило — двусторонняя, резко болезненная при смещении, увеличенная в размерах, Опухоль — бугристая. Живот вздут, болезненный при пальпации, определяется напряжение передней брюшной стенки над опухолью, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В 60-70% случаев определяется асцит в брюшной полости. Имеются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ и др.).

Разрыв капсулы злокачественной опухоли яичников протекает с типичной картиной острого живота. Однако, на догоспитальном этапе диагностика бывает затруднена в связи с тем, что после разрыва опухоль не пальпируется. Тем не менее ошибки диагностики в данном случае не имеет принципиального значения, ибо больные с клиникой острого живота, как при перекруте ножки кистомы, нуждаются в экстренной госпитализации.

Неотложная помощь: При перекруте ножки опухоли показана госпитализация в стационар, имеющий экстренную гинекологическую операционную. Объем оперативного вмешательства заключается в удалении опухоли. При этом ее следует отсечь не раскручивая, по возможности выше места перекрута. Такая тактика обусловлена из-за возможности отделения тромба, находящегося в ножке, и попадания его в общий кровоток. При подозрении на злокачественность опухоли показаны надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника.
Следующим осложнением, требующим неотложной помощи, является разрыв стенки капсулы кистомы. При этой патологии также нужна экстренная госпитализация в стационар. Объем неотложной помощи будет зависеть от состояния органов малого таза и брюшины.
При запущенных стадиях рака яичников операция может быть ограничена только удалением измененных яичников или большого сальника и эвакуация содержимого кистомы из брюшной полости. Необходимы туалет дренированной брюшной полости.
При раке яичников, осложненном прорастанием в соседние органы и нарушением их функции, инфильтративном характере роста опухоли, возможности для радикальной операции не представляются. В таких ситуациях требуется паллиативное оперативное вмешательство, экстренная лапаротомия, эвакуация асцитической жидкости и устранение нарушенных функций соседних органов путем наложения анастомозов и стом.