Принципы классификации злокачественных опухолей

Классификация опухолей базируется на основе следующих основных критериев: степени зрелости (доброкачественные и злокачественные), гистогенетической и цитогенетической принадлежности (по клеточному и тканевому источнику развития), степени дифференцировки (для злокачественных опухолей).

Традиционная и самая распространенная клинико-морфологическая классификация подразделяет все новообразования на два важнейших класса: доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли, их свойства:

растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани;

как правило, четко отграничены и могут иметь фиброзную капсулу (псевдокапсулу);

в полых и трубчатых органах характеризуются чаще экзофитным типом роста (растут в просвет);

почти всегда растут медленно;

не дают метастазов;

обладают тканевым атипизмом, но не имеют атипии и полиморфизма клеток опухолевой паренхимы.

характеризуются митотической активностью опухолевой паренхимы, редко выходящей за пределы соответствующей нормы.

Злокачественные опухоли, их свойства:

обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с прорастанием окружающих тканей и их разрушением;

в полых и трубчатых органах характеризуются как экзофитным, так и эндофитным типом роста;

почти всегда растут быстро;

часто дают метастазы;

обладают тканевым атипизмом, а также атипизмом и полиморфизмом клеток опухолевой паренхимы;

часто характеризуются повышенной митотической активностью опухолевой паренхимы и наличием зон некроза.

Классификация опухолей по гистогенезу

Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).

Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).

Опухоли меланинобразующей ткани.

Опухоли нервной системы и оболочек мозга.

Опухоли системы крови.

Весьма важным в клиническом и прогностическом отношении является гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы.

— высокодифференцированные опухоли: обладают паренхимой, которая по строению и функции ближе всего к своему нормальному аналогу. Клеточный атипизм и полиморфизм в них, как правило, выражены слабо. Склонность к росту, инвазии и метастазированию не достигает максимального уровня;

— умереннодифференцированные опухоли: указанные показатели выражены сильнее, степень злокачественности выше;

— низкодифференцированные опухоли: признаки, перечисленные выше, выражены особенно сильно, что реализуется в более значительных злокачественных потенциях.

Опухоли с более низкой степенью дифференцировки прогностически менее благоприятны.

Основные принципы классификации опухолей положены в основу Международной Онкологической Классификации Болезней (МКБ-О), которая пересматривается Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) каждые несколько лет.

Стадирование большинства злокачественных опухолей (за исключением лимфом и некоторых других опухолей) осуществляют по международной системе TNM.

В этой системе буквой Т (Тumor) обозначают протяженность местной инвазии в зоне основного опухолевого узла, буквой N (Nodes) — вовлечение в метастатический процесс региональных лимфатических узлов, буквой M (Metastases) — наличие отделенных гематогенных метастазов.

Стадии онкологического заболевания, обозначаемые как I, II, III. IV рекомендуется использовать лишь дополнительно, по мере необходимости.

Вторичные изменения в опухолях представлены очагами некроза и кровоизлияний, воспалением, ослизнением, склерозом, отложением солей кальция (петрификация), разрастанием костных структур (оссификация), формированием кист.

Иногда эти изменения происходят в связи с применением лучевой терапии и химиотерапии и являются признаком терапевтического патоморфоза, поэтому при направлении биоптата или удаленной опухоли в патологоанатомическое отделение обязательно указывают проводимое лечение.

Современные подходы к лечению злокачественных новообразований предполагают планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса, гистологической формы и ряда других прогностических факторов.

Для этого необходимо классифицировать по разным критериям опухолевый процесс, что позволяет оптимизировать, а также оценивать эффективность лечения каждого конкретного больного в сравнительном аспекте, независимо от того, в какой стране он лечился.

Поскольку опухолевые процессы исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям, то исчерпать в какой либо классификации все варианты злокачественного роста чрезвычайно трудно.

Клиническая классификация злокачественных опухолей

Как показывает клинический опыт, среди многочисленных факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространения новообразования к моменту установления диагноза.

Распространенность опухолевого процесса характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли и ее переход на соседние анатомические структуры, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Именно суммарная характеристика этих компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, положена в основу двух параллельно существующая классификация злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (TNM).

Принятая в республике и во многих других странах классификация по стадиям базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме.

В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, выделяют следующие стадии:

Относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1 см, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов и метастазов в другие органы.

Характерны большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования, прорастающая подлежащие ткани органа без выхода за его пределы, без регионарных или при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов. Отдаленных метастазов нет.

Диаметр первичной опухоли более 5 см, или распространение ее за пределы пораженного органа, но без прорастания соседних структур, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы; или наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов даже при минимальных размерах опухоли, которая не прорастает пораженный орган.

Основными признаками являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).

Как правило, разделение на стадии построено на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах.

Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата — опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими узлами или без них.

Представленная в общем виде система классификации по стадиям широко используется в онкологической практике. Однако ей присущ ряд недостатков. Это, прежде всего, неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования больного.

Кроме этого, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего разнообразия проявлений последнего, поэтому в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом.

Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения.

С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и/или данными хирургического вмешательства.

В наибольшей степени этим условиям соответствует международная TNM-классификация.

Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Система TNM была разработана Денуа [Denoix Р., Франция] в период с 1943 по 1952 гг. С 1953 г. происходит постоянное совершенствование этой классификации, что находит отражение в ее периодических пересмотрах.

В настоящее время действует 6-е издание (2002) классификации TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом.

Система TNM в значительной степени свободна от недостатков других классификаций и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и специалистами.

Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM представлены:

Т — размер и местное распространение первичной опухоли;
N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения;
М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Каждый из этих трех критериев имеет соответствующую градацию в виде цифры, указывающей на степень распространенности злокачественного процесса: Т1, Т2, Т3, Т4; N1, N2, N3; М0, М1.

В сомнительных случаях, или когда невозможно более точно описать опухоль, применяются еще ряд дополнительных обозначений (Т0, ТХ, TIs; NX, N0; MX), что значительно увеличивает емкость характеристики опухолевого процесса и его объективность.

Общие правила применения классификации TNM для всех локализаций опухолей:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно;

2. При каждой локализации описываются две классификации:

а) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии, хирургического методов исследования и ряда других дополнительных методов;

б) патологическая классификация или pTNM (постхирургическая, патогистологическая классификация), основанная на данных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при xnpypi ичоском вмешательстве или исследовании операционного материала.

При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов.

Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

3. После определения TNM и/или pTpNpM категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений.

4. Если есть сомнения в правильности определения категорий Т, N, М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную).

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(3) или Т2(5) При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.

6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации:

Т — первичная опухоль:
ТХ — оценить размеры и местное распространение опухопи не представляется возможным;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1, Т2, Т3, Т4 — отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли.
N — регионарные лимфатические узлы:
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 — отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные.

М — отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы.

Категорию М1 можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

pN — регионарные лимфатические узлы:
pNX — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pN0 — метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 — гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение. Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел.

Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли. Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN. как. например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу

рМ — отдаленные метастазы:

рМХ — наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМ0 — при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 — при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Категория рМ1 может иметь такие же подразделения, как и категория М1.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка (G).

Используется как дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, и может быть отмечена следующим образом:

GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированные опухоли

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов, использование которых, однако, не является обязательным.

Среди них различают следующие:

r — обозначают рецидивы опухоли (например, rT1N1aM0 или rpT1aN0M0).
а — указывает на установление TNM после аутопсии.
m — обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

LX — инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 — инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 — инвазия лимфатических сосудов выявлена.

Символ V описывает инвазию венозных сосудов:

VX — инвазия венозных сосудов не может быть выявлена;
V0 — инвазии венозных сосудов нет;
V1 — микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 — макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание: Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просеете сосуда классифицируют как V2.

С-фактор или уровень надежности.

Отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов.

Градации С-фактора:

С1 — данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);

С2 — данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография (КТ), ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);

С3 — данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

С4 — данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала, pTNM эквивалентна С4;

С5 — данные получены после вскрытия. Например, конкретный случай можно описать так: T2C2N1C3M0C1, т.е. клиническая классификация TNM до лечения сформулирована с разной степенью надежности (С1, С2, С3).

R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и является также фактором прогноза:

RX — недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 — резидуальная опухоль отсутствует;
R1 — резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 — резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Таким образом, классификация по клиническим стадиям и по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. В формулировке онкологического диагноза обязательно указывается стадия опухолевого роста и ее расшифровка по системе TNM.

Важно помнить, что установленная больному после радикального лечения степень распространенности опухолевого процесса (стадия заболевания, TNM) в последующем не изменяется независимо от исхода заболевания (выздоровление, рецидив, генерализация процесса) и является категорией пожизненной.

Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

По клиническому течению все опухоли делятся

На доброкачественные и злокачественные.

2. Гистогенетический. В соответствии с этим принципом различают опухоли: эпителиальной

Соединительной, мышечной ткани, сосудов, меланинобразующей ткани, нервной системы и оболочек мозга, системы крови, тератомы.

Гистологический по степени зрелости (согласно классификациям ВОЗ) — в основу классификации положен принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые — клеточного.

Онконозологический — согласно Международной классификации болезней.

По распространенности процесса — международная система TNM, где Т (tumor) — характеристика опухоли, N (nodus) — наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Рак пищевода: предрасполагающие факторы, предраковые процессы,морфология, осложнения

Частота возникновения рака пищевода зависит от особенностей образа жизни и питания населения. Предрасполагает к развитию рака пищевода употребление горячей, острой и грубой пищи с недостаточным содержанием витаминов (А, В2) и микроэлементов (медь, цинк, железо), особенно в сочетании с курением и употреблением крепких спиртных напитков. Высокая минерализация и засоленность питьевой воды в ряде случаев способствуют возникновению злокачественных новообразований пищевода. Врожденные аномалии - тилоз (гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых оболочек, гипохлоргидрия, дисфагия) также признаны предрасполагающими факторами.

Предраковые заболевания. К ним относят хронический эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы и пищевод Барретта. Особое место занимает дисплазия. Слабовыраженные диспластические изменения могут нарастать вплоть до возникновения рака in situ. Инвазивный рак пищевода может развиваться как через стадию рака in situ, так и непосредственно из очагов дисплазии.

Пищевод Барретта - облигатный предрак. Это приобретенное патологическое состояние, характеризующееся метапластическим замещением плоского эпителия пищевода на железистый, с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии. Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом. Риск злокачественной трансформации составляет более 50%. Почти все аденокарциномы пищевода развиваются из пищевода Барретта. К предрасполагающим факторам относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Пути распространения рака пищевода

• Местный - прорастание стенки пищевода с врастанием в прилежащие структуры (гортань, трахею, бронхи, ткань легких, блуждающие и возвратные гортанные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце и др.).

• Гематогенное метастазирование (печень, легкие, почки и надпочечники, кости).

• Лимфогенное метастазирование - важнейший путь распространения рака пищевода. Высокий потенциал его лимфогенного метастазирования является следствием строения лимфатического аппарата пищевода. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов в 80% случаев.

Клиника рака пищевода. Как правило, первым и основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Выделяют 4 степени дисфагии:

1-я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи,

Я степень - полужидкой пищи,

Я степень - жидкости,

Я степень (полная дисфагия) - абсолютная обтурация просвета пищевода. Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией.

По мере прогрессирования опухолевого процесса в клинической картине проявляются боли за грудиной и в межлопаточной области (пс связанные с приемом пищи), осиплость, а также симптомы, связанные с формированием злокачественной пищеводной фистулы. Последние свидетельствуют о выходе опухоли за пределы стенки органа. В терминальной фазе заболевания присоединяются различные проявления метастатического процесса в других органах (печень, легкие, кости и т.д.). Клинические симптомы доброкачественных опухолей, неопухолевых заболеваний и рака пищевода практически идентичны. В связи с этим диагностика заболеваний пищевода должна базироваться на результатах комплексного обследования.

Опухоли соединительной, жировой и мышечной тканей.

Это опухоли мезенхимальной природы. Могут быть доброкачественными и злокачественными. Опухоли соединительной ткани. Доброкачественные:

Фиброма - узел дифференцированной соед-ной ткани, пучки волокон и сосудов расположены в разных направлениях; различают: плотную (с преобладанием коллагеновых пучков) и мягкую (преоблад-т клетки типа фибробластов и фибро-цитов). Чаще встречается в коже, матке, молочной железе и др.органах. Десмоид - разновидность фибромы, локализуется в передней стенке живота.

Дерматофиброма - опухоль в виде небольш ого узла, на разрезе желтого или бурого цвета, встречается чаще на коже ног.

Злокачественные:

Фибросаркома - злокач-ная опухоль фиброзной соединительной ткане, обнаруж-ся чаще на бедре, плече. Может быть ограничена в виде узла, а может иметь стертые границы, инфильтрируя в мягкие ткани. Состоит из незрелых фибробла-стоподобных кк и коллагеновых волокон. Различают дифференцированную (клеточно-волокнистое строение с преобла-данием волокнистого) и низкодифференцированную (из незрелых полиморфных клеток с обилием митозов)

Выбухающая дерматофиброма отличается от доброкач-ной обилием фибробластоподобных клеток с митозами. Харак-тер-ся медленным инфильтрирующим ростом, рецидивами, редкими метастазами.

Опухоли жировой ткани. Доброкачественные:

Липома - одиночная или множественная опухоль, имеет вид узла, построена из жировых долек неправильной формы и неодинаковых размеров. Иногда не имет четких границ и инфильтрирует межмышечную соединительную ткань.

По клиническому течению все опухоли делятся

На доброкачественные и злокачественные.

Гистогенетический. В соответствии с этим принципом различают опухоли: эпителиальной

Онконозологический — согласно Международной классификации болезней.

Рак пищевода: предрасполагающие факторы, предраковые процессы,морфология, осложнения

Пути распространения рака пищевода

• Гематогенное метастазирование (печень, легкие, почки и надпочечники, кости).

Я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи,

Я степень - полужидкой пищи,

Я степень - жидкости,

Дата добавления: 2018-02-18 ; просмотров: 263 ;

Принципы классификации по стадиям

Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в группы, более или менее однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. Критерии подобного объединения не могут быть однозначными для всех или большинства злокачественных новообразований ввиду их отличий по особенностям биологии роста, поражаемому органу и анатомической области, потенциям к метастазированию и преимущественным путям распространения метастазов. Отличия наблюдаются и в степени агрессивности процесса, отражающей морфологический вариант опухоли, форму ее роста и взаимоотношения с организмом.

Тем не менее, как показывает клинический опыт, из перечисленных и прочих факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Именно этот критерий, относительно сопряженный с размерами (наибольшим диаметром, протяженностью первичного опухолевого очага) и характером вовлечения в процесс подлежащих тканей (включая капсулу, например для щитовидной и слюнных желез), переходом на соседние анатомические отделы, части (рак слизистой оболочки полости рта, носа, носоглотки и др.), органы и структуры, наличием или отсутствием отдаленных и регионарных метастазов - одиночных, множественных, смещаемых (ограниченно или полностью), несмещаемых, одно-, двусторонних или контралатеральных (периферические лимфоузлы), положен в основу двух параллельно существующих клинических классификаций злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (обозначаются римскими цифрами I, II, III, IV) и разработанной специальным комитетом Международного противоракового союза так называемой системы TNM.

Первая из упомянутых классификаций, принятая в СССР и во многих других странах, базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме (Петерсон Б.Е., 1979; Трапезников Н.Н., 1981).

Для II стадии характерны: большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования (например, при I стадии), прорастающего подлежащие ткани без выхода за пределы органа. Возможно также ограниченное местное распространение новообразования (в частности, соответствующее I стадии), но при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов.

От II клинической стадии III стадию отличают:

а) диаметр первичной опухоли более 5 см, выход новообразования за пределы пораженного органа (без прорастания соседних органов, при отсутствии отдаленных метастазов, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы) или

б) наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов, несмотря на минимальные размеры опухоли, которая не про растает пораженный орган.

Основными признаками IV стадии являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).

Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических(в том числе с контрастированием), эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и открытой биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями, построенном на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах. Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата - опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими коллекторами или без них (меланома кожи, рак желудка, ободочной и прямой кишки, злокачественные опухоли яичников, почки). Ряд злокачественных опухолей в силу ненадежности прогностических оценок по степени местного их распространения и отличительных особенностей развития предпочитают пока не классифицировать по стадиям (саркомы костей, рак поджелудочной железы, опухоли ЦНС).

Ведущим фактором, определяющим прогноз опухоли, является распространенность последней к моменту ее диагностики. По мере увеличения размеров злокачественной опухоли повышается вероятность метастазирования, и при определении прогноза течения

опухолевого процесса, выборе рациональной терапии, а также для единообразного учета и оценки отдаленных результатов лечения, кроме идентификации гистологического типа, степени дифференцировки или злокачественности опухоли, необходимо учитывать стадию новообразования. Такая система распространенности процесса - TNM - разработана Международным противораковым союзом. Основные характеристики опухоли, согласно классификации TNM, определяются глубиной инвазии первичного опухолевого узла в орган или окружающие ткани и выраженностью метастатического процесса.

В классификации TNM рассматриваются категории: Т (tumor - опухоль) - определяет местное распространение или степень инвазии первичного узла в органе и окружающих тканях; N (nodes - лимфатический узел) - означает выраженность регионарного метастазирования; М (metastases) - характеризует наличие отдаленных метастазов.

Тх - скрытый рак (pccult carcinoma), первичная опухоль не может быть оценена, но имеет косвенные проявления, например к моменту диагностики имеются отдаленные метастазы. Категории ТО и Tis применяют для обозначения cancer in situ, т.е. неинвазивных опухолей.

В трубчатых и полых органах категория T1 означает инвазию в толщу слизистой оболочки и подслизистый слой, Т2 и Т3 - инвазию через мышечные слои, Т4 - прорастание через стенку органа.

Nx - неизвестно о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют; N1, N2 или N3 - различная степень выраженности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Мх - неизвестно, существуют ли отдаленные метастазы; МО - отдаленные метастазы отсутствуют; M1 - имеются отдаленные метастазы.

Кроме стадии распространенности процесса учитывается и категория G - гистологическая дифференцировка опухолей: Ох - степень дифференцировки не может быть оценена;

Gl - высокая степень дифференцировки; G2 - средняя степень дифференцировки; G3 - низкая степень дифференцировки; G4 - недифференцированные опухоли.

Также разработана унифицированная система оценки стадии опухолевого процесса на материале, удаленном во время радикальной операции, - постхирургическая патогистологическая классификация pTNM. Однако критерии pТNМ могут применяться только лишь в том случае, если при хирургическом вмешательстве удалено определенное количество регионарных лимфатических узлов. В каждом конкретном случае заболевания злокачественным новообразованием могут быть различные сочетания pN.

Категория М может быть дополнена конкретными проявлениями метастазов: pul - легкое, per - брюшная полость, mar - костный мозг, bra - головной мозг, oss - кости, ski - кожа, ple - плевра, lym - лимфатические узлы, пер - печень, oth - другие. Например, М1(пер) или М2фш) - 1 метастаз в печени или 2 - в легких, а М1(пер1) (pul2) - одновременно 1 метастаз в печени и 2 - в легких.

Здесь нет необходимости приводить полную классификацию опухолей по TNM, так как с ней можно ознакомиться в специальных руководствах. В качестве примера приведем лишь принципы стадирования для рака желудка.

Стадийность рака желудка, согласно Международной классификации по системе ТNМ (1997), выглядит следующим образом. Согласно МКБ-10, рак желудка находится в рубрике С16:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО - первичная опухоль не определяется;

Tis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ);

Tl - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой;

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку до субсерозного слоя;

Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние органы;

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры; ? - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах;

N2 - имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах;

N3 - имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах;

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - отсутствие признаков отдаленных метастазов; M1 - имеются отдаленные метастазы.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1330 | Нарушение авторских прав

Читайте также: