Принципы диспансеризации больных с новообразованиями чло

В настоящее время онкологи исходят из концепции, что только раннее выявление злокачественной опухоли и ее адекватное лечение обеспечивают стойкий и длительный клинический эффект.

Практика онкологической службы показала, что только диспансерный метод, являющийся достижением отечественного здравоохранения, дает возможность обеспечить правильную организацию профилактики, лечения онкологических больных и последующего наблюдения за ними.

В реализации диспансерного метода часть функций возложено на общую лечебную сеть, в частности выявление ранних форм рака, предраковых заболеваний и их лечение и др. и носит название онкологического компонента диспансеризации.

Необходимо отметить, что в настоящее время он является составной и неотъемлемой частью профилактических осмотров, проводимых с целью выявления различных широко распространенных заболеваний.

После дифференцированного обследования, больные, у которых выявлено злокачественное новообразование, подлежат госпитализации и лечению в установленном порядке; больные с предопухолевыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению либо онколога, либо врачей амбулаторно-поликлинической сети и, наконец, больные хроническими процессами должны наблюдаться в амбулаторно-попиклинических учреждениях.

Многолетняя совместная работа в области организации и проведения медицинских профилактических осмотров населения дает основание рассматривать их как одно из наиболее важных звеньев системы противораковой борьбы.

Общий же принцип проведения онкологического компонента диспансеризации состоит в формировании групп повышенного риска включающих лиц, имеющих ту или иную патологию и/или имеющие те или иные факторы риска, которые могут привести к развитию опухолевого или предопухолевого заболевания.

Фактором, побудившим возложить на амбулоторно-поликлиническую сеть эту работу, является наличие постоянной и прочной связи между населением и общей лечебной сетью, построенной по участковому принципу и осуществляющей наблюдение и лечение одних и тех же контингентов населения в пределах одной территории (участка).

Углубленное изучение состояния здоровья населения, преемственность сведений о характере и динамике его общей заболеваемости обеспечивается наличием в лечебной сети адекватной кадровой и материально-технической базы, располагающей средствами и возможностями для планомерного и ежегодного осуществления профилактических и противораковых мероприятий.

Сегодня очевидно, что онкологический компонент диспансеризации, предусматривающий активное выявление больных с новообразованиями на ранних стадиях, активное выявление, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, а также лиц, отнесенных к группам высокого риска заболевания, является одним из наиболее перспективных направлений современной онкологии.

Собственно диспансерное наблюдение за онкологическими больными осуществляется в основном онкотютической службой. Диспансеризация больных с онкологическими заболеваниями предполагает заполнение учетной документации, выбор врачом стратегии и тактики лечения бопьного, контрольные сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические аспекты работы с больным и его родственниками.

Основные принципы диспансерной работы в онкологии:

1. Повсеместный и строгий учет больных раком и предопухолевыми заболеваниями.
2. Динамическое наблюдение и печение больных раком и предраковыми заболеваниями.
3. Изучение и своевременная коррекция условий труда и быта больных.
4. Оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети.

Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями

Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно.

Особенно велико значение диспансеризации в работе с онкологическими больными, получившими радикальное лечение по поводу рака.

Выделяют следующие аспекты диспансерного наблюдения больных III клинической группы:

1) ранняя диагностика рецидивов и метастазов злокачественных опухолей, которая приобретает все большее значение в связи с расширяющимися возможностями специального печения;

2) выявление и коррекция расстройств, возникших после радикального противоопухолевого лечения;

3) проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий, в том числе санаторно-курортного лечения,

4) экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности онкологических больных, их рациональная трудовая реабилитация;

5) диагностика метахронных первично-множественных злокачественных опухолей, поскольку вероятность возникновения новой опухоли у таких больных значительно выше, чем в популяции.

Периодичность осмотра состоящих на учете пациентов определяется временем, прошедшим с момента окончания специального лечения.

Онкологические больные, которым проводилось радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований, подвергаются регулярному патронажному обследованию и осмотрам у онколога:

• в течение первого года после печения — 1 раз в квартал;
• в течение второго и третьего годов — 1 раз в полугодие;
• в дальнейшем — не реже 1 раза в год.

В первые 3 года после радикального лечения в особо пристальном наблюдении больные нуждаются потому, что именно в этот период возникают до 70-75% рецидивов и метастазов.

Ключевым звеном в адекватном функционировании диспансерного метода в онкологии является принцип разделения всех онкологических больных на клинические группы (табл. 2.2). Для пациентов каждой из таких групп предусматривается определенный стандарт лечебных, реабилитационных и организационных мероприятий.

Таблица 2.2. Клинические группы онкологических больных.

К группе Iа, относят больных с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано не позднее, чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных группы la при подтверждении диагноза рака переводят во II или IV группы или снимают с учета при исключении опухоли. На больных la группы учетная документация не заполняется.

Больные группы 1б — с предопухолевыми заболеваниями — наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-онкологи.

После радикального лечения предопухолевых заболеваний больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация — контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).

Больные II группу злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению. Учетная документация: извещение (ф. № 090/у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).

Кроме того, выделяют группу IIа — больных, подлежащих радикальному печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов — в IV.

К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов, т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При возникновении рецидивов больные из этой группы могут переводиться в группу II для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV если специальное лечение не показано или не может быть проведено.

Больных, не подлежащих специальному лечению (IV клиническая группа) направляют для диспансерного наблюдения и симптоматической терапии к врачам общей лечебной сети.

Больным IV группы при необходимости должно быть обеспечено стационарное симптоматическое печение в лечебных учреждениях общей сети. Организационные мероприятия, тактика и принципы перемещения больных в клинических группах схематично представлены в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Клинические группы онкологических больных.

Клинические группы больных

Заподозрив злокачественное новообразование, врач обязан обеспечить обследование больного в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клинического минимума, позволяющего диагностировать опухоль.

При отсутствии условий для обследования и для установления окончательного диагноза больного следует направить на консультацию в онкологический кабинет или диспансер, выдав ему на руки подробную выписку с результатами проведенных исследований. При этом важно не упустить из поля зрения направленного на консультацию больного. Для чего через 5-7 дней врач обязан проверить, уехал ли больной на консультацию.

Госпитализация больных с подозрением на рак в отделения общего профиля оправдана лишь для проведения специального обследования. Динамическое наблюдение за больными в амбулаторных или стационарных условиях с целью исключения рака недопустимо.

При выявлении у больного злокачественного новообразования врач направляет его с подробной выпиской в онкологический кабинет соответствующей городской или районной поликлиники.

Допускается направление больных врачом общей сети непосредственно в онкологический диспансер или другое лечебное учреждение, где ему может быть проведено специальное лечение. Через 7-10 дней участковый врач обязан выяснить, уехал ли больной на лечение.

Одновременно врач заполняет и отправляет в онкологический кабинет извещение (или извещение и контрольную карту), указав в какое лечебное учреждение направлен больной на лечение.

В случае удовлетворительного состояния врач направляет больного на консультацию к онкологу для выработки схемы симптоматического печения. Больных в тяжелом состоянии консультирует с онкологом на дому и по согласованию с ним проводит симптоматическое лечение.

На впервые выявленных больных заполняет и отправляет в онкокабинет или диспансер извещение и протокол на запущенный случай.

Тактика врача стационара лечебно-профилактического учреждения

Установив диагноз злокачественной опухоли, врач после консультации онкологом направляет больного в онкологическое учреждение заполняет и направляет в онкологический кабинет или диспансер извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака и выписку из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием.

При обнаружении опухоли в запущенной стадии, кроме указанных документов, направляет в диспансер протокол на выявление запущенного случая рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Совершенствование организационных основ онкологической службы, внедрение в детскую онкологию новейших достижений диагностики и лечения доброкачественных и злокачественных опухолей существенно улучшило непосредственные и отдаленные результаты их лечения.

В основу диспансеризации онкологических больных в детском возрасте должно быть положено:

1 - активное выявление больных, особенно на ранних стадиях заболевания;

2 - учет отдельных групп больных и активное медицинское наблюдение за ними (гемангиомы, херувизм, синдром Олбрайта, нейрофиброматоз и пр.);

3 - своевременное и планомерное применение лечебных и профилактических мероприятий в оптимальные сроки для предупреждения вторичных осложнений, инвалидности, тяжелых деформирующих осложнений и скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности в дальнейшем.

В хирургической клинике кафедры стоматологии детского возраста ММСИ дети с опухолевыми заболеваниями составляют около 25% хирургических больных. Преобладают опухоли мягких тканей лица, органов полости рта и шеи (60%), несколько реже наблюдаются опухоли костей лица и челюстей (40%) (без учета одонтогенных кист). Злокачественные опухоли (саркомы) составляют 9% от общего числа онкологических больных.

Представить истинную картину частоты опухолевых поражений трудно из-за отсутствия данных, достоверных лишь при полном учете заболеваемости всего детского населения.

Предопухолевые заболевания кожи и слизистых оболочек у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых, и тенденция развития из них раковых поражений в детском возрасте также несколько ниже. Но необходимо учитывать, что ребенок в конечном итоге станет взрослым, а неизлеченное поражение кожи или слизистых оболочек в детском возрасте может послужить особо неблагоприятным фоном для развития раковой опухоли вследствие длительного существования. Из предопухолевых поражений кожи у детей встречаются ксеродерма, хронические язвы, рубцы, туберкулезные поражения. Потенциальную опасность представляют уже в детском возрасте увеличивающиеся родимые пятна, бородавки, кожный рог. Опасность их возрастает, когда они подвергаются постоянному раздражению (трение одежды или расчесывание). Неблагоприятно влияют на развитие этих патологических состояний солнечные лучи, в связи с чем родители должны обеспечивать ребенку летом определенный режим. Своевременное хирургическое удаление отмеченных патологических образований - есть рациональная мера профилактики озлокачествления.

В настоящее время можно считать единодушным мнение клиницистов о том, что успех или неудача лечения зависят от раннего установления диагноза. Исследования, предпринятые рядом авторов с целью изучения причин поздней диагностики, показали, что сроки от первых симптомов опухоли до госпитализации в специализированный стационар, недопустимо растянуты.

Анализ материалов кафедры стоматологии детского возраста ММСИ показал, что среднее время от появления первых симптомов до консультативного периода для детей с опухолями челюстно-лицевой области составляет в среднем 11,4 нед (2,7 мес). Эта цифра значительно выше в группе сосудистых опухолей - 23 нед (5 мес) и несколько ниже в группе костных опухолей. У 17% поступивших в стационар больных с диагнозом той или иной опухоли гистологический тип опухоли был определен неправильно, что установлено при морфологическом исследовании тканевого материала.

Принципы онкологической настороженности в педиатрической практике формулируются следующим образом:

1. Знание симптоматики и развития основных типов опухолей у детей.

2. Подозрение на наличие опухоли у больного.

3. Знание организационных основ онкологической помогли детям и быстрое направление ребенка по назначению.

4. Тщательное обследование ребенка во время любого осмотра с учетом возможности обнаружения опухоли.

5. Исключение у ребенка опухоли при любом необычном течении заболевания, необъяснимости симптомов и неясной клинической картине.

6. Обследование ребенка с подозрением на опухоль в максимально сжатые сроки по принципу неотложной хирургии.

7. Использование всех доступных методов исследований (рентгенологический, цитологический, морфологический, лабораторный и пр.) и обеспечение консультации специалиста или направление в специализированное отделение.

Плановые профилактические осмотры, систематически осуществляемые в детских учреждениях (детские ясли, детские сады, школы, профессионально-технические училища и т. д.), должны способствовать выявлению опухолевых процессов на ранних стадиях.

При осмотре неорганизованных детей необходимо осуществлять индивидуальное (параллельное) обследование на онкологическую патологию во время поликлинического приема вновь обратившихся в календарном году.

При обнаружении любых симптомов, дающих основание подозревать опухоль кости, необходимо провести рентгенографическое исследование лицевого скелета. Рентгенологический метод исследования является ведущим в диагностике костных опухолей. Трудности интерпретации рентгенограмм ребенка связаны с возрастными анатомическими особенностями челюстей и зубов. Одной из особенностей проявления опухолевого роста у детей является несоответствие рентгенологической картины и клинической симптоматики: при относительном клиническом благополучии рентгенологически нередко отмечаются обширные разрушения кости. Это обстоятельство диктует необходимость раннего рентгенологического исследования при малейшем подозрении на опухоль.

Таким образом, в основе своевременной и правильной диагностики опухолей у детей должны лежать классические, ставшие обязательными, методы исследования - клинический, рентгенологический и гистологический, которые дополняются всеми вспомогательными методиками. Существенную помощь в диагностике оказывает использование методов панорамной рентгенографии, гистохимического и биохимического исследований.

Обнаружение у ребенка даже доброкачественной опухоли, учитывая возможность ее быстрого роста с разрушением, сдавлением, смещением пораженного или близлежащего органа с последующим нарушением его функции, должно стимулировать врача к быстрому решению вопроса о лечении.

Диспансерное наблюдение за детьми с опухолеподобными процессами должны осуществлять участковые стоматологи-педиатры совместно с районным онкологом с интервалом в 3-6 мес. Один раз в год этот контингент должен направляться на консультацию в специализированное учреждение. Дети, оперированные по поводу доброкачественных опухолей костей, наблюдаются с интервалом в 3, 6 мес, 1 год и далее 1 раз в год совместно хирургом и ортодонтом. Цель наблюдения - контроль за возможностью развития рецидива, выявление деформаций, коррекция и своевременная смена ортодонтических аппаратов, направление больного при необходимости на хирургическое лечение. Участковый стоматолог-педиатр осуществляет или параллельное диспансерное наблюдение или самостоятельное в тех случаях, когда территориальные или другие причины не позволяют больному ребенку систематически наблюдаться в специализированном учреждении. В последнем случае ответственность участкового врача возрастает как в отношении контроля за возможным рецидивом, так и в отношении организации ортодонтической помощи по месту жительства или в ближайшем лечебном учреждении, где она оказывается. Желателен контакт между всеми перечисленными специалистами, это обеспечит преемственность и повысит уровень оказания помощи больному.

Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области у детей составляют около 10% всех опухолей данной локализации. Практически наблюдаются только соединительнотканные опухоли (саркома), в то время как эпителиальные (раки) представляют исключительную редкость. Ранняя диагностика злокачественных соединительнотканных опухолей у детей представляет значительные трудности вследствие ряда причин. Прежде всего следует отметить, что симптоматика этих опухолей, особенно на ранних стадиях их развития, крайне бедная. Жалоб пациент, как правило, не предъявляет, так называемые явления дискомфорта, парастезии и т. п. ребенком обычно не фиксируются, не сообщаются родителям, а боли возникают только в случаях значительного распространения опухоли. Первым симптомом проявления злокачественной опухоли челюстно-лицевой области бывают обычно припухлость, повышение температуры, расшатанность зубов и т. д. Все это настолько обычные симптомы различных (часто воспалительных) заболеваний данной области, что, ни родители, ни врач, часто своевременно и правильно их не оценивают. Поэтому дети чаще, чем взрослые больные, обращаются за помощью к врачу в поздних стадиях заболевания, а дальнейшая задержка на этапах диагностики приводит к тому, что в специализированное учреждение они поступают, когда хирургическое или лучевое лечение проводить уже поздно вследствие обширного прорастания опухоли и наличия метастазов. По данным Л. А. Дурнова, число детей со злокачественными опухолями, поступивших для лечения в далеко зашедших стадиях заболевания, в 2-3 раза превышает число таких больных среди взрослых.

Все дети, получившие курс лечения в специализированном онкологическом стационаре и выписанные с улучшением, должны находиться в дальнейшем под постоянным диспансерным наблюдением врача-онколога и в порядке двойного контроля у участкового стоматолога. При осмотрах оцениваются общее состояние и самочувствие ребенка (жалобы, аппетит, поведение, слабость, температура, вялость, боли), состояние лимфатических узлов, цвет кожных покровов, изменения слизистой оболочки, наличие или отсутствие припухлостей. Производится полный клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, ретикулоцитов, тромбоцитов, формулы крови и СОЭ. Через 2-3 мес производятся контрольные рентгенограммы.

Через 2-3 мес после выписки из специализированного учреждения и при условии клинического выздоровления или стойкой полной ремиссии дети могут посещать детский сад и школу. Ограничения режима касаются освобождения от прививок, физических упражнений с большой нагрузкой, соревнований и т. п. В летние месяцы отдых детей должен быть организован в условиях места жительства или средней полосы. Выезд в южные районы страны этим детям противопоказан.

Повторная терапия цитостатиками, общеукрепляющими препаратами (витамины В6, В2, B1, никотиновая кислота, витамин С, препараты калия), диета с ограничением солей натрия, исключением раздражающих ингредиентов могут проводиться по рекомендации специализированного учреждения по месту жительства. Все лекарства в период ремиссии дети получают бесплатно через поликлинику. Тщательное диспансерное наблюдение совместно с участковым стоматологом и онкологом позволяет предупредить прогрессирование патологического процесса, продлить период ремиссии и жизнь больного.

Злокачественные опухоли органов полости рта и ротоглотки, несмотря на доступность обследования, диагностируются в 70% случаев в III и IV клинических стадиях. Это объясняется не только поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение, но и не­достаточным знанием врачами принципов онкологической насторо­женности.

Знание принципов онкологической настороженности и достаточ­ная квалификация стоматолога позволяют рано распознать патоло­гический процесс, дифференцирование подойти к каждому больному и правильно организовать его лечение.

Первым этапом обращения больногос опухолью лицаи органовполости рта являетсяврач-стоматолог районной поликлиники. Приподозрении на злокачественное образование стоматологсрочно на­правляет больногок специалисту-онкологу, от которого тот посту­пает в онкологическое учреждение(онкологический районный, го­родской, областной диспансеры, онкологический институт).Полноеобследование больного, включаяи морфологическую верификациюопухоли, проводят в том лечебномучреждении, в котором имеютсяусловия, специалисты и оборудование дляосуществления современ­ных методов терапии.

Больные со злокачественнымиопухолями после лечения должнынаходиться под диспансерным наблюдением вонкологическом ка­бинете районной поликлиникив течение не менее 5 лет.

Больные с факультативным предраком илифоновым заболева­нием наблюдаются у терапевта-стоматолога,который проводит кон­сервативное лечение с обязательнымустранением причины, вызвав­шей их (удаление корней, снятие острых краев зубов,пломб, про-

18—1184

теза, рекомендация прекращения курения, приема горячей и острой пищи, алкоголя и др.). При сохранении процесса в течение 7—10 дней, а также в случае облигатной формы предрака показано лечение у хирурга-стоматолога. При длительном течении простой лейко­плакии, плоского лишая больного осматривают не реже 2 раз в полугодие.

Хирургическое лечение предраковых поражений проводит хи­рург-стоматолог медицинского учреждения, в котором имеется па-тологоанатомическое отделение (районная, областная больницы и клиники институтов). После выздоровления за больными устанав­ливают диспансерное наблюдение в течение 3 лет (1 раз в 2 мес).

Лечение больных с доброкачественными опухолями, опухолепо-добными поражениями и кистами лица и челюстей проводят в специализированном стоматологическом учреждении (в поликлини­ке или стационаре). Оно зависит от локализации, размера и рас­пространенности процесса. После операции больные должны нахо­диться под наблюдением этих учреждений не менее 2—3 лет с динамическим осмотром 2 раза в год.

Средиспециальных методов диагностики опухолей большое зна­чениеприобрел методцитологического исследования, который по­зволяет провести морфологическую верификацию злокачественных новообразований в 98%, доброкачественных —в 75% случаев. Лечение больных необходимо осуществлять не позднее 10 дней с момента установлениядиагноза.

ПРЕДРАКОВЫЕСОСТОЯНИЯ КОЖИ ЛИЦА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Общий принцип проведения онкологического компонента диспансеризации состоит в формировании групп повышенного риска, включающих лиц, имеющих ту или иную патологию и/или те или иные факторы риска, которые могут привести (или привели) развитию опухолевого или предопухолевого заболевания. Фактором, побудившим возложить на амбулаторно-поликлиническую сеть эту работу, является наличие постоянной и прочной связи между населением и общей лечебной сетью, построенной по участковому принципу и осуществляющей наблюдение и лечение одних и тех же контингентов населения в пределах одной территории (участка).

Диспансерное наблюдение за онкологическими больными осуществляется в основном онкологической службой. Диспансеризация больных с онкологическими заболеваниями предполагает заполнение учетной документации, выбор врачом стратегии и тактики лечения больного, контрольные сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические аспекты работы с больным и его родственниками. Основные принципы диспансерной работы в онкологии:

Повсеместный и строгий учет больных раком и предопухолевыми заболеваниями.

Динамическое наблюдение и печение больных раком и предраковыми заболеваниями.

Изучение и своевременная коррекция условий труда и быта больных.

Оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети.

Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно. Особенно велико значение диспансеризации в работе с онкологическими больными, получившими радикальное лечение по поводу рака. Выделяют следующие аспекты диспансерного наблюдения больных III клинической группы: 1) ранняя диагностика рецидивов и метастазов злокачественных опухолей, которая приобретает все большее значение в связи с расширяющимися возможностями специального печения; 2) выявление и коррекция расстройств, возникниших после радикального противоопухолевого лечения; 3) проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий, в том числе санаторно-курортного лечения, 4) экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности

онкологических больных, их рациональная трудовая реабилитация; 5) диагностика метахронных первично-множественных злокачественных опухолей, поскольку вероятность возникновения новой опухоли у таких больных значительно выше, чем в популяции.

Периодичность осмотра состоящих на учете пациентов определяется временем, прошедшим с момента окончания специального лечения. Онкологические больные, которым проводилось радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований, подвергаются регулярному патронажному обследованию и осмотрам у онколога:

• в течение первого года после печения - 1 раз в квартал;

• в течение второго и третьего годов - 1 раз в полугодие;

• в дальнейшем - не реже 1 раза в год.

Ключевым эвеном в адекватном функционировании диспансерного метода в онкологии является принцип разделения всех онкологических больных на клинические группы. Для пациентов каждой из таких групп предусматривается определенный стандарт лечебных, реабилитационных и организационных мероприятий. К группе Iа, относят больных с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано не позднее, чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных группы la при подтверждении диагноза рака переводят во II или IV группы или снимают с учета при исключении опухоли. На больных la группы учетная документация не заполняется.

Больные группы Iб - с предопухолевыми заболеваниями - наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-онкопоги. После радикального лечения предопухолевых заболеваний больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 пет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация - контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).

Больные II группы злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению. Учетная документация: извещение (ф. № 090(у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко). Кроме того, выделяют группу IIа - больных, подлежащих радикальному печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов - в IV.

К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов, т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При возникновении рецидивов больные из этой группы могут переводиться в группу II для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV, если специальное лечение не

показано или не может быть проведено.

На данный момент онкологи исходят из концепции, что только раннее выявление злокачественной опухоли и ее адекватное лечение обеспечивают стойкий и длительный клинический аффект. Диспансерный метод, являющийся достижением отечественного здравоохранения, дает возможность обеспечить оптимальную организацию профилактики, лечения онкологических пациентов и последующего наблюдения за ними. В реализации диспансерного метода часть функций возложена на общую лечебную сеть (выявление ранних форм рака, предраковых заболеваний и их лечение и др.) и носит название онкологического компонента диспансеризации. Общий принцип онкологического компонента диспансеризации состоит в формировании групп повышенного риска, включающих лиц, имеющих ту или иную патологию или иные факторы риска, которые могут привести к развитию опухолевого или пред- опухолево го заболева 11 и я.

Собственно диспансерное наблюдение за онкологическими пациентами осуществляется онкологической службой. Диспансеризация пациентов с онкологическими заболеваниями предполагает заполнение учетной документации, выбор онкологом стратегии и тактики лечения пациента, контрольные сроки наблюдения и де- онтологические аспекты работы с пациентом и его родственниками.

Основные принципы диспансерной работы в онкологии:

? повсеместный и строгий учет больных раком и предопухо- левыми заболеваниями;

О динамическое наблюдение и лечение больных раком и пред- р а к о в ы м и з а бол ев а и и я м и;

• ? изучение и своевременная коррекция условий труда и быта пациентов;
• ? оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети.

Диспансеризация пациентов со злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно.

Особенно велико значение диспансеризации в работе с онкологическими пациентами, получившими радикальное лечение. Выделяют следующие аспекты диспансерного наблюдения пациентов III клинической группы:

• ? ранняя диагностика рецидивов и метастазов злокачественных опухолей;
• ? выявление и коррекция расстройств, возникших после радикального противоопухолевого лечения;
• ? проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий, в том числе санаторно-курортного лечения;
• ? экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности онкологических пациентов, их трудовая реабилитация;
• ? диагностика метахрониых первично-множественных злокачественных опухолей, поскольку вероятность возникновения новой опухоли у таких пациентов значительно выше, чем в популяции.

Периодичность осмотра состоящих на учете пациентов определяется временем, прошедшим с момента окончания специального лечения. Онкологические пациенты после радикального лечения по поводу злокачественных новообразований подвергаются регулярному патронажному обследованию и осмотрам у онколога: в течение первого года после лечения — 1 раз в квартал; в течение второго и тротi.oro годов — 1 раз в полугодие; в дальнейшем не реже 1 раза в год. В первые три года после радикального лечения в особо пристальном наблюдении пациенты нуждаются потому, что именно в этот период возникают до 70-75% рецидивов и метастазов.

Ключевое звено в адекватном функционировании диспансерного метода в онкологии принцип разделения всех онкологических пациентов на клинические группы (табл. 2.1). Для пациентов каждой из таких групп предусматривается определенный стандарт лечебных, реабилитационных и организационных мероприятий.

Клинические группы онкологических пациентов

Характеристика

Пациенты с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование

Пациенты с предопухолевыми заболеваниями

1 Гациенты со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению

Пациенты со злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению

Лица, излеченные от злокачественных новообразований (практически здоровые люди)

Пациенты с запущенной формой злокачественных новообразований, которые не подлежат специальному лечению

К группе 1а относят пациентов с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано в течение 10 дней с момента взятия на учет. Пациентов группы 1а при подтверждении диагноза рака переводят во 11 или IV группу или снимают с учета при исключении опухоли. 11а пациентов группы 1а учетная документация не заполняется.

Пациенты группы 16 — с предопухолевыми заболеваниями наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, пациентов с облигатным предраком наблюдают онкологи. После радикального лечения предопухолевых заболеваний пациенты подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет (осматриваются I раз в 3 месяца). При полном выздоровлении и отсутствии рецидива их снимают с учета. Учетная документация — Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. №030/у-12).

Пациенты группы И со злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению. Кроме того, выделяют группу 11а пациенты, подлежащие радикальному лечению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных па полное излечение пациента. После проведенного специального (радикального) лечения пациенты переводятся в клиническую группу 111, а при выявлении отдаленных метастазов — в IV. Учетная документация — Извещение (ф. № 090/у-12) и Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у- 12-онко).

К группе 111 относят пациентов после радикального лечения, при отсутствии рецидивов и метастазов, т.е. ото практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При возникновении рецидивов пациенты из этой группы могут переводиться в группу II для проведения специального лечения или в группу IV, если специальное лечение не показано или не может быть проведено. Учетная документация — Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-12-оико).

К группе IV относят пациентов с распространенной формой злокачественного новообразования, специальное лечение которых даже с паллиативной (симптоматической) целью невозможно. Если у пациента впервые выявлена злокачественная опухоль в IV стадии, то заполняется извещение, контрольная карта и протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования.

Пациентов, не подлежащих специальному лечению (IV группа), направляют для диспансерного наблюдения и симптоматической терапии к врачам общей лечебной сети. Им при необходимости должно быть обеспечено стационарное симптоматическое лечение в лечебных учреждениях общей сети или хосписах. Организационные мероприятия, тактика и принципы перемещения пациентов в клинических группах схематично представлены в табл. 2.2.

Тактика врача по отношению к пациентам различных клинических групп

Клиническая

Учетная документация

Дин ам и на пе ремеще11 ий в клинических группах

Пе заполняется

Диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней; если направлен на обследование в другое учреждение, то участковый врач или онколог обязаны через 5-7 дней проверить, обратился ли пациент за консультацией

При подтверждении диагноза злокачественного новообразования переводится во II или IV группу

Контрольная карта д и с п ансер 11 ого и абл ю - дения (форма 030/у)

Подлежат специальному лечению, после находятся под диспансерным наблюдением; осмотр 1 раз в 3 мес.

При полном выздоровлении и отсутствии рецидива через 24 мес. снимаются с учета

Извещение (форма 090/у); Контрольная карта диспансерного наблюдения

Подлежат специальному (Па — радикальному) лечению, которое следует начинать не позднее 7-10 дней после установления диагноза; участковый врач обязан через 7-10 дней выяснить, явился ли пациент на лечение

После лечения переводятся в III, а при обнаружении метастазов — во II группу; пациентов, отказавшихся или имеющих противопоказания к специальному лечению, в конце года переводят в IV группу

Извещение и контрольная карта не заводятся, за исключением случаев. когда пациент ранее не состоял на учете

Подлежат диспансерному наблюдению пожизненно; контрольные осмотры проводят; 1-й год после излечения — 1 раз в 3 мес.; 2 и 3-й — 1 раз в 6 мес.; затем — 1 раз в год

С учета не снимаются; при возникновении рецидива или метастазов переводят во 11 или IV группу

Если запущенная стадия ди агности ро ва 11 а при впервые выявленном раке, заполняется и з ве ще 11 и е, к онтр ол ь - пая карта и протокол на запущенный случай

Участковый врач проводит симптоматическое лечение по месту жительства: вызову на контрольный осмотр не подлежат; лечение вырабатывается совместно с онкологом

не снимаются

Тактика врача общей лечебной сети зависит от клинической группы больного.

• 1а клиническая группа. Заподозрив злокачественное новообразование, врач обязан обеспечить обследование больного в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клинического минимума, позволяющего диагностировать опухоль. При отсутствии условий для обследования и установления окончательного диагноза пациента следует направить на консультацию в онкологический кабинет или диспансер. При этом важно не упустить из поля зрения направленного на консультацию пациента, для чего через 7—10 дней врач обязан проверить, обратился ли пациент за консультацией. Госпитализация пациентов с подозрением па рак в отделения общего профиля оправдана лишь для проведения специального обследования. Динамическое наблюдение за пациентами в амбулаторных или стационарных условиях с целью исключения рака недопустимо.
• 16 клиническая группа. Пациентов с облигатными и факультативными предраками, требующими специального (хирургического, лучевого) лечения, врач направляет к онкологу. Пациенты с факультативным предраком, не нуждающиеся в специальном лечении, находятся на диспансерном наблюдении в общей лечебной сети, им проводится консервативная терапия и осмотры в сроки, установленные при данном заболевании.

II и 11а клинические группы. При выявлении у пациента злокачественного новообразования врач направляет его с подробной выпиской в онкологический кабинет соответствующей городской или районной поликлиники. Допускается направление пациентов врачом общей сети непосредственно в онкологический диспансер или другое лечебное учреждение, где ему может быть проведено специальное лечение. Через 7—10 дней участковый врач обязан выяснить, явился ли пациент на лечение. Одновременно врач заполняет и отправляет в онкологический кабинет извещение, указав куда направлен пациент.

III клиническая группа. По указанию онколога участковый врач обеспечивает явку пациента на контрольный осмотр в онкологический кабинет. При отсутствии онколога участковый врач производит в установленные сроки осмотр и обследование пациента, решает вопрос о наличии или отсутствии рецидива и метастазов и сообщает дату и результаты контрольных осмотров в онкологическое учреждение.

ГУ клиническая группа. В случае удовлетворительного состояния врач направляет пациента па консультацию к онкологу для выработки схемы симптоматического лечения, пациентов в тяжелом состоянии консультирует с онкологом на дому и по согласованию с ним проводит симптоматическое лечение. На впервые выявленных пациентов он заполняет и отправляет в опкокабипет или диспансер извещение и протокол на запущенный случай.