Практическая онкология рак яичников

Хирургическое лечение в настоящее время имеет первостепенное значение не только как самостоятельный метод, но и как важнейший этап в комплексе лечебных мероприятий [10, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 31]. Первичная или промежуточная циторедуктивная операция должна выполняться в максимальном объеме, при этом размеры остаточной опухоли по возможности должны достигать менее 1 см [18, 63]. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, получить материал для верификации гистологического диагноза, уточняет распространенность процесса и, самое главное, позволяет удалить целиком или значительную часть опухолевых тканей [10, 11, 12].

При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника. Удаление последнего обусловлено его частым метастатическим поражением (60-80 %), причем в 16 % случаев метастазы выявляются только при гистологическом исследовании. При этом у значительной части больных наряду с тотальной гистерэктомией и оментэктомией производится резекция пораженных отделов тонкой или толстой кишки, аппендэктомия, спленэктомия, подвздошная или пароаортальная лимфаденэктомия, резекция мочевого пузыря и мочеточников [10, 11, 12, 27, 31, 40, 60, 93].

Клинические исследования доказали, что частоту негативных находок при ревизионной лапаротомии после химиотерапии предопределяет наибольший диаметр оставшейся после операции опухоли [11, 12, 49]. Ретроспективный анализ влияния величины резидуальной опухоли на выживаемость отдельно для больных III и IV стадии рака яичнико, проведенный на основании большого числа исследований, показал, что выживаемость больных при этих стадиях зависит от величины резидуальной опухоли [16, 37, 39, 65, 101]. Если размер остаточной опухоли не превышает 0,5 см, то средняя продолжительность жизни достигает 40 месяцев, при размерах до 1,5 см — 18 месяцев, а в группе больных с опухолью более 1,5 см при наличии метастазов — всего 6 месяцев [11, 12, 14, 66, 79].

Совещание экспертов в 1993 г. признало оптимальным хирургическое лечение при достижении величины резидуальной опухоли 1-2 см в диаметре [36]. Выраженная вариабельность результатов лечения у больных одной стадии после оптимальной циторедукции зависит от ряда других факторов: возраста, общего состояния, резистентности к химиотерапии — и требует индивидуального подхода к выбору объема операции с учетом всех этих факторов [16, 37].

Химиотерапия является вторым основным компонентом лечения рака яичников [2, 3, 16, 18, 20, 27, 32]. При поздних стадиях рака яичников химиотерапия может применяться самостоятельно. У целого ряда больных она становится главным методом лечения, способным задержать развитие опухоли [2, 76]. По данным литературы, около 30 % больных получают терапию только цитостатиками [9, 21, 22, 41, 45, 50, 55, 82, 84]. Системная лекарственная терапия уже является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства пациенток с раком яичников [18, 20, 23, 24].

В современных клинических условиях апробируется множество новых препаратов, изучается эффективность их комбинации с другими методами лечебного воздействия на опухоль при раке яичников. Для повышения эффективности проводимого лечения необходимо учитывать различия в кинетике роста и сочетание нескольких гистологических форм в одной опухоли, в связи с чем основным принципом химиотерапии сегодня является комбинированное применение препаратов различного механизма действия [1, 6, 10, 24, 72, 80, 85]. Не вызывает сомнений, что только рациональное сочетание химиопрепаратов нескольких фармакологических групп может обеспечить повышение таких показателей, как выживаемость больных РЯ, продолжительность безрецидивного периода и периода стабилизации процесса [68, 78, 83, 86, 102].

Однако нельзя не отметить существование и другой точки зрения на данную проблему. Если опухоль более чувствительна к какому-то одному компоненту комбинации, например, платиновому производному, то остальные препараты делают лечение более токсичным из-за суммирования побочных эффектов, что приводит к снижению дозы активного компонента. На это указывают результаты нескольких сравнительных исследований, в которых монорежимы производных платины не уступали комбинациям цитостатиков, обладая в большинстве случаев лучшей переносимостью, хотя и не обеспечивали более высокие результаты лечения [23, 24, 42, 47, 59, 61, 81, 99]. Однако окончательный вывод в пользу монорежимов в этих исследованиях не позволяют сделать различия в дозовой интенсивности введения отдельных препаратов.

Особое место сегодня в лечении рака яичников принадлежит препаратам платины и таксанам [44, 75, 77, 86, 91, 98, 100, 101], стандартными схемами химотерапии при раке яичников по-прежнему являются комбинации цитостатиков [6, 18, 20, 23, 24].

До середины 90-х годов в США, ряде стран Европы и в России перспективным при раке яичников считалась схема САР. Первое время результаты действительно были обнадеживающими: у 20‒24 % больных распространенным раком яичников удалось добиться полной регрессии опухоли, а длительность безрецидивного периода увеличилась в среднем с 12,5 до 18,2 мес. [5, 13, 25, 34, 35, 51, 52, 53, 70, 82, 88, 89, 97, 98]. Однако по мере накопления данных и более широкого применения этого сочетания в качестве препаратов первой линии стало выявляться все больше пациенток с устойчивыми формами опухоли, а также возросло число больных с рецидивами опухоли, резистентными к полихимиотерапии [56, 73, 78, 87, 90, 92, 94].

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что развитие сочетания хирургического и химиотерапевтического лечения рака яичников в конце прошлого — начале нынешнего века имеет явную тенденцию к интенсификации воздействий [16]. Тем не менее нельзя не учитывать то важное обстоятельство, что в настоящее время не все больные имеют возможность приобретения дорогостоящих цитостатических лекарственных препаратов. В связи с этим остро стоит проблема новых подходов в терапии больных распространенным РЯ.

Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск.

Четвертое издание учебника по гинекологии переработано и дополнено в соответствии с учебной программой. Большинство глав обновлено с учетом последних достижений в области этиологии, патофизиологии, диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Логика представления материала отвечает международным требованиям современного медицинского образования. Текст четко структурирован, иллюстрирован множеством таблиц и рисунков, облегчающих восприятие. Каждая глава содержит контрольные вопросы.

Учебник предназначен студентам учреждений высшего профессионального образования, обучающимся по различным медицинским специальностям, а также ординаторам, аспирантам, молодым врачам.

Книга: Гинекология

Рак яичников

Ранняя диагностика и лечение рака яичников остается одной из самых сложных проблем онкологии. За последнее 10–летие как в России, так и во всем мире наметилась отчетливая тенденция к росту заболеваемости раком яичников. Он стабильно занимает 2–е место в структуре опухолей гинекологической локализации (после рака шейки матки), а по смертности остается на 1–м месте.

По данным мировой литературы, наследственные формы рака яичников обнаруживают только у 5–10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников.

Существует зависимость между частотой опухолей различных морфологических типов и возрастом пациенток. Пик заболеваемости раком яичников отмечается между 60 и 70 годами жизни, но в последнее время он фиксируется на 10–летие раньше.

Рак яичников бывает первичным, вторичным и метастатическим.

Удельная частота первичного рака составляет не более 5%. При первичном раке опухоль формируется из покровного эпителия яичника, следовательно, в ней отсутствует смешение доброкачественных и злокачественных элементов. Первичным раком называют злокачественные опухоли, первично поражающие яичник. По гистологическому строению первичный рак яичников – это злокачественная эпителиальная опухоль железистого или папиллярного строения (рис. 16.19).

Рис. 16.19. Серозный папиллярный рак яичника (серозная цистаденокарцинома). Окраска гематоксилином и эозином, х 200. Фото О.В. Зайратьянца

Вторичный рак яичников (цистаденокарцинома) встречается наиболее часто и составляет 80–85% всех форм рака яичников; развивается на фоне доброкачественных или пограничных опухолей. Наиболее часто вторичный рак яичников возникает в серозных папиллярных, реже – в муцинозных цистаденомах. К вторичным поражениям яичников относится также эндометриоидная цистаденокарцинома.

Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга) представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в желудочно–кишечном тракте, желудке, молочной железе, щитовидной железе, матке. Метастазы из злокачественных опухолей желудочно–кишечного тракта распространяются гематогенным, ретроградно–лимфогенным и имплантационным путями. Метастазы обычно двусторонние. В 60–70% наблюдений возникает асцит. Опухоль растет очень быстро. Макроскопически метастатическая опухоль белесоватая, бугристая, на разрезе нередко волокнистая. Может быть плотной или тестоватой консистенции, что зависит от соотношения стромы и паренхимы опухоли, а также от вторичных изменений в виде отека или некроза. Микроскопически при метастатическом раке определяют перстневидные круглые клетки, наполненные слизью.

В настоящее время принята Единая международная классификация, которая отражает как стадию процесса, так и гистологический тип опухоли.

Стадию опухолевого процесса устанавливают на основании данных клинического обследования и во время операции.

Классификация рака яичников

1. Стадия I – опухоль ограничена одним яичником.

2. Стадия II – опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.

3. Стадия III – распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и (или) метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

4. Стадия IV – распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами.

Диагностика злокачественной опухоли может быть затруднена из–за отсутствия пагогномоничных симптомов на ранних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования не имеют явных клинических признаков, отличающих их от доброкачественных опухолей. В связи с этим особого внимания требуют пациентки группы высокого риска по развитию опухолей яичника. Это женщины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающиеся по поводу тубоовариальных воспалительных образований, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертильной функции.

При раке яичников, как правило, выражен асцит. Ректовагинальное исследование необходимо для определения инвазии ракового процесса в параректальную и параметральную клетчатку.

Современная диагностика злокачественных опухолей яичников включает трансвагинальную эхографию с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью, и ЦДК, которое позволяет визуализировать кровоток органа. Измерение кровотока в систолу и диастолу позволяет судить о резистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого сопротивления.

Эхографически выявляется объемное образование значительных размеров, нередко двустороннее, неправильной формы, с толстой, неровной капсулой, с множественными папиллярными разрастаниями и перегородками (рис. 16.20, 16.21). Перегородки, как правило, неодинаковой величины, в малом тазу и в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит).

При цветовой допплерографии в злокачественных опухолях яичника определяют множество сосудов (зоны неоваскуляризации) как по периферии, так и в центральных структурах опухоли на перегородках и в папиллярных разрастаниях с низкой резистентностью кровотока (ИР ‹0,4) (рис. 16.22, 16.23).

КТ и МРТ. На компьютерных томограммах злокачественные новообразования визуализируются как объемные образования, с неровными, бугристыми контурами, неоднородной внутренней структурой (участки жидкостной и мягкотканной плотности), утолщенной капсулой с внутренними перегородками неодинаковой толщины. КТ позволяет определить четкие границы между маткой, мочевым пузырем и кишечником и тем самым выявить спаечный процесс в малом тазу.

Лапароскопия дает возможность произвести биопсию с морфологическим исследованием гистиотипа материала и цитологическое исследование перитонеальной жидкости.

Содержание опухолево–ассоциированных антигенов в сыворотке крови больных коррелирует с течением заболевания. Наибольшее значение имеют маркеры СА–125, СА–19.9, СА–72.4. СА–125, которые обнаруживаются у 78–100% больных раком яичников. Уровень СА–125 превышает норму (35 МЕ/мл). При начальных формах опухолевого процесса специфичность СА–125 невысока, поэтому опухолевый маркер нельзя использовать в качестве скрининг–теста. Большую ценность СА–125 представляет в качестве контроля эффективности лечения распространенных форм заболевания и при последующем мониторинге. У 80–85% пациенток диагноз можно установить с помощью перечисленных методов, хотя в ряде случаев окончательный диагноз возможен во время лапаротомии (рис. 16.24).

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:

1. двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;

2. УЗИ органов малого таза с ЦДК;

3. УЗИ яичникового образования в режиме 3D;

4. УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;

8. рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия, колоноскопия;

9. рентгеноскопия органов грудной клетки;

Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.

Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленных методов, позволяет уточнить хромоцистоскопия (особенно при больших неподвижных опухолях яичника). Больных с диагностированной или подозреваемой опухолью яичника (независимо от стадии) необходимо оперировать.

При выборе тактики лечения больных раком яичников следует учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии и лучевому лечению, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопоказание к проведению того или иного метода лечения.

Лечение рака яичников всегда комплексное. Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический: экстирпация матки и придатков и экстирпация больного сальника. При чревосечении используют нижнесрединную лапаротомию. Это обеспечивает выведение опухоли в рану без нарушения ее капсулы, создает условия для тщательной ревизии органов брюшной полости, дает возможность при необходимости выполнить операцию в полном объеме.

У некоторых больных (ослабленных, пожилых, с выраженной экстрагенитальной патологией) можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с придатками и субтотальной резекцией большого сальника. Большой сальник обязательно удаляют и подвергают морфологическому исследованию. Удаление сальника предотвращает развитие в последующем асцита (рис. 16.25).

У больных молодого возраста со злокачественными новообразованиями допустимы удаление придатков матки на пораженной стороне, резекция другого яичника и субтотальная резекция большого сальника. Подобные операции можно выполнять только больным со злокачественной трансформацией яичника I стадии. При II стадии рака яичников производят радикальную операцию, которая предусматривает экстирпацию матки с придатками и резекцию сальника.

Точно установить стадию заболевания можно только при тщательной ревизии брюшной полости. Обязательно исследуют перитонеальную жидкость, производят ревизию парааортальных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы пунктируют или осуществляют их биопсию для цитоморфологического исследования. При сомнении в операбельности больной хирургическое вмешательство целесообразно выполнить на 2–м этапе, после химиотерапии, которая повышает радикальность оперативного лечения в последующем.

Почему большинство случаев рака яичников у женщин приходится на возраст после 50 лет? Как связан рак яичников с отсутствием беременности и грудного вскармливания? С раком груди?

На сегодняшний день выделяют несколько факторов, которые повышают риск развития рака яичников: гормональный, генетический, алиментарные факторы, к которым относится экология и питание, и социальные факторы.

Многочисленные эпидемиологические исследования показывают влияние гормональных факторов в группах пациенток, у которых либо раньше начиналась менструация, либо поздно наступала менопауза.

Прямой связи с гормональными нарушениями в организме в этих исследованиях не наблюдалось. Однако установлено, что повышенное количество эстрогенов, во-первых, участвует в развитии рака молочной железы, а во-вторых, может повысить риск развития рака яичников.

Эти гормональные нарушения связаны, в основном, с процессами овуляции. При выходе яйцеклетки из яичника в каждом менструальном цикле происходит незначительное повреждение коркового слоя яичника. Эти повреждения эпителия накапливаются и могут приводить к перерождению эпителия в рак, поэтому женщины в возрасте после 40 лет и попадают в группу риска. Также приводить к перерождению ткани в рак могут воспалительные процессы, кисты яичников, эндометриоз.

Напротив, беременность и грудное вскармливание уменьшают количество овуляций в жизни женщины, с чем и связано предположение, что материнство снижает риск развития онкологии. Это подтверждает статистика: установлено, что в странах с низкой рождаемостью (а это, как правило, развитые страны) рак яичников встречается чаще. В развивающихся странах с высокой рождаемостью риск развития рака яичников намного ниже.

Сейчас проверяются гипотезы о том, насколько повышают риск развития рака препараты, стимулирующие работу яичников, например, эстрогены. В то же время, имеются данные, что контрацептивы с эстрогенами и прогестинами уменьшают риск развития данного заболевания.

Что такое гены BRCA и как они связаны с раком яичников и раком груди? Надо ли носителям мутировавших генов на всякий случай удалять яичники, как Анджелина Джоли удалила грудь?

Наиболее важным фактором развития рака яичников последние годы считают генетический. Всевозможные повреждения ДНК происходят в организме каждую секунду и могут приводить к развитию опухоли. Однако выявлены определенные гены-супрессоры, которые блокируют опухолевый рост. К таким генам, которые участвуют в восстановлении ДНК и сдерживают развитие опухолевого процесса, как раз и относятся BRCA1 и BRCA2.

Если же в этих генах имеются мутации, то механизм, который восстанавливает поврежденные ДНК, не работает, количество мутаций в ДНК накапливается и развивается злокачественная опухоль. По имеющейся статистике, к 70 годам у 44% носителей мутированного гена развивается злокачественная опухоль яичников. А частота мутации гена BRCA среди больных раком яичников превышает 15%.

Генетические мутации BRCA1/2 наследуемы и часто встречаются в семьях, где кто-то болел или болеет раковым заболеванием. Не обязательно раком яичников или молочной железы — сейчас уже есть данные, что меланома, рак поджелудочной железы и ряд других опухолевых заболеваний в семьях также влияют на предрасположенность к развитию рака яичников. Поэтому члены таких семей должны быть на особом учете и проходить обследования.

Что касается таких решительных мер, как профилактическое удаление яичников и молочных желез, то исследования действительно показывают значительное снижение риска развития опухоли в этих случаях. Однако в нашей стране юридически данные виды операции не разрешены.

Какие есть способы ранней диагностики рака яичников? Диагностируется ли он на УЗИ?

К сожалению, скрининг для рака яичников не показал свою значимость. Ни УЗИ, ни определенные маркеры не показывают на ранних этапах данную патологию. С помощью ультразвукового исследования можно увидеть кисты, опухолевые изменения, и если есть подозрения на злокачественную опухоль, то пациентку обязательно нужно направить к онкологу и сделать анализ крови на маркер CA125.

Так что на сегодняшний день раннюю диагностику ракового заболевания может обеспечить онконастороженность самих женщин.

Действительно ли симптомы рака яичников могут напоминать расстройство желудка? Если женщина пойдет с болью в животе к гастроэнтерологу, он заподозрит неладное?

Рак яичников имеет имплантационный характер прогрессирования: метастазирование идет по серозной оболочке кишечника, желудка, печени, также появляется жидкость в брюшной полости. Поэтому часто пациентка жалуется на расстройство желудка, боли в эпигастральной области, в правом подреберье. Такие симптомы, как увеличение живота и запоры, появляются уже на 3-4-й стадии рака.

Проблема своевременной постановки диагноза заключается в отсутствии уникальных симптомов. Даже в Москве, где медицина на достаточно высоком уровне, с момента появления у женщины жалоб до первого визита к онкологу проходит от 4 месяцев до полутора лет. Все это время она может проходить обследования по месту жительства у терапевта, но правильный диагноз установлен не будет. 80% пациенток попадают к онкологу уже на 3-4-й стадии рака яичников. Единственный путь, который может изменить скорбную ситуацию — это информирование и обучение медицинских работников первичного звена.

КЛИМАКС В РАЗГАРЕ. КОГДА МОЖНО ВЗДОХНУТЬ СПОКОЙНО?С Момента последней менструации прошел год, а неприятные симптомы климакса все дают о себе знать?

Но климакс – это вовсе не приговор красоте и здоровью! Многие женщины в 50 лет чувствуют себя лучше 30-летних, а элегантность некоторых дам. Узнать больше. SlickJump ® Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

Если опухоль обнаружена, то операция обязательна? Существуют ли варианты лекарственной терапии?

Да, основным методом лечения рака яичников является, конечно, оперативное: удаление первичной опухоли, большого сальника, всех видимых опухолевых изменений в брюшной полости.

Вне зависимости от стадии заболевания после операции пациенты проходят химиотерапию. Обойтись без химиотерапии можно только на очень ранней стадии, но из-за сложности обнаружения заболевания таких случаев мало. Часто во время операции оказывается, что стадия рака гораздо больше, чем предполагалось по данным обследования.

За многие годы большое количество всевозможных таргетных (или целевых) препаратов изучалось при раке яичников, но на сегодня из этой группы только один препарат зарегистрирован для лечения данной патологии.

С увеличением наших познаний в биологии рака ученые обнаружили, что в опухолевых клетках с мутацией гена BRCA ряд механизмов восстановления ДНК выключены. Для пациенток — носителей данных мутаций разработали препараты, которые блокируют другие механизмы восстановления ДНК, ДНК не восстанавливается, и опухолевая клетка погибает.

Это так называемые PARP-ингибиторы. Практическое применения этих препаратов показало преимущество использования их в поддерживающем режиме у пациенток с рецидивом рака яичников с мутацией гена BRCA1/2, у которых удалось достичь полного или частичного ответа на химиотерапию с применением препаратов платины. Такие препараты выводят лечение пациенток, страдающих раком яичников, на качественно новый уровень и улучшают их выживаемость.

Можно ли сформулировать порядок действий для профилактики рака яичников — в каком возрасте какие обследования проходить женщине?

Профилактика рака яичников связана с уже упомянутыми факторами риска: правильное питание, своевременное лечение воспалительных процессов, обследование и лечение кист, лечение эндометриоза и других предраковых заболеваний.

Те, у кого выявлена генетическая мутация, встают на учет к генетику и проходят специальную скрининговую диагностику с раннего возраста. Мутация BRCA1/2 может проявляться и в виде рака молочной железы, и виде рака яичников, поэтому женщины группы риска должны проходить осмотр у гинеколога и маммолога регулярно с 25 лет. С 25-30 лет раз в год необходимо делать МРТ молочных желез и маммографию, с 35 лет — УЗИ яичников, малого таза и брюшной полости, а также анализ крови на определение маркера CA125.

Главным помощником женщины может быть ее собственная информированность и онконастороженность. Рекомендую каждой женщине после 30-35 лет регулярно проходить осмотр у гинеколога и проверять молочные железы.

Рак яичников

Дополнения к основному разделу:

• Рак шейки матки 12.12 Кб
• Рак эндометрия 7.57 Кб
• >Рак яичников 13.11 Кб

Патологическая анатомия. Ни в одном органе человека не существует такого гистологического разнообразия доброкачественных и злокачественных опухолей, как в яичниках. Такое состояние обусловлено множественными источниками их возникновения.

По форме роста злокачественные опухоли яичников есть: экзофитные (эвертирующие) и эндофитные (инвертирующие). Наблюдаются также смешанные формы опухоли.

Эпидемиология. Злокачественные опухоли яичников составляют до 20% всех злокачественных новообразований женских половых органов. В среднем ежегодно регистрируется около 15 новых случаев РЯ на 100 000 тыс. женского населения. Заболеваемость и смертность от рака яичников наблюдается во многих странах Европы, США, Сингапуре, Японии, Англии, Испании. В Полтавской области за последние годы заболеваемость РЯ составляет 15,8 (по Украине 15,0) на 100 000 населения. Запущенные стадии РЯ ІІІ - ІV ст. 56,7% (Украина 38,9%).

1. Гормональная теория. В последнее время рак яичников относят к гормонозависимым опухолям. Это становится понятным, если принимать во внимание, что яичники являются основным органом секреции половых гормонов, а их деятельность регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Эпидемиологические исследования при раке яичника дали возможность обнаружить у больных ряд нарушений менструальной и репродуктивной функций: ранняя менархе, ранняя или поздняя менопауза, снижение детородной функции. Чаще всего рак яичника возникает непосредственно до или после менопаузы. Доказательством гормонозависимости рака являются частые гиперпластические процессы эндометрия у больных этой формой рака. Роль эндокринно-обменных нарушений в патогенезе этого заболевания подтверждается частым развитием первично-множественных опухолей с локализацией в эндометрии и молочных железах. Надо считать, что на развитие рака яичника влияет нарушение функции яичников, точнее овуляции.

2. Воспалительная теория. Опухоли яичников нередко возникают у пациентов, которые болели воспалениями придатков, матки длительное время лечили аднекстуморы воспалительного генеза.

3. Травматическая теория. В возникновении РЯ имеют значение операции, которые перенесли больные в прошлом, по поводу фибромиом матки, кистом яичников, во время которых выполнялись те или другие вмешательства на яичниках. Последнее время изучается вопрос значения наследственности в возникновении злокачественных опухолей яичников. Установлено, что возможности возникновения таких опухолей у детей и внуков больных, что перенесли РЯ больше чем в общей популяции людей.

Классификация раков яичников

(код МКХ - О С56) за системой TNM (5 - е издание, 1997 год) и FIGO

TNM Клиническая классификация T - Первичная опухоль

. Категория TNMСтадииFIGO Описание признаков

. Tx Не достаточно данных для оценки первичной опухоли.

. T0 Первичная опухоль не определяется.

. T1 I Рост опухоли ограничен только яичниками.

. T1a IА Опухоль поражает один яичник, капсула интактна, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

. T1b IВ Опухоль поражает оба яичника, капсула интактна, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

. T1c IС Опухоль ограничена одним или двумя яичниками с любой из таких характеристик: разрыв капсулы, признаки опухоли на поверхности одного или обоих яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшины.

. T2 II Опухоль захватывает одного или оба яичника с распространением на стенки таза.

. T2a IIА Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

. T2b IIВ Распространение на другие органы таза, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

. T2c IIС Распространение на таз (2а или 2b), но с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшины.

. T3 и/или N1 III Опухоль захватывает один или оба яичника с микроскопически - подтвержденными метастазами вне таза и/или поражения регионарных лимфатических лимфоузлов.

. T3a IIIА Микроскопические перитонеальные метастазы вне границ таза.

T3b IIIВ Макроскопические перитонеальные метастазы вне границ таза, ни один из них не превышает 2 см в наибольшем измерении.

. T3c и/или N1 IIIС Перитонеальные метастазы вне границ таза, размерами свыше 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарные лимфоузлы.

. M1 IV Отдаленные метастазы (за исключением перитонеальных метастазов).

Метастазы в капсулу печени принадлежат к T3 (стадии III), паренхимальные печеночные метастазы - к M1 (стадии IV). Если есть плевральный выпот, то необходимое цитологическое подтверждение для зачисления случая к M1 (стадия IV).

N - Региональные лимфатические узлы

NХ - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - Имеющиеся метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - Отдаленные метастазы

МХ - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 - Отдаленные метастазы не определяются

М1 - Имеются отдаленные метастазы

Клиника. Рак яичников характеризуется отсутствием специфических жалоб. Гормоноактивные опухоли могут проявляться расстройствами менструации. Иногда у больной увеличивается объем живота. На начальных стадиях появляются неясные ощущения тяжести внизу живота или на периодические боли в животе, которые захватывают эпигастрий и подреберья. У больных возникают ощущения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта, дурнота, потеря аппетита, вздутия, запоры или поносы, частые позывы на мочеиспускание и олигурия. Эти симптомы рака яичника иногда дают основу по ошибке заподозрить у больной другое заболевание брюшной полости (гастрит, колит, холецистит, аппендицит или ущемленную грыжу). При разрастании опухоли симптомы становятся более выражены, прибавляется общая усталость, отказ от пищи, боль становится интенсивнее, а то и постоянной, прибавляются симптомы частичной низкой или высокой непроходимости кишечника. При выраженном асците, в частности гидротораксе, появляется одышка. Прибавляется субфебрилитет и потеря массы тела.

· При первичном раке яичников нет предыдущих кистозных изменений. Обычно такие опухоли низкодифференцированые, маленьких размеров, имеют вид "просоподобных разрастаний", "ягод шелковицы", диагностировать их очень тяжело.

· Вторичный рак яичников развивается путем малигнизации внутреннего пласта кистомы. Опухоли могут быть одно- и многокамерными, достигать значительных размеров, неоднородной плотности.

· Метастатический рак яичников - это наиболее частые метастазы в яичники при раке желудка (рак Крукенберга), раке молочной железы и др.

Диагностика.

а) пункция заднего свода или пункция брюшной полости;

б) забор мазков из шейки матки, цервикального канала, полости матки для цитологического исследования;

в) выскабливание полости матки;

а) рентгенисследование легких (преимущественно рентгенография);

б) рентгеноскопия желудка и кишечника;

г) внутривенная урография (по показаниям).

3. Эндоскопические исследования (в некоторых случаях, где это возможно, желательно заменить рентгенологические исследования эндоскопическими):

4. Другие методы диагностики:

а) ультразвуковое исследование печени и органов малого таза;

в) радиоизотопные исследования и прочее;

Дифференциальный диагноз .

1. Доброкачественные опухоли яичников (кисты и кистомы).

2. Хроническое воспаление яичников (аднекстумор).

3. Недифференцированная фибриома матки.

4. Рак тела матки с метастазами в яичники.

Лечение.

Лечение больных раком яичников должно быть комплексным и последовательным в зависимости от стадии распространения опухолевого процесса.

Основные компоненты комплексного лечения:

4. Лучевая терапия.

6. Общеукрепляющее лечения.

7. Восстанавливающее лечение.

При I и II стадиях рака яичников , а также при туморозной форме рака лечение начинают с оперативного вмешательства. Объем операции зависит от характера опухоли и степени ее распространения. Радикальной операцией для данной патологии считается: экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция сальника. В брюшной полости остается полиэтиленовая трубка для введения химиопрепаратов. В последние годы отдается преимущество экстирпации матки, а не надвлагалищной ампутации, учитывая возможность полинеоплазии.

Лечение III и IV стадии рака яичников начинают с химиотерапии, при этом достигается уменьшение размеров опухоли, опухолевой инфильтрации, последняя становится более подвижной, инактивирются опухолевые клетки, что позволяет выполнить операцию в более абластичных условиях. При III и IV стадии операцию следует выполнять при отсутствии противопоказаний. Необходимо стремиться удалить опухоли придатков матки и основные опухоли расположены в брюшной полости и в дальнейшем продолжить химиотерапию. Химиотерапия больных со злокачественными опухолями яичников используется около 50 лет, постоянно развивается. В настоящее время применяется очень широко. Доказаны преимущества комбинированной химиотерапии (полихимиотерапии) так как при этом вводят препараты разнообразного механизма действия, что дает возможность действовать на все фазы клеточного деления. В настоящее время разработаны и введены в пользование разнообразные схемы лечения больных. Наиболее эффективные те, в которые включенные препараты платины (цисплатин, платидиам), а в последнее время - докситаксел, политаксел, карбоплатин и прочее.

Циклофосфамид, 100 мг/м2 per os ежедневно на протяжении 14 дней.

Фторурацил, 500 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й дни курса.

Метотрексат, 20 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й дни курса.

Курс повторяют каждые 4 недели.

Циклофосфамид, 600 мг/м2, в/в в 1-й день.

Адриамицин, 25 мг/м2, в/в в 1-й день.

Цисплатин, 50 мг/м2, в/в в 1-й день.

Адриамицин, 30 мг/м2, в/в в 1-й день.

Цисплатин, 50 мг/м2, в/в в 1-й день.

Курс повторяют через 3 недели.

Минимальный интервал между курсами составляет 14 дней. Главные осложнения: тошнота, рвота, снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, кардиалгия, нефротоксичность, суставные и мышечные боли. При плохой переносимости или резком снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов количество курса должно быть уменьшено, а интервал увеличен. Среднее количество курсов 6.

Группы риска по раку яичников.

1. Больные, раньше оперированные по поводу доброкачественных опухолей или опухолеобразных процессов яичников, которым проводилась резекция или удаления одного из яичников.

2. Больные ранее оперированные по поводу фибромиомы матки с оставлением одного или обоих яичников.

3. Больные, которые лечились по поводу рака молочной железы.

4. Больные с хроническим воспалением придатков матки, в особенности при наличии так называемых аднекстуморов.

5. Отягощенный семейный анамнез.

6. Больные, которые длительное время были под наблюдением по поводу малосимптомных фибромиом матки.

7. Женщины с нарушением менструальной функции на протяжении длительного времени в виде мено- и метроррагии, аменореи, первичным и повторным бесплодиями гормональной этиологии, с ранними признаками климакса.