Поражения нервной системы при лейкозах

Множественные локализации и разнообразие причин, вовлекающих в патологический процесс нервную систему при лейкозах, создают исключительную полиморфность неврологических симптомов. При доминировании признаков поражения нервной системы в картине заболевания оно может протекать под видом острого инфекционного поражения нервной системы или опухоли. Чаще, однако, изменения со стороны нервной системы обнаруживаются уже после того, как соматические признаки болезни становятся достаточно явными.

Лейкемические инфильтраты в органах не развиваются метастатически, а появляются в результате местного разрастания из недифференцированной мезенхимной ткани. Мезенхимная ткань в нервной системе, реагируя пролиферацией, как и в других органах, вызывает сдавление нервной ткани. При этом быстрота развития клинической картины поражения нервной системы зависит от того, является ли болезнь острой или хронической. Иногда лейкемия протекает как сосудистое заболевание, что обусловливается геморрагическим диатезом, реже - прорастанием сосудов элементами белой крови. Обращает на себя внимание частое отсутствие параллелизма между интенсивностью анатомических изменений и выраженностью клинических симптомов. В нескольких случаях мы нашли лейкемические инфильтраты, которые клинически себя ничем не проявляли.

Нервные симптомы часто развиваются и протекают не параллельно с характером и течением основного процесса. При хронической лейкемии инфильтрация захватывает мезенхимную ткань различных органов последовательными этапами, вовлекая нервную систему только при достаточной для этого генерализации процесса. В таких случаях симптомы со стороны нервной системы только постепенно присоединяются к имеющейся клинической картине лейкемии. У других больных при хроническом течении основного процесса явления со стороны нервной системы развиваются бурно вследствие сосудистых, геморрагических и тромботических процессов.

Этому разнообразию течения соответствует и полиморфность клинической картины: невралгии и параличи периферических нервов, менингеальные симптомы, синдром острого миелита, компрессионный синдром, симптомокомплекс Ландри, кровоизлияние в мозг.

При острых лейкемиях бурное развитие нервных явлений своей тяжестью маскирует другие симптомы болезни. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Г., 47 лет, поступил в клинику 27/IX. В возрасте 22 лет перенес острый ревматизм, других заболеваний не помнит. В течение последнего года по временам испытывал резкие боли в пояснице.

8/XI появились острые боли в пояснице и слабость ног. Общая слабость и парез ног быстро прогрессировали, и спустя 10 дней больной потерял возможность самостоятельно передвигаться.

Больной истощен, кожа и слизистые бледно окрашены, десны разрыхлены и кровоточат. В правой подмышечной ямке прощупывается большой пакет увеличенных, болезненных лимфатических узлов, болезненный экзостоз на гребешке левой подвздошной кости. Легкие нормальны. Границы сердца в норме, тоны глухие. Живот вздут, печень и селезенка не прощупываются. Температура 36,7-36,9°. Реакция зрачков на свет живая. Паралич всех ветвей правого лицевого нерва. Остальные черепно-мозговые нервы в норме. Объем и сила движений рук нормальны. Парез ног, преимущественно выраженный в стопах и пальцах. Сухожильные рефлексы на руках и коленные повышены, ахилловы и брюшные не вызываются, патологических рефлексов нет. Болезненность при давлении по ходу нервов конечностей. Двусторонние симптомы Ласега и Кернига. Понижение всех видов чувствительности по периферическому типу в дистальных отделах конечностей. Функция сфинктеров сохранена.

Анализ мочи: удельный вес 11 015, белок 0,16%о, лейкоциты :10-)!2, гиалиновые цилиндры 1-2 в поле зрения.

В ближайшие дни состояние больного резко ухудшилось. Температура поднялась до 38-39°. Появилась кровь в испражнениях и моче. Затруднение дыхания. Коленные рефлексы выпали. Задержка мочи. Ригидность затылка. Симптом Кернига. Больной умер на 8-й день пребывания в клинике.

Клинический диагноз: острая миелоидная лейкемия, симптомокомплекс Ландри.

Анатомический диагноз: острая миелоидная лейкемия, гиперплазия селезенки, геморрагический диатез, фибринозная пневмония , паренхиматозное перерождение сердца.

Микроскопическое исследование: костный мозг грудины состоит преимущественно из клеток миелоидного ряда; такая же картина в костном мозгу бедра. В печени по ходу капилляров значительные скопления клеток миелоидного ряда, преимущественно миелоцитов, кое-где попадаются мегакариоциты. Реакция на оксидазу положительная. В селезенке ясно выражена миелоидная гиперплазия пульпы. В лимфатических узлах миелоидная гиперплазия с положительной реакцией на оксидазу.

Нервная система: в правом полушарии мозжечка макроскопически отмечается кровоизлияние размером 2х3 см. Мягкие мозговые оболочки в области мозгового ствола и мозжечка гиперплазированы и инфильтрированы, мелкие сосуды наполнены миелоидными клетками. Спинной мозг на разрезе в шейном и грудном отделах представляется нормальным. От II поясничного сегмента книзу спинной мозг размягчен, на разрезе рисунок его смазан. Мягкие мозговые оболочки на уровне грудного и особенно поясничного отдела спинного мозга резко утолщены.

В обоих полушариях и мозговом стволе изменений не найдено. Мягкие мозговые оболочки в поясничном отделе спинного мозга резко утолщены, потеряли нормальную структуру, сплошь состоят из миелоидных элементов, муфтой охватывающих спинной мозг, передние и задние корешки. Твердая мозговая оболочка инфильтрирована теми же клеточными элементами по краю, прилегающему к мягкой мозговой оболочке. Сосуды резко застойны, видно огромное количество капилляров, в норме еле различимых; они переполнены миелоцитами (положительная реакция на оксидазу). Гиалиноз стенок сосудов. Клеточные инфильтраты не проникают в вещество спинного мозга, за исключением передней борозды, где они располагаются по ходу сосудов. Мягкие мозговые оболочки в грудном отделе также инфильтрированы миелоидными элементами, но здесь они не представляются сплошной грануляционной массой. В поясничном отделе спинного мозга ишемические некротические участки в белом веществе в виде треугольников, основанием обращенных к периферии спинного мозга. Нервные клетки пузырькообразно растянуты, диффузно окрашены. Передние и задние корешки перерождены и во многих местах интерстициальная ткань их также резко инфильтрирована. Оба лицевых нерва диффузно инфильтрированы миелоидными элементами. Клетки расположены главным образом в периневральных пространствах, но обнаруживаются также между отдельными волокнами. В отдельных участках седалищного и бедренного нервов также отмечается периневральная инфильтрация миелоидными клетками .

Описаны случаи лейкозов с застойными сосками зрительных нервов, инсультами с гемиплегией, джексоновской эпилепсией.

Часто наблюдаются компрессионные параплегии вследствие давления на спинной мозг эпидуральных инфильтратов. Начальным симптомом, как в описанном выше случае, являются боли в спине, сопровождающиеся болезненностью позвонков при постукивании и напряжением длинных мышц спины. Этот период раздражения корешков сменяется фазой прогрессирующего сдавления спинного мозга с парапарезами, сегментарными выпадениями чувствительности и расстройством сфинктеров. Страдание можно ошибочно диагностировать как опухоль спинного мозга. Описаны случаи, когда больной подвергался ламинэктомии.

Дам Петер описал случай генерализованного опоясывающего лишая при лимфатической лейкемии. На секции была обнаружена диффузная инфильтрация лимфатическими клетками задних корешков, а также периваскулярная инфильтрация ими сосудов мягкой мозговой оболочки спинного мозга (межпозвоночные узлы не были исследованы). Автор сообщает о собранных им в литературе 22 случаях сочетания опоясывающего лишая и лейкемии и считает, что последняя является фактором, предрасполагающим к заболеванию опоясывающим лишаем. Следует заметить, что опоясывающий лишай описан также при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, множественном миеломатозе, метастазах рака в позвоночник. По мнению Голдмена, появление герпеса предшествует сдавлению спинного мозга. Автор предлагает при появлении герпеса профилактически облучать рентгеновыми лучами соответствующее место спинного мозга. Однако в 2 наших случаях после появления герпеса признаки сдавления спинного мозга не возникли. Не исключено, что перечисленные заболевания при вовлечении в процесс межпозвоночных узлов активизируют латентный вирус.

Наряду с явлениями со стороны спинного мозга наблюдается периферический паралич лицевого нерва. Фрид собравший в литературе 30 случаев поражений нервной системы при лейкемии, в 7 из них отмечает поражения черепных нервов, а в 4 из 7 - двусторонний паралич лицевых нервов. В последующие годы подобные случаи описали Ларош и Шателен и Вольвиль. В случае Гарвей и Лоуренса двусторонний паралич лицевого нерва явился единственным симптомом вовлечения в процесс нервной системы.

Черепные нервы поражаются чаще, чем спинальные. У одного нашего больного хронической лимфатической лейкемией появились парестезии, боли и слабость в руках и ногах. При обследовании было обнаружено выпадение коленных и ахилловых рефлексов и расстройство чувствительности по периферическому типу. Н. А. Гольденберг описал 2 больных с острым лейкозом, который протекал при клинической картине полиневрита. В иностранной литературе мы нашли только один подробно описанный случай, аналогичный приведенному нами. Аутопсия через 12 недель после появления начальных симптомов болезни обнаружила типичную картину лейкемии, а при гистопатологическом исследовании найдена лейкоцитарная инфильтрация периферических нервов. Автор считает, что полиневрит был вызван не инфильтрацией, а специфическим лейкемическим токсином.

Относительно характера изменений спинномозговой жидкости имеются единичные указания. Гейлих при окраске форменных элементов обнаружил в жидкости миелоидные элементы. Исследование спинномозговой жидкости у 2 наших больных обнаружило белково-клеточную диссоциацию, а у одного наряду с повышением содержания белка наблюдался плеоцитоз (48 лимфоцитов в 1 мм3).

Гиперальбуминоз обусловливается не только компрессией спинного мозга, но и блокированием инфильтратами оттока ликвора в периневральных пространствах корешков, а также выпотеванием белка из расширенных сосудов, в которых ток крови находится в состоянии престаза и стаза.

Диагноз . Таким образом при исключительной вариабильности клинической картины поражений нервной системы при лейкемии нет ни одного нервного симптома, патогномоничного для данного страдания. Путь к правильному диагнозу в неясных случаях заключается в тщательном клиническом обследовании больного и прежде всего в морфологическом анализе крови, пункции костного мозга и данных миелограммы.

Необходимо, однако, иметь в виду, что очень часто картина крови малотипична или остается неизмененной. В таких случаях опорными данными для диагноза могут служить: увеличение лимфатических узлов, быстро прогрессирующее истощение, повышение температуры, кровоизлияния в кожу, сетчатку, носовые и почечные кровотечения, болезненность ребер и грудины при давлении, увеличение печени и селезенки. В неясных случаях органического поражения нервной системы при наличии данных симптомов следует вспомнить о возможности лейкемии.

Патоморфология . Как уже упоминалось, полиморфность клинической картины поражений нервной системы при лейкозах определяется не только множественной локализацией процесса, но и в еще большей мере различным характером изменений в нервной ткани.

Основной гистологической картиной является инфильтрация различных частей нервной системы клеточными элементами миелоидного ряда, а также разрастание лейком в эпидуральной клетчатке. Последнее наиболее часто наблюдается при хлорлейкемиях, из 17 случаев поражений спинного мозга, собранных в литературе Критчли и Гринфильдом, 12 случаев относятся к хлорлейкемиям.

В одном нашем наблюдении лейкемические массы, окрашенные в зеленый цвет, сплошным кольцом охватывали твердую мозговую оболочку и только в отдельных участках инфильтрировали и мягкие оболочки. В других случаях эта инфильтрация эпидуральной клетчатки вследствие ее незначительности не могла вызвать компрессии спинного мозга. Оболочки и их сосуды были более или менее инфильтрированы миелоидными клетками во всех случаях. У одного больного миелоидные клетки буквально пропитали мягкие мозговые оболочки, вызвав резкое утолщение их, что было видно уже при макроскопическом осмотре. В этом же случае обнаружена инфильтрация III и VII пары черепно-мозговых нервов. В 2 других наблюдениях в обследованных спинальных нервах обнаружены инфильтраты, располагавшиеся как в периневральных пространствах, так и между отдельными волокнами.

Реже встречается инфильтрация миелоидными клетками самого вещества спинного и головного мозга. Инфильтраты располагаются здесь вокруг сосудов и часто окружены различной величины кровоизлияниями. Мы наблюдали очаги размягчения в спинном мозгу. Эти некротические очаги обусловлены нарушением кровообращения в сосудах оболочек и мозговой ткани. Закупорка сосудов лейкемическими клетками вызывает тромбоз их с последующим размягчением мозговой ткани.

Кровоизлияния в мозг служат одним из проявлений геморрагического диатеза, осложняющего течение лейкемии. Такого рода геморрагии, клинически протекающие в виде мозгового инсульта или субарахноидального кровоизлияния, хорошо известны. Розенкранц считает, что подобные кровоизлияния происходят исключительно в белое вещество мозга, часто множественны и резко отграничены от окружающей ткани. Кретчи описал случай миелоидной лейкемии с гемиплегией, обусловленной закупоркой сосуда миелоидными элементами. В одном случае мы обнаружили кровоизлияние в белое вещество мозжечка, не диагностированное при жизни. В очаге кровоизлияния наряду с эритроцитами найдено скопление миелоидных клеток.

Авторы, считающие, что фуникулярный миелоз может наблюдаться при лейкемии, ссылаются на давно описанные наблюдения Нонне, Шультце, Мюллера. Следует все же отметить, что в этих случаях при резко выраженном склерозе в задних столбах и маленьких вакуолях в боковых столбах не было типичного для фуникулярного миелоза распада миелина. В наших наблюдениях очаги дегенерации белого вещества отличались от изменений при фуникулярном миелозе меньшим размером вакуолей, не обнаруживавших тенденции к слиянию. Они характеризуются рассеянной гнездной локализацией, преимущественно по своему поперечнику боковых столбов. В отличие от фуникулярного миелоза отчетливо выражена пролиферативная реакция глии. Если бы эти изменения, как считают некоторые авторы, являлись ранней стадией фуникулярного миелоза, то в далеко зашедших случаях следовало бы ожидать типичных изменений, чего, однако, до настоящего времени не описано. К тому же при лейкемии очажки распавшейся ткани связаны с распределением сосудов.

Как показывают наши наблюдения и литературные данные, в одном и том же случае лейкоза могут наблюдаться разные патогистологические картины в самых различных сочетаниях. Эти изменения можно классифицировать следующим образом:

1) сосудистые поражения, обусловливающие тромбозы, размягчения, кровоизлияния;

2) инфильтрация миелоидными клетками нервоз, корешков, оболочек и вещества спинного и головного мозга;

3) разрастания лейком в эпидуральной клетчатке с последующим сдавленней спинного мозга;

4) изменения реактивного характера в клетках, волокнах и глии.

Это в известной мере объясняет несоответствие между хроническим течением лейкемического процесса и бурным развитием явлений с стороны нервной системы. Нервные симптомы в этих случаях вызываются не лейкемической инфильтрацией, а сосудистыми изменениями, развивающимися инсультообразно. Вообще обращает на себя внимание частое отсутствие параллелизма между клинической картиной и интенсивностью анатомических изменений. Вольвиль и Тромнер у 10 из 12 обследованных больных лейкемией нашли инфильтраты, которые клинически не выявлялись. Из 14 случаев, описанных Даймондом, только в 7 были отмечены явления выпадения со стороны нервной системы, причем не во всех из них были тяжелые поражения.

Это соответствует мнению Негели, что при хронических лейкемиях, несмотря на огромную инфильтрацию, долго остаются функционально интактными важные для жизни органы: при многолетнем увеличении печени - никаких признаков печеночной недостаточности, несмотря на инфильтрацию обеих почек - никакого повышения остаточного азота, никаких признаков уремии. Возможно, что в случаях, подобных нашему, когда гистологическая картина сводится к инфильтрации лейкемическими элементами, для развития полиневрита необходим добавочный токсический фактор. В пользу этого говорит и строгая симметричность поражения.

Вовлечение в процесс нервной системы при острой лейкемии ухудшает прогноз болезни и нередко ведет к быстрой смерти больного, обычно от кровоизлияния в мозг.



  • Причины нейролейкоза
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы нейролейкоза
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение нейролейкоза
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Нейролейкоз (нейролейкемия, НЛ) является результатом метастазирования лейкозных клеток в головной и спинной мозг. Наиболее часто выступает осложнением острого лимфобластного лейкоза у детей до 15 лет. Хронические варианты лейкемии осложняются НЛ намного реже острых. Большинство случаев приходится на период ремиссии основного заболевания, реже нейролейкоз возникает в острой фазе. Нередки пациенты, у которых симптомы поражения ЦНС выступают первыми признаками лейкоза. Частота возникновения осложнения тесно связана с продолжительностью жизни больных (при быстром течении лейкемии оно не успевает развиться). В среднем встречаемость НЛ среди заболевших лейкозом составляет 5-10%. Снизить заболеваемость до такого уровня позволило введение в практику лечения профилактической эндолюмбальной инфузии цитостатиков.


Причины нейролейкоза

НЛ возникает вследствие вторичного поражения центральной и периферической нервной системы раковыми клетками крови (миело-, лимфобластами). Метастазы — инфильтраты из бластных элементов крови — могут формироваться в оболочках и мозговом веществе, спинальных корешках, черепно-мозговых и периферических нервах. Факторами, увеличивающими риск развития нейролейкемии, выступают детский возраст пациента, лимфобластная форма острого лейкоза, высокий лейкоцитоз в дебюте заболевания, выраженная гепатоспленомегалия.

Патогенез

Проникновение лейкозных клеток в нервные ткани происходит контактным и диапедезным путём. В первом случае клетки распространяются на мозговые оболочки из костей черепа и позвоночника. При разрушении оболочек они инфильтрируют подлежащее мозговое вещество. Диапедезный механизм вызван повышенной проницаемостью стенок сосудов, вследствие чего циркулирующие с током крови бласты переходят из сосудистого русла в нервную ткань, образуя в ней метастатические инфильтраты. Морфологически нейролейкоз характеризуется многоочаговыми лейкемическими инфильтратами, глиозом, демиелинизацией нервных волокон. Образование лейкозных очагов в мозговом веществе приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению церебральных и спинальных структур, выпадению функций поражённого участка. Инфильтрирование желудочковой системы опасно развитием окклюзионной гидроцефалии. Инфильтраты нервных стволов вызывают их дисфункцию. В зависимости от локализации поражений формируется клиническая картина, включающая общемозговые и очаговые симптомы.

Классификация

Многообразие вариантов локализации лейкемических очагов приводит к широкой вариабельности клинической симптоматики. Поэтому предложено классифицировать нейролейкоз на следующие формы:

  • Лейкозный менингитявляется следствием лейкозной инфильтрации церебральных оболочек. Манифестирует острыми менингеальными симптомами. Может выступать первым проявлением острой формы лейкоза.
  • Лейкозный менингоэнцефалит — результат многоочагового поражения оболочек и мозгового вещества. Характерно сочетание менингита, внутричерепной гипертензии, дисфункции черепно-мозговых нервов.
  • Псевдотуморозная форма встречается реже. Обусловлена наличием локального лейкозного очага. Имитирует клинику внутримозговой опухоли.
  • Периферическая форма возникает при локализации инфильтратов в стволах периферических нервов. Протекает по типу моно- и полиневропатий.

Критериями НЛ выступают клинические проявления и типичные изменения спинномозговой жидкости. Наличие/отсутствие данных признаков легло в основу классификации нейролейкемического синдрома на:

  • Полный — присутствует клиническая симптоматика и специфические изменения ликвора.
  • Неполный — имеется один из критериев. Вариант 1 подразумевает отсутствие патологических отклонений в ликворе при наличии клинических проявлений. Вариант 2 — латентное течение на фоне типичных нарушений ликворного состава.
  • Скрытый — отсутствует клиника, ликвор в норме. Отмечается отёчность дисков зрительных нервов при офтальмоскопии. По данным нейровизуализации в церебральном веществе выявляются очаговые изменения.

Симптомы нейролейкоза

Случаи менингиальной и менингоэнцефалитической формы НЛ отличаются острым началом. Характерны интенсивная головная боль, светобоязнь, рвота, нарастающая вялость, заторможенность. Наблюдается повышение тонуса затылочных мышц. Дисфункция черепных нервов обусловлена их непосредственным поражением или сдавлением в условиях растущей интракраниальной гипертензии. Может отмечаться затуманивание зрения, двоение, косоглазие, опущение верхнего века, нарушение содружественного движения глазных яблок, асимметрия лица, расстройство слуха. Возможны эпилептические приступы.

При псевдотуморозном варианте нейролейкоз протекает с преобладанием очаговой симптоматики. В зависимости от расположения участка поражения наблюдается односторонняя слабость конечностей (гемипарез), нарушение речи (моторная афазия), экстрапирамидная симптоматика (гиперкинезы), приступы джексоновской эпилепсии с судорогами или чувствительными расстройствами 1-2-х конечностей. Периферическая форма характеризуется парестезиями, сниженной чувствительностью, мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённых нервов. Проявления могут свидетельствовать об ограниченном поражении одного нервного ствола (например, невропатия большеберцового нерва).

Осложнения

Нарастание лейкемической инфильтрации в ЦНС ведёт к гибели нейронов с усугублением неврологических отклонений и формированием необратимых нарушений. Серьёзным осложнением является сдавление головного мозга вследствие растущей внутричерепной гипертензии (в т. ч. по механизму окклюзионной гидроцефалии). Масс-эффект со сдавлением церебрального ствола провоцирует расстройство витальных функций, выступает причиной летального исхода.

Диагностика

Трактовка неврологической симптоматики у пациентов с установленной лейкемией не вызывает диагностических затруднений. Сложности диагностики связаны со случаями, когда нейролейкоз имеет скрытое течение или является вариантом дебюта гемобластоза. Диагностический алгоритм включает:

  • Осмотр невролога. Позволяет выявить ригидность мышц затылка, менингиальные симптомы Брудзинского, Кернига, двигательные и чувствительные нарушения, расстройства речи, патологию периферических и черепных нервов. Полученные результаты позволяют, определить тип и уровень поражения НС.
  • Рентгенография черепа. Определяет остеопороз и пористость костей свода у пациентов со скрытой формой НЛ.
  • Исследование цереброспинальной жидкости. Материал получают путём люмбальной пункции. Нейролейкоз характеризуется подъёмом количества клеточных элементов (цитозом) свыше 5 кл/мкл, наличием в ликворе бластных клеток. Подобные изменения наблюдаются у 90% больных.
  • Томографические исследования. Методы нейровизуализации имеют решающее значение в случаях скрытой нейролейкемии, при выявлении изменений цереброспинальной жидкости без соответствующей клиники заболевания. КТ головного мозга визуализирует очаги инфильтрации как гиподенсивные. Церебральная МРТ подтверждает наличие инфильтратов, позволяет более точно оценить их размер и расположение. Однако нейровизуализация не диагностирует природу инфильтратов, поэтому интерпретируется в комплексе с другими диагностическими данными.
  • Стернальная пункция. Необходима для получения образца костного мозга, его последующего анализа. Результаты миелограммы позволяют подтвердить наличие лейкоза, оценить состояние кроветворения.

Нейролейкоз необходимо дифференцировать от опухолей головного мозга, менингитов и энцефалитов инфекционной этиологии, периферическую форму — от синдрома Гийена-Барре, полиневропатий иного генеза.

Лечение нейролейкоза

Терапия осуществляется специалистами в области гематологии и неврологии при участии радиологов. Сложности лечения обусловлены плохой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для противоопухолевых фармпрепаратов. Базовым методом выступает эндолюмбальное введение цитостатиков (метотрексата) в комбинации с краниальным облучением. В ходе лечения достигается полная санация ликвора. Лучевая терапия способствует гибели образовавшихся опухолевых инфильтратов. По показаниям совместно с цитостатиком дополнительно вводят противоопухолевый препарат (цитарабин) или глюкокортикостероид (преднизолон). Интратекальное введение отменяют после троекратного получения нормальных результатов анализа ликвора.

Побочные нейротоксические эффекты цитостатической и радиологической терапии могут вызвать временное ухудшение общего состояния больного. Наряду с базовой терапией проводится купирование побочных реакций, симптоматическая терапия антиконвульсантами, дегидратирующими средствами и пр.

Прогноз и профилактика

Обычно комплексное активное лечение позволяет добиться регресса неврологической симптоматики в течение 3-4-х недель. Дальнейший прогноз тесно связан с течением основного заболевания. Зачастую предупредить нейролейкоз позволяет своевременная профилактическая терапия, которую рекомендуется начинать в период индукции ремиссии. Превентивная терапия включает курсовое эндолюмбальное введение цитостатического препарата с повторными однократными инфузиями при проведении реиндукционного лечения.

Лейкоз относят к заболеваниям неопластического типа с агрессивным течением и генерализованным поражением органов и систем за счет размножения малодифференцированных клеток — лейкозной инфильтрации.

Поражения нервной системы у детей можно подразделить на две категории: поражения, обусловленные собственно лейкозом, и поражения, вызванные сопутствующей инфекцией.

Поражения нервной системы, обусловленные собственно лейкозом, в свою очередь делятся на:

а) по характеру изменений на специфические и неспецифические;

б) по локализации на церебральные, спинальные и поражения периферической нервной системы.

К специфическим поражениям относятся лейкемические инфильтраты и лейкемические кровоизлияния (лейкоррагии), к неспецифическим — токсико-аноксемические, геморрагические и компрессионные изменения. Специфические и неспецифические изменения могут сочетаться. Клинические проявления зависят от:

а) стадии болезни;

б) гематологической формы лейкоза;

в) характера, локализации и степени изменений в нервной системе.

В начальной стадии дети становятся вялыми, капризными, наблюдается легкая утомляемость, общая слабость, теряется аппетит, т. е. возникают явления общей астении.

В разгар болезни по мере нарастания токсикоза и анемии развиваются сонливость, заторможенность, иногда психические расстройства. В неврологическом статусе выявляется рассеянная органическая симптоматика (нистагм, анизорефлексия, симптом Кернига и др.). Эти церебральные нарушения могут быть обозначены как лейкозно-токсическая энцефалопатия. Морфологически лейкозно-токсическая энцефалопатия характеризуется отеком мозгового вещества и оболочек, дистоническим и структурными изменениями сосудистой стенки различной степени — от гомогенизации и набухания до полного расплавления с развитием диапедезных экстравазатов, коагуляционных микронекрозов, очагов демиелинизации, диффузной и очаговой глиальной реакции, формированием разнообразных узелков и гранулем. Эти изменения неспецифичны; они наблюдаются и при других тяжелых интоксикациях, анемиях и инфекциях.

Лейкозный менингит (синонимы менингеальная лейкемия, менннго-лейкемия, менннгонатпя, лейкоз с нейроменингеальной локализацией, менингеальная форма лейкоза) у детей наблюдается в 9,9% случаев по Angio , Evans и Mitus , в 15% — по Chaptal , Jean , Pages , Bonnet , Emberger и Aghai , в 11,2% — no Pierce .

Лейкозный менингит чаще возникает у детей до 15 лет. Клиническая картина в большинстве случаев соответствует симптомокомплексу базального менингита. К наиболее постоянным симптомам относятся симптом Кернига, ригидность затылочных мышц, головная боль, тошнота, рвота, снижение зрения и слуха, поражение черепномозговых нервов, застойные явления на глазном дне. Часто наблюдается внутричерепная гппертензия, проявляющаяся головной болью, рвотой, увеличением периметра черепа, расхождением швов. Иногда гидроцефалия проявляется только изменением на глазном дне, но нормальное глазное дно не исключает внутричерепной гнпертензии. У некоторых больных менпнгеальный синдром является первым признаком заболевания, и лишь гематологические исследования позволяют определить характер процесса. Из черепномозговых нервов наиболее часто поражаются VI, VII и VIII. Изменения спинномозговой жидкости характеризуются повышением давления, клеточно-белковой диссоциацией (реже белково-клеточной), снижением количества сахара. Лимфоцитарный или лейкобластный плеоцитоз может доходить до 21 000 в 1 мм 3 . Низкое содержание сахара наблюдается в 30% случаев лейкозного менингита по Zimmerman и в 50% по Bernard , Seligman , Tanzer , Lapresle , Boiron и Najean . Низкое содержание сахара, по данным Schwab и Weiss , связано с гликолитической активностью лейкобластов.

Возникновение менингита при полной гематологической ремиссии объясняется тем, что современные антилейкозные средства, действуя пролонгирующим образом на жизнь больных, не проникают в достаточной концентрации через гемато-энцефалический барьер. Наряду с выраженными формами менингита могут быть и латентные формы, которые обнаруживаются лишь при систематических спинномозговых пункциях.

Морфологической основой лейкозного менингита является разрастание миелоидной ткани в мягкой мозговой оболочке и проникновение ее, с одной стороны, внутрь мозгового вещества по ходу сосудов с образованием перпваскулярных инфильтратов, с другой — в пери- и эндоневрий корешков черепномозговых нервов.

Существуют различные методы лечения лейкозного менингита: частые люмбальные пункции, декомпрессивная трепанация и выведение ликвора, рентгенотерапия, эндолюмбальное введение метотрексата.

Наиболее часто применяют два последних метода. Эндолюмбальное введение метотрексата основано на стремлении компенсировать недостаточную концентрацию антилейкозного препарата в спинномозговой жидкости. Wollner , Marphy , Gorson определили, что концентрация аметоперина в ликворе в 300 раз меньше, чем в сыворотке крови. Дозировка метотрексата для эндолюмбального введения 0,2—0,4 мг/кг по Pierce и 0,1—0,3 мг/кг по Bernard . В результате эндолюмбального введения метотрексата нормализуется состав ликвора, исчезают головная боль и застойные явления на глазном дне.

Поражение спинного мозга и периферической нервной системы наблюдается редко в виде компрессионного миелита вследствие разрастания лейкозного инфильтрата в эпидуральном пространстве спинного мозга; возникают невралгии, невриты, полиневриты.

При клинической оценке неврологических осложнений у детей с острым лейкозом следует иметь в виду возможность поражения головного мозга, обусловленного соответствующей инфекцией (отогенный менингит, абсцесс, вирусный энцефалит).

Читайте также: