Плазматические клетки при лейкозе

Справочная информация: Плазмоклеточный лейкоз - класс болезней человека, краткое описание, возможные причины болезней, современные и народные рекомендации врачей по лечению заболевания

Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной ткани

Плазмоклеточный острый лейкоз, по данным литературы, - редкий вариант лейкозов. Это заболевание, как и В-клеточный острый лейкоз, по современным представлениям о кроветворении должно относиться к лимфоидной форме. Плазмоклеточный лейкоз развивается редко. В периферической крови абсолютное количество плазматических клеток превышает 2 10 в9/л. В лейкоцитарной формуле число плазматических клеток выше 20%. Выделяют две формы плазмоклеточного лейкоза: первичный, выявляемый при установлении диагноза множественной миеломы, и вторичный, когда плазмоклеточная лейкемизация развивается в терминальной фазе болезни. Отличительной особенностью лейкемических плазматических клеток при плазмоклеточном лейкозе является полная утрата маркера CD56. При цитогенетических исследованиях часто выявляется моносомия 13-й хромосомы. Клиническая картина плазмоклеточного лейкоза характеризуется высокой частотой развития анемии, тромбоцитопении, гиперкальциемии, почечной недостаточности. Часто обнаруживаются экстрамедуллярные очаги опухолевого роста с поражением печени, селезенки, лимфатических узлов, менингеальных оболочек. Заболевание характеризуется агрессивным течением и короткой продолжительностью жизни. Лечение плазмоклеточного лейкоза малоэффективно.Симптомы У большинства больных плазмоклеточным лейкозом опухолевый процесс носит распространенный характер - поражаются ровеносные сосуды, органы дыхания, желудочно-кишечного тракт, почки, кожа. Часто выявляются лейкемиды на коже, выраженный геморрагический синдром. Диагностика Лейкозные плазматические клетки широкопротоплазменные, с ядром правильной формы и базофильной цитоплазмой без включений. Зачастую ядро расположено эксцентрично. Лейкозные плазматические клетки дают отрицательную реакцию на миелопероксидазу, с Суданом черным Б, положительны в реакции на кислую фосфатазу. В цитоплазме 30-80% лейкозных клеток обнаруживаются или грубые ШИК-положительные гранулы, заполняющие всю цитоплазму, или множество мелких гранул на фоне диффузной окраски. В целом ШИК-реакция всегда интенсивна. Активность а-нафтилацетат эстеразы высокая в 20-100% клеток и почти не ингибируется NaF в концентрации 1,5 мг/мл. Средняя активность СДГ, ЛДГ, а-ГФДМ в лейкозных плазматических клетках 25-30 гранул на клетку. Подтвердить принадлежность этих лейкозных клеток к плазматическому ряду удается реакцией иммунофлюоресценции. На фиксированных мазках пунктатов костного мозга больных в цитоплазме лейкозных клеток обнаруживаются внутриклеточные иммуноглобулины, чаще всего иммуноглобулин G. (Необходим контроль на специфическое свечение обработкой исходных мазков бычьим альбумином, конъюгированным с родамином).

Множественная миелома представляет собой злокачественную опухоль, образованную злокачественными клетками плазмы. Нормальные плазматические клетки находятся в костном мозге и являются важной частью иммунной системы. Впервые это заболевание было описано в 1848 году. Состояние характеризуется пролиферацией злокачественных клеток плазмы и последующим переизбытком моноклонального парапротеина (М-белка).

Иммунная система состоит из нескольких типов клеток, которые работают вместе, чтобы бороться с инфекциями и другими заболеваниями. Лимфоциты (лимфатические клетки) являются основным типом клеток иммунной системы.

Основные типы лимфоцитов: Т-клетки и В-клетки

Когда B-клетки реагируют на инфекции, они созревают и превращаются в плазматические клетки. Плазменные клетки вырабатывают антитела (также называемые иммуноглобулинами), которые помогают организму и убивают микробы. Лимфоциты находятся во многих участках тела, таких как лимфоузлы, костный мозг, кишечник и кровоток. Плазматические клетки, однако, в основном локализуются в костном мозге. Костный мозг - это мягкие ткани внутри полых костей. В дополнение к плазматическим клеткам, нормальный костный мозг содержит стволовые клетки, выполняющие функции кроветворения.

Когда клетки плазмы становятся злокачественными и растут, выходя из-под контроля, они могут производить опухоль под названием экстрамедуллярная плазмоцитома. Эти опухоли обычно развиваются в кости, но могут появиться и в других тканях. Если пациент имеет только опухоль плазматических клеток, болезнь называется изолированной (или одиночной) плазмоцитомой. Если пациент имеет более одной плазмоцитомы, это заболевание называется множественной миеломой.

На рисунке ниже демонстрируются плазматические клетки костного мозга при множественной миеломе. Особое внимание следует обратить на синюю цитоплазму, ядро, а также необычную перинуклеарную бледную зону (или ореол) клеток. Изображение создано на основании исследований и данных Американского общества гематологии.

Плазмоклеточный лейкоз

Еще один подвид злокачественного заболевания клеток плазмы. Плазмоклеточный лейкоз (PCL) является редкой и агрессивной формой дискразии (аномального состояния) плазмы клеток. Пациенты с PCL имеют очень плохой прогноз, причем выживаемость их измеряется в месяцах. Заболевание может быть первичным, или после появиться после образования миеломы. Пациенты с плазмоклеточным лейкозом, как правило, имеют агрессивные клинические признаки, в том числе отказ клеток костного мозга. Исторически сложилось так, что лечение PCL имеет прежде всего паллиативный характер, только меньшинство пациентов достигает продолжительной ремиссии. Остальные погибают в течение нескольких месяцев. Улучшить плохой прогноз помогают современные медикаменты, например, Бортезомиб и Леналидомид в сочетании с трансплантацией аутологичных и аллогенных стволовых клеток.

Симптомы множественной миеломы

Течение болезни может варьироваться от бессимптомного до остро симптоматического, с осложнениями, требующими лечения. Системные заболевания подразумевают кровотечение, инфекции и почечную недостаточность, а также патологические переломы и компрессии спинного мозга.

Общие симптомы множественной миеломы:

боли в костях;
патологические переломы;
слабость, недомогание;
кровотечение, анемия;
пневмококковая инфекция или другие инфекции, вызванные микроорганизмами;
гиперкальциемия;
компрессия спинного мозга;
почечная недостаточность;
невропатии различного характера.

Множественная миелома часто диагностируется путем обычного анализа крови, причем пациенты могут обращаться к врачу с симптомами другого заболевания. Примерно у одной трети пациентов происходит патологическое разрушение оси скелета.

Боли в костях. Самый распространенный симптом, связан с гиперкальциемией. Около 70% больных жалуются на этот симптом.
Патологические переломы или повреждения костей.
Инфекции (гемофильная инфекция, опоясывающий лишай, пневмококки).
Кровотечения из носа. Наблюдаются у пациентов с опухолями больших размеров.
Туннельный синдром кисти (одно из осложнений множественной миеломы).
Менингит.
Мягкость костей (50% случаев относится к шейке бедра).

Сутулость и опущение плечевых суставов свидетельствует о двустороннем отеке. Макроглоссия возникает вследствие оседания амилоида в языке.

Диагностика злокачественных заболеваний плазматических клеток

Осмотр больного с подозрением на множественную миелому может выявить кровоизлияние в сетчатку глаза, появление пятен перед глазами, бледность кожи вследствие анемии, а также пурпурную тромбоцитопению и наличие экстрамедуллярных плазмоцитом (наиболее часто в дыхательном тракте, но также в ушном канале, на поверхности кожи, в желудке, в прямой кишке, предстательной железе, забрюшинном пространстве).

Обследование опорно-двигательного аппарата обычно выявляет мягкость костей или болевой костный синдром. Неврологические показатели также изменяются: снижается чувствительность кожи, конечностей, регистрируется дерматома, оказывающая компрессию на спинной мозг, а также миопатия и невропатия. Осмотр брюшной полости показывает гепатоспленомегалию (увеличение селезенки и печени). Сердечно-сосудистая диагностика обнаруживает кардиомегалию.

У пациентов с множественной миеломой и амилоидозом наблюдаются характерные отличительные признаки, например, макроглоссия (увеличение языка), типичные поражения кожи (пятна, мраморные отметины, краснота, сухость, зуд), туннельный синдром запястья, а также образование подкожных узелков. Также отмечается опускание плеч, сутулость.

Для выявления множественной миеломы существует несколько стандартных типов узконаправленных тестов, к которым относятся:

анализ сыворотки крови и мочи на моноклональный белок;
определение в крови свободных легких цепей иммуноглобулинов (у всех пациентов с первичным подозрением на ММ);
биопсия костного мозга;
показатель сыворотки бета2-микроглобулина, альбумина и лактатдегидрогеназы;
цитогенетические показатели;
флуоресцентный анализ;
исследование скелета;
МРТ.

Обычные лабораторные тесты:

общий и дифференциальный анализ крови;
скорость оседания эритроцитов;
уровень общего белка, альбумина и глобулина, азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты;
24-часовой сбор мочи для количественного определения белка Бенс-Джонса (например, лямбда легких цепей);
анализ на С-реактивный белок.

Лечение множественной миеломы

В настоящее время не существует гарантированных методов избавления от множественной миеломы и профилактических мер, предупреждающих это заболевание. Тем не менее, прогресс в трансплантации стволовых клеток, радиотерапии и хирургических методах лечения помогает снизить побочные эффекты, вызываемые этим заболеванием, а также облегчает управление осложнениями, которые с ним связаны.

Химиотерапия и иммуносупрессия

Химиотерапия обычно достаточно эффективна для лечения симптоматической формы множественной миеломы. Высокая доза химиопрепаратов в сочетании с пересадкой стволовых клеток костного мозга эффективно помогает избавляться от сложных симптомов и осложнений.

Для химиотерапевтического лечения используют такие виды препаратов или их комбинации:

Талидомид, либо в виде единственного агента, либо в комбинации со стероидами или с Мелфаланом;
Леналидомид плюс Дексаметазон;
Бортезомиб плюс Мелфалан;
VAD (Винкристин, Доксорубицин [Адриамицин] и Дексаметазон);
Мелфалан плюс Преднизон.

По материалам:
Michaela Liedtke, Bruno C Medeiros
1996-2015 MedicineNet, Inc
Dhaval Shah, MD
Karen Seiter, MD
Emmanuel C Besa, MD

Первая жертва бубонной чумы: в Монголии скончался подросток

Заболевания системы кроветворения не щадят никого — ни взрослых, ни маленьких детей. Успех лечения, сохранение жизни пациентов прежде всего зависит от своевременной диагностики. Обязательным диагностическим методом контроля состояния костного мозга является костно-мозговая пункция. Получаемая при этом миелограмма покажет все, что происходит с органами кроветворения, поможет выявить злокачественные новообразования на ранних стадиях, назначить правильное лечение.

Что такое миелограмма?

Мазок нормального костного мозга

Миелограмма — это данные гематологического микроскопического исследования, полученные в результате пункции красного костного мозга.

Цель проведения анализа — оценка качественного и количественного состава клеток костного мозга (миелоидная ткань), содержание различных миелокариоцитов в процентах.

Клеточное содержание костного мозга является отражением кроветворной функции организма человека. В нем происходит образование, созревание (дифференцировка) клеток-предшественниц миелоидного ростка кроветворения — форменных элементов крови:

эритроцитов,
лейкоцитов,
тромбоцитов.

Любое изменение со стороны гемопоэза отражается в миелограмме, по данным которой судят о наличии патологии системы крови, оцениваются типы кроветворения, динамика заболевания, назначается, корректируется получаемое лечение.

Для максимально полной оценки состояния системы кроветворения полученные данные миелограммы обязательно необходимо оценивать вместе с общим развернутым клиническим анализом периферической крови.

Нормы миелограммы

Миелограмма — картина красного костного мозга в микроскопе

В норме в образцах костного мозга допускается содержание не более 1,7% бластных клеток.

Изменение даже одного показателя миелограммы является показанием для более детального дальнейшего обследования пациентов.

Ниже приведены показатели миелограммы в норме:

Клеточные элементы	Содержание клеток, %
Бласты	0,1-1,1
Миелобласты	0,2-1,7
Нейтрофильные клетки:
Промиелоциты	1,0-4,1
Миелоциты	7,0-12,2
Метамиелоциты	8,0-15,0
Палочкоядерные	12,8-23,7
Сегментоядерные	13,1-24,1
Все нейтрофильные элементы	52,7-68,9
Эозинофилы (всех генераций)	0,5-5,8
Базофилы	0-0,5
Эритробласты	0,2-1,1
Пронормоциты	0,1-1,2
Нормоциты:
Базофильные	1,4-4,6
Полихроматофильные	8,9-16,9
Оксифильные	0,8-5,6
Все эритроидные элементы	14,5-26,5
Лимфоциты	4,3-13,7
Моноциты	0,7-3,1
Плазматические клетки	0,1-1,8
Кол-во мегакариоцитов (клеток в 1 мкл)	50-150
Кол-во миелокариоцитов (в тыс. в 1 мкл)	41,6-195,0
Лейко-эритробластическое соотношение	4(3):1
Костно-мозговой индекс созревания нейтрофилов	0,6-0,8

Повышенный показатель

Преобладание эритроцитов — признак миелоидного лейкоза

В зависимости от того, какие показатели миелограммы повышены, будет идти речь о каком-либо заболевании крови.

Если в костном мозге отмечается увеличение количества мегакариоцитов, это говорит о наличии метастазов в костях. В случае увеличения бластов на 20% и более речь идет об остром лейкозе. Повышенное соотношение эритроциты/лейкоциты свидетельствует о миелозе, хроническом миелолейкозе, миелозе сублейкемического характера. Индекс созревания нейтрофилов — маркер бластного криза, хронического миелолейкоза.

Рост эритробластов присущ острому эритромиелозу, анемиям. Повышение количества моноцитов наблюдается при хронических миелолейкозах, лейкозах, генерализованных инфекциях. Повышение концентрации плазматических клеток указывает на агранулоцитоз, миеломную болезнь, анемии апластического генеза.

Увеличение эозинофилов в миелограмме говорит о выраженных аллергических реакциях, онкологических заболеваниях различной локализации, лимфогранулематозе, острых лейкозах.

При каждом из обнаруженных изменений необходима дальнейшая диагностика с целью скорейшего начала противоопухолевой терапии и стабилизации состояния пациентов.

Повышение в пунктате костного мозга базофилов может свидетельствовать о миелолейкозе, эритремии, лейкозе базофильного характера. Лимфоцитоз определяется в случае хронических лимфолейкозов, апластической анемии.

Пониженный показатель

Угнетающее влияние на кроветворение могут оказывать цитостатики

Обнаружение снижения синтетической функции костного мозга также свидетельствует о заболеваниях системы кроветворения или является следствием противоопухолевой терапии.

При понижении мегакариоцитов предполагаются аутоиммунные нарушения гипопластического или апластического генеза. Часто такое явление диагностируется на фоне приема цитостатических лекарственных препаратов, радиотерапии.

Снижение данных роста эритроцитарного и лейкоцитарного ростков кроветворения указывает на эритремию, гемолиз, состояния после профузных кровотечений, острый эритромиелоз.

Анемия, вызванная недостатком В12, будет характеризоваться понижением индекса эритробластной дифференцировки. Снижение же количества эритробластов непосредственно характерно для аплазии костного мозга, апластической анемии, статуса после химиотерапевтического и радиологического лечения онкологических больных.

Снижение нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов, сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов наблюдается при иммунном агранулоцитозе, анемия апластического генеза, после лечения цитостатическими препаратами.

Показания и противопоказания к проведению

Проведение процедуры имеет показания и противопоказания

Взятие пунктата костного мозга осуществляется по абсолютным или относительным показания.

Обязательно проведение пункции при следующих состояниях:

любые анемии (кроме анемии, обусловленной недостатком железа);
понижение клеточного состава любого ростка кроветворения, обнаруживаемые в общем анализе крови;
лейкозы острые;
манифестация хронических лейкозов для уточнения диагноза и исключения/подтверждения наличия лейкемоидных реакций;
одиночное повышение скорости оседания эритроцитов без наличия каких-либо инфекционно-воспалительных заболеваний. В данном случае миелограмма нужна для исключения макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломы;
подтверждение/исключение костно-мозговых метастазов;
лимфогранулематозы;
неходжкинские лимфомы;
увеличение селезенки невыясненной этиологии;
определение тканевой совместимости при операциях по пересадке костного мозга.

К относительным показаниям относят:

анемии вследствие нехватки железа;
хронические лейкозы.

Не показано исследование лицам с острой патологией сердечно-сосудистой системы, острой недостаточностью мозгового кровообращения, в периоды обострений патологии сердца, бронхиальной астмы.

Как происходит взятие образца

Проведение стернальной пункции

Процедура занимает 10-15 минут и проводится в стерильных условиях под местной анестезией.

Для этого больного укладывают на кушетку, область прокола обрабатывается антисептическими растворами, а обезболивающее средство вводится подкожно и в надкостницу.

После этого иглой с полым каналом внутри производится прокол по середине грудины на уровне третьей пары ребер. В полость шприца полой иглой набирается приблизительно 0,3 мл пунктата костного мозга, на место прокола накладывается стерильная повязка.

Из полученного образца, ввиду быстрого свертывания крови, сразу же готовится мазок и проводится исследование. Ориентировочное время подсчета миелограммы составляет 4 часа.

Проведение пункции детям младше 2 лет проводится из большеберцовой кости или пяточной кости, детям более старшего возраста — из гребня подвздошной кости, у взрослых образцы берутся не только из грудины, но и из подвздошной кости.

Расшифровка результатов миелограммы

В расшифровке миелограммы помогает следование алгоритму

Для аналитики результатов каждой пункции существует алгоритм, с помощью которого миелограмма полностью отражает картину кроветворения пациентов.

Для этого при описании миелограммы обязательно включаются в описание гемопоэтических характеристик:

клеточность полученного содержимого;
состав клеток;
тип кроветворения;
очаги атипичных клеток и/или их конгломератов;
значение индекса соотношения красные/белые кровяные тельца;
индексы дифференциации нейтрофилов, эритрокариоцитов.

Особую важность составляет отсутствие крови в полученном пунктате. При наличии крови миелограмма будет некорректна, а исследование необходимо будет повторить.

Возможные осложнения

Качественный забор пунктата — минимальный риск осложнений

При неправильной технике забора биологического материала возможны следующие осложнения:

кровотечение,
сквозные проколы кости,
присоединение инфекции в области прокола,
перелом грудины.

Во избежание развития осложнений необходимо придерживаться рекомендаций врача и тщательно выбирать место проведения пункции костного мозга.

Плазмоклеточный лейкоз — это редкая и крайне агрессивная опухоль крови из плазматических клеток — зрелых В-лимфоцитов.

Синонимы: plasma cell leukemia, PCL.

Плазматические клетки находятся в лимфатических узлах и выделяют антитела — белки, защищающие организм от инфекций. В крови здорового человека плазмоциты отсутствуют. Только после бактериальной или вирусной инфекции, вакцинации, при аутоиммунных заболеваниях и сывороточной болезни, тяжелом сепсисе и инфекционном мононуклеозе их число временно(!) повышается до нескольких в мазке крови.

При плазмоклеточном лейкозе плазматические клетки мутируют, начинают бесконтрольно делятся и рассеиваться из костного мозга в другие органы — лимфатические узлы, печень, селезенку, головной мозг.

Виды

первичный плазмоклеточный лейкоз — возникает на фоне полного здоровья, без предшествующих заболеваний крови в 60-70% случаев
вторичный — появляется после обострения или прогрессии устойчивой к лечению миеломной болезни

Разница между первичным и вторичным плазмолейкозами заключается не только в биологическом поведении, симптомах, но и тактике лечении.

Распространенность

частота 1-4% среди плазматических новообразований
болеют преимущественно мужчины старшего возраста (60 лет и больше)

Патогенез

При первичном плазмоклеточном лейкозе мутации в генах возникают спонтанно и одномоментно. Но, при вторичном они появляются постепенно, со временем накопляясь. Так моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГУС) трансформируется в множественную миелому и в конце концов во вторичный плазмоклеточный лейкоз.

Симптомы

Проявления плазмоклеточного лейкоза — это комбинация симптомов острого лейкоза и множественной миеломы. Их частота у первичной и вторичной форм отличается.

кровоточивость вызванная низким количеством тромбоцитов в крови (тромбоцитопения) менее 50*10 9 /л
одышка, усталость, бледность при анемии (низком уровне гемоглобина)
повторные инфекции — как бактериальные, так и вирусные
боль в костях, патологические переломы (позвонков, ребер) в результате разъедания их опухолью
увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки
ночная потливость, повышенная температура, снижение веса
эпилептические приступы, нарушения чувствительности и движений при проникновении плазмоклеточного лейкоза в оболочки мозга (лептоменингеальная инфильтрация)
почечная недостаточность
внекостномозговые плазмоцитомы — мягкие пальпируемые узелки на коже

Диагностика

Все описанные ниже анализы и обследования при плазмоклеточном лейкозе проводят в для постановки диагноза, прогнозирования течения заболевания, выявления поражений других органов, оценки ответа на лечение и осложнений.

общий анализ крови и лейкоцитарная формула (мазок крови) — сниженный уровень гемоглобина (менее 110 г/л), повышенное число лейкоцитов и плазмоцитов, тромбоцитов меньше нормы
биохимический анализ крови — регулярно проверяют мочевину, креатинин, ферменты печени и билирубин, щелочную фосфатазу, общий белок
С-реактивный белок до 50 г/л при отсутствии осложнений
маркеры лизиса опухоли — ЛДГ, кальций, фосфаты, калий, бета-2-микроглобулин и альбумин
электрофорез белков сыворотки с иммунофиксацией — для дифференциальной диагностики с множественной миеломой
свободные легкие цепи в крови и в моче (белок Бенс-Джонса)
иммунофенотипирование крови
общий анализ мочи
электрофорез с иммунофиксацией суточной мочи
общий белок в суточной моче
стернальная пункция или биопсия — костный мозг исследуют под микроскопом (морфологическое исследование), проводят иммнофенотипирование, и цитогенетический анализ
рентген скелета — лоб, позвоночник (шейный, грудной, поясничный отделы и крестец), ребра и грудина, плечевая и бедреная кости, таз

люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости — физические свойства, биохимическое и цитологическое исследование, иммунофенотипирование при подозрении на поражение оболочек мозга
МРТ, КТ или ПЭТ-КТ
время кровотечения, АЧТВ, протромбиновый индекс
криоглобулины, холодовые аглютинины
вязкость крови
фундоскопия — осмотр глазного дна
HLA типирование — если планируется пересадка костного мозга от донора

Диагностические критерии

число плазмоцитов в крови более 200/мкл (если общее количество лейкоцитов >10,000/мкл)

более 20% плазмоцитов в периферической крови

Особенности первичного плазмоклеточного лейкоза

относительно молодой возраст — 55 лет
легкие цепи иммуноглобулинов в моче (белок Бенс-Джонса)
повышенное число лейкоцитов в крови — более 50*10 9 /л
большая масса опухоли и ее активный рост
в костном мозге преобладают незрелые плазмоциты

Лечение

винкристин, доксорубицин, дексаметазон — VAD
винкристин, кармустин, мелфалан, преднизон — VCMP
винкристин, кармустин, доксорубицин, преднизон — VBAP
винкристин, мелфалан (M), циклофосфамид, преднизон/винкристин, кармустин, доксорубицин, преднизон — VMCP/VBAP
гиперфракционированный циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, дексаметазон — hyperCVAD

талидомид/леналидомид
бортезомиб

Наиболее эффективна при лечении плазмоклеточного лейкоза высокодозовая химиотерапия и трансплантация костного мозга.

При вторичной форме лечение менее успешно, поскольку лейкоз уже устойчив к химиотерапии (медиан выживаемости 2 месяца).

профилактика вирусных, бактериальных и грибковых инфекций — особенно вируса герпеса
при гипогаммаглобулинемии вводят иммуноглобулин
гранулоцит-колониестимулирующий фактор при недостатке лейкоцитов
профилактику тромбоза проводят низкомолекулярным гепарином
при синдроме лизиса опухоли — алопуринол и достаточная водная нагрузка
бифосфонаты — если функция почек в норме
стимуляторы выделения эритропоэза при гемоглобине менее 100 г/л

Возможна лучевая терапия и интратекальная химиотерапия при вовлечении оболочек головного и спинного мозга.

Прогноз

Прогноз при плазмоклеточном лейкозе неблагоприятный. Время выживаемости 7 месяцев при стандартной химиотерапии.

Миелома — новообразование ретикулярных плазматических клеток. Миелома — относительно частое заболевание, характеризующееся разрастанием в костном мозгу плазматических клеток. Абсолютно решающее диагностическое значение имеет обнаружение в стернальном пунктате клеток плазмоцитомы. Миеломные клетки отличаются своими размерами и большей частью очень синей цитоплазмой с единичными вакуолями. Границы клеток очень четкие. Ядро в большинстве случаев располагается у края, равномерно круглое или овальное и в зависимости от возраста пузырьковидное или компактное. Иногда встречаются двухядерные клетки. Характерен, кроме того, полиморфизм величины клеток (Rohr).

Только в 1/4 случаев плазматические клетки обнаруживаются также и в периферической крови. Если количество их велико, имеется плазмоклеточный лейкоз — лейкемическая форма миеломатоза. В то время как диагноз миеломатоза становится точным при положительных данных стернальной пункции, отрицательный результат не исключает возможности этого заболевания.

При дифференциальной диагностике следует учесть, что некоторые хронические инфекции протекают со значительным увеличением числа плазматических клеток в костном мозгу (паховая лимфогранулема, цирроз печени, синдромы Стилла, Фелти и т. д.). Эти заболевания необходимо, следовательно, исключить с помощью других критериев.

Резкое увеличение числа плазматических клеток в костном мозгу наблюдалось нами в одном случае агранулоцитоза, так что картина была очень подозрительна на миелому. На аутопсии миелома, однако, была полностью исключена.
Имеются и другие симптомы миеломатоза.

Плазматические и ретикулярные клетки участвуют в синтезе белка. Поэтому характерное для миеломной болезни резкое увеличение числа этих клеток закономерно сопровождается гиперпротеинемией. Общий белок крови обычно нарастает до 8—10 г%, но описаны повышения и до 20 г%. Однако в некоторых случаях гиперпротеинемия отсутствует или мало выражена, особенно если речь идет не о диффузных формах или множественных очагах, а об изолированной (солитарной) миеломе. Подобные случаи, однако, редки, так что гиперпротеинемия наряду с данными исследования стернального пунктата имеет первостепенное значение в распознавании миеломной болезни.

При электрофоретическом исследовании почти всегда обнаруживаются патологические изменения соотношения белковых фракций сыворотки. В зависимости от того, какая фракция глобулинов увеличена, Wuhrmann и Wunderly различают более частые типы миеломы и очень редкий тип. Однако определенной связи этих типов с клинической картиной не установлено. Если имеется гиперпротеинемия, но другие характерные признаки миеломы отсутствуют, следует всегда подумать о возможности цирроза печени.

Изменения белков при миеломе вызывают появление следующих клинически легко обнаруживаемых признаков:
1) чрезвычайно резкое ускорение РОЭ (уже через 1/2 часа могут быть получены максимальные показатели);
2) резко выраженные сдвиги коагуляционной ленты Вельтмана: при глобулиновом типе — расширение вправо, при глобулиновом типе — влево (Wuhrmann);
3) особенности кадмиевой реакции (при типе миеломы положительный результат уже при добавлении 1 капли реактива, при типе — только после добавления 10—20 капель);
4) появление в моче приблизительно в половине случаев белкового тела Бенс-Джонса. Белковые тела Бенс-Джонса выпадают при подогревании мочи до 60—70° и снова растворяются при более высокой или более низкой температуре. Эта протеинурия лучше всего определяется с помощью кольцевой пробы по Зандкюлеру (Sandkiihler). Чувствительность пробы может быть значительно повышена, если добавить 1—2 капли реактива Панди (Pandy) на каждый миллилитр мочи;
5) при резкой гиперпротеинемии препараты крови, окрашенные по Май — Грюнвальду, приобретают легко выявляемый макроскопически голубой блеск;
6) наблюдаются гиперфосфатемия и гиперкальциемия, а также неспецифическая положительная peaкция Вассермана.

Читайте также: