Перфорация пищевода при раке

Наиболее частые причины перфорации пищевода у детей – травмы при бужировании, эзофагоскопии и других диагностических и лечебных инструментальных манипуляциях на пищеводе.

Повреждение рубцово суженного пищевода происходит в большинстве случаев при бужировании через рот в слепую. Бужирование через эзофагоскоп, хотя и уменьшает, но не исключает возможность перфорации. Наибольшую опасность представляют резко выраженные сужения с извитым ходом, эксцентрично расположенным отверстием и значительным супрастенотическим расширением. Перфорация чаще возникает над стриктурой в области истонченного супрастенотического мешка, реже – по ходу сужения. Перфорации способствуют отсутствие визуального контроля при проведении бужа через суженный участок, невозможность дозировать усилие, с которым продвигается буж. Кроме того, при эзофагоскопии проводят бужи небольшого диаметра, которым легче повредить стенку пищевода.

Перфорация пищевода при инородных телах может быть обусловлена тремя моментами: повреждение стенки самим инородным телом, повреждением при попытках их извлечения, или пролежнем стенки при длительном нахождении инородного тела в пищеводе. В некоторых редких ситуациях в результате проглатывания инородного тела возникает трахео – пищеводный свищ.

Намного более серьезными бывают последствия проглатывания батареек, используемых в калькуляторах, часах и других небольших электронных аппаратах (Litovitz T. L., 1983; Votteler T. P.,Nash J. K., Rutledge J. K., 1983). Повреждение пищевода при этом обусловлено одним из трех или всеми тремя механизмами: 1 – некроз в результате давления, 2 - повреждение щелочью или другим химическим веществом, входящим в состав электролитного агента, 3 – воздействие от электрического тока неразряженной батарейки. В литературе описаны 2 случая пенетрации батарейки в аорту (Maves M. D., Carithers J. S., Birck H. G., 1984., Shabino D. L., Feinberg A. N., 1978).

Большое значение для атравматичного удаления инородного тела имеет обезболивание. Перфорации возникали в основном в тех случаях, когда эзофагоскопия проводилась под местной анестезией.

Повреждения пищевода у детей при диагностической эзофагоскопии происходят главным образом в результате погрешности техники. Чаще перфорация возникает в шейном отделе пищевода у перехода его в глотку. В механизме травмы имеет значение как недостаточное, так и избыточное разгибание головы и насилие, применяемое при проведении трубки без достаточного визуального контроля.

Ранения пищевода извне у детей встречаются редко и касаются в основном шейного отдела. Подобные повреждения, как правило, сочетаются с ранением трахеи, крупных сосудов.

Форма и величина перфорационного отверстия зависят от вида инструмента или характера инородного тела, которым вызвано прободение. При прободении бужом отверстие представляет собой канал в стенке пищевода, идущий косо сверху вниз. Расположение перфорационного отверстия, возникшего при эзофагоскопии, также чаще продольное, но размер его больше, чем при повреждении бужом.

Клиника и диагностика

Выраженность симптомов перфорации зависит от уровня перфорации (шейный, грудной или брюшной отдел пищевода), размеров перфорационного отверстия (макро- или микроперфорация) и сроков с момента травмы. Тяжесть перфорации пищевода обусловлена развитием гнойно-воспалительного процесса в клетчатке шеи и средостения (медиастинита). При перфорации грудного отдела пищевода под воздействием отрицательного внутригрудного давления через перфорационное отверстие в средостение поступают слюна, желудочное содержимое и воздух (пневмомедиастинум). Содержащиеся в слюне микроорганизмы приводят к развитию быстро прогрессирующего медиастенита, носящего часто гнилостный, септический характер.

Разрывы грудного отдела пищевода нередко сопровождаются пневмотораксом чаще справа, где пищевод тесно предлежит к медиастинальной плевре. При сохранности медиастинальной плевры развивается эмфизема средостения с компрессией и смещением крупных сосудов средостения, сердца и раздражением нервных сплетений. При проникновении газа на шею, а также при перфорации шейного отдела пищевода определяются отек шеи, подкожная эмфизема и крепитация. Непосредственно после перфорации у ребенка может отмечаться повторная рвота с кровью. Дети становятся беспокойными, отказываются от еды, жалуются на загрудинную боль и боль в спине. Появляются одышка, кряхтящее дыхание, высокая температура. Нарастают признаки токсикоза и дыхательная недостаточность. Перкуторно исчезает сердечная тупость или определяется пневмоторакс. Нередко появляются отек шеи и подкожная эмфизема.

При подозрении на перфорацию пищевода необходимо экстренное рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии грудной клетки при перфорации грудного отдела пищевода отмечается расширение тени средостения. При наличии пневмомедиастинума газ определяется по контурам сердца, окутывает вилочковую железу, распространяется в виде полос на клетчатку шеи. Возможен пневмоторакс. При перфорации шейного отдела пищевода в боковой проекции трахея отклоняется кпереди от позвоночника, появляются пузырьки газа в ретротрахеальной клетчатке. Окончательно локализацию и размеры перфорации уточняют при рентгенографии пищевода с контрастным веществом (йодолипол). Рентгеноскопию с йодолиполом выполняют в горизонтальном положении, причем детям младшего возраста контрастное вещество вводят через катетер. О перфорации судят по затеканию контрастного вещества за контуры пищевода.

Лечение

Полностью исключают кормление больного через рот. Срочно назначают внутривенно антибиотики, оказывающие "стерилизующий" эффект, из комбинации препаратов, воздействующих на грамотрицательную, грамположительную флору и анаэробные микроорганизмы (метронидазол), в максимально допустимых возрастных дозах. Больному накладывают гастростому, причем при перфорации нижнегрудного отдела пищевода целесообразно выполнение двойной гастростомии с проведением одной трубки в тощую кишку для кормления, другой - в желудок для декомпрессии. Это предотвращает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса и реинфицирование средостения желудочным содержимым.

Лишь в исключительных случаях, когда диагноз перфорации сомнителен, можно кормить больного через зонд, проведенный через носовой ход в желудок. Если диагноз перфорации установлен в первые сутки, показано срочное оперативное вмешательство и ушивание разрыва пищевода. В более поздние сроки ограничиваются только дренированием флегмон и абсцессов в клетчатке шеи или средостения. Операцию заканчивают дренированием околопищеводной клетчатки и установлением системы для постоянного промывания с аспирацией.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

• Компании
  • Takeda. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Olympus. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Boston Scientific. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Pentax. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Fujifilm & R-Farm. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Erbe. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Еще каталоги
• Мероприятия
  • Предстоящие мероприятия
  • Прошедшие мероприятия
  • Фотоотчеты
• Информация
  • С чего начать
  • Новости
  • Последние публикации
  • Приказы
  • СОП
  • Протоколы
  • Клинические рекомендации
  • Клинические случаи
  • Статьи
  • Видео
  • Вопрос-ответ
  • Опросы
  • Все для работы
  • Вакансии и работадатели
• Обучение
  • Классификации
  • Азбука Эндоскописту
  • Академия EndoExpert.ru
  • Атлас Эндоскопии
  • Викторина EndoQuizTime
  • Тесты, клинические задачи
  • Вебинары
  • НМО, Аккредитация
  • Проект StandUp
  • Проект EndoEnglish
  • Проект Liversurgery.ru
• Дайджест
  • О Дайджесте EndoExpert.ru
  • Новый номер
  • Подписка на Журнал EndoExpert.ru
  • Архив журнала
• QuaCol
  • О проекте
  • Образовательные модули
  • Брошюра с материалами
  • Видеозаписи лекций
  • МОВИПРЕП
• Разделы
• Атлас
• Пациенту
  • О Эндоскопии
  • О Гастроэнтерологии
  • Подготовка к колоноскопии
  • Подготовка к гастроскопии
  • Подготовка к исследованию
  • Полезные статьи
  • Найти врача
  • Записаться на операцию
  • Анализы перед операцией
  • Задать вопрос
  • Записаться на прием

Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Случайный выбор

Обратная связь
Напишите нам

Enter the password to open this PDF file:

Рак желудка находится на пятом месте по распространенности в мире и на третьем — по причине смерти от онкологического заболевания[1]. На момент постановки диагноза в большинстве случаев имеется местнораспространенный процесс или метастазы, пятилетняя выживаемость составляет от 20 до 60%. В редких случаях рак желудка может приводить к перфорации пищевода.

Американские врачи описали[2] опыт диагностики и лечения 67-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи с острой болью в грудной клетке, одышкой и ознобом.

В течение месяца до обращения у него были эпизоды тошноты, рвоты и дисфагии, за последний год он потерял 40 кг. При осмотре зафиксирована тахикардия (110 ударов в минуту), гипотония (86/68 мм рт. ст.) и тахипноэ (до 40 вдохов в минуту), а также болезненность в левой половине грудной клетки. РКТ органов грудной клетки выявила перфорацию пищевода, левосторонний гидропневмоторакс (рис. 1 — A) и утолщение пилорического отдела желудка (рис. 1 — B).

Рисунок 1 [2].

Для купирования гидропневмоторакса проведено дренирование левой плевральной полости. При эндоскопическом исследовании подтверждена перфорация пищевода в его нижней трети, близко к области пищеводно-желудочного перехода, — дефект составлял 30% окружности пищевода и имел длину более 4 см (рис. 3 — A). Кроме того, было обнаружено большое количество пищи и жидкости в желудке и язвенный дефект в препилорическом отделе (рис. 2), который потребовал выполнения биопсии.

Ситуация осложнялась тем, что дефект пищевода свободно сообщался с плевральной полостью и задним средостением. При помощи гастроскопа выполнено трансторакальное дренирование заднего средостения и дополнительное дренирование плевральной полости с установкой в пищевод полностью покрытого стента 23 × 120 мм (Alimaxx-ES, Merit Medical Systems, Юта, США). Для декомпрессии желудка введен назогастральный зонд и установлена гастростома.

Рисунок 2 [2].

Рисунок 3. Серия эндоскопическихобследований перфорации пищевода (эндофото) [2]А. Первая ЭГДС: обширный дефект пищеводной стенки, визуализируются средостение и перикард.

B. ЭГДС после удаления пищеводного стента: наблюдается заживление дефекта с образованием грануляционной ткани.

С. Полное заживление перфорации.

Для обеспечения эвакуации из желудка временно установлен покрытый стент размером 23 × 100 мм . По данным патомофологического исследования биоптата подтверждена аденокарцинома (рис. 4).

Рисунок 4 [2].

Впоследствии пищеводный стент был удален (рис. 3 — B, C), пациент переведен в учреждение сестринского ухода. В настоящее время лечение продолжается. Состояние пациента оценивается как стабильное.

[1] Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M., et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015. 136 (5): E359–EE86. DOI: 10.1002/ijc.29210.

Перфорация пищевода – нарушение целостности всех слоев пищеводной стенки в результате какого-либо заболевания, травмы, ятрогенного вмешательства. В клинике перфорации пищевода преобладают боль за грудиной и в верхних этажах живота, рвота с примесью свежей либо измененной крови, одышка, явления интоксикации. Для постановки диагноза достаточно проведения обзорной рентгенографии ОГК, контрастного рентгенологического исследования, эзофагоскопии. При небольших перфорациях, произошедших за несколько часов до поступления в стационар, возможно консервативное лечение; в остальных случаях требуется экстренное оперативное вмешательство.

• Причины перфорации пищевода
• Симптомы перфорации пищевода
• Диагностика перфорации пищевода
• Лечение перфорации пищевода
  • Прогноз и профилактика перфорации пищевода
• Цены на лечение

Общие сведения

Перфорация пищевода встречается крайне редко – пациенты с этим диагнозом составляют менее 1% всех больных в отделениях торакального профиля. В структуру данного диагноза включают и синдром Бурхаве – спонтанный разрыв пищевода, который может насчитывать до 15% всех случаев этого заболевания. Данная патология у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин. Перфорация в шейном отделе органа составляет четвертую часть всех случаев и возникает при проникающих ранениях шеи, ятрогенных вмешательствах, попадании инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода чаще происходят во внутрибрюшном его отделе. Четверть случаев перфораций этой локализации обусловлены ранениями, остальные - проведением эндоскопических исследований.

Причины перфорации пищевода

Перфорация пищевода может классифицироваться как самостоятельная нозологическая единица (сюда относят все случаи спонтанного разрыва пищевода – синдрома Бурхаве) и как осложнение других заболеваний. К числу таких патологий относят инородные тела пищевода, ожоги, опухоли, эзофагиты, язвы пищевода, аневризму аорты, проникающие ранения грудной клетки. Кроме того, к перфорации пищевода могут приводить и различные ятрогенные вмешательства: лучевая терапия, эндоскопические исследования, интубация трахеи, операции на органах грудной клетки, постановка катетеров в магистральные сосуды и др. Известно, что перфорацию пищевода в подавляющем большинстве случаев (80%) вызывают именно ятрогенные причины.

При перфорации пищевода изнутри (эндоскопом, желудочным зондом, интубационной трубкой, инородным телом, бужом) формируется ложный ход, чаще всего слепо оканчивающийся в клетчатке средостения и не затрагивающий окружающие органы. Иногда возможно ранение органов и сосудов средостения с формированием гнойного медиастинита.

Классификация перфораций пищевода учитывает их локализацию (в шейном, внутригрудном, внутрибрюшном отделе, в нескольких отделах), вовлечение стенок органа (передняя, правая, задняя, левая, их сочетание, циркулярная перфорация), этиологию, сопутствующие патологические процессы (варикозное расширение вен, рубцы и другие заболевания пищевода). Если перфорация пищевода произошла вследствие травмы, указывается ее механизм: спонтанный разрыв, инородное тело, медицинская манипуляция, пневматическая либо гидравлическая травма; огнестрельное, колотое либо резаное ранение; тупая травма шеи, груди, живота.

Больные с эзофагитом, язвой пищевода любой этиологии относятся к группе риска по возникновению перфорации пищевода, которая формируется при наличии у них обильной рвоты, нарушений пищевого поведения (склонность к неконтролируемому перееданию), сверхинтенсивных физических нагрузок.

Симптомы перфорации пищевода

Чаще всего первым симптомом перфорации пищевода является обильная неукротимая рвота сначала с примесью алой крови, а затем кофейной гущи. Сразу после начала рвоты возникает интенсивная боль за грудиной и в области желудка, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку и имитирующая инфаркт миокарда либо прободную язву желудка. Появляется и быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку.

В течение первых часов после перфорации пищевода нарастают явления шока (бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия), затем появляются симптомы медиастинита и интоксикации. У пожилых пациентов в одном случае из десяти клиника перфорации пищевода отсутствует.

При локализации перфорации пищевода в шейном отделе возможно развитие флегмоны шеи, во внутригрудном отделе – медиастинита, плеврита, перикардита; в брюшном – перитонита. При любой локализации перфорации развивается шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Дифференцировать перфорацию пищевода следует со всеми заболеваниями, сопровождающимися клиникой кардиогенного шока (инфаркт миокарда, ТЭЛА), а также спонтанным пневмотораксом, инородным телом без разрыва пищевода, синдромом Меллори-Вейса, перфоративной язвой желудка, ущемлением диафрагмальной грыжи, разрывом диафрагмы, синдромокомплексом острого живота; синдромом Хаммена у рожениц.

Диагностика перфорации пищевода

При подозрении на перфорацию пищевода в первую очередь необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости: они выявят жидкость и воздух в плевральных полостях и брюшной полости, эмфизематозность клетчатки средостения и шеи. Для выявления локализации дефекта в пищевод вводится водорастворимый контраст, и производятся снимки в положениях на спине, на животе, на боку. Миграция контрастного вещества в околопищеводную клетчатку позволит определить локализацию и размеры перфорации пищевода.

Затем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода назначается консультация врача-эндоскописта. Необходимо провести эзофагоскопию жестким эндоскопом (не раздувая пищевод воздухом) для выяснения точного расположения и конфигурации перфорации пищевода. Во время эзофагоскопии производится эвакуация отделяемого из патологической полости в околопищеводной клетчатке (гноя, пищевых масс, контрастного вещества и т. д.). Кроме того, в ходе эндоскопии предоставляется возможность безопасно провести зонд в желудок.

Лечение перфорации пищевода

Выбор тактики лечения при перфорации пищевода зависит от многих факторов. Консервативная терапия возможна в следующих ситуациях: незначительные ранения пищевода (рыбьей костью, биопсийной иглой) без повреждения органов средостения; ятрогенная перфорация пищевода диаметром не более полутора сантиметров, длиной хода не более двух сантиметров с удовлетворительным оттоком гноя в просвет пищевода и отсутствием повреждения окружающих органов и медиастинальной плевры; при ятрогенной перфорации склерозированного пищевода с длиной хода в клетчатке не более трех сантиметров. В случае перфорации склерозированного пищевода консервативная тактика обусловлена тем, что рубцовые изменения формируются и в околопищеводной клетчатке, что препятствует распространению гноя. Консервативное лечение пациентов с перфорацией пищевода может осуществляться в отделении хирургии (тогда в обязательном порядке проводится консультация гастроэнтеролога) или гастроэнтерологии. Терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого профиля.

Во всех остальных случаях в течение суток после перфорации пищевода должна быть проведена экстренная операция. Целью оперативного вмешательства является прекращение поступления содержимого в медиастинальную клетчатку (путем ушивания перфорации пищевода), дренирование клетчатки. При нарушении целостности пищевода в его нижних отделах может потребоваться укрепление линии швов, введение зонда в желудок для предотвращения заброса желудочного содержимого в область перфорации, а через нее - в плевральную полость. До заживления швов на стенке пищевода кормление производится через гастростому.

Прогноз при перфорации пищевода зависит от многих факторов: временного интервала от ранения пищевода до начала операции, наличия сопутствующей патологии и осложнений, локализации и размеров перфорации и т. д. При неблагоприятном стечении обстоятельств летальность может достигать 50-75%. Профилактика перфорации пищевода всегда вторична и включает в себя предупреждение заболеваний, которые могут привести к данному состоянию, исключение ятрогенных повреждений пищевода, своевременное выявление и лечение больных булимией.

Введение

Диагностическая фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и колоноскопия (ФКС) в настоящее время превратились в рутинные методы обследования. Однако не следует забывать, что это инвазивные процедуры, связанные с определенным риском тяжелых осложнений как перфорация, инфицирование (особенно вирусом гепатита В и С, ВИЧ), сердечно-сосудистые реакции и т.д. Риск осложнений связанных с ФГДС варьирует от 0,1 до 0,2 % со смертностью в 0,008 %, при ФКС 0, 25 % и 0,019 % соответственно [6] .

В этой статье будут обсуждены причины возникновения, диагностика и лечение одного из наиболее грозных осложнений - перфорации пищевода и толстой кишки.

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода была относительно частым осложнением ригидной эзофагоскопии. При использовании гибкой эндоскопии риск перфорации мал и составляет от 0,02 % до 0,1 %-0,31 % при выполнении диагностической и от 2,6 % до 4 % при лечебной эндоскопии [1, 12, 13] . По данным Английских исследователей риск возникновения перфорации зависел от опыта эндоскописта, возраста пациента и патологии пищевода [12] . Чаще (в 69 % случаев) стенка пищевода повреждается в нижней его трети [2] .

Технические аспекты выполнения ФГДС позволяющие уменьшить риск такого осложнения широко известны и включают:

1. Выполнение всей процедуры под контролем зрения - "красное пятно" в окуляре эндоскопа должно удержать от его дальнейшего проведения вперед. Необходимо визуализировать просвет либо путем инсуфляции воздуха, либо просто отойти назад.
2. Исключение преодоления возникшего сопротивление проведению эндоскопа путем чрезмерного применения силы. Кстати, расположение правой руки на отметке не ближе 20 см от конца аппарата позволяет более безопасно войти в пищевод и уменьшить риск перфорации грушевидных синусов т.к. конец эндоскопа будет обладать "пружинящем эффектом".
3. Выполнение пациентам эндоскопии только при адекватной седации, резкий поворот головы или изменение положения тела пациента может привести к печальным последствиям. На Приморском обществе эндоскопистов сообщалось о случае разрыва пищевода при выполнении ФГДС у неседатированного больного с тяжелыми, надсадными рвотными позывами.

Однако не всегда данные предосторожности помогают избежать развития этого осложнения. При ряде заболеваний приводящих к источению стенки пищевода - химические ожоги (в особенности некротический эзофагит), тяжелый рефлюкс-эзофагит или лекарственные поражения пищевода с образованием язв, рак, дивертикулы пищевода с дивертикулитом риск развития перфорации возрастает. Заболевания связанные с сужением просвета пищевода - рак, ахалазия кардии, послеожоговые и сформировавшиеся в результате рефлюкса стриктуры так же связанны с повышенным риском перфорации при попытках их насильственного преодоления или дилатации.

Диагностика перфорации пищевода сложностей, как правило, не вызывает, однако по данным Banks et al. у 45 % процентов пациентов этот диагноз был поставлен только через 24 часа, а у 23 % на вскрытии [2] . Клиническая картина включает интенсивную боль по ходу пищевода вплоть до шока (у седатированных больных может быть невыраженной), подкожную эмфизему, пневмоторакс или пневмомедиастинум, тахикардию, иногда затруднение дыхания. Перфорационное отверстие не всегда легко визуализируется при эндоскопии, в особенности в сочетании с кровотечением, и по этому полезным может быть дача больному вдорастворимого контраста, что позволяет уточнить наличие, место и в определенной степени, величину перфорации.

Несколько слов о самопроизвольном разрыве пищевода - синдром Бурхаве. Этот синдром включает поперечный (более редкий) и продольный спонтанный разрыв пищевода. Главным этиологическим фактором считается резкое повышение внутрипищеводного давления в результате нарушения координации открытия сфинктеров пищевода на фоне возможной неполноценности его стенок. Чаще всего разрыв происходит в нижней трети грудного отдела пищевода. В большинстве случаев разрыву предшествует натужная рвота после которой появляется боль за грудиной иррадиирующая в поясницу, левое плечо, больной бледнеет, возникает тахикардия, затруднение дыхания. Рентгенологическая картина соответствует левостороннему пневмотороксу и/или пневмомедиастеному. Прогноз для данных пациентов плохой, со смертностью достигающей, по данным некоторых авторов, 100 % [11] .

Существуют различные тактические подходы к лечению перфорации пищевода. В большинстве случаев применяется активная хирургическая тактика, заключающаяся либо в наложении первичного шва либо в широком дренировании или отключении пищевода (что обсуждается в специальной литературе). Имеются сообщения о консервативном и эндоскопическом лечении перфораций пищевода [2, 11, 13, 14, 15, 16] . Консервативное лечение применяется при незначительном дефекте, его раннем выявлении, отсутствие нарушения проходимости пищевода, проникновения перфорации в плевральную полость и признаков гнойно-септических осложнений. Лечение заключается в полном париентеральном питании и массивной антибиотикотерапии. Pettersson G сообщает об успешном консервативном лечении 6 пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода [11] . Летальных исходов не было, тогда как в группе хирургического лечения летальность составляла 20 % (конечно необходимо помнить, что хирургическому лечению подвергались гораздо более тяжелые пациенты). По данным Banks JG et al из умерших пациентов у 48 % было оперативное , а у 62 % консервативное лечение [2] . Ряд авторов указывают на худший прогноз при перфорации грудного отдела пищевода, чем его шейного отдела [4] . Существуют сообщения об успешном закрытие небольших дефектов пищевода с помощью эндоскопического клипирования [13, 14, 15, 16] . Необходимо помнить, что эффект лечения перфораций пищевода в большой степени обусловливается устранением патологических процессов приведших к ее развитию [10] .

Перфорация толстой кишки

По данным Американских авторов осложнения колоноскопии встречаюется в 1,9 % случаев [8] . Перфорация наблюдается в 0,1-0,8 % случаев при диагностической и 0,5 - 3 % при терапевтической ФКС [12] . Наиболее часто повреждается ректосигмойдный отдел (66 %), слепая кишка (13 %), восходящая (7 %) и нисходящая (7 %) ободочной кишки [8] . Brynitz S et al сообщает о 11 перфорациях указывая, что их длинна была от 1 до 8 см, и все они локализовались в здоровом отделе кишки [3] . Причинами перфорации могут быть проведение эндоскопа "в слепую", формирование "крутых" петель толстой кишки, чрезмерная инсуфляция воздуха, плохая подготовка больного. Значительно повышает риск перфорации дивертикулез, а в особенности дивертикулит толстой кишки.

Техничекие особенности позволяющие снизить риск перфорации включают:

1. Движение только под контролем зрения (при необходимости поворота в "острых углах" ориентиром для движения аппарата служат тении и направление сосудистого рисунка).
2. Ориентация на самочувствие пациента - интенсивные болевые ощущения свидетельствуют использовании "грубого" метода выполнения колоноскопии, что повышает риск перфорации. В связи с этим не рекомендуется чрезмерная седация больного - необходим контакт с пациентом во время всей процедуры.
3. Достижение селезеночного угла на 50-60 см. т.е. избежание формирования излишних петель.
4. Осмотр только удовлетворительно подготовленного больного - попытки проведения аппарата через содержимое в слепую кишку "любой ценой" опасны.
5. При наличии дивертикулов, в особенности в сочетании с гипертонусом толстой кишки несложно принять устье крупного дивертикула за просвет кишки, что приведет к перфорации при попытке продвижения аппарата.

Клиника перфорации толстой кишки может варьировать от типичной для прободения полого органа до ее практически полного отсутствия. В единственном случае перфорации толстой кишки при диагностической ФКС в нашей практике у пациента не было каких либо болевых ощущений (хотя отверстие хорошо визуализировалось эндоскопически) и перфорация была подтверждена путем обнаружения свободного воздуха в брюшной полости.

В подновляющем большинстве случаев альтернативы хирургическому лечению нет. Однако у пациентов с маленьким перфорационным отверстием, отсутствием перитониальных симптомов и свободного газа в брюшной полости успешно применяется консервативная терапия [5, 7, 9, 10] - парентеральное питание и внутривенное введение антибиотиков с активным наблюдением и оперативным вмешательством при ухудшении состояния больного. Имеются сообщения и об использовании эндоскопического клипирования в закрытии дефектов толстой кишки [17] . Например, с помощью 8 эндоклипс был успешно закрыт дефект в слепой кишке возникший после полипэктомии [13] .

Заключение

Перфорация является тяжелым, хотя и редко встречающимся осложнением эндоскопического обследования. Ранняя диагностика позволяет улучшить прогноз у таких пациентов. Немногочисленные сообщения о эндоскопическом закрытии перфорационных отверстий не позволяет в настоящее время рекомендовать эту тактику для широкого использования.