Рак носоглотки клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

Ассоциация онкологов России
Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи
Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Рак носоглотки - злокачественная опухоль из неороговевающего эпителия носоглотки.

Инфицирование EBV
Хронические воспалительные процессы с гиперплазией и метаплазией слизистой
Анатомические особенностей некоторых рас (Юго-Восточной Азии, Африки, Индокитая)

В структуре заболеваемости России:

0,19% у мужчин
0,07% у женщин.

Злокачественное новообразование носоглотки (С11):

C11.0 - Злокачественное новообразование верхней стенки носоглотки

C11.1 - Злокачественное новообразование задней стенки носоглотки

C11.2 - Злокачественное новообразование боковой стенки носоглотки

C11.3 - Злокачественное новообразование передней стенки носоглотки

C11.8 - Поражения носоглотки, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C11.9 - Злокачественное новообразование носоглотки неуточненное

Международная гистологическая классификация опухолей носоглотки (ВОЗ, 4-е изд., 2010 г)

Злокачественные эпителиальные опухоли

8072/3 Плоскоклеточный рак, крупноклеточный, неороговевающий, БДУ
8071/3 Плоскоклеточный рак, ороговевающий, БДУ
8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак

Доля рака в эпителиальных новообразованиях - 70%.

Гистологические варианты рака носоглотки:

плоскоклеточный ороговевающий,
плоскоклеточный неороговевающий (дифференцированный/недифференцированный),
базалоидный вариант плоскоклеточного.

2. Диагностика

Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

Передняя и задняя риноскопия
Пальпация регионарных ЛУ
Оценка нутритивного статуса.

Развернутый клинический анализ крови
Развернутый биохимический анализ крови
Исследование свёртывающей системы крови
Анализ мочи
Титр антител к EBV методом ПЦР.

Назофарингоскопия с взятием:

биопсии
мазками отпечатков с эрозий, изъязвлений,
пункция уплотнений без признаков изъязвлений.

УЗИ
ТАБ под контролем УЗИ

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Рентгенография грудной клетки

ЭКГ

КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей

ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс

При подготовке к химиолучевому лечению для оценки функционального статуса:

эхокардиография
холтеровское мониторирование
исследование ФВД
УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей
консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

ПЦР на ДНК EBV при гистологическом исследовании биоптата опухоли.

3. Лечение

Консервативное химиолучевое лечение - основной метод радикального лечения.

T1N0M0

ЛТ в самостоятельном варианте на область носоглотки
Элективное облучение шеи.

T1N1-3; T2-T4 любое N

Конкурентная ХЛТ на первичный очаг и шею с 2-х сторон с адъювантной ХТ.
Индукционная ХТ с последующей конкурентной ХЛТ на первичный очаг и шею.
Хирургическоелечение остаточных метастатических ЛУ.
При полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение.

Любое TNM1

ХТ с препаратами платины с последующей ЛТ или ХЛТ на первичный очаг и шею.

IMRT – предпочтительная техника для уменьшения лучевой нагрузки на критические органы (орбита, глазное яблоко).

ЛТ в самостоятельном варианте:

ЛТ ежедневно 5 раз в неделю 7 недель:

на первичный очаг РОД 2 Гр, СОД 70 Гр
на клинически определяемые регионарные метастазы РОД 2 Гр, СОД 70 Гр
на клинически не измененные лимфоузлы РОД 2 Гр, СОД 50 Гр

Конкурентная ХЛТ:

ЛТ ежедневно 5 раз в неделю 7 недель:

на первичный очаг РОД 2 Гр, СОД 70 Гр
на клинически определяемые регионарные метастазы РОД 2 Гр, СОД 70 Гр
на клинически не измененные ЛУ РОД 2, Гр СОД 50 Гр

Выбор ХТ зависит от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ

Индукционная ПХТ с интервалом 3 недели 2-3 курса:

Доцетаксел 75мг/м2 1 день
Цисплатин 75мг/м2 1 день
Фторурацил 1000мг/м2/сут 1-4 дни.

Конкурентная (одновременная) ХЛТ после индукции:

Цисплатин 100мг/м2 1, 22, 43 дни
или Карбоплатин 1,5-2,0 AUC еженедельно.

ХЛТ с 2-3 курсами адъювантной ХТ:

Цисплатин 100мг/м2 1 день
Фторурацил 1000мг/м2/сут 1-4 дни.

Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов

Цисплатин 100мг/м2 1 день
Фторурацил 1000мг/м2/сут 1-4 дни

Цисплатин 100мг/м2 1 день
Фторурацил 1000мг/м2/сут 1-4 дни
Цетуксимаб 400мг/м2 1-я неделя, затем 250мг/м2 еженедельно

Цисплатин 100мг/м2 1 день
Цетуксимаб 400мг/м2 1-я неделя, затем 250мг/м2 еженедельно

Паклитаксел 175мг/м2 1 день
Карбоплатин AUC 5-6 1 день

Доцетаксел 75мг/м2 1 день
Цисплатин 75мг/м2 1 день

Гемцитабин 1250мг/м2 1 и 8 дни
Цисплатин 75мг/м2 1-й день.

Количество курсов ХТ зависит от эффективности.

Одновременная ХЛТ

6-7 недель ЛТ ежедневно 5 дней в неделю:

на первичный очаг РОД 2 Гр, СОД 70 Гр
на клинические регионарные метастазы РОД 2 Гр, СОД 70Гр
на клинически неизмененные ЛУ РОД 2 Гр, СОД 50 Гр;

Цисплатин 100 мг/м² 1, 22 и 43 дни ЛТ на фоне гипергидратации до суммарной дозы 300 мг/м².

4. Реабилитация

По принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ.

5. Профилактика

Физикальный осмотр после лечения:

1-2 года - каждые 3-6 месяца,
3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев,
после 5 лет - ежегодно или при жалобах.

У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями можно сократить.

1. Анамнез и физикальное обследование
2. УЗИ ЛУ шеи с 2-х сторон, брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес.
3. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

Рак носоглотки, симптомы на ранних стадиях схожи с симптомами простуды, является специфической опухолью. Ткани носоглотки – это ткани, состоящие из различных видов клеток, такая особенность приводит к развитию разных видов доброкачественных и злокачественных опухолей. Доброкачественные опухоли носоглотки преимущественно встречаются в детском возрасте, в период полового созревания, самые распространенные – это гемангиомы и ангиофибромы. Злокачественные опухоли – это различные типы рака носоглотки. К ним относятся ороговевающий рак, плоскоклеточный, неороговевающий и недифференцированный рак носоглотки. Наиболее часто рак носоглотки встречается у курильщиков и алкоголиков, также в группе риска работающие с канцерогенными веществами. Большую роль в развитии заболевания играет наследственная предрасположенность, качество употребляемых в пищу продуктов.

В большинстве случаев пациенты обращаются за помощью при появлении симптомов заболевания, в некоторых случаях больные не предъявляют никаких жалоб. Опираясь на симптомы и жалобы пациента, врач-онколог Юсуповской больницы проводит дифференцирование различных заболеваний от рака носоглотки. Пациент направляется на осмотр полости носа с помощью риноскопии, на рентгенограмму грудной клетки и головы, МРТ, КТ с контрастированием, ПЭТ, проводится тонкоигольная биопсия. В случае рака носоглотки требуется консультация врача-невролога, для определения степени поражения спинного и головного мозга, ЦНС. Получить консультации узких специалистов, пройти все виды исследований пациент сможет в Юсуповской больнице.

Рак носоглотки: симптомы и признаки, фото

При опухоли носоглотки симптомы заболевания могут быть распространенными и мало распространенными. Ранние проявления рака носоглотки – это заложенность носа, чувство жжения в горле, припухание лимфатических узлов, заложенность уха. Симптомы схожи с симптомами простуды. Опухоль начинает быстро прогрессировать и проявляется следующими симптомами: носовые кровотечения, снижение слуха, боль в горле, заложенность носа, частые головные боли, увеличение шейных лимфатических узлов, косоглазие с одной стороны, чувство онемения лица, появляется затруднение с открытием рта, в носоглотке беспокоят незаживающие ранки.

Рак носоглотки 4 степени: лечение, отзывы

Рак носоглотки опасен бессимптомным протеканием заболевания на ранних стадиях развития. Очень часто симптомы рака напоминают симптомы простудных заболеваний. Когда обнаруживается онкология носоглотки, симптомы чаще всего говорят о поздней стадии рака – изо рта появляется неприятный гнилостный запах, больной чувствует неприятный запах, который исходит из носовых пазух, мучают головные боли, припухают голосовые связки, изменяется голос, у больного появляются сложности с глотанием, открытием рта. Постоянно беспокоят носовые кровотечения, периодически поднимается температура тела, беспокоит тахикардия, речь становится бессвязной, может развиться косоглазие, паралич лицевых нервов. Рак носоглотки 4 степени характеризуется общей слабостью, яркой выраженностью симптомов, появлением сильных болей в области носоглотки, шеи, головных болей.

Хирургическое лечение при раке носоглотки используется крайне редко. Лечение основано на лучевой терапии, радиотерапии и химиотерапии. Рак носоглотки 4 степени неизлечим, больного поддерживают с помощью паллиативного лечения. Для уменьшения боли применяют наркотические и ненаркотические препараты. Паллиативное лечение помогает облегчить симптомы заболевания, улучшить качество жизни больного. Отзывы родственников говорят о продлении жизни больного при правильно проведенном паллиативном лечении. Некоторым больным жизнь была продлена на один, два года.

Рак носоглотки: код по МКБ 10

В международном классификаторе болезней рак носоглотки находится под кодом С11 (Злокачественное новообразование носоглотки). Под кодами С11.0 – С11.3 и С11.8 - С11.9 находятся коды рака различных частей носоглотки:

С11.0 – Верхней стенки носоглотки.
С11.1 – Задней стенки.
С11.2 – Боковой стенки.
С11.3 – Передней стенки.
С11.8 – Поражения носоглотки, выходящие за пределы указанных выше локализаций.
С11.9 – Злокачественное новообразование носоглотки неуточненное.

Рак носоглотки: выживаемость

Рак носоглотки встречается довольно редко. Выживаемость зависит от стадии развития рака на момент его диагностики. Чем позднее обнаружен рак, тем ниже шансы на сохранение жизни. В онкологическом отделении Юсуповской больницы проводят диагностику всех видов рака. При появлении первых симптомов неблагополучия следует обратиться к врачу и пройти исследования. Обнаруженный на ранних стадиях рак можно лечить и затем держать под контролем состояние здоровья больного – это позволяет снизить риск развития рецидива. Поздние стадия рака характеризуются распространением опухоли на другие органы и ткани.

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК)

ЗНО – злокачественное новообразование

ЛУ – лимфатические узлы

УЗИ – ультразвуковое исследование

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛФК – лечебная физкультура

ХЛТ – химиолучевая терапия

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция в реальном времени

ПЭГ – перкутанная (чрескожная) эндоскопическая гастростома

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией

УДД – уровень достоверности доказательности

УУР – уровень убедительности рекомендации

ХБС – хронический болевой синдром

TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

CI – доверительный интервал

HR – отношение рисков

EBV – вирус Эпштейна-Барр

ECOG – шкала оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов

ERAS – Enhanced recovery after surgery – ускоренное восстановление после операции

IMRT– лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)

QUANTEC – практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)

VMAT – объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)

1. 2020 Клинические рекомендации "Рак носоглотки" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи").

Определение

Рак носоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из неороговевающего эпителия носоглотки.

Терминология

Верхняя стенка – основная кость, часть затылочной кости.

Задняя стенка – I, II шейный позвонок.

Передняя стенка – хоаны.

Боковые стенки – глоточные отверстия слуховых труб.

Нижняя стенка – твердое нёбо.

Нутритивный статус – состояние организма, характеризующееся взаимосвязью между объемом потребляемых питательных веществ и потребностями, а также способностью организма переваривать, всасывать и метаболизировать питательные вещества.

Безрецидивная выживаемость – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Общая выживаемость – от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.

Полный эффект – отсутствие признаков опухоли по данным лабораторных и инструментальных методов обследования.

Прогрессирование – появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов более чем на 25 %.

Частичная регрессия – сокращение размеров опухолевых очагов более чем на 50 % при отсутствии новых.

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД

Расшифровка

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Злокачественная опухоль представляет собой разрастание эпителиальных клеток неороговевающего слоя органа.

Строение полости

Носоглотка – это полость, соединяющая верхнюю часть гортани с носовыми проходами. Она начинается от задней поверхности твердого неба. Ее анатомическое строение следующее:

верхний свод, состоящий из затылочной кости и клиновидной кости. Он начинается от точки соединения твердого и мягкого неба и заканчивается в точке основания черепа;
задний свод, отделенный первыми двумя шейными позвонками. Он состоит из лимфоидной ткани, которая сливается в глоточную миндалину;
передняя стенка. Соединена с носовыми ходами хоанами – овальными отверстиями, через которые проходит воздух. Она образована задней частью мягкого неба;
боковые стенки. В их плоскости носоглотка соединяется со средним ухом евстахиевыми трубами, которые отделяются трубным валиком. Соединение боковых стенок образует глоточный карман.

Злокачественная опухоль носоглотки прорастает в нескольких направлениях:

в среднюю черепную ямку и клиновидную пазуху;
в полость носа, решетчатый лабиринт, крыловидный отросток, гайморовы пазухи, крылонебную ямку;
в пространство между крыловидной мышцей, предпозвоночной фасцией, околоушной железой;
в шейные позвонки, заднюю черепную ямку и спинной мозг;
в кавернозный синус, рваное отверстие и каротидный канал.

Классификация

В зависимости от морфологии и локализации патологии онкологические процессы делятся на несколько групп:

Юношеская ангиофиброма диагностируется наиболее часто среди доброкачественных опухолей носоглотки. В половине случаев опухоль начинается на верхней стенке органа в глоточно-основной фасции свода. Реже патология зарождается в клиновидной кости или надкостнице шейных позвонков. Доброкачественное новообразование бывает сфеноэтмоидальным, базальным и крыловерхнечелюстным. Оно состоит из сплетения кровеносных сосудов с плотными участками соединительной ткани, участков гиалиноза, некротических фокусов, миксоидного отека и кровоизлияний. В основном патология развивается у мальчиков-подростков. В момент полового созревания опухоль или затухает, или стремительно развивается. В последнем случае эпителиальные клетки быстро прорастают в основание черепа, глазницу, пазухи носа и саму полость носа.

В числе наиболее выявляемых злокачественных опухолей носоглотки стоит отметить поражения эпителиального слоя – недифференцированный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, плоскоклеточный неороговевающий рак. Эти виды опухолей диагностируются в 70% случаев. Строение злокачественных опухолей идентичное с раком слизистых на других участках тела. Микроскопия недифференцированного рака отличается преобладанием в составе новообразования округлых клеток, мелких тяжей, пучков, солидных структур. В основном недифференцированный тип выявляется у больных вирусом Эпштейна-Барр.

Классификация TNM

В медицинской практике распространение эпителиальных злокачественных клеток подразделяется на следующие группы:

Причины возникновения

Из числа всех онкологических заболеваний рак носоглотки встречается у 0,1-3% больных. Исходя из практики, больше всего болезни подвержены мужчины-азиаты в возрасте до 25 лет и после 40-летнего рубежа. В России заболеваемость составляет 0,1-0,2%, при этом у мужчин рак диагностируется чаще, чем у женщин.

Отличительная черта рака носоглотки – отсутствие влияния вредных привычек на рост злокачественных клеток. Заболевание не связано с курением или употреблением алкоголя.

В группу риска попадают больные, у которых выявлены хронические метаплазийные или гиперлазийные воспалительные процессы слизистой носоглотки. Также на формирование патологической среды влияет инфицирование вирусом Эпштейна-Барр.

Симптомы

Клинические особенности доброкачественной опухоли носоглотки завуалированы. Поначалу сложно определить заболевание, ведь симптомы схожи с обычными проявлениями ЛОР-болезни:

затрудняется дыхание носом с одной стороны или полностью с двух носовых проходов;
иссыхает слизистая горла;
из носа выделяется слизь с примесью гноя;
иногда возможны носовые кровотечения;
голос гнусавит.

Опухоль быстро увеличивается в размере. На снимках она показывается в виде ярко-красного полипа, который по мере роста округляется и синеет. Через время изменяется форма мягкого неба, а форма верхней челюсти изменяется. У больного становятся выпученными глаза, кровотечения из носа усиливаются, а дыхание носом невозможно.

Признаки злокачественной опухоли носоглотки зависят от направления роста и точного расположения патологического узла. В зависимости от направления роста рак бывает экзофитным, дольчатым, эндофитно-язвенным. В первом случае очаг патологии в своде носоглотки, который быстро разрастается в орбиту и носовую полость. Врач видит четкие границы опухоли, а слизистая оболочка не изменяется. Больной жалуется на кровотечение из носа и сложное дыхание. Эндофитно-язвенная опухоль образуется на задней стенке носоглотки. Она медленно развивается, поэтому носовые выделения слабые. Пациент жалуется на головную боль и снижение остроты слуха с одной стороны. Врач при осмотре выявляет бугорок без четких границ с красной каймой слизистой оболочки. Дольчатая опухоль подразумевает поражение устья слуховой трубы, поэтому снижается слух, а из носа выделяется обильно слизь и кровь. По мере роста новообразования сжимаются черепно-мозговые нервы, в результате чего присоединяется неврологическая симптоматика.

Клиническая картина злокачественного рака носоглотки:

болезненность на надбровной дуге, на верхней челюсти;
понижение чувствительности век и оба из-за вовлечения в патологический процесс тройничного нерва;
паралич мягкого нерва слева или справа из-за сдавливания блуждающего и добавочного нерва. Иногда парализуется гортань и глотка с последующим нарушением глотательной функции по той же причине;
повышение чувствительность ушей;
кашель;
одышка.

Отличительная черта злокачественной опухоли носоглотки – раннее метастазирование. Очаги появляются в лимфатических узлах вдоль спинномозгового корешка добавочного нерва, глубоких яремных лимфатических узлах, заглоточных лимфатических узлах на шее. У каждого больного количество и расположение метастазов различно. Зачастую они сливаются воедино, вызывая сильнейшую боль и нарушенную иннервацию глаза. Отдаленные метастазы развиваются при разрастании регионарных более чем на 6 см. Очаги прорастают в костях скелета, в почки, печень и легкие.

Диагностика

Дифференциальная особенность доброкачественной опухоли заключается в рассмотрении красного новообразования с гладкими стенками посредствам риноскопии. Если опухоль выпирает в ротоглотку, при прикосновении к ней металлическим инструментом она кровоточит. Рентгенография подтверждает разрушение клиновидной кости.

В отличие от юношеской ангеофибромы, злокачественные новообразования проще диагностируются, но из-за позднего обращения к врачу сложно определить точную локализацию опухоли. Аппаратное и инструментальное обследование сводится к следующему:

фиброскопия с прицельной биопсией с последующим гистологическим и цитологическим анализом;
пункция увеличенных лимфатических узлов;
рентгенография носа и его пазух, носоглотки в боковой и прямой проекциях;
УЗИ шейных лимфатических узлов;
анализ крови для поиска антигенов к вирусу Эпштейна-Барр;
фиброэпифарингоскопия через ротоглотку и нос, результаты которой отправляются на цитологическое исследование;

КТ или МРТ. Томография показывает точную локализацию опухоли и ее распространение. Снимки визуализируют поражение межмышечной клетчатки нервов, разрушение костей основания черепа. Только по результатам магнитно-резонансной томографии удается выявить двустороннюю локализацию опухоли, в то время как другие методы исследования показывают наличие только на одной стороне лимфатических узлов. На поздних стадиях МРТ показывает прорастание опухоли в костные структуры, заглоточные лимфатические узлы и вещество головного мозга.

Лечение

Юношеская ангиофиброма сложно поддается лечению. Так, лучевая терапия не оказывает должного результата, поэтому операция обязательна. Хирургическое вмешательство проводится эндоназально при условии отсутствия метастазов в пазухах носа и орбите. Если опухоль проросла в скулы, орбиту, нос или его пазухи, ее удаляют через глотку и рот, используя верхнечелюстной доступ.

Лечение злокачественной опухоли носоглотки делится на несколько этапов.

Метод подходит для лечения онкологии первой стадии. Врач подбирает высокую дозу облучения для устранения первичной опухоли и ее метастазов в лимфатических узлах. Злокачественные клетки в носоглотке чувствительны к облучению, поэтому эффективность лечения высока. Дополнительно курс лучевой терапии шейных лимфатических узлов проводится отдельными полями с профилактической целью после пройденного курса терапии.

Радиолог назначает два курса облучения с перерывом в 14 дней. Суммарная очаговая доза за все сеансы не превышает 70 гр. После достижения зоны 40-50 гр объем облучения уменьшается, пока не достигнет суммарной дозы. Наибольшая эффективность лечения достигается при увеличении суммарной очаговой дозы до 60-69 гр.

После терапии опухолевые клетки остаются у 40% больных. Вероятность рецидивов снижается практически до 6%, если источник радиоактивного облучения вводится в носоглотку автоматически или вручную. Этот способ помогает повысить очаговую дозу до 90-120 гр. Внутриполостное облучение, очаговая доза которого 6-7 гр за сеанс с перерывов в одну неделю на протяжении 21 дня, не вызывает осложнений в позднем периоде. Подобный способ помогает достичь пятилетней ремиссии.

В сферу облучения входит не только первичная опухоль, но и шейно-надключичные, заглоточные лимфатические узлы с двух сторон, парафарингеальное пространство, основание черепа. Поскольку рядом с этими участками находятся жизненно-важные органы, на которые нежелательно направлять облучающие лучи, радиолог тщательно подбирает программу облучения. Обычно лучевое воздействие начинается с участков регионарного лимфооттока и щечно-височных фигурных полей. Если злокачественные клетки обнаружили в полости носа и его пазухах, то доза облучения распределяется с помощью фигурных полей с зоны скул и заушных лимфатических узлов.

На сегодняшний день используются не только стандартные программы облучения. Трехплоскостное планирование обучения оптимально распределяет дозу между самой опухолью и окружающими тканями, поэтому нагрузка на ткани вокруг снижается.

Если после курса лучевой терапии остались метастазы на шее, то осуществляется операция. Если рак носоглотки диагностирован уже на второй стадии, проводится химиолучевая терапия. В целом облучение помогает достичь ремиссии практически 90% больным. Продолжительность жизни на 5 лет повышается на 53%, на 10 лет повышается на 45%, на 20 лет – на 39%. Однако стоит отметить, что у каждого третьего больного возникают отдаленные метастазы после пройденного курса лечения.

Неоадъювантная химиотерапия вкупе с лучевой терапией назначается при высокой склонности к метастазированию, диагностировании недифференцированного рака.

Назначается 2-3 курса. Больному вводятся препараты цетуксимаба, блеомицина, доксорубицина, винбластина, платинов, винкристина, метотрексата, циклофосфомида, а через 14 день после начала приема приступают к облучению.

Основные схемы лечения таковы:

5-фторурацил с цисплатином. Препараты вводятся инфузионно на протяжении четырех суток. В некоторых случаях для усиления эффекта схема дополняется лейковорином. После химиотерапии клетки опухоли распадаются в половине случаев, а если химиотерапия использовалась вместе с облучением, раковые клетки распадаются практически у 80% больных. Подобные схемы приема препаратов на протяжении первой и шестой недели облучения эффективны для локализованной опухоли и местных форм рака носоглотки. Выживаемость больных на третьей стадии рака – 87,7%, на четвертой стадии – 51,9%. Выживаемость больных с первой стадией онкологии при лучевой терапии – 91,7%, при химиотерапии вкупе с лучевой терапией – 96,6%.
Быстро добиться ремиссии и местного излечения помогает схема приема цисплатина, фолиевой кислоты, 5-фторурацила вкупе с лучевой терапией на первой, четвертой, седьмой и десятой недели. После этого осуществляется фракционирование в динамическом режиме – суммарная доза 80 гр, а препараты принимаются сначала по 2 гр на протяжении второй и третьей недели пять дней подряд, а потом по 1,5 гр дважды в день на протяжении пятой, шестой, восьмой и девятой недели лечения.
Эпирубицин с цисплатином. Принимаются в рамках химиотерапии или химиотерапии вкупе с облучением. Цисплатин принимается в дозировке 60 мг/м2, а эпирубицин – 110 мг/м2. Такая схема помогает достичь высоких результатов лечения и выживаемость больных без последующих рецидивов.
Стоит отметить результативность этой схемы при метастазировании, когда узлы превышают 6 см. Выживаемость в этом случае составляет 73% с рецидивами и 63% без рецидивов.
Эпирубицин, цисплатин и блеомицин. Схема приема такова – сначала однократно принимается в первый день 15 мг блеомицина, затем он подается инфузионно следующие пять суток в дозировке 12 мг/м2. Эпирубицин используется в первый день дозировкой 70 мг/м2, а цисплатин в первый день дозировкой 100 мг/м2. Всего проводится три таких курса, а затем подключается облучение суммарной очаговой дозой 70 гр на протяжении семи недель. В этом случае выживаемость 63% в течение пяти лет и 59% на протяжении 10 лет.

В настоящий момент эти схемы лечения подтвердили свою эффективность, но специалисты продолжают изучать новые схемы применения таксанов. Локализованный рак носоглотки может быть вылечен посредством лучевой терапии, при этом эффективнее метод внутриполостного облучения. Если диагностировано местное распространение злокачественных клеток, а также метастазы на шее, то проводится химиолучевая терапия. При полном разрушении раковых клеток проводится адъювантная химиотерапия для предотвращения образования метастазов в легких, печени и почках. Если первичная опухоль распалась, а остались остаточные метастазы, то проводится операция Крайля через месяц-полтора после прохождения химиотерапии.

Прогноз

В целом лечение доброкачественной опухоли носоглотки благоприятное, если операция проведена на начальной стадии развития заболевания, однако стоит отметить склонность к рецидиву.

Прогноз лечения недифференцированного рака неуточненный. Как правило, новообразование метастазирует и в возрасте 40 лет диагностируется рецидив. Исходя из практики, на выживаемость влияет морфология опухоли, наличие метастазов, распространение раковых клеток. Выживаемость на протяжении пяти лет подтверждается у больных недифференцированным раком носоглотки в 52%, а у больных плоскоклеточным раком носоглотки в 18%.

Список литературы по теме:

Читайте также: