Перевязка нижней брыжеечной вены при раке ободочной кишки

История хирургического лечения рака ободочной кишки насчитывает более 150 лет. Первую резекцию толстой кишки по поводу опухоли выполнил Reybard в 1833 году.

За прошедшее время на фоне научно-технического прогресса развивалась и медицина, совершенствовался хирургический инструментарий, изменился подход к лечению, принципы операций, однако, до сегодняшнего дня основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический метод – операция.

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:

  • Наши сотрудники оказывают оперативную помощь в оформлении квоты на высокотехнологичные виды медицинской помощи
  • В нашей больнице применяется малоинвазивное хирургическое лечение различных видов рака с использованием робота Да Винчи по квотам на ВМП

Объем и характер операции по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, основными из которых являются: локализация опухоли, протяженность опухоли, глубина инвазии опухоли в стенку кишки, распространение опухоли на соседние органы, а также общее состояние больного.

Адекватный выбор объема оперативного вмешательства является залогом успешного лечения и не должен сопровождаться нарушением основных онкологических принципов: абластики и антибластики. Абластикой называют комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение метастазирования опухоли, в частности рака ободочной кишки. К этим мероприятиям относятся в первую очередь удаление опухоли ободочной кишки в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами; удаление в пределах анатомических фасциально-жировых и серозно-жировых футляров как анатомических барьеров; перевязка сосудов в начале операции для предотвращения метастазирования; и конечно, предотвращение травмирования раковой опухоли в ходе операции.

Комплекс мероприятий, направленных на удаление распределенных клеток раковой опухоли ободочной кишки, называют антибластикой. К ней относятся специальные виды обработки тканей, контактирующих с опухолью, в том числе химиопрепараты.

Основными операциями при резекции пораженного сегмента ободочной кишки и объем лимфодиссекции, необходимые для соблюдения радикализма оперативного вмешательства являются: правосторонняя гемиколэктомия (хирургическая операция резекции правой половины ободочной кишки), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки.

Правосторонняя гемиколэктомия (удаление правой половины толстой кишки) – объем операции выполняемый при локализации опухоли в слепой кишке (1), восходящем отделе ободочной кишке (2), печеночном изгибе ободочной кишки (3) и начальном отделе поперечной ободочной кишки (4) с перевязкой и пересечением стволов подвздошно-ободочной и правой толстокишечной артерий в месте их отхождения от верхней брыжеечной артерии.

При локализации опухоли в печеночном изгибе ободочной кишки (3) или в начальном отделе поперечной ободочной кишки (4) есть вероятность наличия пораженных метастазами лимфатических узлов расположенных вдоль ствола средней толстокишечной артерии. В этом случае необходимо выполнять расширенную правостороннюю гемиколэктомию, которая расширяется за счет перевязки и пересечения средней толстокишечной артерии.

Резекция поперечной ободочной кишки – объем операции выполняемый при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки. Лимфодиссекция обеспечивается за счет перевязки и пересечения средней толстокишечной артерии и вены.

Левосторонняя гемиколэктомия (удаление левой половины толстой кишки) – объем операции выполняемый при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки (5), селезеночном изгибе ободочной кишки (6), нисходящем отделе ободочной кишки (7) с перевязкой и пересечением стволалевой толстокишечной артерий в месте её отхождения от нижней брыжеечной артерии.

Резекция сигмовидной кишки – операция выполняемая при локализации опухоли в сигмовидной кишке (8). Лимфодиссекция осуществляется за счет перевязки и пересечения нижней брыжеечной артерии в месте её отхождения от аорты.

Традиционная операция удаления рака ободочной кишки и её особенности всем хорошо известны – это большой разрез необходимый для обзора всей брюшной полости и выполнения запланированного объема операции. Течение послеоперационного периода в данном случае сопряжено с выраженным болевым синдромом, длительным заживлением послеоперационной раны, косметическим дефектом.

Несмотря на наличие современных высокотехнологичных миниинвазивных (малотравматичных) операций (лапароскопических и роботических) традиционные операции сохраняют свою актуальность, особенно если речь идет о необходимости выполнения обширной комбинированной операции.

Лапароскопические и роботические операции резекции рака ободочной кишки относятся к разряду высокотехнологичных. Их особенность заключается в том, что операция выполняется с помощью специальных инструментов, которые вводятся в брюшную полость через маленькие проколы (от 5 до 12 мм) в передней брюшной стенке и выполняется тот же объем операции, как если бы она выполнялась традиционным способом – без ущерба онкологической радикальности.

Принципиальное различие между лапароскопической и роботической операции в том, что в случае лапароскопической операции инструменты находятся в руках хирурга, а в случае роботической операции инструменты находятся в манипуляторах робота, которыми с помощью джойстиков управляет хирург.

Основными преимуществами малотравматичных (миниинвазивных) операций являются: минимальная травматизация, минимальная кровопотеря, ранняя активизация пациента, уменьшение или отсутствие болевого синдрома, снижение сроков пребывания в стационаре, а также более быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки и косметический эффект.

В нашем стационаре доступны все перечисленные виды и методы операций. Наши специалисты прошли обучение и стажировались в крупнейших клинических и научных центрах США и Европы. Накоплен серьезный собственный опыт выполнения подобного рода операций, особенно миниинвазивных высокотехнологичных методов.

После операции по удалению рака ободочной кишки, как восходящего отдела, так и нисходящего отдела ободочной кишки при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и/или отдаленных метастазов необходимо химиотерапевтическое лечение.

Химиотерапия позволяет улучшить результаты оперативного лечения, а также стабилизировать процесс развития заболевания при запущенных опухолях.

Прогноз при раке ободочной кишки серьезный или умеренно неблагоприятный и, как правило, не зависит от размеров самой опухоли. Основным фактором риска является обширное метастазирование в регионарные лимфоузлы и в печень, которая отмечена специалистами как чаще всего поражаемый метастазами орган.

Усредненный показатель выживаемости пациентов после операции удаления рака ободочной кишки составляет 50% в течение пяти лет после проведения самой операции. Естественно, чем раньше поставлен диагноз рака ободочной кишки, тем выше прогноз выживаемости.

Принцип левосторонней гемиколэктомии - онкологическая резекция левой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

а) Место проведения. Стационар, операционная.

б) Альтернатива:
• Лапароскопический доступ.
• Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
• Субтотальная резекция или колэктомия (включающая часть или всю сигмовидную кишку).
• Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

в) Показания для левосторонней гемиколэктомии: рак/полипы левых отделов ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая кишка).


г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
• Маркировка места наложения стомы.
• Антибиотикопрофилактика.

д) Этапы операции при левосторонней гемиколэктомии:

1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга).
2. Лапаротомия: среднесрединная.
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции левых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.


5. Определение границ резекции: середина поперечно-ободочной кишки (левая ветвь средней ободочной артерии), селезеночный изгиб, нисходящая кишка с/без резекции сигмовидной кишки (перевязка левой ободочной или нижнебрыжеечной артерии).
6. Мобилизация левой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: от сигмовидной кишки вдоль белой линии Тольдта, затем - вдоль латерального канала до селезеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, яичниковые/яичковые сосуды, сальник, селезенка (избегать травмы!).
7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (альтернативно при доброкачественном заболевании: сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки.
8. Идентификация левой ветви средней ободочной артерии.

13. Ушивание окна в брыжейке.
14. Дренирование обычно не показано. Необходимость в НГЗ отсутствует.
15. Ушивание раны.


Левосторонняя гемиколэктомия:
А - резекция нисходящей ободочной кишки с селезеночным углом,
В - наложение трансверзосигмовидного анастамоза.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: левый мочеточник, яичковые/яичниковые сосуды, селезенка, хвост поджелудочной железы, средняя ободочная артерия.

з) Осложнения левосторонней гемиколэктомии:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): тракции за селезенку, неадекватное лигирование сосудистой ножки, средняя ободочная артерия.
• Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).

Поиск по категориям

Лапароскопическая гемиколэктомия с мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки комбинированным доступом

Лапароскопическая гемиколэктомия с мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки комбинированным доступом
Оперирует к.м.н. Д.К. Пучков (2019г.)

В фильме показана техника выделения левых отделов ободочной кишки, мобилизация селезёночного изгиба ободочной кишки комбинированным доступом при раке нисходящей ободочной кишки.

Пациентка М., 62 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак нисходящей ободочной кишки fT3N0M0, G2. В ходе предоперационного обследования по данным РКТ органов брюшной полости в нисходящей ободочной кишке определялось объемное образование

4 см в диаметре, увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости выявлено не было.

Над пупком установлен 10 мм троакар, введена оптика. В мезогастрии справа, в правой и левой подвздошной области введены 5мм троакары. Опухоль располагается в проксимальной трети нисходящей ободочной кишки, подвижная, плотная, не прорастает серозную оболочку.

Париетальная брюшина рассечена вдоль НБА, мобилизована НБА в месте ее бифуркации. Скелетизированы ветви НБА, селективно пересечена левая ободочная артерия аппаратом Ligasure 5мм, далее пересечена НБВ. Левые отделы ободочной кишки мобилизованы аппаратом Harmonic медиалатеральном (инфрамезоколическим) доступом в межфасциальном слое с визуализацией хвоста поджелудочной железы.

Выполнен вход в сальниковую сумку через брыжейка поперечной ободочной кишки, брыжейка отсепарована от поджелудочной железы до селезеночного изгиба. Рассечена брюшина вдоль левого латерального канала до селезёночного изгиба.

Выполнена диссекция желудочно-ободочной связки, мобилизован селезеночный изгиб ободочной кишки. Время этапа операции 65 минут.

Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия (D3 лимфаденэктомия). Комбинированная мобилизацией селезёночного изгиба (методика Delta-Wings)

Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия (D3 лимфаденэктомия). Комбинированная мобилизацией селезёночного изгиба (методика Delta-Wings)
Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г).

В фильме показана техника выполнения левосторонней гемиколэктомии с комбинированной мобилизацией селезёночного изгиба по методике Delta-Wings (двух парусов). Удаление лимфатических узлов в объеме D3.
Пациентка 70 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак нисходящего отдела ободочной кишки fT3N1M0, G2. В ходе предоперационного обследования по данным РКТ органов брюшной полости в поперечной ободочной кишке, ближе к печеночному изгибу определялось объемное образование

5 см в диаметре, отмечались множественные увеличенные лимфатические узлы в брыжейке восходящей ободочной кишки, без достоверных признаков их метастатического поражения. Рентгенологических данных о наличии местного распространения опухоли не получено..
Первым этапом проводится удаление апикальных лимфатических узлов и диссекция нижней брыжеечной артерии с помощью 5 мм инструмента Thunderbeat Olympus и монополярного электрода. Далее левая ободочная артерия пересекается 5 мм инструментом LigaSure (MEDTRONIC COVIDIEN). На следующем этапе проводится мобилизация левых отделов толстой по задней полуокружности (в бессосудистом слое между фасцией Тольди и Герота) до селезеночного изгиба с обязательной визуализацией нижнего края тела поджелудочной железы. Далее выделена нижняя брыжеечная вена до места выхода из-под тела поджелудочной железы. Следующим этапом осуществлена методика Delta-Wings для безопасного и быстрого входа в сальниковую сумку. Для этого расправляем брыжейку поперечной ободочной кишки, и отступив на 3,5-4 см вверх от места выхода НБВ, уходим еще влево на 4 см. При рассечении брюшины и мезоколона поперечной ободочной кишки, мы попадаем в сальниковую сумку. Нижняя брыжеечная вена пересекается 5 мм инструментом LigaSure (MEDTRONIC COVIDIEN). Следующим этапом отсепаровывется брюшина от передней стенки поджелудочной железы под строгим визуальным контролем (повреждение поджелудочной железы при таком способе мобилизации исключено). Заключительный этап мобилизации - отсечение большого сальника от поперечной ободочной кишки, рассечение желудочно-ободочной связки, мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки. Межкишечный анастомоз формируется экстракорпорально ручным двухрядным швом Полисорб 3-0. Для выведения кишки на брюшную стенку, место входа латерального троакара рассекается до 5 см. Время операции 1 час 50 мин.

Подробнее о методиках Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Лапароскопическая D3 лимфаденэктомия при раке правых отделов ободочной кишки

Лапароскопическая D3 лимфаденэктомия при раке правых отделов ободочной кишки.
Оперирует к.м.н. Д.К. Пучков (2018г).

В фильме показана техника выполнения D3-лимфаденэктомии (этапа операции) при раке правых отделов ободочной кишки.
Пациент 50 лет, находился на лечении с диагнозом: Рак печеночного изгиба ободочной кишки fT3N1M0, G2. В ходе предоперационного обследования по данным РКТ органов брюшной полости в поперечной ободочной кишке, ближе к печеночному изгибу определялось объемное образование

Техника выполнения правосторонней гемиколэктомии лапароскопическим доступом

Оперирует к.м.н. Д.К. Пучков (2018 г). В фильме показана техника выполнения правосторонней гемиколэктомии лапароскопическим доступом.

Пациентка 53 года, находилась на лечении с диагнозом: Рак печеночного изгиба ободочной кишки fT3N0M0, G2. В ходе предоперационного обследования по данным РКТ органов брюшной полости в слепой кишке определялось объемное образование

5,5 см в диаметре, отмечались множественные увеличенные лимфатические узлы по ходу артерии ileocolica, без достоверных признаков их метастатического поражения.

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия Оперирует к.м.н. Пучков Д.К. (2018 г).

Пациентка 61 год, находилась на лечении с диагнозом: Рак печеночного изгиба ободочной кишки fT2N0M0, G2. В ходе предоперационного обследования по данным РКТ органов брюшной полости в печеночном изгибе ободочной кишки определялось объемное образование

3,5 см в диаметре, увеличенных лимфатических узлов не выявлено.

Первым этапом в параумбиликальной области выполнен разрез

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия Оперирует профессор А. ФОРДЖИОНЕ (2016г.)

В фильме показана техника выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии по поводу опухоли слепой кишки. Первым этапом происходит обнажение верхней брыжеечной вены у места впадения вены илеоколика, выделение артерии илеоколика далее их раздельное пересечение. Выделение кишки происходит в пределах мезоколической фасции в медиа-латеральном направлении. После мобилизации кишки происходит лигирование правой ветви средней ободочной артерии и вены, выделение кишки по латеральному каналу. Пересечение кишки и формирование интракорпорального анастомоза осуществляется с помощью линейных сшивающих аппаратов (Ethicon) с синей кишечной кассетой. Зона анастомоза дополнительно укрывается серо-серозными одиночными узловыми швами.

Симультанная лапароскопическая гистерэктомия, гемиколэктомия справа с формированием интракорпорального толстокишечного анастомоза, извлечение препарата через влагалище (методика N.O.S.E.)

Симультанная лапароскопическая гистерэктомия, гемиколэктомия справа с формированием интракорпорального толстокишечного анастомоза, извлечение препарата через влагалище (методика N.O.S.E.). Оперирует профессор К. В. Пучков (2013 г). Пациентке 51 год.

Миома матки в сочетании с аденомиозом и гиперплазией эндометрия, карциноид восходящего отдела толстой кишки 2 а стадии. В фильме показана техника гистерэктомии с лигированием восходящей ветви маточной артерии 10 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN и инструментами Компании Karl Storz. Гемиколэктомия выполняется латеро- медиальным доступом с помощью 5 мм инструмента Harmonic Scalpel Ethicon, с диссекцией мезоколон вдоль верхней брыжеечной вены. Пересечение подвздошной и ободочной кишки выполнено аппаратом Endo GIA MEDTRONIC COVIDIEN с длиной кассеты 60 мм. Анастомоз сформирован интракорпорально бок в бок механическим и ручным швом. Затем поражённый участок кишки извлечён из брюшной полости через кольпотомическое отверстие. Завершающий этап – ушивание влагалища узловыми рассасывающими швами.

Подробнее о методиках Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ (греч. hemi- полу + kolon толстая кишка + ektome вырезание, иссечение) операция резекции толстой кишки с удалением половины ее протяженности.

Содержание

  • 1 Показания
  • 2 Подготовка больных к операции
  • 3 Техника операции
    • 3.1 Правосторонняя гемиколэктомия
    • 3.2 Левосторонняя гемиколэктомия
  • 4 Осложнения

Показания

Показания к Г.: рак толстой кишки, распространенный полипоз, отдельные формы кишечной непроходимости (заворот, узлообразование, инвагинация) при необратимых нарушениях кровообращения в стенке толстой кишки. В зависимости от того, какая половина толстой кишки подлежит удалению, различают правостороннюю и левостороннюю Г., т. к. в силу анатомических условий и техники выполнения каждая из них имеет свои особенности. Выполнение Г., а не ограниченной резекции толстой кишки обусловлено особенностями кровоснабжения толстой кишки, необходимостью широкого удаления регионарных лимф, узлов при злокачественных поражениях и большей надежностью межкишечного анастомоза, наложенного на поперечную ободочную кишку, покрытую брюшиной по всей ее окружности.

Противопоказания — неоперабельная опухоль.

Подготовка больных к операции

Кроме общепринятых леч. мероприятий, направленных на устранение нарушений белкового и водно-солевого баланса и часто имеющейся анемизации больных, первостепенное значение имеет полноценное очищение кишечника и подавление микрофлоры. Первое достигается предварительной дачей слабительных и назначением очистительных клизм. С целью подавления микрофлоры толстой кишки применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним толстокишечной флоры. Схема наиболее распространенной и быстрой (однодневной) подготовки толстой кишки к операции следующая: за сутки до операции в 6 час. утра внутрь дают 50 мл 25% раствора сульфата магния, начиная с 10 час. утра каждые 3 часа (10 час., 13 час., 16 час., 19 час., 21 час.) per os — по 250 000 ЕД мономицина и 1,0 г этазола, очистительная клизма на ночь; в 6 час. утра в день операции — 250 000 ЕД мономицина и 1,0 г этазола per os, в 8 час. утра очистительная клизма.

Техника операции

Брюшную полость чаще всего вскрывают срединным или правым параректальным разрезом, отдельные хирурги применяют и косопоперечный разрез. После вскрытия и ревизии брюшной полости приступают к мобилизации правой половины толстой и конечного отрезка подвздошной кишки. Для этого рассекают париетальную брюшину по наружной переходной складке вдоль наружного края восходящей ободочной кишки, начиная от правого изгиба до слепой кишки, огибая последнюю снизу. После этого восходящую ободочную и слепую кишку тупым путем вместе с забрюшинной клетчаткой и питающими кишку сосудами легко смещают к середине и кверху. Путем пересечения с предварительным лигированием диафрагмальнотолстокишечной связки мобилизуют правый изгиб кишки, после чего мобилизуют правую половину поперечной ободочной кишки на 6—10 см левее изгиба.


Рассечение брыжейки конечной петли подвздошной кишки с последующим пересечением этой кишки производят, отступив на 10—20 см (редко больше) от илеоцекального клапана. В зависимости от распространенности процесса лигируют и пересекают основной ствол подвздошно-ободочной артерии или только ее толстокишечную ветвь с сохранением подвздошной кишечной ветви. После перевязки и пересечения правой ободочной артерии и ее ветвей, а также правой ветви средней ободочной артерии пересекают поперечную ободочную кишку и резецируют правую половину толстой кишки вместе с конечным отрезком подвздошной (рис. 1,2). Непрерывность кишечного тракта восстанавливают созданием анастомоза между подвздошной кишкой и остающейся частью поперечной ободочной, который может быть выполнен в различных вариантах (рис. 1, 2 и 3): конец в бок, бок в конец, бок в бок в изоперистальтическом или антиперистальтическом направлении и конец в конец (см. Илеотрансверзостомия). Наиболее распространенными являются анастомозы конец в бок и бок в бок. После завершения анастомоза образующаяся щель между краями брыжеек последней петли подвздошной и остающейся части поперечной ободочной кишки должна быть обязательно ушита из-за возможности проскальзывания в нее и ущемления кишечных петель с развитием кишечной непроходимости. Правостороннюю Г. часто связывают с именем Фридриха (P. L. Friedrich), который внес ряд предложений, касающихся отдельных деталей техники выполнения этой операции гл. обр. у больных раком правой половины толстой кишки. В частности, он рекомендовал накладывать анастомозы только на хорошо подвижных участках кишки, избегая наложения их на фиксированных участках ее, где отсутствует брыжейка. В связи с этим при опухолях слепой и восходящей ободочной кишки он предложил производить резекцию всей правой половины толстой кишки вместе с печеночным углом ее и не менее 1/3 поперечной ободочной кишки, а при локализации опухоли в области правого изгиба производить удаление правой половины толстой кишки и большей части поперечной ободочной.


Брюшную полость вскрывают срединным или левым параректальным разрезом и после ревизии и установления показаний к выполнению Г. приступают к мобилизации левой половины толстой кишки. Для мобилизации и выведения из брюшной полости удаляемого участка кишки мобилизуют левый, а иногда и правый изгиб ободочной кишки с лигированием и пересечением диафрагмально-толстокишечной связки и пересечением левой половины желудочно-ободочной связки. При удалении левой половины толстой кишки вместе с брыжейкой перевязывают основной ствол нижней брыжеечной артерии после отхождения ее от передней стенки аорты; кровоснабжение оставляемого для анастомозирования ректосигмоидального отдела кишки осуществляется только за счет средних прямокишечных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. В связи с этим, выбирая место для пересечения кишки при резекции, следует убедиться в полноценности кровоснабжения оставляемого для анастомозирования отрезка ректосигмоидального отдела кишки. К этому участку кишки перемещают оставляемую часть правой половины поперечной ободочной кишки вместе с мобилизованным правым изгибом ее и восходящей кишкой и накладывают анастомоз чаще конец в конец (рис. 2). Когда эту операцию производят по поводу доброкачественных заболеваний и необходимости в удалении всей брыжейки и регионарных лимф, узлов нет, основной ствол нижней брыжеечной артерии в корне брыжейки можно сохранить для кровоснабжения через ее конечные ветви (верхняя прямокишечная и сигмоидальная артерии) оставляемого надампулярного отрезка толстой кишки.

В послеоперационном периоде первые 3—4 дня продолжают вводить антибиотики и проводят мероприятия, направленные на предупреждение пареза жел.-киш. тракта. При выраженном парезе кишечника после левосторонней Г. показана разгрузочная цекостомия (см.), уменьшающая риск развития несостоятельности швов анастомоза. Многие хирурги высказываются за расширение показаний к профилактическому наложению цекостомы в момент проведения основной операции у ослабленных, истощенных и анемизированных больных. Другие при подобных положениях предпочитают завершать операцию введением к зоне анастомоза через задний проход зонда или выведением приводящего отрезка кишки (после резекции ее) наружу в виде временного одноствольного противоестественного заднего прохода (см. Anus praeternaturalis), а зашитый отводящий отрезок погружают в брюшную полость, разбивая операцию на два этапа и откладывая наложение межкишечного анастомоза на второй момент после улучшения общего состояния больного.

Осложнения

Основным осложнением после операции Г. является разлитой или ограниченный перитонит (см.). Различают две основные группы послеоперационных перитонитов: перитонит, развивающийся при полном герметизме швов межкишечного анастомоза, связанный с инфицированием брюшной полости в момент операции, и перитонит, вызванный несостоятельностью швов межкишечного анастомоза. При применении антибиотиков в процессе предоперационной подготовки, во время операции и в послеоперационном периоде перитониты первой группы встречаются сравнительно редко. Профилактика их заключается в щадящем проведении операции с тщательным соблюдением всех правил асептики (см.).

Чаще встречается послеоперационный перитонит, обусловленный недостаточностью швов межкишечного анастомоза. Клинические проявления его, как правило, выявляются на 4—6-е сутки после операции. Профилактика послеоперационных перитонитов данной группы заключается в специальной подготовке больных, разгрузочной цекостомии или отказе от одномоментной операции с наложением внутрибрюшного анастомоза после резекции кишки. При появлении признаков перитонита в послеоперационном периоде показана срочная релапаротомия, и чем раньше она будет сделана, тем больше шансов на успех последующего лечения. В большинстве подобных случаев несостоятельный анастомоз выводят за пределы брюшной полости в виде калового свища, а при невозможности его выведения вследствие инфильтрации и плохой мобильности этого участка кишки — выключают зону анастомоза путем пересечения приводящего отрезка кишки выше анастомоза с наложением на него полного (временного) калового свища и последующей отграничивающей тампонадой области несостоятельного анастомоза.

Послеоперационная летальность при Г. колеблется в широких пределах. Это объясняется тем, что Г. применяют при различных болезненных процессах, а исходы операции находятся в прямой зависимости не только от характера болезненного процесса, но и от степени его проявления и стадии развития. Так, при операциях по поводу острой кишечной непроходимости (завороты или узлообразования) в ранних стадиях послеоперационная летальность не превышает 2—5%, а при некрозе кишки она возрастает во много раз. При раке толстой кишки, при плановых операциях, проводимых после надлежащей подготовки, послеоперационная летальность колеблется в пределах 1,5 — 4%, а при экстренных операциях по поводу обтурационной кишечной непроходимости, вызванной опухолью, особенно при перфорации опухоли, она достигает 50—60% .

Библиография: Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., с. 309, Будапешт, 1970; P ы ж и х А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках, с. 282, 294, М., 1968; G о 1 i g h e r J. G. Surgery of the anus, rectum and colon, L., 1975.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.