Что такое краниофациальная опухоль справа

Околоносовые пазухи, основание черепа, краниофациальные опухоли, опухоли, глазница, головы и шеи

Краниофациальные опухоли с деструкцией костей и прорастанием в основание черепа, в глазницу, околоносовые пазухи, височные ямки, подвисочные ямки, крылонёбные ямки составляет 1-2% из всех диагностируемых опухолей у человека. Эти опухоли представляют сложную проблему в плане диагностики и адекватного лечения.

В данной работе было изучено 180 больных с краниофациальными опухолями с деструкцией костей и прорастанием в основание черепа, в глазницу, околоносовые пазухи, височные ямки, подвисочные ямки, крылонёбные ямки в возрасте от 10 до 75 лет, из которых 101 мужчины, 79 женщины. Пациенты были прооперированы в отделении Хирургии опухолей головы и шеи при НИИ ИОМ в период с 1997 по 2005 год.

У большинства больных в анализируемой группе со злокачественными опухолями были эпителиальные опухоли - плоскоклеточный рак из околоносовых пазух и тканей области головы в 75 случаях (42% из общего числа больных, 64,1% больных с злокачественными образованиями), доброкачественные опухоли – полипы околоносовых пазух в 25% случаев (14% из общего числа больных, 37% из числа больных с доброкачественными образованиями) и 14 случаев остеом (8% из общего числа больных, 22% из числа больных с доброкачественными образованиями). В данной работе, как основные методы диагностики были использованы КТ и ЯМР, что позволяет с большей вероятностью определить распространение опухолевого процесса. Данные методы диагностики играют важную роль в определении радикализма операции и предупреждения послеоперационных осложнений. Была разработана рабочая классификация краниофациальных опухолей с деструкцией костей, с прорастанием в основание черепа, в глазницу, околоносовые синусы, височные ямки, подвисочные ямки, крылонёбные ямки. Были выделены 4 группы: I – с поражением верхней челюсти, II – с поражением глазницы, III – с поражением основания черепа, IV – опухоли кожи и придатков, с прорастанием в кости черепа. Оценка информативности каждого метода диагностики, в каждом конкретном случае, сделало возможным синтез диагностического алгоритма для пациентов с краниофациальными опухолями с целью отбора более информативных методов диагностики для каждого отдельного пациента, принимая во внимание специфику гистологической структуры опухоли и решение относительно тактики хирургического вмешательства. На основании полученных данных были разработаны два новых хирургических доступа для хирургического лечения больных с челюстнолицевыми опухолями с деструкцией костей, с прорастанием в основание черепа, в глазницу, околоносовые синусы, височные ямки, подвисочные ямки, крылонёбные ямки.

На основе данной работы был зарегистрирован Патент nr. 3223 G1.: A61B 17/00 (2006.01), дата публикации решения о присвоении патента 2007.01.31 BOPI NR. 1/2007. Основой изобретения является тот факт, что перевязывается внешняя сонная артерия, обрабатывается операционное поле, которое включает фронтальную область, височноглазничную область, латеральную область лица со стороны опухоли, область носа, верхней губы, слизистая полости носа и ротовой полости. Выполняется разрез от верхней губы вверх по латеральной стороне носа до медиального угла глаза, в зависимости от распространения опухоли, продлевается до брови или посередине лба на лобную и височную области. Препарируется деепидермизированный кожный лоскут, который включает и надкостницу с супраорбитальной области или с височной и лобовой области. Составляющие глазницы перемещаются вниз и латерально, открывается свод глазницы. Латеральная стенка этмоидальной кости, передняя стенка верней челюсти до нижнеглазничного сосудистонервного пучка, потом удаляется опухоль через резекцию внутренней части орбиты с поражёнными ячейками этмоидальной кости, поражёнными пластинками стенок носовой полости и верхняя стенка орбиты. Затем, вследствие необходимости выполняется тампонада сформированной полости салфетками с мазью, конец которой выводится через носовой ход. Герметично выполняется пластика основания черепа, периоста орбиты, после чего кожа лица ушивается атравматичными швами. Остальная часть раны ушивается отдельными швами.

Из 180 пациентов, отобранных для данной работы, 117 пациентов с злокачественными образованиями, 63 с доброкачественными опухолевыми процессами проходили лечение с использованием новых доступов хирургического вмешательства и послеоперационным специализированным лечением (химиотерапия или радиотерапия). Результаты демонстрируют высокий процент (93,9%) излечения больных с доброкачественными образованиями, в 7,1% случаев были зарегистрированы рецидивы в течение 5 лет после хирургического лечения. Чаще всего это было отмечено при ангиофибромах и гемангиомах. В случаях злокачественных образований процент выживаемости более 5 лет (у наблюдаемых больных) составляет 67%. Более благополучный исход у больных с плоскоклеточным раком и базалиомами (75%). Менее благоприятный испод у пациентов с низкодифференцированным раком, ангиосаркомой и саркомой мягких тканей (выживаемость составляет в среднем 1,5 лет).

Краниофациальными опухолями являются те, что одномоментно распространяются по внешней и внутренней поверхностях черепа в частности которые распространяются в носовой полости, околоносовых пазухах, носоглотке, тканях шеи, распространяются в орбиту, подвисочную, крылонебную ямку, на кости лицевого скелета, повреждают основание черепа (передние и передне -латеральные отделы мозгового черепа, заднюю черепную ямку) и проникают в интракраниальное пространство

Возникают в носовой и околоносовых пазухах и распространяются интракраниально, в полость черепа, разрушая основание черепа, прорастая твердую мозговую оболочку, кору головного мозга. В большинстве случаев они являются злокачественными.

Раки носовой полости и околоносовых пазух: базальноклеточный рак, переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак с ороговением и без, анапластический рак, аденокистозний рак, рак без детализации, цистаденоидный рак.

Саркомы: хондросаркома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома, ангиомиосаркома, лимфосаркома, полиморфноклеточная саркома, ретикулоклеточная саркома.

Опухоли костного и хрящевого происхождения: остеобластокластома, хордома, хондрома решетчатого лабиринта, ската, кранио-вертебрального перехода, пирамидки височной кости

Опухоли симпатических ганглиев и нервов: неврилеммома злокачественная, параганглиома.

Опухоли сосудов и лимфоидной ткани: гемангиоперицитома, ангиолейомиома, лимфома, гемангиотелиома злокачественная;

Нейробластома и ганглионейробластома).

Также могут быть доброкачественными (Ювенильная ангиофиброма носоглотки с распространением в подвисочную и крыло-небную ямки.

Опухоли костного и хрящевого происхождения: остеома, фиброзная дисплазия лобной пазухи, решетчатого лабиринта.

Менингиомы передней и средней черепных ямок.

Опухоли симпатических ганглиев и нервов: нейрофиброма и нейрофиброматоз подвисочной и крылонебной ямок).

Могут также возникать интракраниально в полости черепа (в частности это касается менингиом передней и средней черепных ямок, риноольфакторних менингиом, менингиом бугорка и диафрагмы турецкого седла) и в дальнейшем прорастая основание черепа приобретают экстракраниальный рост, распространяясь в носовую полость, околоносовые пазухи, подвисочную и крыло- небную ямки.

Экстракраниальные распространения менингиом дна передней и средней черепных ямок в носовую полость, околоносовые пазухи, подвисочную и крыло-небную ямки имеет место вследствие неполного удаления опухоли при первичной операции, когда проводилось удаление (спиливания) проросшей опухолью костной части основания черепа. Есть опухоли которые первично возникают в костной части основания черепа- остеомы передней черепной ямки, решетчатого лабиринта; фиброзная дисплазия черепно-лицевых костей; хондросаркомы носовой полости с интракраниальным ростом, хондросаркомы ската; остеобластомы передней и средней черепных ямок с интра- экстракраниальные распространением, распространением в носовую полость и околоносовые пазухи.

Какие обследования необходимы?

Во всех случаях проводится магнитно-резонансная томография (желательно 1,5 Т) с в / в введением контрастного вещества, а также мультиспиральная компьютерная томография (32-64 срезы) — для оценки костных структур основания черепа (возможной деструкции дна передней и средней черепных ямок). Дополнительными методами обследования могут быть ЛОР-осмотр и консультация офтальмолога.

Проявления краниофациальных опухолей?

Жалобы у больных в значительной степени определяются объемом опухоли, направлением ее распространения. Для краниофациальных опухолей характерны значительные, гигантские размеры, что обусловлено длительным бессимптомным течением заболевания. Больные высказывают жалобы на затрудненное носовое дыхание, отсутствие или значительное снижение обоняния, гнойные выделения из носа, иногда носовые кровотечения. Часто больные отмечают головную боль, головокружение, утомляемость, общая слабость и сонливость, иногда могут возникать слабость или паралич конечностей.

Какое лечение?

Во всех случаях при опухолях с интра- и экстракраниальных ростом мы проводим кранио-фацильную резекцию с одновременным удалением как интра- так экстракраниальной части опухоли с одного хирургического доступа и во время одной операции. При этом операция также включает в себя удаление инвазированной костной части основания черепа (дна передней или средней черепных ямок). Удаление инвазированной опухолью костной части основания черепа является обязательным условием при злокачественных опухолях и крайне важным при доброкачественных опухолях основания черепа (менингиомы основания черепа). В последнем случае это предупредит возможный экстракраниальный рост в будущем. При определенных показаниях мы используем малоинвазивные нейрохирургические операции при удалении кранио-фациальных опухолей, в частности субкраниальная хирургия (хирургический доступ через лобную пазуху к кранио-фациальной опухоли и опухолям дна передней черепной ямки). Субкраниальный доступ предусматривает разрез кожи небольших размеров в области надбровных дуг — надпереносья (длина разреза определяется размером необходимой трепанации). Следующий этап — трепанация передней стенки лобной пазухи, далее проводим резекцию задней стенки лобной пазухи. При необходимости латерализация хирургического доступа (при латеральном распространения опухоли) или при небольших размерах лобной пазухи проводим латерализацию субкраниального доступа. Субкраниальная хирургия- это возможность удаления кранио-фациальных опухолей и опухолей кранио-базальной локализации передней черепной ямки (риноольфакторные менингиомы, менингиомы бугорка и диафрагмы турецкого седла), малотравматичность этого доступа значительно уменьшает риск травматизации лобных долей головного мозга.

Конечно злокачественные краниофациальные опухоли нуждаются в комбинированном и комплексном лечении, дополнительном проведении химио- и лучевой терапии, что проводится при совместном участии клиник ЛОР-онкологии и Института рака.

Онкологические заболевания

Общее описание

Опухоль краниофарингеального протока (краниофарингиома) (D35.3) — это доброкачественная опухоль головного мозга, растущая из клеток эмбрионального кармана глотки Ратке с локализацией в гипоталамо-гипофизарной области.

Распространенность: 1–4,6% всех внутричерепных образований. Заболеваемость: 0,5–2,5 случая на 1000000 человек в год. Отмечается 2 пика выявления опухолей: 5–14 лет, 45–50 лет.

Симптомы опухоли краниофарингеального протока

Клиническими проявлениями краниофарингиомы могут быть задержка роста, нарушение зрения, периодические головные боли, нарушение носового дыхания, гормонально-эндокринные нарушения (нарушение менструальной функции, снижение потенции). При длительном течении могут отмечаться нарушения памяти, настроения, аппетита.

При неврологическом осмотре пациента выявляют общемозговой синдром (30%), снижение остроты зрения, битемпоральную гемианопсию (70%), интеллектуально-мнестическое снижение, эмоционально-волевые расстройства (50%), эндокринные нарушения (гипопитуитаризм / частичную гипофункцию аденогипофиза, гиперпролактинемию, несахарный диабет) (50%).

Диагностика

• Исследование уровня гормонов в крови.
• Периметрия (симметричный хиазмальный синдром).
• Офтальмоскопия (первичная атрофия дисков зрительных нервов, признаки внутричерепной гипертензии).
• Рентгенография черепа (супра- и интраселлярные кальцификаты, изменение размеров турецкого седла).
• КТ/МРТ головного мозга (изменение формы и размеров турецкого седла, объемное образование в области турецкого седла).

Компьютерная томография головного мозга	Магнитно-резонансная томография головного мозга. На аксиальной томограмме представлена краниофарингиома с кистозным и солидным компонентами

• Гистология опухоли (структура опухоли).
• Консультация эндокринолога.

• Синдром пустого турецкого седла.
• Другие объемные образования в области турецкого седла.
• Гипоталамо-гипофизарная недостаточностью неопухолевого генеза.

Лечение опухоли краниофарингеального протока

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Хирургическое лечение, лучевая терапия, симптоматическая терапия (гормоны, анальгетики, седативные препараты, диуретики, заместительная гормонотерапия).

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Карбамазепин (противосудорожное средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 900 мг/сут. на 3 приема.
• Амитриптилин (антидепрессант). Режим дозирования: внутрь, в дозе 25 мг/сут.
• Домперидон (противорвотное средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 60 мг/сут. на 3 приема.
• Гидрохлортиазид (диуретическое средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 100 мг/сут. в 2-4 приема.
• Преднизолон (глюкокортикостероидное средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 30 мг/сут. на 2-3 приема.

Рекомендации

Рекомендуется консультация нейрохирурга, магнитно-резонансная томография головного мозга.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем нейротравматологии является диагностика и лечение пациентов с краниофациальной травмой и ее последствиями. При краниофациальной травме одновременно с ЧМТ у больных возникают повреждения орбиты и ее содержимого, средней зоны лица и прида­точных пазух носа, верхней и нижней челюстей и т.д. Это требует совместного ведения пациентов нейрохирургами, челюстно-лицевыми хирурга­ми, офтальмохирургами, ЛОР-хирургами по оп­ределенному алгоритму. Отсутствие такого алго­ритма действий приводит к тому, что необходи­мые хирургические вмешательства на лицевом скелете и орбите оказываются неоправданно от­сроченными или вообще не проводятся у боль­ных, госпитализированных в нейрохирургические отделения. Это, в свою очередь, вызывает грубые посттравматические деформации лицевого скеле­та, анатомо-функциональные расстройства, в ча­стности зрительные (смещения глазного яблока, глазодвигательные нарушения, диплопия), при­водящие к дополнительной инвалидизации боль­ных и снижению качества жизни. В диагностике краниофациалъных повреждений рутинное рент­генологическое исследование недостаточно ин­формативно, особенно в остром периоде травмы.

При тяжелом состоянии больного оно не позво­ляет получить полное представление о характере травмы и распространенности повреждений. Ме­тодом выбора рентгенологической диагностики при этих условиях является проведение аксиаль­ного спирального КТ-исследования, позволяю­щего получить трёхмерное изображение, а также реформированное изображение во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Это даёт возможность верифицировать в том числе и имеющиеся пере­ломы лицевого скелета и, соответственно, при­нять верное решение и выбрать оптимальную хи­рургическую тактику. Отсутствие адекватного об­следования пострадавшего приводит к тому, что нейрохирург и челюстно-лицевой хирург не всегда могут своевременно провести полноценную ре­конструктивную операцию. Объем вмешательств вынужденно ограничивается или чрезмерно завы­шается. В результате у таких больных формируют­ся грубые деформации и обширные костные де­фекты, определяющие как косметический, так и функциональный дефицит в отдаленном периоде травмы.

Тяжесть переломов лицевого скелета варьиру­ет от простых переломов без смещения, до слож­ных оскольчатьтх переломов и переломов со сме­щением и выраженной деформацией, которые являются причиной подавляющего большинства осложнений и неблагоприятных исходов. Тяжесть ЧМТ варьирует от закрытой легкой ЧМТ, сотря­сения головного мозга, до открытых тяжелых проникающих повреждений черепа и головного мозга.

При краниофациальной травме, тактика лече­ния лицевых переломов во многом зависит от тя­жести черепно-мозгового слагаемого. До последне­го времени традиционно осуществляется двухэтапное ведение сложных краниофациальных повреж­дений.

На первом этапе нейрохирург при наличии по­казаний (внутричерепная гематома, вдавленный перелом черепа, профузная назальная ликворея, напряженная пневмоцефалия) производит нейро­хирургическое вмешательство, или же, при отсут­ствии показаний к операции, больной получает консервативное лечение по поводу ЧМТ. И в том и в другом случае производится первичная хирур­гическая обработка ран лица и черепа. При этом является неоправданной агрессивная тактика с уда­лением свободно лежащих костных фрагментов, что приводит к формированию тяжёлых травматичес­ких деформаций. Все костные отломки должны быть, по возможности, сохранены и зафиксирова­ны. Опасения развития остеомиелита являются пре­увеличенными, — при адекватной санации и фик­сации костных фрагментов, как правило, проис­ходит их консолидация.

На втором этапе, после выхода больного из тя­желого состояния и регресса неврологической сим­птоматики, осуществляется реконструкция лице­вого скелета. Однако, в последнее время появились сообщения о значительном увеличении успешных исходов в случае раннего одномоментного устра­нения переломов у пациентов со сложными краниофациальными повреждениями к остром перио­де. Все более широко применяется открытое вправление переломов лицевого скелета с жесткой внутренней фиксацией посредством ти­тановых мини- и микропластин для воссоздания правильной геометрии. Имеются сообщения успеш­ного применения и костных аутотрансплантатов в остром периоде травмы. Открытая репозиция и внут­ренняя фиксация фрагментов переломов лицевого скелета являются важными противошоковыми ме­роприятиями, которые одновременно позволяют осуществлять профилактику формирования тяжё­лых посттравматических деформаций лицевого ске­лета, приводящих к инвалидизации больных и сни­жению качества их жизни.

Такое качественное изменение тактики ведения больных с краниофациальной травмой связано, прежде всего, с именем Paul Tessier, который раз­работал современные принципы краниофациаль­ной хирургии и ввёл понятие о самой специально­сти краниофациального хирурга. Изначально, эти принципы, заключавшиеся в использовании коро­нарного доступа для манипуляций на лицевом ске­лете, проведении остеотомии с перемещением больших сегментов кости в необходимое положе­ние и использовании костных аутотрансплантатов для закрытия дефектов кости с их жёсткой фикса­цией, были разработаны для хирургического лече­ния врождённых черепно-лицевых деформаций. Затем эти же принципы были применены к лечению приобретенных травматических деформа­ций в остром и отдалённом периоде. Вторым зна­чимым моментом явилась разработка различных систем для внутренней фиксации, прежде всего титановых конструкций.

АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
Зоны лица и опорная система лицевого скелета

Лицевой скелет может быть схематично разделён на три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю.

К верхней зоне лица относят лобную кость с лобной пазухой, верхним краем и верхней стенкой обеих орбит. Продолжаясь кзади и книзу, лобная кость под углом 45 градусов соединяется с клино­видной и участвует в формировании основания че­репа.

Лобная пазуха — это обычно парное образова­ние, представляющее собой пневматизированную полость, треугольной формы в поперечном сече­нии. Её толстая передняя стенка формирует контур переносицы, брови и нижней части лба. Тонкая зад­няя стенка отделяет воздушное пространство от лоб­ных долей и ПЧЯ. Дно лобной пазухи лежит над решетчатым лабиринтом в передне-медиальных от­делах и орбитами — в заднелатеральных. Надбров­ная дуга представляет переднюю нижнюю границу пазухи.

Лобная пазуха является механическим барьером для защиты мозга. Именно пневматизированные сжимающиеся полости абсорбируют энергию уда­ра, которая в противном случае передавалась бы непосредственно на мозговую паренхиму. Слизис­тая лобной пазухи выстлана цилиндрическим рес­нитчатым эпителием и содержит железы, секретирующие слизь, которая дренируется через лобно-носовой канал.

Средняя зона лицевого скелета сверху ограни­чена условной линией, проведенной от лобно-скулового шва с одной стороны, через лобно-носовой и лобно-верхнечелюстной швы, до лобно-скулового шва противоположной стороны, а снизу — плоскостью окклюзии зубов верхней челюсти или, в случае их отсутствия, верхним альвеолярным кра­ем. Задние отделы средней трети образованы кры­ловидными пластинками клиновидной кости. В фор­мировании этой части лицевого скелета принима­ют участие: две верхние челюсти, две скуловые кости, скуловые отростки височных костей, две нёбные кости, две носовые кости, две слёзные кости, сошник, решётчатая кость, две нижние носовые раковины и крыловидные пластинки ос­новной кости.

Скуловая кость — это кость пирамидальной фор­мы, расположенная в средней зоне лица. Её пере­дняя поверхность выпуклая. Она придаёт возвышенное положение скуловому выступу щеки, именно вследствие этого скуловая кость часто под­вергается травматическому воздействию и смеще­нию.

Задняя поверхность скуловой кости вогнутая, она участвует в формировании височной ямки. Скуловая кость формирует латеральную и ниж­нюю часть орбиты, а также верхне-латеральный и передне-верхний отделы верхнечелюстной па­зухи.

Скуловая кость соединяется с лобной, височ­ной, основной костью и верхней челюстью.

Нижнюю зону лицевого скелета составляет ниж­няя челюсть, которая приближается по своему стро­ению к длинной трубчатой кости изогнутой фор­мы с двумя суставными хрящами, хотя по эмбри­ональному происхождению является мембранознои костью. Нижняя челюсть — это самая большая и прочная кость лицевого скелета. Анатомически её подразделяют на 7 областей — область симфиза, область альвеолярного отростка, область тела кос­ти, область угла кости, область ветви, область мыщелкового отростка (кондилярная) и область ко­ронарного отростка. К альвеолярному отростку кре­пятся зубы нижней челюсти, к коронарному — ви­сочная мышца, к углу нижней челюсти крепятся жевательная и медиальная крыловидная мышцы. Нижняя челюсть образует с височной костью височно-нижнечелюстной сустав.

Лицевой скелет имеет сеть вертикальных и го­ризонтальных опор, которые усиливают достаточ­но хрупкие кости средней зоны и позволяют им сохранить форму при давлении.

К вертикальным опорам относят носо-верхне-челюстные (медиальные), скуло-верхнечелюстные (латеральные) и крыловидно-верхнечелюст­ные (задние) опоры. Они поддерживают верти­кальные размеры лица И являются достаточно прочными, поскольку обеспечивают жевательные усилия (рис. 16-1)

К горизонтальным опорам относят нижнюю челюсть, нижний и верхний края орбит, надпере­носье и надбровные дуги. Они амортизируют удар­ные силы, действующие на среднюю треть лица в горизонтальной плоскости.

Горизонтальные опоры уступают по прочности вертикальным опорам, но при этом существенно укрепляют связи между ними.

Задние вертикальные опоры обеспечивают ста­бильность верхней челюсти в задних отделах, в то время как медиальные и латеральные опоры — в передних. Сопоставление и фиксация медиальной и латеральной опор являются очень важным моментом для репозиции переломов верхней челюс­ти в анатомически правильном положении по от­ношению к основанию черепа и восстановления вертикальных размеров лицевого скелета и его го­ризонтальной проекции.

Рис 16-1. Опоры средней зоны лицевого скелета. 1 - Носо-верхнечелюстная опора. 2 — Скуло- верх нечелюстная опора. 3 — Кры­ловидно-верхнечелюстная опора

Анатомия орбиты

Орбиты — это парное образование, непосредствен­но граничащее с полостью черепа. Верхняя стенка орбит составляет одновременно латеральные отде­лы дна ПЧЯ. Медиальные отделы дна образованы верхними отделами решетчатых лабиринтов и про­дырявленной пластинкой клиновидной кости. По средней линии орбиты отделяются друг от друга носовыми костями и межорбитальным простран­ством. Орбиту составляют, соединяясь между со­бой 7 костей: скуловая, большое и малое крыло клиновидной кости, лобная кость, решетчатая кость, слёзная кость, нёбная кость и верхняя че­люсть (рис. 16-2).

Рис. 16-2. Орбита снаружи и спереди. 1 — слезная ямка; 2 — передний гребень; 5 — переднее решетчатое отверстие; 6 — заднее решетчатое отверстие; 7 — зрительный канал; 8 — круглое отверстие; 9 — крыловидный канал; 10 — клиновиднонебное отверстие; 11 — крылонебная ямка; 12 — полость верхнечелюстной пазухи; 13 — подглазничная борозда; 14 — надглазничная вырезка; 15 — верхняя глазничная цель; 16 — ямка слезной железы; 17 — скулоглазничное и скулолицевое отверстие; 18 — нижняя глазничная щель; 19 — подглазничное отверстие.

Костная орбита описывается как образование конической или пирамидальной формы, но ни один из этих терминов не определяет всё же её форму достаточно точно. Она может быть условно подраз­делена на 3 части: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя треть орбиты — это ее толстые костные края. Их разделяют на следующие отделы:

— верхний край — образован надбровной дугой лобной кости;

— нижний край — образован скуловой костью латерально и верхней челюстью — медиально;

— медиальный край — образован носовой ос­тью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, на котором прикрепляется медиальная кантальная связка. Отрыв этой связки при пере­ломе медиальной стенки приводит к телекантусу (увеличению расстояния между медиальными уг­лами глазных щелей, что может произвести впе­чатление гипертелоризма, если оно двусторон­нее).

— латеральный край — образован лобным отростком скуловой кости и скуловым отростком лоб­ной кости.

Среднюю и заднюю трети составляют стенки ор­биты, которые образованы следующими костями:

— верхняя стенка или крыша орбиты — в основ­ном сформирована орбитальным отделом лобной кости, только в задних отделах небольшой участок образован малым крылом клиновидной кости;

— нижнюю стенку или дно орбиты формируют орбитальная пластинка верхней челюсти и скуло­вая кость в передне-латеральных отделах, а орби­тальный отросток нёбной кости — в задних отде­лах. Дно орбиты одновременно является крышей верхнечелюстной пазухи. Нижнеглазничный нерв пересекает дно орбиты, проходя в одноимённой борозде;

— латеральная стенка образована орбитальной поверхностью скуловой кости и большим крылом клиновидной кости. Сфеноидальная часть лате­ральной стенки отделяется от крыши верхней глаз­ничной щелью, а от дна — нижней глазничной щелью. Через верхнеглазничную шель проходят три двигательных черепно-мозговых нерва к наруж­ным мышцам глазного яблока — глазодвигатель­ный нерв, блоковый нерв, отводящий нерв. Глаз­ной нерв (I ветвь V пары) также вступает в орби­ту через верхнюю глазничную щель Через ниж­нюю глазничную щель проходят верхнечелюстная порция тройничного нерва и её ветви (включая нижнеглазничный нерв), нижнеглазничная арте­рия, ветви ganglion sphenopalatinum, ветви ниж­ней глазничной вены, идущие к крыловидному сплетению;

Глубина орбиты варьирует от 45 до 55 мм. На входе в орбиту высота её составляет приблизи­тельно 35 мм, а ширина — приблизительно 40 мм.

Тенонова капсула делит полость орбиты на две половины — передний или прекапсулярный сег­мент и задний или ретрокапсулярный сегмент. Глаз­ное яблоко занимает только переднюю половину полости орбиты. Задняя её половина заполнена жи­ровой тканью, мышцами, сосудами и нервами, которые обеспечивают кровоснабжение и иннер­вацию глазного яблока, наружных мышц глаза и мягких тканей, окружающих орбиту.

Между стенками орбиты, мышцами и глазным яблоком имеется высокоорганизованная система соединительнотканных перегородок, которая в норме обязательно участвует в движении глазных яблок. Перегородки, пронизывающие периорбитальную жировую ткань, могут скользить друг от­носительно друга, одномоментно обеспечивая нор­мальное положение глазного яблока и его под­вижность. Разрыв периорбиты при переломе ор­битальной стенки может привести к сращениям между перегородками, что вызовет нарушение подвижности глазного яблока, особенно в случае неадекватного лечения перелома и последующего заживления перегородок в деформированном по­ложении.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев