Спермограмма при опухоли яичек у

Рак в яичке тоже бывает, но это особый эмбриональный рак, развивающийся у взрослого мужчины из эпителия гонад, его относят к герминогенным злокачественным опухолям яичка. Предполагается, что герминогенные опухоли закладываются ещё в период эмбрионального развития в утробе матери, когда в первую половину беременности половая клетка плода приобретает злокачественный потенциал.

Причины развития и факторы риска опухоли яичка
Классификация. Виды опухолей яичка
Симптомы опухолей яичек
Диагностика рака яичка
Лечение рака яичка
Прогноз при раке яичка
Профилактика рака яичка
Цены на лечение в Европейской клинике

Злокачественные опухоли яичка не очень часты, на их долю приходится не более 2% от всех злокачественных новообразований, но последние 2–3 десятилетия они демонстрируют удвоение заболеваемости. Россияне болеют злокачественными опухолями яичка раза в 4 реже европейцев, правда, по скорости ежегодного прироста заболеваемости опухоли прочно вышли в топ, занимая второе место. Благо, что на сегодняшний день от рака яичка, который совсем не рак, а другая злокачественная опухоль, излечивается до 90% больных.

Распространение их необъяснимо. Никто не скажет, почему испанцы и португальцы болеют в 5 раз реже датчан, и даже ближайшие к Дании северные соседи финны страдают раком яичка в 4 раза реже. К злокачественным опухолям яичка более склонны белокожие мужчины, для чернокожих они совсем не характерны. Главную озабоченность вызывает то, что болеют злокачественными опухолями яичка молодые мужчины от 15 до 44 лет.

При неуклонном росте заболеваемости, с 1970-х годов смертность от злокачественных опухолей яичка снизилась почти четырёхкратно. В ХХ веке смертность от опухолей яичка росла ровно до времени выхода на фармацевтический рынок препаратов платины, совершивших химиотерапевтическую революцию. Препаратам платины очень помогли новые диагностические методики, а особенно, определение опухолевых маркёров. Всё это в совокупности обеспечивает крайне низкую смертность: один на 300 тысяч мужского населения.

Причины развития и факторы риска опухоли яичка

Научившись лечить злокачественные опухоли яичка, ещё не вполне определились с факторами риска, приводящими к злокачественному росту. Во всяком случае, их несколько, но главного и ведущего не определено, правда, герминогенные опухоли уже серьёзно считают пороком эмбрионального развития.

В первую очередь предполагают неблагоприятное действие материнских эстрогенов на гонады плода мужского пола в первую половину беременности, когда идёт активное формирование половых желёз. Эстрогены, вроде бы, впрямую тормозят процесс опущения яичек в мошонку, неблагоприятно меняют половые клетки, подготавливая их к развитию предшественника всех злокачественных опухолей carcinoma in situ. Заметили, что выраженный токсикоз беременности или приём препаратов эстрогенов способствует увеличению рака яичка у сына.

Виновна в злокачественном росте и атрофия яичка, возникающая при крипторхизме, травме, инфекционном паротите — свинке. Атрофированное яичко производит мало тестостерона, поэтому главный регулятор эндокринной деятельности — гипоталамус увеличивает выработку гормонов-стимуляторов гонад, в ответ на которые начинается размножение половых клеток. Клетки сбиваются с правильного пути развития — мутируют, и появляется всё та же carcinoma in situ.

Не опустившееся в мошонку яичко — крипторхизм - пятикратно увеличивает вероятность рака, а двусторонний крипторхизм — в 10 раз. Так окончательно и не определились, помогает ли операционное низведение яичка избавиться от будущего рака или нет. С другой стороны, операционная травма тоже влияет, способствуя атрофии ткани яичка. Но точно известно, что в низведённом яичке развиваются совсем другие опухоли, нежели возникают в оставленном в брюшной полости яичке, прогноз их хуже.

Операционная травма при лечении паховой грыжи тоже увеличивает заболеваемость раком яичка, и просто повреждение органов мошонки не стоит в стороне.

В 2–4 раза увеличивается вероятность рака у сына, если папа болел злокачественной опухолью яичка. Отмечены случаи семейного рака яичка, особенно высока вероятность опухоли у родных братьев — в 8–10 раз чаще. У больных медицинские генетики находят дефекты 4, 5, 6 и 12 хромосом, в некоторых хромосомах генетический материал в избытке, в других — в недостатке. При многих других раках находят мутацию белка р53, в норме при повреждении клетки запускающего программу её гибели. Мутантный белок р53 позволяет повреждённой клетке выжить и размножаться, производить подобных себе. При злокачественных опухолях яичка белок р53 не только остаётся совершенно нормальным, но и вырабатывается в больших количествах, что, как считают, помогает высокой эффективности химиотерапии и облучения.

Родителей мальчиков всегда предупреждали, что осложнение эпидемического паротита (свинки) — вирусный орхит - может привести к раку яичка, но статистика этого не подтверждает и не отвергает. А вот ВИЧ-инфицирование увеличивает риск тестикулярного рака. Одно время с риском развития злокачественной опухоли яичка связывали высокий рост пациента, но пока не подтвердили и не отвергли.

Классификация. Виды опухолей яичка

Опухоли яичка по клеточному строению весьма разнообразны, но 90–95% их относится к компании герминогенных опухолей:

внутриканальцевая неоплазия;
опухоль желточного мешка;
семинома;
тератома;
трофобластическая опухоль (хориокарцинома);
эмбриональный рак;
смешанные опухоли

Остальные 5–10% составляют доброкачественные и злокачественные опухоли из клеток Лейдига или Сертоли, взрослые и ювенильные гранулёзоклеточные опухоли, тека-фибромы и смешанные.

Дающую начало раковой инвазии — проникновении клеток через ограничительную базальную мембрану — внутриканальцевую неоплазию (TIN) или carcinoma in situ часто находят в окружении опухоли яичка, и у 2–5% больных обнаруживают её даже в здоровом яичке, поэтому лечение её очень серьёзное. Поскольку четыре из 10 герминогенных опухолей — семиномы, а остальные — все прочие гистологические типы с одинаковым ответом на лечение, то клинически все герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) делят на две группы: семиномы и несеминомы, которые лечатся по-разному.

Симптомы опухолей яичек

Пик несеминомных опухолей регистрируется после 20 лет, семиномы, как правило, проявляются после 30-летия. Одновременное поражение обеих яичек отмечается очень редко — один из сотни больных.

Первый и самый частый симптом — увеличение размеров яичка. Второй симптом — боли в месте развития метастазов из-за сдавления органа, а метастазы появляются чрезвычайно рано, разносит злокачественные клетки преимущественно лимфатическая жидкость. Метастазами поражаются забрюшинные лимфатические узлы в 90% случаев, что даёт не связанные с движением боли в пояснице, тогда как при радикулите боли возникают при движениях позвоночника.

Возможно сдавление мочеточника увеличенными лимфоузлами забрюшинного пространства, что приводит к застою мочи в почечной лоханке и блокировке работы почки. Лимфатические узлы могут нарушить отток крови по нижней полой вене, вызывая односторонний отёк ноги, не проходящий при приёме мочегонных. Метастазы в лимфатические узлы средостения способны инициировать одышку и кашель, но чаще эти симптомы дают метастазы в лёгкие, тоже очень частые.

Гранулёзоклеточные опухоли яичка могут вырабатывать женские гормоны, что отражается на внешности: утрачивается мужественность, прогрессирует гинекомастия — увеличение молочных желёз, как у женщин жировая клетчатка распределяется на бедрах, снижено либидо и возможна импотенция. Повышенную продукцию андрогенов гранулёзоклеточной опухолью у мужчины сразу не заметишь, разве что половое поведение меняется на крайне активное.

Диагностика рака яичка

Обычно, если во время осмотра врач обнаруживает в мошонке у пациента опухоль, первым делом он назначает УЗИ. Это быстрое и доступное исследование помогает визуализировать новообразование, определить его расположение, размеры, изучить внутреннюю структуру.

Проводят анализ на онкомаркеры: альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин человека. Их присутствие в крови свидетельствует в пользу рака яичка.

Если результаты ультразвукового исследования и анализов указывают на онкологическое заболевание, яичко удаляют и отправляют в лабораторию для цитологического и гистологического исследования. Удалять для биопсии только часть яичка нецелесообразно, так как это повышает риск распространения раковых клеток.

Если есть подозрение на отдаленные метастазы, назначают компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (она особенно хорошо помогает обнаруживать очаги в головном и спинном мозге), позитронно-эмиссионную томографию, рентгенографию костей.

Вовремя обнаружить патологические изменения и обратиться к врачу помогут регулярные самостоятельные осмотры мошонки. Процедура довольно проста, ее можно проводить во время приема душа:

Встаньте перед зеркалом и осмотрите мошонку. Проверьте, нет ли на ней припухлостей, покраснений.
Ощупайте яичко большим пальцем, придерживая четырьмя остальными. В норме оно не должно быть увеличено, в нем не должно быть уплотнений и узелков, ощупывание не должно быть болезненным. Затем аналогичным образом ощупайте второе яичко.

Если вы обнаружили какие-либо патологические изменения, нужно обратиться к врачу. Но не стоит паниковать раньше времени: возможно, это не рак.

Лечение рака яичка

Основной метод лечения — хирургический. Яичко удаляют через разрез в паховой области. На его место можно вставить имплант: функции мужской половой железы он, ясное дело, выполнять не сможет, но косметический эффект обеспечит.

Если высока вероятность того, что раковые клетки распространились в близлежащие лимфатические узлы, последние тоже удаляют. Для предотвращения рецидива врач может назначить курс лучевой терапии или химиотерапии.

Лечение имеет некоторые побочные эффекты. Если хирург повредит нервы во время удаления лимфатических узлов, возникнут проблемы с эякуляцией. Химиотерапия и лучевая терапия вызывают бесплодие.

Прогноз при раке яичка

В первую очередь прогноз зависит от того, насколько сильно рак успел распространиться в организме. Все злокачественные опухоли яичка условно делят на три вида:

Локализованные — в пределах яичка.
Регионарные — успевшие прорасти в соседние органы и распространиться в близлежащие лимфоузлы.
Распространенные — при наличии отдаленных метастазов.

Главным прогностическим показателем является пятилетняя выживаемость — процент пациентов, оставшихся в живых в течение пяти лет с момента диагностики заболевания. При разных стадиях рака яичка пятилетняя выживаемость составляет:

При локализованных — 99%.
При регионарных — 96%.
При распространенных — 73%.

Помимо стадии, имеют значение и другие факторы, в частности, тип опухоли и уровни онкомаркеров в крови после удаления яичка.

Профилактика рака яичка

Эффективных способов профилактики заболевания не существует. При неопущении яичка — крипторхизме — требуется его низведение в мошонку хирургическим путем. Операция необходима по многим причинам, но неизвестно, помогает ли она снизить риск опухоли.

English
Русский

Главное меню

Редакционная коллегия
Редакционный совет журнала
Архив
База авторов
Порядок рецензирования статей
Информация для авторов
Информация для рекламодателей
Издательский дом
Политика редакции
Обратная связь

Главное меню

Редакционная коллегия
Редакционный совет журнала
Архив
База авторов
Порядок рецензирования статей
Информация для авторов
Информация для рекламодателей
Издательский дом
Политика редакции
Обратная связь

На сегодняшний день известно, что герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) наиболее распространены среди мужчин европейской расы в возрасте 15-40 лет, встречаются у 1% субфертильных мужчин и сочетаются с крипторхизмом и гипоспадией [1]. В странах Европы наибольшие показатели заболеваемости ГОЯ отмечены в Дании и Норвегии (10 на 100 тыс. жителей), наименьшие – в Финляндии и странах Балтии (2 на 100 тыс. жителей) [2]. По данным Н.А. Лопаткина и соавт. в России заболеваемость ГОЯ составляет 0,5% всех злокачественных новообразований (ЗНО) у мужчин и 4,1% от числа ЗНО органов мочеполовой системы (0,92 на 100 тыс. жителей) [3].

Стандартная тактика лечения больных ГОЯ I клинической стадии заключается в проведении орхифуникулэктомии (ОФЭ), в комбинации лучевой терапии (ЛТ) с химиотерапией (ХТ) (при семиномах) или 2-х курсов ХТ по схеме BEP: блеомицин , этопозид, цисплатин (при несеминомных опухолях). C. Nord и соавт. и другие европейские исследователи подтверждают, что 50-80% больных подвергаются ХТ без показаний, при этом у них отмечаются снижение фертильности, проявляются нейро-, рено-, отои кардиотоксичность химиотерапевтических препаратов [4]. Показатель общей выживаемости этих пациентов достигает 95%, но безрецидивная выживаемость в этой группе пациентов с учетом степени риска опухоли, составляет 20% [4]. В свою очередь, рецидив опухоли требует повторных курсов агрессивной терапии.

Качество эякулята при ГОЯ постепенно снижается еще до установления диагноза, но ОФЭ, как первый этап лечения больных, и последующая адъювантная ХТ увеличивают риск азооспермии [5]. Также отмечается дисфункция клеток Лейдига и в контралатеральном яичке, что влияет на развитие гипогонадизма. Состав спермы претерпевает значительные изменения после проведения курсов химиоили лучевой терапии на область ретроперитонеальных лимфатических узлов [4]. После проведения ЛТ отмечаются необратимые изменения: при суммарной очаговой дозе (СОД) свыше 4 Гр – поражение герминогенных клеток, при СОД – 16-18 Гр (в случае карциномы in situ яичка) – стерильность, при СОД свыше 20 Гр – необратимое поражение клеток Лейдига [6].

Механизмы снижения фертильности при ГОЯ описаны N.J. van Casteren и соав. и включают в себя стресс, повышенную выработку бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), нарушения метаболизма и питания (дефицит витаминов и микроэлементов), опухолевую интоксикацию, токсическое воздействие цитокинов на сперматогенез [7].

В 2007 г. группой авторов были подробно описаны прогностические факторы восстановления фертильности у больных ГОЯ, основанные на состоянии репродуктивной системы до начала лечения и зависящие от степени распространенности первичной опухоли [8]. По результатам исследования этих авторов, ни одного случая азооспермии не было отмечено после парааортальной ЛТ при семиноме I стадии, а у 64%-80% пациентов после лечения карбоплатином была констатирована нормозооспермия.

Остается неизученным вопрос о воздействии ХТ на генетический материал сперматозоидов,формирующихся из герминогенных клеток после перенесенного лечения. Имеются сведения об увеличении после ХТ доли сперматозоидов с фрагментацией ДНК, что может свидетельствовать не только о снижении их оплодотворяющей способности, но и предполагать наличие дефектов, способных оказать негативное влияние на развитие эмбриона, вероятность наступления и течения беременности и формирование органов и систем плода [16].Кроме того, действие химиотерапевтических агентов может негативно сказаться на функции добавочных половых желез, что может препятствовать созданию условий для продвижения сперматозоидов [17].

Почему же сами мужчины редко обращаются к врачу для сохранения сперматозоидов перед началом лечения? Y. Hovay и соавт. считают, что причина этой проблемы заключается в недостатке информации у пациентов, относительно молодом их возрасте (обеспокоенность и нежелание обсуждать вопросы фертильности), а также в связи с недостатком их сексуального опыта [18].

Впервые о возможности сохранения подвижности сперматозоидов после их замораживания и оттаивания сообщил Spalancanni в 1776 г. В серединеXIXв. сформировалась идея о хранении сперматозоидов для размножения скота. Примерно в тот же период времени широко обсуждалась идея о замораживании сперматозоидов солдат, чтобы в случае их гибели на войне жены могли родить от них детей.

Сперматозоиды хранятся в микросферах или помещаются вмикроконтейнеры [21]. Разнообразные повреждения клеток отмечаются при их заготовке и хранении: при замораживании формирование кристаллов льда и клеточная дегидратация приводят к разрыву клеточных мембран [22] и при размораживании – изменение морфологии, снижение подвижности и уменьшение жизнеспособности сперматозоидов, повреждение их ДНК, контаминация микроорганизмами, высокая концентрация свободных радикалов [23, 24]. Тем не менее, именно криоконсервация остается наиболее надежным и доказанным методом сохранения свойств спермыдля пациента, больного ГОЯ.

Согласно данным P.M. Petersen и соавт. и K.D. Jacobsen и соавт., а также Рекомендациям EAU-2015, после выявления ГОЯ больных следует информировать о возможности криоконсервации спермы, которую предпочтительно провести до ОФЭ, но в любом случае до начала проведения ХТ [5, 25]. При двусторонней ОФЭ, а также при низком уровне общего тестостерона, после оказания специализированной онкологической помощи, необходима пожизненная тестостерон-заместительная терапия [26]. Необходимо помнить, что цель криоконсервации эякулята – его последующее использование в программе вспомогательных репродуктивных технологиц (ВРТ) (Рекомендации EAU-2015: уровень достоверности – 1b).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты многочисленных наблюдений показывают, что криосохранение спермы перед началом лечения у мужчин, больных ГОЯ, применяется редко. Кроме того, использование криосохраненных образцов с репродуктивными целями минимизировано, а сами методики сохранения сперматозоидов далеки от совершенства. Необходимо улучшать деятельность банков спермы для сохранения репродуктивного потенциала пациентов с агрессивной опухолью.

Перед началом лечения пациентам репродуктивного возраста следует проводить оценку фертильной функции, включая уровни тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, а также качество спермограммы.

Опухоль яичка – грозное заболевание у пациентов репродуктивного возраста. Наилучшей профилактикой опухоли яичка остается онкологическая настороженность врачей, сопровождающаяся обучением пациентов самодиагностике; активная диагностика заболеваний органов мошонки у подростков и мужчин молодого возраста; внимательное следование рекомендациям EAU при выявлении ГОЯ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Jacobsen R, Bostoe E, Engholm G. . Fertility and offspring sex ratio of men who develop testicular cancer: a record linkage study. // Hum Reprod. 2000.Vol. 15, N. 9. P. 1958-1961.

2. Maase von der H, Giwercman A, Skakkebaek NE. Radiation treatment of carcinoma-in-situ of testis. // Lancet. 1986.Vol. 15, N 1. P. 624-625.

3. Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., Аполихин О.А. . Урология: учебник для вузов. М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. 520 с.

4. Nord C, Bjøro T, Ellingsen D. . Gonadal hormones in long-term survivors 10 years aer treatment for unilateral testicular cancer. // Eur Urol. 2003.Vol. 44, N. 3.P. 322-328.

5. Petersen PM, Hansen SW. The course of long-term toxicity in patients treated with cisplatin-based chemotherapy for non-seminomatous germ-cell cancer. // Ann Oncol. 1999. Vol. 10, N. 12.P. 1475-1483.

6. Wallace WH, Anderson RA, Irvine DS. Fertility preservation for young patients with cancer: who is at risk and what can be offered? // Lancet Oncol. 2005.Vol. 6, N. 4.P. 209-218.

7. Casteren van NJ, Linden van der GH, Hakvoort-Cammel FG.. Effect of childhood cancer treatment on fertility markers in adult male long-term survivors. // Pediatr Blood Cancer. 2009.Vol. 52, N. 1/. P. 108-112.

8. Trottmann M, Becker AJ, Stadler T. . Semen quality in men with malignant diseases before and aer therapy and the role of cryopreservation. // Eur Urol. 2007. Vol. 52, N. 2.P. 355-367.

9. Pietzak EJ 3rd, Tasian GE, Tasian SK. Histology of Testicular Biopsies Obtained for Experimental Fertility Preservation Protocol in Boys with Cancer. // J Urol. 2015.Vol. 194, N. 5.P. 1420-1424.

10. Caponecchia L, Cimino G, Sacchetto R. Do malignant diseases affect semen quality? Sperm parameters of men with cancers. // Andrologia. 2015.doi: 10.1111/and.12451.

11. Hotaling JM, Patel DP, Vendryes C. Predictors of sperm recovery aer cryopreservation in testicular cancer // Asian J Androl. 2016.Vol. 18, N. 1.P. 35-38.

14. Casteren van NJ, Dohle GR, Romijn JC. Semen cryopreservation in pubertal boys before gonadotoxic treatment and the role of endocrinologic evaluation in predicting sperm yield. // Fertil Steril. 2008.Vol. 90, N. 4.P. 1119-1125.

15. Soda T, Okubo K, Ichioka K. Sperm cryopreservation for cancer patients: 5-year experience in a private hospital in Japan. // Hinyokika Kiyo. 2009.Vol. 55, N. 1.P. 9-13.

16. Spermon JR, Ramos L, WetzelsAM. Sperm integrity preand post-chemotherapy in menwith testicular germ cell cancer. // Hum Reprod. 2006.Vol. 21, N. 7.P. 1781-1786.

17. Long CJ, Ginsberg JP, Kolon TF. Fertility Preservation in Children and Adolescents with Cancer. // Urology. 2016.doi: 10.1016/j.urology.2015.10.047.

18. Hovav Y, Dan-Goor M, Yaffe H, Almagor M. Electroejaculation before chemotherapy in adolescents and young men with cancer. // Fertil Steril. 2001. Vol. 75, N 4. P. 811-813.

19. Bunge RG, Sherman JK. Frozen human semen. // Fertil Steril. 1954.Vol. 5, N. 2.P. 193-194.

20. Ochkur SI, Kopeika EF, Suraj PF, Grishchenko VI. The influence of cryopreservation on parameters of energetic metabolism and motility of fowl spermatozoa. // Cryobiology. 1994.Vol. 31, N. 3.P. 239-244.

21. Bahadur G, Ling KL, Hart R. Semen production in adolescent cancer patients. // Hum Reprod. 2002.Vol. 17, N. 10. P. 2654-2656.

22. Donnelly ET, McClure N, Lewis SE. Cryopreservation of human semen and prepared sperm: effects on motility parameters and DNA integrity. // Fertil Steril. 2001.Vol. 76, N. 5.P. 892-900.

23. Agarwal A, Said TM. Oxidative stress, DNA damage and apoptosis in male infertility: a clinical approach. // BJU Int. 2005.Vol. 95, N. 4.P. 503-507.

24. Desrosiers P, Légaré C, Leclerc P, Sullivan R. Membranous and structural damage that occur during cryopreservation of human sperm may be time-related events. // Fertil Steril. 2006.Vol. 85, N. 6. P. 1744-1752.

25. Jacobsen KD, Fosså SD, Bjøro TP. Gonadal function and fertility in patients with bilateral testicular germ cell malignancy. // Eur Urol. 2002.Vol. 42, N. 3.P. 229-238.

26. Nieschlag E, Behre HM, Bouchard P. Testosterone replacement therapy: current trends and future directions. // Hum Reprod Update. 2004.Vol. 10, N. 5. P. 409-419.