Переходноклеточный рак лоханки почки

Раковое заболевание лоханок почки и мочеточника – это одна из самых редких патологий. Причем в особой зоне риска мужчины старше 50 лет, однако болезнь, как правило, затрагивает только одну почку, что ничуть не снижает опасности и необходимости своевременного лечения. Общее название данного вида онкологической болезни – почечно-клеточный рак (ПКР).

1 Что такое рак лоханок почек?
2 Причины поражения
3 Симптомы и классификация патологии
4 Диагностирование
5 Лечение

Что такое рак лоханок почек?

Почечные лоханки могут страдать от различных типов лимфом, образований, возникающих из клеток лимфосистемы органа и сарком – опухолей, образовываемых из соединительных тканей: мышц, хрящей.

Патология относится к вялотекущей с медленной динамикой развития. Образуясь в крайне редких случаях, опухоли верхних мочевых путей, в частности рак лоханки почки, составляет всего 3% от общего количества заболеваний. Патологии чашечно-лоханочного типа одинаково часто проявляются в верхней и нижней части органа, в средней — намного реже, в этом случае велик риск поражения всей системы.

Важно! В случае обнаружения рака лоханок, возникновение патологии мочевых путей значительно повышается.

Причины поражения

Чувствительность уротелия к микробам, застойным явлениям провоцирует образование раковых патологий. Факторами риска считаются следующие причины:

Химические канцерогены. То есть, при работе, связанной с вдыханием паров химикатов, бензина, асбестовой пыли повышается риск онкологического поражения лоханок почек.
Застой мочи в почках, образуемый вследствие травм, наличия конкрементов, дисфункции мочевыводящих путей, инфекционного заболевания.
Курение. Вредные привычки – основной фактор развития болезни. Считается, что у курильщиков повышается уровень промежуточных продуктов триптофана – сильного канцерогена, что и приводит (в 70% случаев) к поражению лоханок почек.
Мочекаменная болезнь . Конкременты служат причиной застоя мочи, что и вызывает плоскоклеточный рак в 60% случаев.
Заболевания типа: артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронического пиелонефрита, балканской эндемической нефропатии.
Генетика и наследственность.

Не следует сбрасывать со счетов травмирование почки, при любых системных дисфункциях происходит закупорка канальцев, приводящих к застойным явлениям мочи, прочим нарушениям, что и является причиной развития рака лоханки почки.

Симптомы и классификация патологии

Как и все виды рака, образование никак не проявляется на ранних стадиях. Неспецифические признаки в виде болевых симптомов в пояснице и снижении аппетита можно списать и на стрессы, простудные заболевания. Но если появились такие симтомы, как:

гематурия, то есть наличие крови в моче, видимое невооруженным глазом;
повышенное АД без видимых причин;
лихорадочное состояние, отягощенное температурой в 37,5-37,8 градусов;
повышенная потливость;
резкое снижение веса при нормальном рационе питания;
слабость, с невозможностью выполнить обычные дела;
высокая жажда.

Следует немедленно обратиться к специалисту! Эти симптомы сигнализируют о развитии раковой опухоли, возможном появлении метастаз, их прорастании в соседние органы, жировые слои почки. Поздние стадии заболевания характерны образованием опухоли, заметной при пальпации, сильными тянущими болями внизу живота и области почек.

Классифицируются опухоли по первичному и вторичному признаку:

первичные – новообразования, исходящие из верхних мочевых путей;
вторичные – метастазы злокачественного типа, образованные другими органами.

Важно! Вторичные образования встречаются при раке почечной лоханки крайне редко, причем локализация наблюдается в пределах мочеточника.

Также можно разделить образования на доброкачественные, образуемые редко и вследствие высокого уровня малигнизации доброкачественных эпителиальных опухолей, отношение должно быть как к неинвазивному высокодифференцированному раку (с повышенным содержанием нормальных здоровых тканей и клеток) и злокачественные. Последние зачастую имеют множественных очаговый характер, но бывают единичными – точный диагноз определяется только при проведении инструментальной диагностики.

Таким образом, первичные образования имеют в большинстве своем уротелиальный характер происхождения, гистологически разделяется: переходно-клеточный, плоско-клеточный тип и аденокарцинома. Переходно-клеточный рак – самый частый, возникает в 92% случаев, плоскоклеточный – 1-8%, а вот аденокарцинома – редчайшее явление.

Диагностирование

Комплекс диагностических исследований включает лабораторное и инструментальное обследование. К лабораторному относится забор анализов крови и мочи, что позволяет выявить наличие атипичных опухолевых клеток. Инструментальное же исследование включает следующие виды:

Кроме перечисленных методов исследования специалист может назначить рентген грудной клетки, сцинтографию костей и другие варианты, используемые для определения наличия метастаз и развития болезни.

Лечение

Назначить лечение рака лоханок почки может только доктор, основываясь на собранных показаниях, анализах и анамнезе. Считается, что рак почечной лоханки лечится только операбельно, так как чувствительность клеток к химио-, лучевой терапии мала и применение данных методов не является эффективным.

Стандартные варианты операции – это нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря и иногда сегментарная резекция мочеточника. Процедуры показаны при локализованных опухолях лоханки, только в случае сохранения 100% функции парного органа. Повышенный уровень риска распространения опухоли по мочеточнику с противоположной стороны не умаляет эффективности операции.

Еще один вариант – лапароскопическая нефроуретерэктомия с предварительной резекцией мочевого пузыря. Применяется при малоинвазивной переходно-клеточной патологии. Операция крайне рекомендована для пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, так как легче переносится и не имеет повышенного риска заражения.

Важно! Эндоскопические операции имеют мало данных относительно исхода и прогноза выживаемости пациентов, поэтому способы нельзя считать стандартными и общепринятыми. Применяемые при эндоскопиях оперативные вмешательства показаны только в случае поверхностного высокодифференцированного локального переходно-клеточного типа образования.

Распространение метастаз на лимфоузлы заставляет искать новые методы лечения. Из-за высокого уровня метастазирования рака лоханок почки, повышенной угрозы рецидивов прогнозы для пациентов с данной формой рака невысоки. Терапии химического и лучевого воздействия допустимы при переходно-клеточном раке, но требуют одновременного приема нескольких химиопрепаратов. Проведение агрессивной терапии всегда сопровождается побочными эффектами в виде тошноты, рвоты, анемии.

Важно! Раковая патология почечной лоханки излечима в 90% случаев, но только если это поверхностная патология, локализованная в почечной лоханке и мочеточнике. Инвазивные образования, имеющие подобную четкую локализацию излечимы в 10-15%, проросшие в соседние органы (ближние или отдаленные) опухоли практически неизлечимы.

Рак мочеточника и почечных лоханок - редкий случай раковой опухоли. Из всех видов рака почки около 7 из 100 относятся к почечной лоханке, а 5 из 100 - к мочеточнику. От этих видов опухолей чаще страдают мужчины, и обычно затрагивается одна почечная лоханка, а не обе. Общее название этого вида заболевания - почечно-клеточный рак (ПКР).

Почечные лоханки обычно страдают от разных типов лимфом (раковых опухолей, возникающих из клеток лимфатической системы) и сарком (раковых опухолей, образующихся из клеток соединительной ткани, например, из хрящей или мышц).

Строение почки. Причины рака почечных лоханок и факторы риска

Точные причины рака почечных лоханок неизвестны. Ученые сходятся во мнении, что риск увеличивает курение, воздействие профессиональных химических средств, входящих в состав красителей на заводах, а также промышленные химические вещества. Частично к развитию рака почечной лоханки приводит длительный прием болеутоляющих средств, содержащих вещество фенацетин. И хотя в Европе и США реализация таких лекарств была запрещена, фенацетин может быть добавлен в некоторые неофициально выпускаемые препараты.

Население балканских стран подвержено специфической форме повреждения почек, называемой балканской нефропатией, которая так же относится к факторам риска. Редкое состояние - синдром Линча, также известный как наследственный нелипозный колоректальный рак, – еще один фактор, увеличивающий вероятность рака. Наследственных факторов заболевание не имеет, поэтому если в семье здорового человека встречались случаи подобного заболевания, вероятность генетической предрасположенности отсутствует.

Дополнительный фактор риска - это курение и содержание в питьевой воде мышьяка. Обычно последний фактор относится к странам третьего мира, а также к категории населения, употребляющей коричневый рис (как известно, окраска этого продукта вызвана тем, что в нем содержатся малые количества мышьяка).

Рисунок 1. Строение почки

Симптомы рака почечных лоханок

кровь в моче (гематурия);
необъяснимая потеря веса;
боли в середине спины или судороги ног и поясницы;
усталость и недостаток сил, сонливость;
анемия.

Иногда причиной крови в моче может являться тромб или язва. Это приводит к застаиванию мочи в почках и мочеточнике. Называется это состояние гидронефрозом. Если это произойдет, все описанные выше симптомы начинают проявляться с удвоенной силой и усугубляются. Часто у больных, имеющих злокачественное образование в лоханке почки, подолгу не спадает температура и не проходят спазмы в пояснице.

В процессе цитоскопии специальным гибким волоконно-оптическим телескопом (или цитоскопом) изучается состояние мочевого пузыря. Процедура довольно неприятная, поэтому проводится под местной анестезией. Перед цитоскопией мочу еще раз сдают для проверки на наличие разнообразных инфекций.

Использование меньшего по размерам аппарата – уретроскопа – позволяет исследовать мочевой пузырь через мочеточник. Операция делается под общим наркозом, поскольку болезненна и занимает продолжительное время. При наличии каких-либо аномалий или уже при подтвержденной опухоли специалист берет пробы тканей. Последствия биопсии могут быть следующие: кровотечение из уретры (мочеиспускательного канала), болезненные ощущения при мочеиспускании некоторое время. В целом, после подобной процедуры пациент может самостоятельно добраться домой.

Диагностика злокачественных новообразований почек и мочевыводящих путей

Внутривенная урография (ВВУ), внутривенная пиелография (ВВП) или КТ-урография - вот три метода диагностики посторонних новообразований в почках или мочевыводящих путях. Обычно используется краситель, который вводится в вену и проходит через кровь к почкам. Злокачественные клетки при этом окрашиваются в другой цвет, поэтому врач может тщательно рассмотреть место локализации опухоли и её размеры. Также иногда можно увидеть наличие метастаз. Неприятные эффекты после введения красителя: чувство жара, слабости, которые пройдут через несколько минут после начала процедуры.

Не менее популярный метод диагностики - УЗИ мочевого пузыря и тазовых органов. Продолжительность процедуры обычно не превышает 20 минут.

Ретроградная пиелография - это специальное рентгеновское исследование с введением катетера в мочеточник в момент уретроскопии. Краска по катетеру передается в мочеточник, чтобы окрасить его и почечную лоханку. Перед всеми процедурами лучше не есть и не пить примерно за 4 часа.

МРТ – еще один весьма известный способ диагностики рака любых органов. Сочетание результатов тестов поможет врачу уточнить стадию и степени развития раковой опухоли.

По степени проявления рак бывает локализованный и региональный (метастатический). Первый означает, что опухоль не выходит за пределы указанного органа, а второй - что соседние органы поражены и, возможно, имеются метастазы.

По типам раковые клетки можно разделить на низкосортные (медленно растут) и полноценные (характерен быстрый рост, повышенная агрессивность).

Лечение рака почек и мочевыводящих путей

Лечение будет зависеть от ряда факторов, в том числе от общего состояния здоровья и расположения, типа, стадии и степени рака. Врач будет также принимать во внимание здоровье второй почки и качество почечной функции в целом.

Наиболее популярный среди врачей метод, и, кстати, наиболее эффективный - хирургическое удаление опухоли. После операции дальнейшее лечение может быть построено на основании химиотерапии и облучения. Это называется адъювантной терапией, задача которой предупредить распространение и рост возможно оставшихся в организме клеток рака. Химия и облучение также применяются, когда операция невозможна по медпоказателям.

Радикальное удаление почки и мочеточника: подразумевает удаление верхней части мочевого пузыря, почки и мочеточника, а также (иногда) окружающих лимфатических узлов и жировой ткани.

Сегментная уретрэктомия - удаление пораженной части мочеточника. Проводится при наличии низкосортных раковых клеток.

Уретростомия или формирование искусственной уретры - процедура, сопровождающая полное удаление мочеточника и почки.

Лазерная обработка проводится, если опухоль находится только на поверхности почечной лоханки. Узконаправленный пучок лазерного излучения пропускают через ткани, чтобы уничтожить клетки опухоли.

Химиотерапия заключается в использовании противоопухолевых (цитотоксических препаратов) для разрушения раковых клеток. Препараты останавливают их рост и вводятся больным внутривенно.

Побочные эффекты химиотерапии следующие:

рвота, отказ от пищи, утрата аппетита;
головокружение, выпадение любых волос на лице;
похудение, истощение или отеки, лишний вес;
расстройство желудка, понос;
сонливость.

Наиболее распространенные комбинации в химиотерапии, применяемые для лечения рака почечной лоханки:

GC (гемцитабин Gemzar, цисплатин Platinol AQ);
MVAC (метотрексат, винбластин Velbe, доксорубицин (адриамицин), цисплатин).

Выживаемость пациентов разная, и колеблется в зависимости от сопутствующих факторов - возраста, веса, расы, общего состояния здоровья, а также попадания в группу риска по одному из названных выше факторов.

Профилактика рака почечной лоханки

Меры профилактики рака почечной лоханки:

правильная диета (зелень, проростки, овощи, натуральные масла без рафинации, орехи);
контроль количества употребляемого алкоголя (в малых количествах можно пить красное вино);
курение (следует отказаться от него полностью);
контроль веса (профилактика ожирения);
своевременное лечение болезней почек, любых заболеваний мочевых путей;
профилактика воспалений уретры;
теплая одежда по сезону (с целью профилактики циститов, уретритов).

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Опухоли почек составляют в настоящее время 2-3 % от всех злокачественных новообразований, занимая в структуре заболеваемости по странам СНГ среди мужского и женского населения, соответственно, 13-е и 15-е места. Число больных раком почки на 100 тыс. населения, по данным разных авторов, колеблется в очень больших пределах: от 1,14 до 7,9. Ежегодно в мире регистрируется 78 тыс. смертей и выявляется 150 тыс. новых случаев рака почки, что составляет 1,9 % от общего количества злокачественных новообразований. Заболеваемость раком почки неуклонно растет, и за последнее десятилетие она увеличилась втрое 3.

В России стандартизированный показатель заболеваемости раком почки на 100 тыс. населения среди мужчин и женщин составляет, соответственно, 8,3 и 4,3. Заболевание чаще встречается в возрасте 40-60 лет. Правая и левая почки поражаются с одинаковой частотой. Средний диаметр первичных опухолей - 6,19 см (диапазон от 0,7 до 13 см).

Использование ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) внесло значительный вклад в обнаружение опухолей на ранних стадиях. Случайное обнаружение почечно-клеточного рака и особенно маленьких опухолей увеличилось в ходе диспансерных наблюдений и исследований по поводу других болезней.

Среди всех больных с опухолью почек злокачественные опухоли встречаются в 94 % случаев. Почечный рак составляет от 1,9 до 2,4 % всех раковых новообразований вообще (рис. 1).

Слева - здоровая почка, справа - опухолевое поражение почки.

В настоящее время бессимптомное течение рака почки и случайное его выявление с помощью современных методов исследования имеет место в 54 % случаев. С увеличением размеров опухоли частота клинически проявляющегося почечно-клеточного рака увеличивается с 6,1 до 48,8 %. Классически характерна триада симптомов в виде: гематурии; локальной болезненности; прощупываемой опухоли.

Настоящая публикация посвящена инструментальной диагностике почечноклеточной и переходно-клеточной формам рака почки.

Почечно-клеточный рак - наиболее часто встречающийся тип рака почки, он составляет около 85 % от всех опухолей почек. Злокачественные клетки почечно-клеточного рака развиваются из выстилки почечных канальцев, образуя раковую опухоль. Обычно это единичная опухоль.

При УЗИ, в случае рака, почка чаще увеличена в размерах, контуры неровные, нечеткие. В проекции нижнего или верхнего полюса визуализируется объемное образование, возможно, содержащее в своей структуре как тканевые, так и жидкостные компоненты (рис. 2, 3).

а) В просвете мочевого пузыря пристеночно визуализируется гиперэхогенное образование размером 70×50 мм, по типу сгустка крови.

б) В правой почке в проекции нижнего полюса визуализируется объемное образование общим размером 94х64 мм, содержащее в своей структуре тканевые и жидкостные компоненты.

а) В правой почке в проекции верхнего полюса, деформируя контур почки, визуализируется тканевое образование размером 50×80 мм, выраженно неоднородное по эхоструктуре.

б) Режим ЦДК. Опухоль почки. Визуализируются отдельные сосудистые сигналы внутри образования.

При КТ выявляется образование негомогенной структуры, накапливающее контрастное вещество (рис. 4).

а) Нативная фаза. Правая почка увеличена в размерах и деформирована объемным образованием, размером до 80 мм в диаметре, с бугристым контуром, негомогенной структуры.

б) Артериальная фаза. Образование фрагментарно накапливает контрастное вещество.

в) Отстроченная фаза. Фрагментарные признаки дефекта наполнения.

Пациентка П. В 2001 г. проведена нефрэктомия по поводу рака левой почки. На момент осмотра жалоб не предъявляет, лечится по поводу сахарного диабета.

При УЗИ в проекции нижнего полюса единственной правой почки визуализируется образование жидкостного характера, размером 44×37 мм, выходящее на контур почки, содержащее в своей структуре крупный пристеночный тканевой компонент и перегородки. Заключение: "объемное образование правой почки". С учетом анамнеза больше данных за неопластический характер поражения (рис. 5).

а) В проекции нижнего полюса визуализируется образование жидкостного характера размером 44х37 мм, выходящее на контур почки, содержащее в своей структуре пристеночный тканевой компонент и перегородки.

б) Объемное образование правой почки в режиме ЦДК. Регистрируются единичные эхосигналы по периферии образования.

По данным КТ, единственная правая почка расположена типично, размеры не изменены, паренхима не истончена. В нижней трети паренхимы, с выходом на контур, - округлое образование диаметром 47 мм, частично выходящее на латеральный контур, кистозно-солидной структуры, достаточно интенсивно накапливающее контрастное вещество по периферии. Полостная система почки не расширена. Паранефрий заметно не изменен. Заключение: "КТ-картина тумора, с учетом анамнеза, вероятнее всего, вторичного характера" (рис. 6).

а) Нативная фаза. В нижней трети паренхимы, с выходом на контур, округлое образование, 47 мм в диаметре, частично выходящее на латеральный контур, кистозно-солидной структуры.

б) Артериальная фаза. Образование, достаточно интенсивно накапливающее контрастное вещество по периферии.

в) Отсроченная фаза. Фрагментарные признаки дефекта наполнения.

Пациентке выполнена резекция единственной правой почки, при гистологическом исследовании получены клетки почечно-клеточного рака, светлоклеточный вариант.

Около 6-7 % рака почек опухоли возникают не из почечной ткани, а в почечной лоханке. Почечная лоханка - это участок мочевыделительной системы, где почка соединяется с мочеточником. Эта опухоль называется переходноклеточным раком и состоит из раковых клеток, которые отличаются от клеток, характерных для почечно-клеточного рака. Исследования показали связь развития этих опухолей с курением сигарет. Клинические проявления переходно-клеточного рака лоханки подобны симптомам при почечно-клеточном раке, включают гематурию и боли в животе или в пояснице.

Пациент С. считает себя больным в течение 3 месяцев, когда появилась гематурия, боли в поясничной области, лихорадка. При УЗИ в проекции верхней группы чашечек правой почки определяется образование тканевой плотности размером до 20 мм (рис. 7). Заключение: "объемное образование правой почки".

а) В проекции верхней группы чашечек визуализируется тканевой плотности образование, в диаметре до 20 мм, неправильной формы.

б) Режим ЦДК. Визуализируются отдельные сосудистые сигналы внутри образования.

Проведенная КТ подтвердила диагноз рака правой почки (рис. 8).

а) Нативная фаза. В проекции верхней группы чашечек - неоднородное образование неправильной формы общим размером 20×20 мм.

б) Артериальная фаза. Образование неравномерно накапливает контрастное вещество.

в) Отсроченная фаза. Фрагментарные признаки дефекта наполнения чашечек.

Пациенту произведена нефрэктомия. При гистологическом исследовании установлен умеренно дифференцированный переходно-клеточный рак почки.

Пациент М. Впервые примесь крови в моче появилась около двух лет назад. В последующем неоднократно повторялась гематурия. За помощью обратился впервые.

При УЗИ почки расположены типично, в размерах не изменены. Подвижность при дыхании сохранена, контуры ровные, четкие. Полостная система не расширена, мочеточники не визуализируются. В проекции нижней группы чашечек справа визуализируется тканевой плотности гипоэхогенное образование размером до 40 мм (рис. 9). Заключение: "объемное образование правой почки".

В проекции полостной системы визуализируется тканевой плотности гипоэхогенное образование размером до 40 мм.

При КТ в нижне-средних отделах ЧЛС справа определяется мягкотканное объемное образование с четкими контурами размером 50×40 мм, деформирующее ЧЛС, фрагментарно накапливает контрастное вещество (рис. 10).

а) Нативная фаза. В нижне-средних отделах ЧЛС справа мягкотканное объемное образование с четкими контурами размером 50×40 мм, деформирующее ЧЛС.

б) Артериальная фаза. Образование неравномерно накапливает контрастное вещество.

в) Отсроченная фаза. Фрагментарные признаки дефекта наполнения чашечек.

Пациенту проведено оперативное лечение - нефрэктомия. При гистологическом исследовании установлен переходно-клеточный умеренно дифференцированный рак правой почки.

Пациентка Х. жалоб не предъявляла, обратилась на профилактический осмотр.

При УЗИ в проекции верхней группы чашечек левой почки визуализируется тканевой плотности образование размером 30×30 мм, неоднородное по эхоструктуре, преимущественно гиперэхогенное, при ЦДК визуализируются единичные эхосигналы внутри образования (рис. 11).

а) В проекции верхней группы чашечек левой почки визуализируется тканевой плотности образование размером 30×30 мм.

б) Режим ЦДК. Визуализируются единичные эхосигналы внутри образования.

По данным КТ (рис. 12), почки расположены типично, форма не изменена, паренхима не источена. В паренхиме верхней трети левой почки с частичным выходом на задне-медиальный контур определяется образование округлой формы размером 31 мм, гиподенсной нативной плотности (21 HU), диффузно накапливает контрастное вещество до 73 HU, в отсроченную фазу плотность 47 HU. Образование локально несколько деформирует чашечки верхней группы. Полостные системы почек не расширены, функция почек сохранена. Заключение: "объемное образование левой почки".

а) Нативная фаза. В паренхиме верхней трети левой почки определяется образование округлой формы размером 31 мм, гиподенсной нативной плотности (21 HU).

б) Артериальная фаза. Диффузно накапливает контрастное вещество до 73 HU.

в) Отсроченная фаза. Плотность образования 47 HU.

Пациентке произведена нефрэктомия. При гистологическом исследовании установлен переходно-клеточный умеренно дифференцированный рак левой почки.

Пациент З. с жалобами на гематурию в течение года впервые обратился за помощью.

При УЗИ почек мочевой пузырь наполнен плохо, пристеночно визуализируется гиперэхогенное образование и подвижные множественные гиперэхогенные образования (вероятнее всего, сгустки). Левая почка значительно увеличена в размере до 160 мм, контуры нечеткие. Часть полостной системы слева представлена объемным образованием до 100 мм, содержащим в своей структуре жидкостной и тканевой компоненты. Заключение: "полостная опухоль левой почки" (рис. 13).

а) В проекции полостной системы слева визуализируется объемное образование размером до 100 мм.

б) Жидкостной компонент в объемном образовании слева.

а) Терминология:
• Переходноклеточный рак

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дефект наполнения почечной лоханки неправильной формы с опухолевой инфильтрацией паренхимы
• Локализация:
о Мочевой пузырь: место локализации 90% всех случаев переходноклеточного рака
о Почки (8%): поражение внепочечной части почечной лоханки отмечают чаще, чем чашечно-лоханочной
о Мочеточник и проксимальные 2/3 уретры (2%)
• Морфология:
о Большинство опухолей низкодифференцированные, поверхностные, папиллярные, находятся в пределах собирательной системы:
- 15% опухолей агрессивны и прорастают в почечный синус и паренхиму почки

3. КТ при переходноклеточном раке почки:
• КТ без контрастирования:
о Изоденсное или слегка гиперденсное (30-50 HU) образование по отношению к моче и почкам
• КТ с контрастированием: почечная лоханка:
о Фиксированное или полиповидное солидное образование
о Редкие кальцификаты (2% случаев переходноклеточного рака лоханки почки)
о Фокальное утолщение стенки почечной лоханки
о Струпообразные края: контраст в нелинейных пространствах чашечек вокруг периферии опухоли
о Крупноисчерченная или уменьшенная нефрограмма (частичная обструкция)
о Онкокаликс: расширенная, заполненная опухолью чашечка
о Возможен гидронефроз
• Агрессивный тип: компрессия или инвазия в жировую клетчатку почечного синуса и паренхиму:
о Сохраняется нормальный контур почки
о Различное накопление контраста: зависит от роста опухоли, кровоснабжения, и обструкции
о Возможны метастазы (лимфатические узлы, забрюшинное пространство, легкие, кости)
• Мочеточник:
о Мочеточник может быть расширен кверху от опухоли
о Мягкотканное образование внутри просвета (30-60 HU)
о Возможны периуретеральное растяжение, контрастирование
о Эксцентричное или круговое утолщение стенки

4. МРТ при переходноклеточном раке почки:
• Т1-ВИ:
о Опухоль имеет изо- или гипоинтенсивный сигнал по отношению к почечной паренхиме:
- Повышение ИС на Т1-ВИ вследствие внутриопухолевого кровоизлияния (редко при переходноклеточном раке)
• Т2-ВИ:
о Сигнал - от изоинтенсивного до незначительно гиперинтенсивного по отношению к паренхиме почки
о Характерно отсутствие кистозного и некротического компонентов
• ДВИ:
о Обычно ограниченная диффузия
о Внешний коэффициент диффузии обычно ниже, чем у ПКР
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Характерно мягкое неоднородное накопление контраста, вследствие этого опухоль гиподенсная по сравнению с прилежащей почечной паренхимой:
- Переходноклеточный рак накапливает контраст слабее, чем светлоклеточный ПКР
• МРУ:
о Более одного дефекта наполнения собирательной системы почек или уретры

5. УЗИ при переходноклеточном раке почки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Солидное неоднородное образование с различной эхоструктурой
о Образование может искажать жировую клетчатку почечного синуса и прорастать в паренхиму почки
• Цветовое допплеровское картирование:
о Часто гиповаскулярное образование с минимальным внутренним кровотоком

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации: КТУ (КТ с контрастированием во время экскреторной фазы):
о КТУ:
- Бесконтрастная КТ в аксиальной проекции с последующей КТ с контрастированием (нефрографическая фаза с задержкой 80-140 с):
Экскреторная фаза (с задержкой 10-12 мин.), сканирование области живота и малого таза
Альтернативная методика: раздельная болюсная техника позволяет произвести одиночное исследование постконтрастных изображений путем совмещения нефрографической и экскреторной фаз.

(Слева) УЗИ левой почки в поперечной плоскости: выявлено замещение нормальной жировой клетчатки почечного синуса нечетко определяемым мягкотканным образованием, предположительно переходноклеточным раком.
(Справа) КТ с контрастированием, нефрографическая фаза, аксиальная проекция: у этого же пациента обнаружено образование с гетерогенным контрастированием, сглаживающее границы синуса и прорастающее в паренхиму почки. Обратите внимание на метастатическую забрюшинную лимфаденопатию.

в) Дифференциальная диагностика переходноклеточного рака почки:

3. Инфекция (например, туберкулез):
• Экскреторная урография: выключенная чашечка
• КТ: неоднородное паренхиматозное образование, возможны кальцификаты

4. Папиллярный некроз почки:
• Деструкция верхушки пирамиды → образование неправильной формы каверны и пазухи между сосочками и чашечками
• Ретроградная пиелография: заполнение одной или двух каверн неправильной формы
• КТ: кольцевидная или треугольная кальцификация некротизированных сосочков

5. Почечноклеточный рак:
• Обычно экзофитное неоднородное образование
• Может быть инфильтрирующим и прорастать в почечную лоханку

6. Ксантогранулематозный пиелонефрит:
• Может также прорастать в почечную паренхиму
• Обычно ассоциирован с большим камнем, вызывающим обструкцию, и увеличенной нефункционирующей почкой

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Уротелиальный рак:
о Переходноклеточный рак: 90% случаев рака лоханки почки и 97% случаев рака мочеточника
о Плоскоклеточный рак: 5-10% случаев рака лоханки и редко рак мочеточника
о Аденокарцинома: очень редко для обеих локализаций
• Синхронный или метахронный (мультицентричный):
о Метахронный переходноклеточный рак верхних мочевых путей (11-13%)
о Метахронный ипсилатеральный переходноклеточный рак верхних мочевых путей (14-30%)
о Синхронный двусторонний переходноклеточный рак почечной лоханки (1-2%), уретры (2—9%)
о Синхронный переходноклеточный рак мочевого пузыря и почечной лоханки (24%), уретры (39%)
о Переходноклеточный рак верхних мочевых путей и мочевого пузыря одновременно (30-75%)
о Переходноклеточный рак верхних мочевых путей в 10%, 26% и 34% после 5, 5-10 и более 10 лет наблюдения переходно-клеточного рака мочевого пузыря

2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация переходноклеточного рака почки:
• Т0: отсутствие опухоли; Tis - рак in situ; Та - опухоль в пределах слизистой оболочки
• Т1: прорастание в собственную пластинку слизистой оболочки
• Т2а: прорастание во внутренний мышечный слой;
Т2b: прорастание в наружный мышечный слой
• Т3а: микроскопическая инвазия в околопузырную клетчатку;
Т3b: макроскопическая инвазия в околопузырную клетчатку
• Т4а: прорастание в прилежащие органы;
Т4b: прорастание в брюшную стенку и стенку таза
• N1-3: поражение тазовых лимфатических узлов; N4: выше бифуркации почечных артерий
• М1: отдаленные метастазы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Более 85%-папиллярные (низкодифференцированные); возможны инфильтративные (высокодифференцированные)

4. Микроскопия:
• Переходный эпителий: в почечной лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре и проксимальных 2/3 уретры
• Атипичный эпителий или дисплазия; аномальное фиброваскулярное ядро собственной пластинки

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция: опухоль почечной лоханки и инфильтрация почечной паренхимы без нарушения контура почки. Следует отметить наличие тромба в НПВ.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, коронарная проекция: выявлен накапливающий контраст опухолевый тромб в пределах правой почечной вены и супраренального отдела НПВ с диффузной инфильтрацией почки, но с сохранением почечного контура. Следует отметить наличие тромба в инфраренальном отделе НПВ и левой почечной вене.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Макрогематурия (70-80%), тупая или острая боль (50%)
• Лабораторные анализы:
о Анализ мочи: гематурия, возможны пиурия и бактериурия

2. Демография:
• Возраст:
о Старше 60 лет
• Пол:
о М:Ж=3:1
• Эпидемиология:
о Факторы риска: курение, химические агенты, терапия циклофосфамидом, вирус папилломы человека, передозировка анальгетиков

3. Течение и прогноз:
• Переходноклеточный рак почечной лоханки и уретры:
о Стадия Т1 и менее: пятилетняя выживаемость - 77-80%
о Стадия Т2: пятилетняя выживаемость - 44%
о Стадия Т3 и более: пятилетняя выживаемость-0-25%
• Переходноклеточный рак мочевого пузыря: пятилетняя выживаемость - 30%

4. Лечение переходноклеточного рака почки:
• Переходноклеточный рак лоханки почки и мочеточника:
о Тотальная нефроуретерэктомия и удаление культи мочевого пузыря
о Метастазы: химио- и/или лучевая терапия

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Синхронный или метахронный переходноклеточный рак
• Пожизненное наблюдение необходимо для обнаружения последующих опухолей

ж) Список использованной литературы:
1. Gayer G et al: The renal sinus-transitional cell carcinoma and its mimickers on computed tomography. Semin Ultrasound CT MR. 35(3)308-19, 2014
2. Cogley JR et al: Diffusion-weighted MRI of renal cell carcinoma, upper tract urothelial carcinoma, and renal infection: a pictorial review. Jpn J Radiol. 31(10) 643-52, 2013
3. Wehrli NE et al: Utility of MRI features in differentiation of central renal cell carcinoma and renal pelvic urothelial carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 201 (6): 1260—7, 2013
4. Cutress ML et al: Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review. BJU Int. 110(5):614-28, 2012
5. Vikram R et al: Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 2, upper urinary tract. AJR Am J Roentgenol. 192(6): 1488-93, 2009
6. Dyer R et al: Simplified imaging approach for evaluation of the solid renal mass in adults. Radiology. 247(2)331-43, 2008
7. Leyendecker JR et al: MR urography: techniques and clinical applications. Radiographics. 28( 1 ):23-46; discussion 46-7, 2008
8. Browne RF et al: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: spectrum of imaging findings. Radiographics. 25(6): 1609-27, 2005

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.10.2019

Читайте также: