Патютко злокачественные опухоли печени

Я решил периодически публиковать конспекты из книг, которые читаю в армии Сегодня это будет конспект из книги Патютко Ю.И. – Злокачественные новообразования печени(2005г)

Конспектов из этой книги будет несколько, поскольку она достаточно объемна и в ней много интересного!

Этот пост будет полезен для всех, кто хочет узнать немного больше об онкологии и раке печени. Сразу скажу, что те, кто в теме, не найдут в нем ничего нового, так как эта информация уже общеизвестна и повторяется на множестве научных конференций. В последующих постах я хочу расписать более углубленно, ориентируясь на студентов старших курсов медицинского, ординаторов и действующих хирургов, онкологов.

О причинах гепатоцеллюлярного рака

Думаю, для абсолютного большинства не является новостью то, что большая часть гепатоцеллюлярного рака(также называют карциномой) возникает на фоне предшествующего цирроза печени, который в свою очередь чаще всего вызван вирусами гепатита В и С. В этом случае мы говорим о весьма длительном процессе, который занимает 10, 20 лет и более.

В связи с этим, основной фактор риска ГЦР – вирусный гепатит (особенно В и С).

Но также есть и ряд других факторов риска, которые встречаются реже, но также заслуживают внимания.

Так выявлена связь между употреблением афлотоксина В1 посредством зараженного риса,пшеницы,орехов или продуктов животного происхождения, которые получали зараженный корм и ГЦК. Риск возникновения ГЦР в таком случае в 3,4 раза превышает таковой в общей популяции [R.Ross et al.,1992, Шанхай]. И при сопуствующем гепатите В риск увеличивается в 7,3 раза.

Еще один фактор риска развития ГЦР— тирозинемия. Аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное дефицитом фермента фумарил-ацетоацетазы может способствовать появлению ЦГР в ДЕТСКОМ возрасте, в том числе и после выполненной по этому поводу трансплантации печени.

Также доказанной и связью является дефицит альфа-1-антитрипсина, приводящий к циррозу и в последующем ГЦР.

О причинах холангиокарциномы

Это достаточно редкая форма первичного рака печени, но имеющая происхождение из желчных протоков печени. Причины и механизмы ее развития мало изучены, тем не менее выделяют ряд факторов риска развития холангиокарциномы (ХК).

Так, например, описторхоз повышает риск развития ХК в 10 раз [А.А. Шайн, 1992]

От себя только могу написать, что подобные заключения у меня всегда вызывают вопросы: «Увеличиться в 10 раз риск возникновения ХК как только произойдет заражение описторхозом?Если не сразу, то сколько должно пройти времени?Сколько нужно быть зараженным: месяц, год, два, 10 лет? Я не могу ответить на этот вопрос…

Также известными факторами риска развития ХК являются первичный склерозирующий холангит и болезнь Кароли (если будет интерес — могу подробно рассказать о них в отдельных постах).

Если вам было полезно - ставьте лайк, делайте репост и пишите в комментариях - проще или более углубленно писать?

В следующем конспекте я хочу написать о всех факторах, влияющих на прогноз выживаемости у пациентов с гепатоцеллюлярным раком.

Могу сказать, что лично мне эта часть книги больше всего понравилась,т.к. я представляю какая большая работа была проделана. Кроме того, клиницистам знание факторов, влияющих на прогноз позволяет оценить весь риск оперативного пособия и выполнить достаточное количество диагностических исследований и провести качественную предоперационную подготовку.

На ранних стадиях болезни, когда размеры новообразования невелики, а осложнения еще не имеют места, диагностика нередко представляет значительные трудности. В то же время в терминальных стадиях она предельно проста. Мнение прежних исследователей о невозможности правильной прижизненной диагностики опухолей печени в настоящее время имеет лишь историческое значение.

Применение специальных методов исследования дает возможность не только верифицировать диагноз, но и установить точную топографию и операбельность узла новообразования в печени. Однако нельзя не согласиться с мнением большинства онкологов, что диагноз рака печени представляется в настоящее время наиболее сложным из всех локализаций новообразований.

Клинические данные

Лабораторная диагностика

Кроме клинических данных в диагностике используют результаты лабораторных исследований. При всех очаговых поражениях печени происходит уменьшение количества альбуминов и увеличение количества γ-глобулинов в сыворотке крови (гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия). При раке печени информативно изучение белкового обмена, который более других подвержен изменениям.

Ряд авторов полагает, что для рака печени характерно снижение содержания общего белка, более значительное снижение концентрации альбуминов и повышение γ-глобулиновой фракции. При болезни Боткина содержание α-глобулина снижается, при раке увеличивается. При метастатических опухолях уровень γ-глобулинов увеличивается в еще большей степени. Многие ученые указывают на снижение уровня сахара крови при раке печени, но стойкая гипогликемия отмечается только при достаточно запущенных формах болезни.

Другие биохимические показатели изменяются в терминальных стадиях заболевания. Характерно для рака печени легкое возрастание активности трансаминаз в плазме (у 50% больных) и падение протромбинового индекса ниже 75% (у трети больных). Он же подчеркивает наличие увеличения щелочной фосфатазы.

Изменения лабораторных данных являются диагностическим подспорьем при раке печени.

Большое значение в диагностике гепатоцеллюлярного рака печени имеет определение в крови α-фетопротеина (АФП). Установлено, что положительная реакция на α-фетопротеин наблюдается у 83,8% больных гепатоцеллюлярным раком. Все же отмечаются ложно-положительные реакции у больных вторичным раком печени, при болезни Боткина и у некоторых женщин во второй половине беременности, α-фетопротеин был обнаружен у 50% больных раком печени в Европе и у 70-80% в Африке, В настоящее время ведутся работы по повышению чувствительности и специфичности указанной реакции.

В.Л. Ганнота (1991) при выявлении синдрома злокачественности приводит следующие данные лабораторного компонента этого синдрома: гипер-α-глобулинемия встречается при раке в 90,5%, увеличение СОЭ — в 88,5%; гипоальбуминемия — в 85,7%; гиперфибриногенемия — в 72,2%; лимфопения — в 66,7%; гиперасатемия — в 60,4%, гипербилирубинемия — в 47,4%; лейкоцитоз — в 39,6%; изменения протромбинового индекса — в 28,3% случаев. Концентрация α-фетопротеина выше дискриминационного значения 200 нг/мл наблюдалась у всех больных гепатоцеллюлярным раком.

Кроме α-фетопротеина, в крови определяется фактор СА-19-9. Повышение его более характерно для холангиоцеллюлярного рака печени [Борисов А.Е., 2003]. Также в диагностике метастатического рака применяются маркеры, среди которых наиболее известен раковоэмбриональный ангитен (РЭА). При метастазах рака он чаще позитивный, при локальном раке — негативный [Патютко Ю.И., 2005].

Лапароскопия

В ряде случаев лапароскопия помогает в диагностике рака печени, особенно если опухоль выходит на поверхность органа в зонах, доступных осмотру [Вагнер Е.А. и др., 1981]. Первичный рак печени представляется в виде белесовато-желтоватой бугристой опухоли характерного вида.

Лапароскопия. Первичный рак печени

Особенно трудна лапароскопическая диагностика рака-цирроза, когда приходится визуально дифференцировать раковые узлы на фоне цирротически измененной печени. Инструментальное исследование не дает возможности установить истинную распространенность процесса в печени, так как она может быть значительно больше, чем видимая на поверхности органа.

Лапароскопия. Метастатический рак печени

В.Л. Ганнота (1991) считает, что общая эффективность лапароскопии — 75,9%. На чувствительность метода влияют размер опухоли и локализация процесса в VI—VII—VIII сегментах печени, что снижает чувствительность метода до 66,7%. Лапароскопия инвазивный, но достаточно эффективный метод диагностики.

Показания к его применению:
- сомнительные результаты других методов исследования;
- предполагаемая локализация опухоли в зонах, доступных осмотру;
- необходимость решения вопроса о генерализации процесса;
- необходимость осуществления биопсии печени.

Пункционная биопсия

В выявлении рака печени играет важную роль. Метод получил новое развитие с применением лапароскопической биопсии, когда под контролем лапароскопа осуществляется пункция опухолевого узла. После чего можно визуально убедиться в полноценности гемостаза или провести его дополнительно.

По сведениям А.Е. Борисова (2003), у 61,5% пациентов с первичным раком выявляют множественное поражение, а у 38,5% опухоли носят солитарный характер. Среди больных с метастатическим раком лапароскопия с прицельной биопсией позволили верифицировать диагноз в 95,8% случаев.

Гепатосканирование

Исследование существенно помогает в диагностике. На гепатосканах и сцинтиграммах при раке печени выявляются дефекты накопления изотопа в местах расположения опухолевых узлов величиной более 2-3 см.

Общая эффективность метода — 72,4% (Ганнота B.Л., 1991). Чувствительность метода не зависит от морфологической структуры опухоли, а определяется ее размерами и локализацией. Опухоли размером до 3 см, а также левосторонней или двусторонней локализации наименее доступны радионуклидному исследованию. При этом чувствительность метода снижается от 20 до 0%. При радионуклидном исследовании А.Е. Борисов (2003) отметил наличие в печени холодных очагов у 81,4% пациентов.

Диагноз первичного или метастатического поражения печени был установлен у 21% пациентов.

Недостаток метода — невозможность выявить характер опухолевого узла, его злокачественность и взаимоотношения с элементами ворот. При этом и киста печени, и доброкачественная опухоль, и
рак будут давать аналогичную картину на гепатосканах и сцинтиграммах.

Реогепатография

Изучение печеночного кровотока при топографической реогепатографии дает возможность при опухолях выявить изменения и извращения локального кровотока в зоне опухолевого узла, а при поражении ворот органа установить расстройства гемодинамики, характерные для этого поражения.

Рак печени. Реогепатография

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковой диагноз первичного рака печени достаточно сложен. По мнению многих ученых, ультразвуковой диагноз этого заболевания удается поста-витьправильнов76—98,7% случаев В клинике Б.И. Альперовича ультразвуковая диагностика первичного рака печени детально изучена Т.Н. Ярошкиной (1991). По ее данным, характерными для первичного рака печени являются ровные четкие контуры объемного образования. В 100% случаев вокруг картины опухоли визуализируется эхонегативная окантовка.

УЗИ. Первичный рак печени

При этом изображение опухоли имело неправильную форму в 37,5% наблюдений. Эхогенная плотность наблюдалась у 43,8% исследованных. Т.Н. Ярошкина разработала ультразвуковые критерии для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного раков. По ее данным, для гепатоцеллюлярного рака характерны: правильная форма опухоли (53,3%), ровные четкие контуры (73,3-100%), изоэхогенное изображение (53,3%), смешанная эхогенность (26,7%), эхонегативные включения (53,3%).

Дляхолангиоцеллюлярного рака характерны: правильная форма (60%), ровные четкие контуры (70-100%), гиперэхогенность (40%), эхонегативные включения (30%).

УЗИ. Холангиоцеллюлярный рак печени

Т.Н. Ярошкина выделяет три типа ультразвукового изображения рака печени. Подробнее об этом сказано в разделе об ультразвуковой диагностике очаговых поражений печени. Метод ультразвуковой диагностики заслуживает самой положительной оценки и дает возможность судить о характере процесса, его топографии, а также прогнозировать операбельность, так как позволяет судить о взаимоотношениях между опухолью и элементами глиссоновых и кавальных ворот печени.

Рентгеновская диагностика

Важное место в диагностике рака печени занимает рентгеновская диагностика. На обычной обзорной рентгенограмме, особенно на рентгенограмме, сделанной на фоне пневмоперитонеума, можно отметить увеличение и деформацию пораженных отделов печени, выбухание ее поверхности и оттеснение соседних органов. При раках обращает на себя внимание ригидность пораженного отдела (доли) печени при изменении положения тела.

На спленопортограммах и портограммах в зоне опухоли определяется дефект наполнения соответственно размерам опухоли.

Ангиография

Для первичного рака печени характерна картина измененной архитектоники сосудов в зоне опухоли. Для гепатоцеллюлярного рака характерна гиперваскуляризаиия в зоне опухоли. Околоопухолевые сосуды имеют ампутацию мелких ветвей со стороны опухоли. В зоне опухоли архитектоника сосудов изменена, имеются участки гиперваскуляризации по типу кровяных озер.

Первичный рак печени. Ангиограмма. Гиперваскуляризация по типу кровяных озер

При холангиоцеллюлярном раке также изменяется (сосудистая архитектоника в зоне опухоли, имеется гиповаскуляризация. При метастатических опухолях в зоне метастазов имеет место гиповаскуляризация.

Метастатический рак печени. Ангиограмма. Гиперваскуляризация в зоне опухоли

Для злокачественных опухолей характерно деструктивное действие опухоли на стенки сосудов. На ангиограммах это выглядит как сдавление, узурация и ампутация артерий.

В.Л. Ганнота (1991) считает, что для первичного рака характерны:
- наличие зон с уровнем васкуляризации, отличным от нормального для паренхимы печени: аваскуляризация, гиповаскуляризация или гиперваскуляризаиия, в зависимости от формы;
- деформация и смещение внутрипеченочных артерий, огибающих по периферии зоны извращенной васкуляризации или расположенных в непосредственной близости от них;
- нечеткость контуров и неравномерность калибра мелких сосудов, наличие множества анастомозов;

- при локализации объемного процесса в области ворот печени — оттеснение магистральных сосудов, а в запущенных случаях — их сдавление и прорастание.

На основании собственных исследований и данных литературы автор приходит к заключению, что ангиография — высокоэффективный инвазивный метод исследования. Чувствительность его приближается к 100%. Разрешающая способность не хуже 2,4 см. Бесспорным достоинством метода является возможность решения вопроса о взаимоотношениях опухоли с вне- и внутри-печеночными сосудами и соотношение опухоли с элементами ворот печени и нижней полой веной. Показанием к ангиографии считают недостаточно убедительные данные других методов исследования и неразрешимое подозрение на вовлечение в патологический процесс элементов ворот органа.

Л.Д. Линденбратен (1980) отмечает два главных признака рака печени: отображение на ангиограммах собственных кровяных пространств опухоли — опухолевых сосудов и застой крови в опухоли. Сосуды проходят через инфильтрат в разных направлениях, не имеют строгого ветвления. На ангиограммах отмечаются мешотчатые расширения и неровные контуры тени опухоли, наблюдаются скопления контрастного вещества — кровяные озера. Большинство авторов считают, что ангиография помогает дифференцировать рак печени от других ее очаговых образований и выяснить размеры опухоли и ее топографию.

Первичный рак печени. Ангиограмма. Мешотчатые расширения и опухолевые сосуды

При вторичных опухолях печени наиболее информативным исследованием является портогепатография через пупочную вену [Островерхое Г.Е., Никольский А.Д., СувороваТ.А., 1969]. А.Е. Борисов (2003) утверждает, что из больных первичным раком печени типичное ашиографическое изображение получено у 70,9% больных, а среди пациентов с вторичными опухолями — у 73,9% исследованных.

Компьютерная томография

Важный метод диагностики опухолей печени. Эффективность метода оказалась равной 100%. Чувствительность его также близка к 100%. При изучении чувствительности оказалось, что размер опухоли более 1 см не влияет на чувствительность метода. А.Е. Борисов (2003) утверждает, что метод позволяет выявить новообразования в печени диаметром 0,5-1,0 см в 90% наблюдений. Он также позволяет проводить дифференциальную диагностику между первичным и метастатическим раком печени.

Изучение рентгенологической плотности новообразований печени показали, что доброкачественные и злокачественные опухоли мало отличались между собой и визуализировались как низкоплотные очаги в среднем +40,92 ед. Хоунсфилда. Особый интерес представляет симптом внутреннего усиления.

В.Л. Ганнота считает, что во всех наблюдениях удавалось установить взаимоотношения опухолей и нижней полой вены. Он же, анализируя материалы клиники, приходит к заключению, что компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики, обладающим эффективностью 100%, чувствительностью 93,7%.

Первичный рак печени. Компьютерная томограмма

На чувствительность компьютерной томографии влияет только размер опухоли. С помощью метода можно предполагать характер процесса. Большое преимущество — возможность получения информации о взаимоотношениях опухоли с нижней полой веной и соседними органами.

Анализируя диагностические методы при раке печени, можно заключить, что прижизненный диагноз этого заболевания возможен, а современные методы исследования позволяют детализировать диагноз, выяснить топографию опухоли, ее распространенность и с известной долей достоверности судить об операбельности процесса.

Из всех методов диагностики наибольшее значение имеют клинические данные (очаговое увеличение печени, быстрый рост опухоли, похудание), реакция Абелева—Татаринова, изменения трансаминаз сыворотки крови, лапароскопия, артериальная ангиография и компьютерная томография с усилением изображения.

На особом месте стоит ультразвуковое исследование, которое может не только выявить наличие опухоли в печени, но и судить о ее размерах, топографии, операбельности процесса и, с известной долей вероятности, о морфологической форме патологического образования в печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование особенно ценно для диагностики внутрипеченочных опухолей, поскольку на операции другие методы исследования мало применимы.

Алгоритм диагностики

• Клиническое исследование (появление опухоли в печени, ее быстрый рост, прогрессирующее похудание больного, выраженный болевой синдром).
• Лабораторные данные (нарастающая анемия, положительная реакция на α-фетопротеин).
• Ультразвуковое исследование (опухоль в печени с эхонегативным ободком и неровными контурами).
• Артериальная ангиография (наличие кровяных озер, патологических сосудов).
• Компьютерная томография.
• Лапароскопия с пункционной биопсией.

Дифференциальная диагностика

Злокачественные опухоли печени — это достаточно агрессивные злокачественные новообразования (рак и саркома печени), исходящие из сосудов, желчных протоков или паренхимы печени. Чаще всего злокачественные опухоли печени проявляются асцитом, желтухой, потерей аппетита, тошнотой, гепатомегалией и похудением.

Причины возникновения

Среди причинных моментов, имеющих значение при развитии раковых и саркоматозных опухолей печени, необходимо назвать цирроз печени. В подавляющем большинстве случаев злокачественные опухоли образуются в цирротически измененной печени. При циррозе печени часть клеточных элементов погибает, в другой части наступают явления компенсаторной гиперплазии, что ведет к образованию аденоматозных узелков. Эти аденомы являются уже переходной формой к карциноме (аденокарциномы).

Вследствие связи злокачественных опухолей печени с циррозом, чрезмерному употреблению алкоголя также отводится роль момента, способствующего развитию онкологии в печени, так как известно, что причина многих циррозов печени — алкоголизм. Этим обстоятельством объясняется преобладание рака печени у мужчин.

Другой этиологический момент, играющий роль в образовании злокачественных опухолей печени, представляет собой хроническое длительное механическое раздражение области печени.

Симптомы и клиническая картина

Симптомы злокачественных опухолей печени (рака и саркомы) может быть рассмотрена вместе, так как вообще неясная симптоматология этих заболеваний в большинстве случаев не позволяет разграничить отдельные формы. Надо иметь только в виду, что саркома наблюдается в более молодом возрасте.

Начальные симптомы злокачественной опухоли печени чрезвычайно неясны, заболевание протекает скрыто. К первым субъективным симптомам принадлежат неопределенные диспепсические жалобы, потеря аппетита, иногда отвращение к жирной пище, чувство тяжести и боли в верхней половине живота. Боли становятся более резкими, если опухоль переходит на глиссонову капсулу. Пальпация и перкуссия живота в ряде случаев дают возможность установить увеличение объема и изменение формы печени. Однако небольшие аденокарциномы могут оставаться скрытыми и недоступными пальпации. Массивные же формы злокачественных опухолей печени прощупываются хорошо. При некоторых формах рака с множественными узлами удается прощупать бугристую поверхность печени. Всегда наблюдается исхудание.

Функциональных расстройств со стороны печени долго может не отмечаться. Желтуха наблюдается в тех случаях, при которых опухоль сдавливает внепеченочные ходы, а также в случаях разлитых узловатых форм. Желтуха отмечается в 40-60% всех случаев. Застой в портальной системе наблюдается часто и ведет к асциту, который в поздних стадиях заболевания наблюдается как правило. Часты также отеки ног. Селезенка редко бывает увеличенной. В немногих случаях наблюдаются повышения температуры.

Картина крови и лейкоцитарная формула не характерны. Только анемия в связи с исхуданием и прогрессированием кахексии может нарастать.

В дальнейшем течении общее состояние больных неуклонно ухудшается, кахексия увеличивается и при усилении упомянутых признаков (асцит, отеки, боли) наступает смерть. Последняя может быть ускорена спонтанными тяжелыми осложнениями: прорастанием в крупные сосуды с их разрывом и последующим кровотечением, тромбозом воротной вены, эмболией, тромбами из печеночных вен.

Зачастую продолжительность жизни от первых проявлений злокачественных опухолей печени в среднем редко превышает 6 месяцев. Клиника саркомы печени мало чем отличается от таковой при раке.

Ранние или начальные клинические признаки заболевания можно разбить на 3 группы:

• Первая группа признаков указывает на возможность наличия опухоли в организме, сюда относится ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, недомогание и общая слабость.

• Вторая категория признаков свидетельствует о возможности наличия опухоли в печени: повышение температуры, наблюдающееся при опухолях печени, чаще, чем при опухолях других органов.

Первичный рак печени сопровождается умеренной гиперхромной анемией, лейкоцитозом (до 13-19 тыс.) и ускоренной РОЭ (до 60-65 мм в час).

Патологическая анатомия

Развитие первичного рака печени происходит или из печеночных клеток, или из эпителиальной ткани желчных ходов.

Вторая форма, в виде кругловатого массивного образования представляется большим грязно-серым или серовато-красным узлом. Такой массивный рак может достигать значительных размеров и занимать целую долю печени.

Другой вид рака развивается из эпителиальной ткани желчных ходов (холангиоцеллюлярная карцинома). Эти злокачественные холангиомы чаще всего возникают уницентрически, большей частью в правой доле печени. Появляется крупный узел, который обычно дает в самой печени множественные мелкие метастазы. Опухолевые узлы имеют желтовато-серый цвет, они мягки, в центре содержат очаги некроза и кровоизлияний. Гистологически такой рак из эпителиальной ткани желчных ходов относится к аденокарциномам.

Редко встречается еще третья форма рака печени в виде диффузной раковой инфильтрации печени; при этом получается картина скирра. Печень в таких случаях может быть похожа на цирротическую (раковый цирроз) или на дольчатую (раковая дольчатая печень). Гистологически при таком карциноматозе видно прорастание гиперпластических и железистых клеток в просвет сосудов, чем определяется раковый характер процесса.

Распространение рака печени происходит по капиллярной печеночной сети с непосредственным прорастанием в окружающую печеночную ткань и по лимфатическим путям. После прорастания печеночной капсулы получается распространение рака по брюшной полости с миллиарной высыпью. Прорыв в печеночные сосуды ведет к быстрым метастазам в других органах, особенно в легких; нередко обнаруживаются метастазы в костях.

Чаще метастазами поражаются лимфатические узлы и легкие. Значительно реже метастазы наблюдаются в костях, в селезенке, в поджелудочной железе. Встречаются также опухолевые тромбозы ствола воротной вены, а также нижней полой вены.

Саркома печени встречается значительно реже, чем рак. Она развивается из соединительнотканных элементов печени и ее сосудов. Различают круглоклеточные и веретенообразные саркомы.

Диагностика

Даже краткое описание клиники злокачественных опухолей печени показывает, насколько должна быть затруднительной диагностика, особенно в начальных стадиях. Начало может протекать либо без всяких симптомов, либо первые симптомы крайне неопределенны.

В первую очередь необходимо решить вопрос, имеется налицо рак или цирроз печени? При частоте образования рака на почве цирроза, этот вопрос скорее должен ставиться в смысле определения, не присоединился ли рак к имеющемуся уже циррозу печени. Если при явлениях цирроза можно заметить некоторое увеличение объема печени, то имеется основание заподозрить карциному, если увеличение печени не может быть объяснено иначе.

Некоторыми руководящими указаниями для распознавания первичных злокачественных опухолей печени могут быть следующие:

• более высокая частота заболевания у мужчин сравнительно молодого возраста – старше 35 лет;

• быстро нарастающая слабость;

• локализация болей в правом верхнем квадранте живота;

• увеличение и узловатость печени;

• анемия и учащение пульса при нормальной или субнормальной температуре;

• желтуха, асцит, отек нижних конечностей и расширение поверхностных абдоминальных вен;

• наличие необъяснимой субфебрильной температуры.

Кроме тщательной пальпации и перкуссии, дающих определенное представление об увеличении печени, ее консистенции, поверхности и наличии прощупываемой опухоли, ценные сведения может дать рентгенологическое исследование. Особенно пневмоперитонеум дает важные и точные указания насчет формы и величины печени, причем контуры печени могут указывать на присутствие опухоли.

При помощи пневмоперитонеума удается хорошо определить контуры печени и установить изменение ее формы и поверхности. Окруженные широкой зоной воздуха верхние и наружные контуры хорошо обрисовываются. Раковые опухоли печени, изменяющие форму ее, также могут быть обнаружены пневмоперитонеумом.

Так как клинические симптомы в ранней стадии рака печени не являются патогномоничными, то для установления диагноза приходится обращаться к лабораторно-клиническим методам диагностики, каковыми являются: гепатоспленография, рентгеноскопия, перитонеоскопия, дуоденальная аспирация, аспирационная биопсия и лабораторные методы исследования. Гепатоспленография является косвенным методом, позволяющим отдифференцировать первичную опухоль печени от метастазов. Рентгеноскопически можно определить увеличение печени при раке, ее выпячивание в диафрагму и ограничение подвижности. Применение торотраста облегчает дифференциальную диагностику рака печени: торотраст, введенный внутривенно, делает клетки ретикуло-эндотелиальной системы непроницаемыми для рентгеновых лучей. Раковая опухоль, наоборот, более проницаема, поскольку злокачественная ткань бедна эндотелиальными клетками. Этот метод, однако, не позволяет отличить первичную раковую опухоль печени от вторичной. Кроме того, торотраст обладает способностью длительного излучения и может играть бластомогенную роль.

Перитонеоскопия в сочетании с биопсией позволяет диагностировать первичный рак печени. Под местной анестезией по средней линии ниже пупка производится разрез, обнажающий заднюю стенку прямой мышцы живота. Небольшой тупой троакар вводится в перитонеальную полость и через него накачиваются 2-3 литра воздуха до получения тимпанита. Затем вводится большой троакар и удаляется стилет; введенная оптическая система дает возможность осмотреть брюшную полость.

Для обнаружения опухолевых клеток в аспирационном дуоденальном содержимом больных карциномой печени, желчного протока и поджелудочной железы возможно применение методики цитологического исследования.

Из лабораторных методов диагностики рекомендуется реакция Таката-Ара, применяемая для дифференцирования внутрипеченочных и экстрапеченочных опухолей и положительная в тех случаях, когда желтуха вызвана опухолью печени.

Лечение

Радикальное лечение может состоять только в хирургическом удалении злокачественной опухоли печени. Понятно, что оперативному лечению могут подлежать только первичные опухоли печени, так как при вторичных метастатических опухолях всякая попытка оперативного вмешательства при раке или саркоме печени должна отпасть. Из первичных опухолей опять-таки только те формы должны оперироваться, которые встречаются в виде изолированных единичных узлов.

При первичной форме с множественными узлами или при раковой инфильтрации всей печени попытку операции следует оставить, так как при оперативном вмешательстве речь может идти только о резекции известного участка печени.

Практически вопрос о выполнимости удалении опухоли печени решается только во время самой лапаротомии. Поэтому эти операции носят характер пробной лапаротомии.

При выяснении наличия изолированной и ограниченной опухоли печени возможна резекция пораженного участка печени. Для большей радикальности при удалении злокачественных опухолей печени желательно не ограничиваться удалением небольшого участка, а лучше производить удаление доли печени.

Лучший доступ к печени достигается срединным разрезом от мечевидного отростка. Хороший доступ дают также разрезы параллельно правому краю реберной дуги.

Трудность резекции части печени заключается главным образом в остановке кровотечения. Мягкая ткань печени обильно снабжена кровеносными сосудами, поэтому всякий разрез печеночной ткани всегда провождается сильным кровотечением. Для остановки кровотечения из печени существует целый ряд методов и приемов. Предварительное обескровливание всей печени может быть достигнуто сдавливанием печеночно-дуоденальной связки .

Метод эффективен, но он может быть применен только в течение очень короткого промежутка времени, потому что более длительный перерыв всего печеночного кровообращения вызывает в печени необратимые изменения. Для небольших участков печени обескровливание достигается наложением эластических клемм. Окончательная же остановка кровотечения из поверхности разреза печени достигается наложением различного рода швов, иногда в комбинации с пластическими приемами (сальник, фасция, мышца). Из специальных швов для гемостаза наилучшим является классический шов Кузнецова и Пенского, при котором двойные кетгутовые или шелковые нити волнообразно проходят через всю толщу печени, затем швы разрезаются и концы крепко связываются. При этом паренхима часто прорезывается, но сосуды остаются перевязанными и кровотечение останавливается. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается также пластическим швом через полоску фасции.

Показаниями к тотальной правой лобэктомии печени считают:

• Первичную злокачественную опухоль правой доли печени;

• Первичную доброкачественную опухоль печени, если она занимает всю долю печени;

• Метастаз только в правую долю печени, если первичный рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки или прямой кишки предварительно удален и рецидивов не отмечается.

Техника удаления всей правой доли печени такова: Т-образный разрез в правом подреберье с продолжением его в 9-й межреберный промежуток. Сначала отсепаровывается связка между печенью и двенадцатиперстной кишкой, пересекается пузырный проток. Затем пересекается правый печеночный проток, правая и средняя печеночная артерии и правая ветвь воротной вены. К воротной вене подходят только в последний момент операции. Печень отсепаровывается от диафрагмы, и больной поворачивается направо. На перегородку накладывается два ряда матрацных швов и между этими швами пересекается печень при минимальной потере крови. Когда правая воротная вена перевязана, левая доля печени внезапно уплотняется и приобретает пурпурный цвет. У некоторых больных функции печени после операции сразу улучшаются благодаря быстрому отведению крови в левую долю печени, где кровь подвергается воздействию нормальной ткани печени.

О высокой способности печени к регенерации говорит тот факт, что после удаления правой доли печени левая доля ее, составляющая только 18,2% общего веса печени, постепенно увеличивается до размеров нормальной печени. Регенерация ткани печени в значительной степени зависит от кровяного давления в воротной вене. Поэтому артериализация воротной вены в высокой степени повышает регенеративные способности оставшейся ткани печени.